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干燥性角结膜炎

别名:干燥性角结膜炎
部位:
科室:眼科,五官科
症状:目垢增多 视力障碍 红眼 眼痛 两眼干涩 脓性分泌物
基本概述

  干燥性角膜炎除了原发性泪液分泌不足外,还可见于以下几种情况:1、慢性病如内分泌疾病、贫血、维生素缺乏症。2、急性病如急性剥脱性皮炎、Stevens-Jonhnson氏综合征、眼部类天疱疮。3、眼睑与结膜的创伤和手术可能损伤大部分基础分泌器和反向分泌器的导管。原发性泪液分泌不足临床上通常称之为氏综合征。分广义和狭义两种类型,所谓广义的氏综合征(简称SJS),是指除口眼干燥外还合并有其他全身与自家免疫有关的疾病(如类风湿性关节炎),狭义的

  有关本病的病因至今不明,近年来在内科学中归入结缔组织疾病范畴。由于本病常合并其他自身免疫病,血液中免疫球蛋白增加,故可能与自身免疫有关。

症状体征

  泪液分泌不足和口腔干燥是诊断本病的主要依据。综合临床和实验室发现,以下几点有助于诊断:

  1、主觉双眼干涩、烧灼感、分泌物增多、羞明而无流泪,感情受刺激时泪液也不增加。患者片于一种欲哭无泪的痛苦状态。

  2、Schirmer氏Ⅰ试验  滤纸浸润湿小于10毫米,泪河宽度小于0.1毫米,提示泪液分泌不足。

  3、泪膜破裂时间(简称BUT)  小于10秒,表明泪膜不稳定,是泪液中粘蛋白缺乏所致的KCS的突出标志,提示结膜的杯状细胞严重损害或丧失。

  4、结膜囊(特别是下穹窿部)富于粘条状分泌物,角膜表面有卷丝状或点状浸润。

  5、1%二碘曙红试验  着色点呈三角形,基底向角膜缘,顶部指向内外眦,主要集中在睑裂区结膜上皮,有时角膜下1/3范围的上皮也有着色。甲基纤维素影响此试验阳性率。

  6、结膜活检(穹窿部),结膜上皮增生,表层有角化,基底层细胞间有淋巴细胞浸润,杯状细胞减少或消失。上皮下结缔组织增生和血管新生,伴淋巴细胞浸润。

  7、涎腺管造影  在肋腺或颌下腺管内注入造影剂,在充盈期摄片,取出导管给予促唾液分泌剂(如柠檬汁)刺激唾液分泌,5分钟后摄第二张片。正常人因唾液分泌造影剂在2分钟内排空,而SJS与KCS患者则可显示涎腺管的周围导管点状扩张,严重者呈桑椹状,或形成空腔。

  8、涎腺同位素扫描  正常腺体摄了99m锝后产生一个鲜明的烁扫描图,静脉注射经99锝标记的过锝酸钠后3、8、15分钟闪烁扫描记录涎腺99m锝的摄入量。扫描的结果与涎腺管造影相仿。

  9、唇腺活检  可见小叶导管周围弥漫性淋巴细胞浸润而无导管股上皮增生。如唇腺活检可疑,则作泪腺或唾液腺活检进一步确诊。

  10、泪腺的病理学改变  分类4期。0期腺体正常;Ⅰ期有轻度慢性炎症细胞浸润,导管排列不规则,小叶内纤维化;Ⅱ期正常小叶结构破坏,广泛淋巴细胞浸润和腺泡萎缩;Ⅲ期只有很少腺泡细胞残留。腺体基本纤维化。

  11、血液学检查常显示轻度贫血、嗜伊红细胞增多、血沉加快。

  12、免疫学检查:血清白蛋白降低,球蛋白增高,IgA、IgM、IgG增主同,淋巴母细胞转化率表明细胞免疫水平低下。

检查化验

  1、泪液分泌实验 正常为10-15mm,<10mm为低分泌,<5m为干眼。无眼部表面麻醉情况下,测试的是主泪腺的分泌功能;表麻后检测的是副泪腺的分泌功能(基础分泌),观察时间同为5min。

  2、泪膜破裂时间 <10s为泪膜不稳定。

  3、泪液蕨类实验 粘蛋白缺乏者,例如眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征,“蕨类”减少甚至消失。

