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感染性急性小管间质性肾炎

别名:急性化脓性间质性肾炎,急性间质性肾炎
部位:腰部,全身
科室:肾内科,内分泌科,中医科,急诊,重症监护室
症状:发热 血尿 蛋白尿 急性肾衰竭 等渗尿 尿血 肾区叩击痛 肾小球滤过率下降 伤口感染
基本概述

  感染性急性小管间质性肾炎(acute infectious tubulo-interstitial nephritis,感染性ATIN),是肾间质直接 感染引起的急性小管间质性肾炎。急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis)是一个由各种不同原因引起的、数天内突然发生的、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。

  (一)发病原因

  感染性ATIN主要见于急性肾盂肾炎,也可由血源性感染引起。最常见的病因是细菌,真菌、病毒和原虫感染。近来由于吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的药物滥用而引起的感染性急性小管间质性肾炎也逐渐增多。感染性ATIN的病因主要有:

  1.细菌 大肠埃希杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、分枝杆菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌。

  2.螺旋体 钩端螺旋体。

  3.真菌 组织胞质菌。

  4.立克次体。

  5.病毒 巨细胞病毒、汉滩病毒、腺病毒、肠道病毒。

  (二)发病机制

  全身性感染所致的急性间质性肾炎,其发病机制可能不是细菌直接侵犯肾间质引起,而是细菌或其毒素对肾间质的免疫损伤。另一种可能是感染因子直接侵入肾间质引起,间质水肿和中性粒细胞炎性浸润,主要出现在肾髓质,而皮质炎症是反应性小管间质性肾炎的特点。急性肾盂肾炎引起的感染性ATIN,其间质损害呈局灶性,炎症病灶呈放射状分布,这与全身链球菌感染引起的反应性小管间质性肾炎的病理变化明显不同。在后者,浸润围绕血管呈环带状,主要集中在皮质和皮髓交界区。急性肾盂肾炎是细菌直接侵犯肾间质引起的急性化脓性炎症,又称急性化脓性间质性肾炎。常见的致病菌为大肠埃希杆菌,其次为副大肠杆菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌。诱发感染的因素有尿路梗阻或其他尿路异常,妊娠、高龄、免疫力低下,尿道功能紊乱等。

症状体征

  临床主要为寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状,以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现,严重者可发生急性肾衰竭综合征。与急性感染后肾小球肾炎的肾损害出现于致病微生物感染后2~3周的情形不同,感染性ATIN发病时间较早,一般在感染的最初几天,偶尔在感染10~12天后出现症状。

  感染性ATIN以急性肾盂肾炎引起的临床表现最具有特征性,患者可突起发热,畏寒,肾区疼痛和压痛,尿痛,可见白细胞尿、脓尿和菌尿,尿中见管型,尿培养常阳性。

  急性细菌性肾盂肾炎一般不引起肾功能下降,除非伴发或并发于糖尿病或尿路梗阻。当急性肾盂肾炎引起ATIN时,常见临床表现为轻微的小管功能损害,可有尿浓缩和酸化功能受损,一般为可逆性,在感染控制后病情可以恢复。肾功能急性减退可见于出血热肾综合征、钩端螺旋体病、布鲁士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落后地区,急性细菌性肾盂肾炎引起的ATIN可因治疗不及时发生肾实质广泛性出血坏死,导致肾功能衰竭,但较少见。

  感染性ATIN的蛋白尿多为 ~ ,24h尿蛋白一般少于2g,肾病范围的蛋白尿不常见。

  诊断主要根据上述临床表现即确定有尿路感染或全身性感染,如有寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状,以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现,严重者突然发生急性肾衰竭综合征。实验室检查支持上尿路感染,B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化,肾活检肾间质可见局灶性或弥漫性炎症,单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润,肾小管上皮细胞变性,有时可见免疫物质沉积等特点,可考虑本病诊断。

