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高脂蛋白血症

别名:
部位:全身
科室:心血管内科,内科
症状:胡萝卜素血症 血清TG水平升高
基本概述

  高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)是指血浆中胆固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现。

  (一)发病原因

  1.临界高胆固醇血症的病因 人类临界高胆固醇血症的原因除了其基础值偏高外,主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重,其次包括年龄效应和女性的更年期影响。

  (1)基础血浆LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)水平高:这种较高的基础LDL-C是人类临界高胆固醇血症的主要原因之一。为什么人类的基础胆固醇会相对较高?可能是由于人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓,肝内胆固醇含量升高,继而抑制LDL受体活性。

  (2)饮食胆固醇高:一般西方国家的人群摄入胆固醇量为400mg/d,而低胆固醇人群的摄入量为200mg/d左右。胆固醇摄入量从200mg/d增加为400mg/d,可升高血胆固醇0.13mmol/L(5mg/dl)。其机制可能与肝脏胆固醇含量增加、LDL受体合成减少有关。

  (3)饮食饱和脂肪酸高:临界胆固醇升高的一个主要原因是较高的饱和脂肪酸饮食摄入。典型的西方人所摄入的饱和脂肪酸大约为每天总热量的14%,而理想的量应为7%。一般认为饱和脂肪酸摄入量占总热量的14%(即多7%),可致血胆固醇增高大约0.52mmol/L(20mg/dl),其中多数为LDL-C。有资料表明,饱和脂肪酸抑制LDL受体活性。虽然其确切的机制尚不清楚,但可能与下列5个方面有关:①抑制胆固醇酯在肝内合成;②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池;③促进调节性氧化类固醇形成;④降低细胞表面LDL受体活性;⑤降低LDL与LDL受体的亲和性。

  (4)体重增加:有研究提示血浆胆固醇升高可因体重增加所致。一般认为体重增加,大约可使人体血胆固醇升高0.65mmol/L(25mg/dl)。至少有两种代谢机制可解释这种胆固醇升高:①肥胖促进肝脏输出含Apo B的脂蛋白,继而使LDL生成增加;②肥胖使全身的胆固醇合成增加,引起肝内胆固醇池扩大,因而抑制LDL受体的合成。

  有人认为肥胖是血浆胆固醇升高的一个重要因素,其作用尚被低估了。依照体重指数(BMI)将受试者分为6组:A组BMI≤21.0;B组BMI 21.1~23.0;C组BMI 23.1~25.0;D组BMI 25.1~27.0;E组BMI 27.1~30.0;F组BMI>30.0。结果发现,E组的平均血浆胆固醇水平较B组高0.46mmol/L(18mg/dl)。这种体重增高伴随血浆胆固醇水平升高不仅见于男性,也见于女性(包括青年和更年期的女性)。

  (5)年龄效应:随着年龄的增加,体重也会增加。但是,依年龄增加而伴随的胆固醇升高并非全是体重增加所致。有人发现老年人的LDL受体活性减退,LDL分解代谢率降低,也是年龄效应的原因。老年人LDL受体活性减退的机制尚不清楚,可能是由于随着年龄的增加,胆汁酸合成减少,使肝内胆固醇含量增加,进一步抑制LDL受体的活性。现有资料表明,除体重因素外,年龄本身可使血浆胆固醇增加0.78mmol/L(30mg/dl)左右。

  (6)绝经后妇女:在45~50岁前,女性的血胆固醇低于男性,随后则会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。已知在人类和动物雌激素能增加LDL受体的活性。美国妇女绝经后总胆固醇可增高大约0.52mmol/L(20mg/dl)。

  (7)其他因素:除上述引起临界高胆固醇血症的因素之外,尚有一些其他的因素也可造成在某些相同的环境下部分个体的血浆胆固醇水平偏高。这些因素包括个体的胆固醇吸收率、合成率、肝脏胆汁分泌率以及体内LDL分解代谢率差异等。这可能与个体间某些遗传基因变异有关。已知Apo E的基因型和Apo AⅣ多态性等均可影响个体间对食物胆固醇吸收率的不同。