  4、活检及印迹细胞学检查 干眼症患者结膜杯状细胞密度降低、细胞核浆比增大、上皮细胞鳞状化生,角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度,可间接评估疾病严重程度。

  5、荧光素染色 阳性代表角膜上皮缺损。还可以观察泪河的高度。

  6、虎红染色 敏感性高于荧光素染色,角、结膜失活细胞着染色为阳性细胞。

  7、泪液溶菌酶含量 含量<1 200μg/ml,或溶菌区<21.5mm2,则提示干眼症。

  8、泪液渗透压 干眼症和接触镜配戴者,泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L,如大于312mOms/L,可诊断干眼症。此项具有特异性,有较高的早期诊断价值。

  9、乳铁蛋白 69岁以前如低于1.04bg/ml,70岁以后如低于0.85mg/ml,则可诊断干眼症。

  10、泪液清除率检查 目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测。

  11、干眼仪或泪膜干涉成像仪 了解泪膜脂质层,干眼尤其LTD患者,可见泪膜脂质层异常,与标准图象比照,可推测干眼严重程度。

  12、角膜地形图检查 了解角膜表面的规则性,干眼患者的角膜表面规则参数(表面规则指数和表面不对称指数)比正常人增高,且增高程度与干眼严重程度呈正相关。

  13、血清学检查 了解自身抗体的,SS患者长见ANA抗体、类风湿因子等阳性。此项有利于免疫性疾病所致干眼症的诊断。

鉴别诊断

  干燥性角膜结膜炎有两型。结膜充血,角膜上皮(浅层点状角膜炎)和/或结膜上皮有散在的,纤细的点状脱落,病变区主要在上下眼睑之间(眼睑内或暴露区),可被荧光素染色。病人眨眼次数增多,然而也有少数病人由于眼干燥而使眨眼次数减少。

  泪液缺乏性干燥性角膜结膜炎者,结膜可出现干燥,失去光泽并有很多皱褶。此型干燥性角膜结膜炎是最普遍的一种孤立的,特发的病变,在绝经的妇女更为多见。较少见于可引起泪管瘢痕形成的一些其他病变,例如瘢痕性类天疱疮;也可继发于Stevens-Johnson综合征或沙眼;或为泪腺受损或泪腺功能异常的结果,例如移植物-排斥-宿主病(graft-versus-hostdisease),放疗后或家族性自主神经机能异常。

  Schirmer试验不用局部麻醉,将标准的滤纸条放置在下睑中,外1/3交界处,如果连续2次在5分钟后滤纸条只湿润≤5mm时便可确诊为泪液缺乏性干眼症。极少见的,严重的,进行的,慢性干燥可引起眼表面角化或角膜上皮脱落而导致瘢痕形成,血管形成,感染,溃疡形成甚或穿孔。这些严重病例的视力常显著减退。

  蒸发性干燥性角膜结膜炎也可在睑缘出现大量泡沫状泪液。本病常伴有睑缘炎和红斑痤疮。此型干眼症可十分干燥而致角膜上皮脱落或视力减退者则极少见。Schirmer试验结果通常是正常的。滴入小量的高浓度荧光素可见到泪膜,可揭示完整泪膜的破损率加快(泪膜破裂试验)。

  Sjgren综合征病人患有泪液缺乏性角膜结膜炎和口腔干燥。此综合征的发生可为孤立现象(原发性Sjgren综合征)或伴有全身性结缔组织病例如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮(继发性Sjgren综合征)。可应用血清学和唇涎腺活组织检查以作出诊断。患有原发性和继发性Sjgren综合征者发生非霍奇金淋巴瘤为正常率的40倍,故医师必须仔细随访。

并发症

  本病系一累及多系统的疾病。

  (一)口腔 轻度病变常被病人忽视,较重时唾液少,食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌,舌红、干裂或溃疡,活动不便,舌系带底部无唾液积聚,咀嚼和吞咽困难。龋齿和齿龈炎常见,牙齿呈粉末状或小块破碎掉落,唇和口角干燥皲裂,有口臭。约半数病人反复发生腮肿大,重度时形成松鼠样脸,颔下腺亦可肿大。

