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肛管损伤

别名:
部位:腹部,其他
科室:消化内科,胃肠外科
症状:便秘 直肠与肛门狭窄 肛周软瘊 血栓外痔 结缔组织性外痔 静脉曲张性外痔 炎性外痔 肛管括约肌横断 肛门剧痛
基本概述

  肛管损伤(injury of anal canal)相对结肠损伤而言,是少见的,但因其负有排便功能,因此肛管伤处理不当则可造成严重的并发症,影响伤病员日后的生活质量。

  (一)发病原因

  1.肛门部刺伤 如金属、木屑、竹尖等硬性异物,在人体从高处坠落臀部着地时刺伤肛门及臀部软组织,大多为意外损伤。但在越南抗击美国的战争中,越南人民设竹尖桩,常使美军坠入陷阱致伤;农村常见牛角顶伤,在凶猛水牛发怒时,如遇人奔逃,凶牛从背后追击,用牛角顶于臀部,常见肛门、臀部软组织刺伤,肛门撕裂。

  2.火器伤 战时弹片、枪弹击中肛门部位,在战伤的比例中,发病率甚低,我军对越自卫反击战(1979)中,直肠、肛门损伤仅占3.64%。

  3.挫裂伤 多见于精神异常或性变态者,用异物塞入肛门直肠内致伤;也可发生于医源性,如用直肠镜、乙状结肠镜检查时,病人因惧怕用力收缩肛门,而检查者粗暴用力;此外测肛门体温忘了取除,体温表断裂割伤肛门,此类损伤多较轻;在肛门部手术,如肛瘘手术不当,而发生肛门失禁者则较严重。

  (二)发病机制

  1.病理改变 肛管损伤的病理变化,随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开,重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤,可引起大出血而发生休克。肛管损伤常伴周围组织感染,如臀大肌深部蜂窝组织炎,加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染,可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症,甚至死亡。

  2.分类

  (1)挫伤(血肿)。

  (2)撕裂伤:①未穿孔(非金属);②穿孔(全层,但未完全横断);③大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失)。

症状体征

  伤后肛门部疼痛,出血或肛门失禁,狭窄致排便困难、便细。伤后早期检查可见肛门部及其周围组织裂伤、出血。肛管括约肌横断者,常有粪便流出、污染。时间较久者局部有严重感染,可见臀大肌深部蜂窝组织炎。

  凡有肛门部外伤史,并出现肛门疼痛、出血、肛门失禁、排便困难者应疑有肛管损伤。肛门指检发现指套染血、括约肌张力下降或松弛、肛管壁有破损、疼痛及空虚感等可确诊。

检查化验

  血常规检查,白细胞计数及中性粒细胞增多。

  肛门指检须在严格无菌操作下,用戴有指套的手指作肛门、直肠指检。手指进入肛门动作应轻柔。嘱伤员肛门收缩,以了解有无肛管括约肌断裂,如有断裂,则肛门失去张力而松弛,如仅部分撕裂,仍能感到括约肌有张力。通过指检,还可了解低位直肠有无穿破,可从检查者的感觉判断,如肠壁光滑则无损伤,如有穿破,则有局部疼痛及空虚感。

鉴别诊断

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并发症

  肛管损伤的早期因粪便污染,常并发盆腔蜂窝组织炎;远期可造成肛管狭窄和肛门失禁。

预防保健

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  (一)治疗

  1.早期治疗

  (1)清创引流:肛门伤局部清创时应珍惜组织,尽可能保存组织,对齐后缝合修复,防止畸形愈合;肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合,不可切除,先在局部清创后作横向双层缝合,并于肛管周围的骶骨前置放烟卷引流。

  (2)近端造口术:为防止肛门、肛管修复后局部感染,于其近端作乙状结肠造口术。使其修复处能得到充分休息而顺利愈合,造口远端乙状结肠和直肠应用生理盐水充分灌洗,并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。

  (3)防治感染:术前术中术后全身用第三代头孢菌素如头孢哌酮(先锋必)或头孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

  2.后期治疗 肛管伤后期因瘢痕性畸形肛门管会狭窄和失禁,严重影响病人生活质量。故后期主要针对肛管狭窄、失禁给予治疗。

  (1)肛管狭窄的治疗:肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。纤维性狭窄的处理通常要在创伤愈合后3~6个月,肛周组织炎症消退后进行。

  ①肛管扩张术:轻度肛管狭窄,主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分,逐步增加扩张器的直径,直到能够通过术者的小指为度。扩张时宜轻柔,避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。开始扩张时1次/d,待正常排便后,改为每周1~3次,连续扩张半年。

  ②肛管狭窄切开术:严重狭窄、扩张效果不佳者,可行肛管狭窄切开术。病人取截石位,自肛门至尾骨作一前后方向的切口,在肛门后联合处切开狭窄的瘢痕组织,起自齿状线至肛门后5cm。充分暴露切口,检查外括约肌,特别是皮下部,如有纤维化时需将该部括约肌切开,用数把蚊式钳夹住正常直肠黏膜的边缘2cm,再用小弯剪刀游离1cm,仔细牵拉已游离的直肠黏膜,将其边缘间断缝合于肛门口皮下组织上(不包括肌肉组织)。严重肛门狭窄者,可在切除瘢痕后将直肠拉下,可使部分伤员直肠恢复功能。

  (2)肛门失禁的治疗:外伤性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤,而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合无力,括约肌本身并无断裂,称为括约肌松弛。

  ①括约肌断裂修补法:触诊确定括约肌断端之所在,在瘢痕组织的每一边作放射形切口,游离出断裂的肌肉断端,加深切口,切除瘢痕组织。游离部分直肠壁,肌肉断端上保留少量纤维组织,以便缝合时有一坚固的基部。将括约肌的断端作一“8”字形缝合,修剪皮肤边缘后,作松散的缝合或保留开放。

  对于严重的失禁者,可用一侧或两侧股薄肌,代替肛门括约肌的括约功能。

  ②括约肌松弛修整法:在肛门前面3.7~4.0cm处作一半环形切口,其凹面恰对肛门后方。分离皮瓣显露外括约肌皮下部的前面部分,将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合,使肛门适可容纳一指为度。间断缝合皮瓣,皮下置橡皮片引流,轻度加压包扎。

  ③括约肌刺激法:近年来,对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁,使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。在盆底肌肉保持完整,而无感染和肛门周围严重瘢痕,括约肌、提肛肌无严重纤维化者,可使用电刺激治疗。此法有2种装置:A.埋藏式装置:两个电极通过会阴部切口,放置在盆底肌肉部位,导线通过皮下连接到腹直肌筋膜下的电子装置上。缺点是有异物反应,损伤组织,可能发生感染。B.肛塞式装置:将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内,通过导线连接到刺激器上。此法使用方便,通过电刺激随意肌的锻炼,使无力的肌肉恢复功能。

  (二)预后

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