  2.轻度高胆固醇血症的病因 轻度高胆固醇血症是指血浆TC(胆固醇)浓度为6.21~7.49mmol/L(240~289mg/dl)或LDL 4.15~5.41mmol/L(160~209mg/dl)。大多数轻度高胆固醇血症的病人,可能是由于上述临界高胆固醇血症的原因所致,同时合并有遗传基因的异常。由于异常基因的存在,使体内LDL分解代谢速率降低,LDL合成增加或LDL结构改变。但是,在大多数情况下,尚未能在分子水平上完全认识这些异常的遗传基因。基于脂蛋白动力学研究结果,已知有几种异常能引起轻度高胆固醇血症。

  (1)LDL清除率低下:LDL体内更新代谢研究揭示,某些原发性轻度高胆固醇血症的病人,与临界性高胆固醇血症相比较,有LDL清除异常性低下。其可能的原因有两种:①LDL受体活性受抑制,即较临界性高胆固醇血症患者更低下;②另一部分病人则可能有LDL颗粒与其受体结合能力差。

  家族性Apo B100(载脂蛋白B100)缺陷是目前已知引起LDL在体内分解代谢缓慢的原因之一。而在家族性Apo B100缺陷中,现已鉴定的异常有Apo B3500,是该载脂蛋白的第3500位上的谷胺酰胺被精氨酸所替代,引起所谓的“B3500缺陷”。其他Apo B缺陷尚待澄清。

  (2)LDL输出增加:轻度高胆固醇血症的另一个原因是LDL产生过多,即VLDL(极低密度脂蛋白)转变成LDL增加。有3种可能的机制与其有关:①LDL受体活性下降。当LDL受体活性下降时,VLDL颗粒经LDL受体分解代谢减少,因而过多的VLDL转化为LDL。②肝脏产生过多含Apo B(载脂蛋白B)脂蛋白。在这种情况下,LDL的分解代谢率并无显著下降,属基本正常或轻度下降。③VLDL颗粒自身的缺陷。这可使VLDL颗粒(或其残核)经肝脏直接清除减少。在这种情况下,LDL受体清除LDL是增高的。这是由于LDL受体因VLDL负荷减少所致,LDL分解代谢率相对较高。虽然如此,由于VLDL颗粒的缺陷,仍能引起LDL浓度增加。因为在正常情况下,VLDL颗粒与LDL颗粒相比较,VLDL与受体的亲和力大于LDL。所以,经受体途径分解代谢LDL颗粒的速度相对较VLDL缓慢。

  已有报道,在家族性混合型高脂血症时,LDL-Apo B产生过多,这种情况可称为“高载脂蛋白B血症”(Hypelipo B)。其特征为LDL颗粒中胆固醇与Apo B的比例低下(<1.25)。

  (3)LDL富含胆固醇酯:LDL-C水平从临界状态上升为轻度升高的最后一个原因是LDL颗粒富含胆固醇酯。这种情况则会伴有LDL胆固醇与Apo B比例增加。多数轻度高胆固醇血症者,其LDL-C/Apo B比例(1.62)均高于临界高胆固醇血症者(1.42)。引起LDL颗粒富含胆固醇酯的机制尚不清楚,很可能与下列影响LDL胆固醇酯含量诸因素有关:①卵磷脂胆固醇酰基转移酶;②胆固醇酯转移蛋白的活性;③LDL在血循环中生存时间;④新分泌的脂蛋白胆固醇的含量。在大多数情况下,LDL颗粒虽富含胆固醇酯,但LDL-Apo B水平则正常。所以,LDL颗粒富含胆固醇酯可能是因胆固醇代谢的某一阶段有障碍所致。以往对于LDL颗粒富含胆固醇酯所致的轻度高胆固醇血症尚未引起重视。然而这种情况在西方人群的轻度高胆固醇血症者中又是较常见的原因。

