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感染性腹主动脉瘤

别名:
部位:腹部
科室:心胸外科
症状:无脉症 心脏杂音 心音异常 高腭弓 输尿管向心偏移 尿流呈波动状 血性胸水 长段升主动脉发育不全
基本概述

  感染性腹主动脉瘤(infectious abdominal aneurysm)是由腹主动脉的细菌感染所引致,1885年由Whillian Osler报道,与动脉硬化性腹主动脉瘤相比,具有急剧增大倾向,易于破裂,不易早期诊断。

  (一)发病原因

  动脉瘤的主要原因。在抗生素未广泛应用前,a-溶血性链球菌、肺炎球菌、结核杆菌乃至梅毒螺旋体为主要病原微生物。随着腹主动脉贯穿性损伤增多,血管外科手术的开展,葡萄球菌感染的比例有所增高。目前,因金黄葡萄球菌与沙门杆菌感染而致病者最常见,分别占约40%和20%,余为厌氧菌等感染,并有少数耐药葡萄球菌菌株致病的报道。特别需要强调的是,沙门菌具有亲血管性,可引起正常动脉壁的结构破坏而形成假性动脉瘤。

  增加本病易患性的危险因素包括:贯穿性动脉创伤(包括扎吸毒品误伤动脉)、并发菌血症与败血症、感染性心内膜炎、先天性心脏病、由于患恶性肿瘤或应用某些药物使免疫力低下等。除常见致病菌外,弯曲杆菌、假单胞杆菌、布氏杆菌、克雷白杆菌、白色念珠菌等亦可致病。

  感染性动脉瘤可隐匿性存在,中国医科大学附属第一医院曾收治1例女性感染性腹主动脉瘤发生破裂,其细菌培养为葡萄球菌,在动脉瘤破裂抢救成功后的半年又发生颈总动脉瘤,其细菌培养又为葡萄球菌,发生了葡萄球菌败血症,经抢救治愈。

  (二)发病机制

  Finseth等人根据感染性腹主动脉瘤的发生原因和机制分类如下:

  1.原发性感染性动脉瘤 是由邻近的感染病灶直接或通过淋巴途径感染腹主动脉壁引起的,发生率不高。

  2.栓塞感染性动脉瘤 源于远隔部位感染灶的感染栓子附着于动脉壁,形成感染病灶及造成动脉壁的感染性损害而形成动脉瘤,其中细菌性心内膜炎是最常见原因,在20世纪70年代曾占感染性动脉瘤发生原因的80%。

  3.外伤感染性动脉瘤 是由于动脉壁的穿通性外伤或留置导管、血管手术等医源性原因导致动脉壁的细菌污染所引起。

  4.隐源性感染性动脉瘤 原发感染灶不明确,在菌血症或败血症时血中细菌通过动脉硬化造成的内膜损伤部位或通过滋养血管引起主动脉壁的感染性坏死而形成动脉瘤。

症状体征

  患者可有腹痛或腰背部疼痛,有时较为剧烈。约94%病人有原因不明的发热,且77%病人血白细胞数达10000/mm3以上。约53%病人可触及腹部搏动性肿块,有时伴有压痛且可在短时间内增大。但同时具有发热、腹痛或腰背部疼痛、腹部搏动性肿块组成的“三联征”的病人只有18%。因此对原因不明的发热、反复的菌血症及快速出现的腹部搏动性肿块,若同时有脊椎骨髓炎、心内膜炎或瓣膜病的患者应考虑本病而需详查。

  感染性腹主动脉瘤术前诊断率不及50%。由于瘤体常迅速增大并可突然破裂致死,故早期诊断对提高疗效至关重要。因此对囊状腹主动脉瘤患者,如有长期不明原因的发热、反复的菌血症、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时应考虑感染性腹主动脉瘤。B超检查、CT扫描、动脉造影等可助于早期诊断。

