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高渗性非酮症高血糖昏迷

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科室:五官科
症状:舌质红绛 脉搏快而弱 血糖升高
基本概述

  高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症,其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。本病病死率高,应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。

  (一)应激:如感染(特别是呼吸道及泌尿道感染)、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温等。

(二)摄水不足:是诱发的重要因素。

(三)失水过多:见于严重的呕吐、腹泻,以及大面积烧伤患者。

(四)高糖的摄入。

(五)药物:包括各种糖类皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、冬眠灵、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制剂、硫唑嘌呤和甘油等。

症状体征

  1.病史:患者多为老年,半数患者已知有糖尿病,30%患者有心脏疾病,90%患者有肾脏病变。

2.前驱症状:患者在发病前数天至数周,常有糖尿病逐渐加重的临床表现,如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。

3.脱水:脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱,卧位时颈静脉充盈不好,立位时血压下降。严重者出现休克,但因脱水严重,体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水,但因血浆的高渗促使细胞内液外出,补充了血容量,可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常。

4.精神神经表现:患者常有显著的精神神经症状和体征。

5.原有疾病与诱发疾病的表现。

检查化验

  1.血糖与尿糖。
2.血酮与尿酮。
3.电解质。
4.血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)。
5.酸碱平衡:半数患者有代谢性酸中毒。
6.血浆渗透压:显著升高,是HONK的重要特征及诊断依据。

诊断糖尿病高渗性昏迷的主要化验指标是:
  (1)血糖大于33.3mmol/L。
  (2)血钠大于145mmol/L。
  (3)血浆渗透压大于350mmol/L。血浆渗透压若不能测定可用下列公式估计:
  血浆渗透压(mmol/L)=2(血Na++血K+)(mmol/L)+血葡萄糖(mmol/L)+血尿素氮(mmol /L)
  此计算值与实际用渗透压计所测结果基本相符或约低10mmol/L。正常范围为280~300mmol/L 。

鉴别诊断

  HONK的诊断并不困难,关键问题在于提高对本病的认识。对每一个神志障碍或昏迷的患者,尤其是中老年患者,都应把本病列入鉴别诊断范围内。如果在体验中发现患者有显著的精神障碍和严重的脱水,而无明显的深大呼吸,则更应警惕本病发生的可能性。

  关于HONK的实验室诊断依据,国外有人提出以下标准:①血糖≥33mmol/L(600mg/dl);②有效渗透压≥320mmol/L;③动脉血气检查示pH≥7:30或血清[HCO3-]≥15mmol/L。这个标准较为实用,可作为我们诊断HONK的实验室诊断依据。但值得注意的是HONK有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性。个别病例的高渗状态主要是由于高血钠,而不是高血糖造成的。因此尿酮体阳性,酸中毒明显或血糖低于33mmol/L,并不能作为否定HONK诊断的依据。但HONK患者无一例外地存在有明显的高渗状态,如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L,则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性(

并发症

  见有原有疾病如高血压、心脏病、肾脏病变,诱发疾病如肺炎、泌尿系感染、胰腺炎,以及并发疾病如脑水肿、血管栓塞或血栓形成等的症状和体征。
  
  HONK病死率高,多数文献报告在50%左右,也有报道病死率为10%~17%者。年老及合并其他重要器官的严重疾病可能是病死率较高的重要原因。多数病人死于原有疾病或诱发疾病,其余的死于脱水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病。HONK患者死于治疗过程中出现的脑水肿、肺水肿及心力衰竭者并不常见。随着诊治水平的提高,HONK的预后将大大改善。

预防保健

  预防主要是积极治疗原发病。

  一、一般处理:
1.询问病史、进行体检,注意血压、体温及神志情况
2.放置胃管,如有呕吐、腹胀、肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。
3.有感染的征兆时给予抗生素。

二、胰岛素治疗。

三、补充电解质。

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