  3.重度高胆固醇血症的原因 重度高胆固醇血症是指血浆胆固醇浓度超过7.51mmol/L(290mg/dl)或LDL-C>5.44mmol/L(210mg/dl)。重度高胆固醇血症的最好例子是杂合子型家族性高胆固醇血症(FH)。在一般人群中,杂合子型FH的发病率为1/500,而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然,许多重度高胆固醇血症是由于其他基因异常所致。

  在绝大多数情况下,重度高胆固醇血症是下列多种因素共同所致:LDL分解代谢减低,LDL产生增加,LDL-Apo B代谢缺陷,LDL颗粒富含胆固醇酯。另外还有上述引起临界高胆固醇血症的原因。由此可见,大多数重度高胆固醇血症很可能是多基因缺陷与环境因素的相互作用所致。

  4.高三酰甘油血症的病因 血浆中乳糜微粒(CM)的三酰甘油含量达90%左右,极低密度脂蛋白(VLDL)中三酰甘油含量也达60%~65%,因而这两类脂蛋白统称为富含三酰甘油的脂蛋白。也就是说,血浆三酰甘油浓度升高实际上是反映了CM和(或)VLDL浓度升高。凡引起血浆中CM和(或)VLDL升高的原因均可导致高三酰甘油血症。

  (1)继发性高三酰甘油血症:许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等都可引起高三酰甘油血症,这种情况一般称为继发性高三酰甘油血症。

  (2)营养因素:许多营养因素均可引起血浆三酰甘油水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆三酰甘油水平升高,这可能与伴发的胰岛素抵抗有关;也可能是由于单糖可改变VLDL的结构,而影响其清除速度。

  饮食的结构也对血浆三酰甘油水平升高有影响。我国人群的膳食是以高糖低脂为特点。有调查表明,糖占总热量的76%~79%,脂肪仅占8.4%~lO.6%,而高脂血症的发生率达11%。以内源性高三酰甘油血浆为最多见。有研究结果提示,进食糖量的比例过高,引起血糖升高,刺激胰岛素分泌增加,出现高胰岛素血症。后者可促进肝脏合成三酰甘油和VLDL增加,因而引起血浆三酰甘油浓度升高。此外,高糖膳食还可诱发Apo CⅢ(载脂蛋白CⅢ)基因表达增加,使血浆Apo CⅢ浓度增高。已知Apo CⅢ是脂蛋白脂酶(LPL)的抑制因子,血浆中Apo CⅢ增高可造成LPL活性降低,继而影响CM和VLDL中三酰甘油的水解,引起高三酰甘油血症。

  饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响。在敏感的个体,即使中等量饮酒亦可引起高三酰甘油血症。酒精可增加体内脂质的合成率,减少氧化脂肪酸的比例,并增加酯化脂肪酸的比例。此外,酒精还可降低LPL的活性,而使三酰甘油分解代谢减慢。

  (3)生活方式:习惯于静坐的人血浆三酰甘油浓度比坚持体育锻炼者要高。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆三酰甘油水平。锻炼尚可增高LPL活性,升高HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)水平特别是HDL2-C水平,并降低肝脂酶(HL)活性。长期坚持锻炼还可使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。

  吸烟也可增加血浆三酰甘油水平。流行病学研究证实,与正常人平均值相比较,吸烟可使血浆三酰甘油水平升高9.1%。然而戒烟后多数人有暂时性体重增加,这可能与脂肪组织中LPL活性短暂上升有关,此时应注意控制体重,以防体重增加而成三酰甘油浓度升高。

  (4)基因异常所致血浆三酰甘油水平升高:

  ①CM和VLDL装配的基因异常:人类血浆Apo B包括两种,即Apo B48和Apo Bl00,这两种Apo B异构蛋白是通过Apo B mRNA的单一剪接机制合成。Apo B100出现在LDL中,通过肝脏以VLDL形式分泌。而Apo B48则在肠道中合成,并以CM的形式分泌。由于Apo B在剪接过程中有基因缺陷,造成CM和VLDL的装配异常,由此而引致这两种脂蛋白A的代谢异常。