  (二)眼 呈干燥性角结膜炎,眼觉干燥、痒痛,可有异物或烧灼感,视力模糊,似有幕状物,畏光,角膜可混浊,有糜烂或溃疡,小血管增生,严重时可穿孔。可合并虹膜脉络膜炎;结膜发炎,球结膜血管扩张;泪液少,少数泪腺肿大,易并发细菌、真菌和病毒感染。偶见有突眼为首发症状的。

  (三)呼吸道 鼻粘膜腺体受侵引起鼻腔干燥,鼻痂形成,常有鼻衄和鼻中膈炎,欧氏管堵塞可发生浆液性中耳炎,传导性耳聋;咽喉干燥,有声音嘶哑,痰液稠粘,并发气管炎、支气管炎、胸膜炎、间质性肺炎和肺不张,临床无明显肺部病变的的患者可有限制性换气障碍和气体弥漫功能下降。

  (四)消化道 咽部和食管干燥可使吞咽困难,偶见环状软骨后食管狭窄,胃粘膜因腺淋巴细胞浸润增大,胃粘膜皱臂粗大胃酸分泌减少可形成鹅卵石样假癌;伴萎缩性胃炎的发病率可高达70.5%,小肠吸收功能可受损对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍,提示亚临床型胰腺炎较常见。肝脾肿大占1/5病例。

  (五)泌尿道 肾病变占1/3,常见为间质性肾炎,有肾小管功能缺陷,呈肾小管性酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿,和尿酸再吸收减少等,亦有并发肾小球肾炎,系IgM和补体在肾小球沉积。

  (六)神经系统 各水平的神经组织可受损,中枢神经累及为25%、周围神经为10%~43%。前者从脑膜到脑实质和各个部位的脊髓都可受累,周围神经的部位广泛,包括神经根、轴索、髓鞘、感觉和运动支均可累及;临床表现多样,包括精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫,共济失调等。机理为神经组织的炎症性血管病变导致缺血或失血改变或由于单核细胞浸润所致。

  (七)肌肉 累及占2%左右,表现为肌痛,肌无力,由间质性肌炎造成,间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,也可出现绿发于肾小管酸中毒、低血力争上游造成的周期性麻痹。

  (八)关节 约10%病例累及关节,呈现肿痛,常为非侵犯性关节为。

  (九)皮肤粘膜 干燥如鱼鳞病样,有结节性红斑、紫癜,雷诺现象和皮肤溃疡;阴道粘膜亦可干燥和萎缩。

  (十)淋巴结 局部或全身淋巴结可肿大。

  继发性SS伴同结缔组织病最常见的为类风湿性关节炎(35~55%)。其他有伴SLE、PSS、MCTD、结节性多动脉炎,桥本氏甲状腺炎,原发性胆汁性肝硬化,慢性活动性肝炎等。

  假性淋巴瘤 通常SS中淋巴细胞浸润仅限于唾液腺及泪腺,呈进行性口眼干燥的良性过程,尚有明显的腺外淋巴样细胞浸润,临床上表现淋巴肿大,有肺、肾、肝、脾、肌肉等累及,血象白细胞减少,γ球蛋白增高,巨球蛋白增高,组织病理示病变组织的浸润细胞呈多形性,为大小淋巴细胞、浆细胞和纲织细胞等,持续数年,病程良性,称假性淋巴瘤。这类病例其中有的可转变成恶性淋巴瘤,浸润细胞呈高度未分化,组织结构破坏,浸润超过包膜。恶性淋巴瘤的SS患者中的患病率较对照人群中显著增加。

预防保健

  其发病率占人群的2.7%,我国约有三千万人患有程度不等的角结膜干燥症。

  由于许多干眼症患者不知道平时应如何进行患眼护理,常使病变发展加速,病变程度加重,而且由于基层医院眼科医生对此症缺乏足够认识,此类患者常被误诊。得不到及时正确的诊治,甚至被给予错误的治疗。

  预防干眼病措施:

