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感染性关节炎

别名:
部位:全身
科室:骨科
症状:关节酸痛 关节肿胀 手掌硬性水肿 非对称性关节痛 尿酸盐在关节内沉积增多 关节液渗出 炎性损害 髋关节痛 关节肿痛 臀部酸痛
基本概述

  关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症。感染性关节炎的发病率在世界范围内差异较大:在美国,发病率<200/10万,欧洲国家的发病率较低(在瑞士<5/10万,但在非洲、拉丁美洲和亚洲发病率较高。

  一、病因学

  1、急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起。

  (1)成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体。它从感染粘膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节。中轴骨骼关节较少累及。

  (2)非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%),链球菌(占9%),及革兰氏阴性菌如肠杆菌,绿脓杆菌(占40%),沙雷杆菌(占5%)引起。革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人,尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植,关节修复,SLE,RA,糖尿病,恶性疾病)和吸毒者。感染多原发于尿道或皮肤。80%的患者中,非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节,髋关节,肩关节,腕关节,踝关节,肘关节)。多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA,骨关节炎)或有一个经置换的关节。芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体(参见第157节),会引起急性游走性关节痛并伴有发热,头痛,疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎。

  (3)金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童。2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae)。虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子,由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%。在儿童中,奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎<10%,但它仍是导致多关节感染的主要因素。

  (4)关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌。占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌,链球菌,梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复,创伤或早先的手术中感染关节。造成厌氧菌感染的易感因素有:穿透性损伤,关节穿刺术,近期手术史,关节修复,邻近感染,糖尿病及恶性肿瘤。

  (5)被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起。动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛。在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2。狗和猫咬后还可引起假单胞菌属,摩拉克菌属及噬血杆菌属感染。鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染。

  (6)HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起。HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛。HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

  (7)引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒。水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6);EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎。

  2、慢性感染性关节炎

  慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起。如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属。

  有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI。早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革兰氏阴性菌感染占10%,厌氧菌感染占5%。

  二、发病机制

  关节感染会促发炎症反应(关节炎),以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织。

  感染源由下列途径到达关节:(1)直接播散(损伤,手术,注射,咬伤);(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口);(3)血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜。

  感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织。毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子。由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖),细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应。多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节,吞噬病原体。在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤。因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素。其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在。有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎。

症状体征

  一、临床症状

  患关节肿胀,热痛,关节腔内积聚大量浆液性、纤维素性或脓性渗出液,关节囊膨胀,按压有波动感。患肢跛形,常伴有体温的升高;经久则关节软骨破坏,软骨下骨被侵蚀,关节骨周缘骨质增生,滑膜增厚;后期可发展为纤维性或骨性关节愈合,关节强硬或死关节。

  二、诊断

  诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的。临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断。1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高。

  (1)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%。滑液粘度和糖含量均有下降。革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌。滑液还需进行厌氧和需氧培养。滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染。

  (2)具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染,尤其已确诊其他地方有淋病时。因淋球菌对干燥敏感故难以培养。若怀疑是播散性淋球菌感染,可取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上。此外,从子宫颈粘膜,直肠,尿道,咽部采集的样本也可以进行选择培养。在第1周内60%~75%血培养呈阳性结果,可作为唯一的诊断依据。早期的腱鞘炎其培养结果为阴性。单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性,皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果。

  (3)早期急性细菌性关节炎在X线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象。细菌感染10~14天后,关节间隙变窄(反应关节软骨破坏),软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现。关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌。慢性细菌性关节炎关节间隙增大,出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象。

  (4)99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节。扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果。但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加。67镓扫描的精确度可达91%,但其放射剂量大。较早期的感染可见缺血冷斑。镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感。在置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证。

检查化验

  1、实验室检查

  (1)1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高。

  (2)急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数>20000/μl(常常>100000/μl),中性粒细胞>95%。滑液粘度和糖含量均有下降。革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌。滑液还需进行厌氧和需氧培养。滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染。

  2、99m锝骨扫描

  在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节。扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果。但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加。67镓扫描的精确度可达91%,但其放射剂量大。较早期的感染可见缺血冷斑。镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感。在置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证。

鉴别诊断

  本病需与类风湿性关节炎鉴别,而感染性关节炎本身具有以下一些特点,有助与类风湿关节炎相鉴别:

  1、大多累及单关节,偶有两个以上,呈不对称性。

  2、发病急,关节疼痛更加剧烈,全身症状明显。

  3、关节腔穿刺可抽出脓液,培养可检出致病菌;

  4、类风湿因子阴性,免疫检查正常。

并发症

  本病常常可以引起以下的几种并发症:

  1、病理骨折。

  2、肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

  3、关节挛缩及强直。

  4、外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。

预防保健

  对于本病的预防与做到以下几点注意事项:

  (1)预防治疗似乎仅适合于患有皮肤感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人。而对于进行过微侵袭手术的病人,预防性治疗仅适合于高度易感的病人。

  (2)经药敏试验选择抗生素,全身连续应用数周,直至感染控制、平息。

  (3)适当活动关节,防止粘连。但病程较久者,由于关节软骨和关节骨的破坏严重,炎症控制以后往往转化为骨关节病,功能难以恢复。

  对本病的治疗最主要是进行抗感染治疗:

  1、早期抗生素的选择需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定。一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天),应调整抗生素用药。

  2、在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时,应首选半合成青霉素(优福星),先锋霉素,万古霉素(如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素。疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时。

  3、非肠道给药至出现明显疗效(约2周),然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善。链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者。

  4、除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创。风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流。关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练。

  5、播散性淋球菌感染的治疗相同,与病期无关。临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案。播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流,一般不会造成永久性的关节损伤。若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染(50%),应积极治疗,并且避免与患者有性接触(参见第164节)。

  6、置换关节的感染需接受长期治疗。它包括:

  (1)对不能手术的患者应长期服用抗生素;

  (2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者);

  (3)手术摘除置换关节,仔细清除骨质和失活组织,长期服用抗生素;

  (4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节。但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植,仍有38%的感染复发率。

  7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天。动物咬后感染P。multocida用青霉素治疗有效,但关节感染应采用外科清创术。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治疗亦有效。

  8、对于病毒性关节炎无特殊疗效。分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗,可联合应用多种抗生素,并根据微生物的药物敏感性进行调整。

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