  ②LPL和Apo CⅡ(载脂蛋白CⅡ)基因异常:血浆CM和VLDL中的三酰甘油有效地水解需要LPL和它的复合因子Apo C参与。LPL和Apo CⅡ的基因缺陷将导致三酰甘油水解障碍,因而引起严重的高三酰甘油血症。部分Apo CⅡ缺陷患者可通过分析肝素化后LPL活性来证实。

  ③Apo E(载脂蛋白E)基因异常使含有Apo E的脂蛋白代谢障碍,这主要是指CM和VLDL。CM(乳糜微粒)的残粒是通过Apo E与LDL受体相关蛋白结合而进行分解代谢,而VLDL则是通过Apo E与LDL受体结合而进行代谢。Apo E基因有3个常见的等位基因即EⅡ、EⅢ和EⅣ,Apo EⅡ是一种少见的变异,由于EⅡ与上述两种受体的结合力都差,因而造成CM和VLDL残粒的分解代谢障碍。所以Apo EⅡ等位基因携带者血浆中CM和VLDL残粒浓度增加,因而常有高三酰甘油血症。

  (二)发病机制

  血脂是血浆中的中性脂肪(三酰甘油、胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。三酰甘油和胆固醇都是疏水性物质,必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂(如磷脂)一起组成一个亲水性的球状巨分子,才能在血液中被运输,并进入组织细胞。这种球状巨分?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈春衔锞褪侵鞍住Q痪褪侵钢鞍状弧R私飧咧鞍籽⒌姆⑸疲紫刃枇私庋鞍椎淖槌珊屠丛础⒀鞍椎拇灰约把斐6远鲋嘌不挠跋斓取?/P>

  1.血浆脂蛋白组成和来源 应用超速离心方法,可将血浆脂蛋白分为五大类或六大类:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。HDL又可再进一步分为两个亚组分即HDL2和HDL3。这5类脂蛋白的密度是依次增加,而颗粒则依次变小(表1)。此外,还有一种脂蛋白是后来发现的,称作脂蛋白(a)[Lp(a)],它的密度虽然比LDL大,而其颗粒却较LDL大。Lp(a)的化学结构与LDL很相似,仅多含1个载脂蛋白(a)。

  

 

  (1)乳糜微粒(CM):CM来源于食物脂肪,颗粒最大,含外源性三酰甘油近90%,因而其密度最低。正常人空腹12h采血时,血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时,因其颗粒大能使光发生散射,血浆外观混浊。将含有CM的血浆放在4℃静置过夜,CM会自动漂浮到血浆表面,形成一层“奶酪”,这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。CM中的载脂蛋白(Apo)主要是Apo AI和C,其次是含有少量的Apo AⅡ、AⅣ、B48和E。

  (2)极低密度脂蛋白(VLDL):VLDL中三酰甘油含量仍然很丰富,占一半以上。由于CM和VLDL中都是以三酰甘油为主,所以这两种脂蛋白统称为富含三酰甘油的脂蛋白。在无CM的血浆中,其三酰甘油的水平主要反映VLDL的多少。VLDL中的载脂蛋白含量近10%,其中40%~50%为Apo C,30%~40%为Apo B100,10%~15%为Apo E。

  (3)中间密度脂蛋白(IDL):IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物,与VLDL相比,其胆固醇的含量已明显增加,但仍属于富含三酰甘油的脂蛋白类。正常情况下,血浆中IDL含量很低。目前有关IDL的认识仍不大一致,有人将其归于VLDL,称其为VLDL的残粒。但也有人认为IDL是大颗粒的LDL,命名为LDL1。最新的研究结果表明,IDL是一种有其自身特点的脂蛋白,应将其与VLDL和LDL区别开来。IDL中的载脂蛋白以Apo B100为主,占60%~80%,其次是Apo C(10%~20%)和Apo E(10%~15%)。