  1、养成多眨眼的习惯。干眼病是一种压力型病症,问题出在眼睛长时间盯着一个方向看。因此避免眼睛疲劳的最好方法是适当休息,切忌连续操作。

  (1)配一副合适的眼镜是很重要的,40岁以上的人,最好采用双焦点镜片,或者在打字时,配戴度数较低的眼镜。

  (2)工作的姿势和距离也是很重要的,尽量保持在60cm上以距离,调整一个最适当的姿势,使得视线能保持向下约30°,这样的一个角度可以使颈部肌肉放松,并且使眼球表面暴露于空气中的面积减到最低。

  2、长期从事电脑操作者,应多吃一些新鲜的蔬菜和水果,同时增加维生素A、B 1、C、E的摄入。为预防角膜干燥、眼干涩、视力下降、甚至出现夜盲等,电脑操作者应多吃富含维生素A的食物,维生素C可以有效地抑制细胞氧化。维生素E主要作用是:降低胆固醇,清除身体内垃圾,预防白内障。核桃和花生中含有丰富的维生素E。维生素B1可以营养神经,绿叶蔬菜里就含有大量的维生素B1。每天可适当饮绿茶,因为茶叶中的脂多糖,可以改善肌体造血功能,茶叶还有防辐射损害的功能。

  3、为了避免荧光屏反光或不清晰,电脑不应放置在窗户的对面或背面,环境照明要柔和,如果操作者身后有窗户应拉上窗帘,避免亮光直接照射到屏幕上反射出明亮的影像造成眼部的疲劳。通常情况下,一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一,因而减少了眼内润滑剂和酶的分泌。应该多眨眼,每隔一小时至少让眼睛休息一次。

  4、为减少眼部的干燥,可以适当在眼部点用角膜营养液。如:贝复舒眼液、萧莱威眼液及一些人工泪液。另外眼保健操也可以起到放松眼睛,减少视疲劳的作用。

  如为全身病引起的分泌不足,应针对病因分别给以甲状腺素片、已烯雌酚、睾丸素、维生素A等。一般效果良好,服药后很愉缓解。

  SJS或KCS的治疗可针对以下四个方面进行。

  1、补充泪液  人工泪仍为主要的治疗方法,通常用1%甲基纤维素或1.4%聚乙烯醇点眼,但维持角膜湿润仅半小时之久。国外近年设计出多种缓释人工泪液。我院常在人工泪内加入一定量的硫酸软骨素。由于粘多糖的亲水作用,可望增加人工泪液膜的稳定性,使人工泪膜赋以某种生理功能。

  2、减少泪液的流失  亲水软镜配合人工泪点眼对轻度和中度KCS有一定效果,重症患者不能耐受;封闭泪小点,阻止泪液排出,可用50毫安电流烧灼泪小点5~10秋钟封闭泪小噗,使患者极宝贵的微量泪流得以保存直到蒸发完毕。术后Schirmer氏试验与沔河宽度有明显增加,症状改善。亦有人主张用人工合成的塞子填塞泪小点。

  3、粘液分泌物消除  2%乙酰半胱氨酸点眼(用缓冲液配成pH8.0左右),对粘液有良好的溶解作用,用药后分泌物减少,主觉舒适,视力亦有提高。

  4、个人卫生  泪液分泌不足者局部防卫功能降低,比正常人易受致病微生物感染。结膜囊出较较多黄色分泌物时提示有细菌(多见于葡萄球菌)感染,应作细菌培养并给以敏感的抗生素眼水点眼。应心量避免皮质素点眼,因为可使局部免疫力进一步降低,增加感染危险。此外,KCS患者有许多人对青霉素、磺胺过敏,应予警惕。

  对KCS的全身治疗,由于发病原因至今未能明确,故仍然未能找到一个公认的合理治疗方案。近几年来起病急骤的干燥性角膜炎较多发现,起病时除双眼暴发性粘液脓性结膜炎外,还有口腔溃疡。病情迅猛,常在数周内引起角膜干燥、角膜溃疡甚至穿孔。对这些急性病例,试用口服环磷酰胺(150毫克/日)联合小剂量强的松(15毫克/日),局部2%乙酰半胱氨酸及人工泪点眼,可望在2~4周内逆转病情,使溃疡修复炎症消退。视力有可能从眼前指数恢复到接近正常。在急性炎症期后,再用上述常规四方面治疗维持,能挽救这种近似特发性干燥性角结膜炎的视功能。

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