检查化验

  诊断方法与尿路感染者相同,关键是上、下尿路感染的鉴别。

  1.尿液检查 在急性肾盂肾炎者尿抗体包裹试验阳性,可见白细胞尿和(或)脓尿,尿细菌培养阳性;其他感染性ATIN尿中可见白细胞、红细胞管型,以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降。尿培养通常阴性。尿NAG酶升高。尿β2-m升高。

  2.血液检查 血白细胞增高、核左移等全身感染性症状,Tamm-Horsfall抗体阳性,IgG升高。发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高,最常见的血清电解质紊乱是高钾血症、高氯血症和低碳酸氢根血症。高钾高氯性代谢性酸中毒常在GFR严重降低(小于20ml/min)以前出现,当浓缩能力下降时可出现高钠。如果近端小管功能不全加重,可出现血钾正常的代谢性酸中毒、低磷血症和低尿酸血症。

  1.肾活检对急性间质性肾炎的诊断及治疗的选择具有重要意义。病理上肾间质可见局灶性或弥漫性炎症,单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润,肾小管上皮细胞变性,在肾间质有时可见免疫物质沉积。

  2.特殊检查 B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化。

鉴别诊断

  感染性急性间质性肾炎出现急性肾功能衰竭时需和肾血管炎、急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、粥样硬化栓塞肾病和急性链球菌感染后肾炎进行鉴别(表1)。

  

 

  这些疾病均可发生肾衰竭,但应有原发病的临床特点。急性肾小管坏死,少尿或无尿时间长、尿滤过钠分数>1、尿钠浓度>40、肾衰指数>2、尿渗透压<250mOsm/L。急性肾小球肾炎通常在感染后1~3周后发病,血尿和高血压见于90%以上病例,有肾炎性水肿、一过性低补体血症。急进性肾炎通常亚急性起病,病变进行性加重。鉴别有困难时,肾活检可澄清诊断,急进性肾炎约半数以上肾脏肾小球有新月体形成。近年有学者报告167Ga扫描检查,急性间质性肾炎其肾摄取增加呈高密度阴影,而急性肾小管坏死则不能摄取,有助于鉴别诊断。

  另外,应与肾结核相鉴别,肾结核可有肺或肺外结核;尿中可找到结核杆菌;尿培养有结核菌生长;IVP有特殊的结核影像学改变。

并发症

  严重者可并发肾实质广泛性出血坏死性急性肾衰竭综合征。

预防保健

  主要是对各种原因引起的感染和系统性疾病积极对症治疗,预防引起间质肾炎的发生。对本病更应密切注意液体和电解质失衡。适当加强营养支持疗法,防止急性肾功能衰竭等致命并发症发生,采取多种措施避免加重感染和促使胃肠道出血的因素。

  (一)治疗

  本病治疗目的在于尽快控制炎症反应,防止纤维化的发生。治疗原则包括:寻找并除去病因,切断致病因素的来源;积极控制感染,阻止致病因素对肾脏的进一步损害;维持足够的尿量和水、电解质、酸碱平衡,防治肾功能恶化;如有肾功能不全,应早期进行血液净化治疗。根据病因制定相应的治疗方案,感染所致的急性间质性肾炎,宜用敏感抗生素积极控制感染;值得注意的是,要严密观测药物的副作用,以防发生新的过敏和肾毒性。多数病例在全身或局部感染控制以后肾脏病变得到缓解。以急性肾盂肾炎为病因的ATIN,治疗应选用血浓度较高的抗生素。在病变进展为慢性间质性肾炎、间质纤维化、小管萎缩和残余肾时,病情已进入慢性肾功能衰竭期,此时以对症治疗为主,并应积极预防和治疗反复发作的感染。

  1.病因治疗 各种感染性疾病所致的急性间质性肾炎,均宜积极治疗原发病。间质性肾炎常因原发病的好转而好转、加重而加重。积极抗感染和对症治疗,能有效缓解病情。大多数急性间质性肾炎去除病因后,肾脏可以完全恢复正常。有人认为,急性间质性肾炎发病后2周内即行有效治疗,血肌酐水平最终常可降至88.4μmol/L;而3周后方明确诊断再进行治疗,则血肌酐有的只能降至265.2μmol/L。急性间质性肾炎延误诊治可导致不可逆的慢性间质纤维化,最终发生尿毒症。因此,早期正确的诊断并进行及时有效的治疗,是非常重要的。而治疗的关键就是去除病因。有的甚至只需去除病因,病情就可自然缓解。