检查化验

  血常规常提示白细胞计数升高,可见血沉加快、C症反应蛋白水平上升等炎症反应;血细菌学培养(尤其是从瘤体远端的下肢动脉取血)阳性率虽不及50%,但可支持诊断。

  1.B超检查 腹部B超可显示主动脉周围非正常的低回声区及主动脉囊状动脉瘤,瘤壁通常缺乏钙化表现。心脏M型超声可能发现感染性心内膜的赘生物或动脉导管末闭等先心病改变。

  2.CT扫描 较有价值,常可见:①局限性不规则的主动脉扩张而缺乏瘤壁钙化表现;②分叶状囊状动脉瘤;③多灶性囊状动脉瘤;④囊状动脉瘤周围可被造影剂增张的软组织肿块影(图1)。

  

 

  3.MRI检查 对钙化不敏感,但便于显示病灶细节,并可区分炎性组织与血肿,在T1加权像上,前者表现为低信号,后者则为高信号。

  4.主动脉造影 可见特征性的分叶状囊状动脉瘤,且通常为多发性或连续性,主动脉壁可有或无动脉硬化表现,瘤栓可因血栓或周围组织的覆盖而不规则,血栓充满瘤腔时可不显影(图2)。

  

 

  5.放射性核素检查 如67Ga-枸橼酸盐扫描或131In标记的白细胞可显示腹主动脉的局部核素浓聚而提示感染性动脉瘤的存在,多用于反复菌血症而感染灶不明确的病例。

鉴别诊断

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并发症

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预防保健

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  (一)治疗

  感染性腹主动脉瘤是一种暴发性感染过程,必须积极早期治疗以免破裂,单纯的抗生素治疗并不能减少破裂的发生,应在积极手术的同时使用有效的抗生素。手术方式是切除感染性动脉瘤,彻底清除邻近的感染坏死组织,采取解剖或非解剖途径的人工血管移植术。

  1.手术方法 采用腹部正中切开,切开后腹膜,可见囊状腹主动脉瘤,有时可见瘤周积脓。阻断瘤颈部近端腹主动脉,因瘤体感染较脆易破裂,必要时在膈肌脚处阻断主动脉以减少剥离。然后显露并阻断髂动脉,切除感染性动脉瘤,并行瘤壁及附壁血栓的细菌培养用以指导诊治。彻底清除感染坏死组织,用含抗生素的生理盐水冲洗。目前认为:当内脏血运受损时,需行解剖途径的人工血管移植;对于肾下腹主动脉瘤,如术中革兰染色阴性且无主动脉周围脓肿时,可行解剖途径的人工血管移植术,但需6~8周的有效抗生素治疗,对于沙门菌应选择半衰期长的抗生素;如有明显的主动脉周围积脓和(或)革兰阳性菌感染时,应切除动脉瘤后彻底清除坏死物质,用二列非吸收性血管缝合线闭锁主动脉残端,要求残端主动脉边缘无感染,必要时用冰冻切片判定,并用大网膜覆盖,然后行腋-双股动脉旁路移植术以维持下肢的血供(图3)。人工血管应选择ePTFE血管,抗感染能力较强。

  

 

  2.围术期处理 感染性腹主动脉瘤一经诊断就应采取高效抗生素进行经验性治疗,术后依据细菌培养与药敏试验采取更有针对性的治疗,对沙门菌感染,应选择半衰期长的抗生素,其疗程尚无确定性标准,一般认为至少须用药4~6周,对于某些高毒力致病微生物,有人甚至推荐终生药物治疗。由于该类患者多属免疫力低下、一般状况欠佳者,围术期应注意纠止贫血,加强营养支持,提高免疫功能,并加强重要脏器功能监护。

  鉴于感染性动脉瘤可能于术后复发,并可能出现各种并发症,必须严密随访观察,以便及时处理。

  (二)预后

  Brown等人统计了51例感染性腹主动脉瘤,其中61%行Dacron血管的解剖学重建术,死亡率32%,再感染率为16%,非解剖学重建8例,其死亡率为13%。但随着高效抗生素的应用,根据术中情况选择血运重建方式,Crawford等人报道了感染性腹主动脉瘤的术后生存率为80%,只有1例感染复发。因此早期的正确诊断、手术方式的正确选择、应用合理有效的抗生素是提高手术成功率的关键。

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