  2.抗感染 针对感染所致的急性间质性肾炎,尤其是急性化脓性间质性肾炎,应积极抗感染治疗。其原则是合理选择抗菌药物,即以最少的不良反应、最低的治疗费用、取得最好的治疗效果。具体选择包括:

  (1)对致病菌敏感的药物:培养结果未出来之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,因急性化脓性间质性肾炎大多由大肠埃希杆菌引起,宜选择有效杀菌剂。

  (2)在尿和肾内药物浓度较高的抗生素:肾盂肾炎是肾实质的深部感染,抗菌药在尿内和血中要有较高的浓度,才能使肾内达到有效浓度。

  (3)对肾脏毒副作用少的抗菌药物:尽可能避免使用肾毒性抗生素,特别是对肾功能不全者,尤应注意。使用β-内酰胺类抗生素前,必须做皮肤药敏试验。有药物过敏史的患者,用药要谨慎,以免发生药物性急性间质肾炎。

  (4)严格掌握联合用药指征:避免用相互有拮抗作用或毒性叠加作用的药物。联合用药只适应于单一药物治疗失败、严重感染、混合感染以及有耐药菌株出现的情况。

  (5)确定治疗疗程:如急性化脓性间质性肾炎,多采用14天疗程。中等度的急性化脓性间质性肾炎,可口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)2片/次,2次/d以及碳酸氢钠1g/次,2次/d;或口服氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g/次,2次/d。严重感染者宜静脉给予抗生素,可用氨苄西林(氨苄青霉素)3g/次,每8~12小时1次;或头孢噻肟(Cefotaxime)2g/次,每8小时1次;或头孢哌酮(Cefoperazone)2g/次,每8~12小时1次;或头孢曲松(头孢三嗪)(Ceftriaxone)1g/次,每12~24小时1次。

  3.注意休息和补充营养 急性间质性肾炎,无论是否并发急性肾衰竭,均要注意休息。同时既要加强营养,又要避免可能致敏的虾、蟹等动物蛋白的摄入。多给予低蛋白高热卡饮食,低蛋白饮食可减轻肾单位的负荷,高热卡可减少体内蛋白质的分解。

  4.注意维持水、电解质、酸碱平衡 急性间质性肾炎并发的急性肾衰竭,相当一部分是非少尿型的,注意摄入适量的水、钠、钾,避免脱水对肾脏的进一步损害,维持水、电解质、酸碱平衡,是非常重要的。可根据血容量及血生化指标,调整每天输液的质和量,量出为入,保持足够的尿量。

  5.其他支持治疗 包括口服双嘧达莫、维生素E;静脉点滴三磷腺苷、肌苷等;合并尿少水肿而又不能进行透析治疗时,可用呋塞米或布美他尼(丁尿胺)等利尿药以及血管活性药。维生素E可促进依前列醇的合成,抗血小板凝聚和扩张血管,改善肾血流量;双嘧达莫及丹参均能抑制凝血,丹参还能调节肾脏的血流动力学,改善微循环;三磷腺苷能刺激肾脏合成前列腺素,提高细胞内三磷腺苷含量,保证细胞的正常功能和存活;呋塞米与多巴胺合用,可加强利尿和利钠效应,使肾小管阻塞缓解,降低管内压,增加肾小球滤过率。

  (二)预后

  多数与药物和感染有关的ATIN是自限性的,在找出并去除可能的致病因子后许多病例肾功能在数天内得到改善。甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈与肾功能衰竭持续时间有关。持续和活动的小管间质炎症易导致疾病不能痊愈与不可逆的间质纤维化。另一影响预后的因素可能是间质受单个核细胞浸润的程度和范围。如不能去除继续侵犯的因素,患者可能进展到终末肾。

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