  (4)低密度脂蛋白(LDL):LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白,其胆固醇的含量(包括胆固醇酯和游离胆固醇)占一半以上。所以,LDL被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆总胆固醇约70%是在LDL内,单纯性高胆固醇血症时,血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-胆固醇(LDL-C)水平是一致的。由于LDL颗粒小,即使血浆中LDL-C浓度很高,血浆也不会混浊。LDL中载脂蛋白几乎全部为Apo B100(占95%以上),仅含有微量的ApoC和E。

  (5)脂蛋白(a)[Lp(a)]:Lp(a)是1963年由Berg(北欧的一位遗传学家)利用免疫方法发现的一种新的脂蛋白。Lp(a)的脂质成分类似于LDL,但其所含的载脂蛋白部分除一分子Apo B100外,还含有另一分子载脂蛋白即Apo(a),两个载脂蛋白以二硫键共价结合。目前认为Lp(a)是直接由肝脏产生的,不能转化为其他种类脂蛋白,是一类独立的脂蛋白。

  (6)高密度脂蛋白(HDL):HDL颗粒最小,其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以Apo AⅠ为主,占65%,其余载脂蛋白为Apo AⅡ(10%~23%)、Apo C(5%~15%)和Apo E(1%~3%),此外还有微量的Apo AⅣ。

  HDL可进一步再分为HDL2和HDL3两个亚组分。HDL2颗粒大于HDL3,而其密度则小于HDL3。两者的化学结构差别是:HDL2中胆固醇酯的含量较多,而载脂蛋白的含量则相对较少。

  2.脂蛋白代谢 一般说来,人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和三酰甘油在小肠中合成CM及其代谢过程;而内源性代谢途径则是指由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外还有一个胆固醇逆转运途径,即HDL的代谢。

  (1)外源性代谢途径:乳糜微粒(CM)是在十二指肠和空肠的黏膜细胞内合成。小肠黏膜吸收部分被水解的食物中所含三酰甘油、磷脂、脂肪酸和胆固醇后,肠壁细胞能将这些脂质再酯化,合成自身的三酰甘油和胆固醇酯;此外,肠壁细胞还能合成Apo B48和Apo AⅠ;在高尔基体内脂质和载脂蛋白组装成乳糜微粒,然后分泌入肠淋巴液。原始的CM不含有Apo C,由Apo B48、Apo AⅠ和Apo AⅡ与极性游离胆固醇、磷脂组成单分子层外壳,包住非极性脂质核心。在淋巴液中原始CM接受来自于HDL的Apo E和Apo C后逐渐变为成熟,然后经由胸导管进入血液循环。

  因为Apo CⅡ是LPL的辅酶,CM获得Apo CⅡ后,则可使LPL激活。CM的分解代谢是发生在肝外组织的毛细血管床,在此处脂蛋白脂酶(LPL)水解CM中的三酰甘油,释放出游离脂肪酸。从CM中水解所产生的脂肪酸被细胞利用,产生能量或以能量的形式储存。在脂解的过程中,CM所含Apo AⅠ和Apo C大量地转移到HDL,其残余颗粒即CM残粒则存留在血液中。这时CM颗粒明显变小,三酰甘油含量显著减少,而胆固醇酯则相对丰富。CM残粒是由肝脏中的LDL受体和Apo E受体分解代谢。CM残粒被吞饮入细胞后,其核心成分和Apo B在溶酶体内降解,为肝细胞提供脂质原料,而其他载脂蛋白则可被再利用。CM在血液循环中很快被清除,半衰期<1h。由于Apo B48始终存在于CM中,所以Apo B48可视为CM及其残粒的标志,这可与肝脏来源的VLDL(含Apo B100)相区别。

  (2)内源性代谢途径:

  ①极低密度脂蛋白(VLDL)代谢:VLDL是由肝脏合成,其主要脂类为肝脏合成的三酰甘油。脂质原料来源于吸收的CM以及糖类物质在肝脏中的转化和脂肪组织动员出来的游离脂肪酸、甘油。VLDL中的胆固醇除来自CM残粒外,肝脏自身亦合成一部分。VLDL的Apo B100全部在肝脏内合成。VLDL的合成大体上可分为两个主要的步骤:第1步是VLDL前体合成,第2步是VLDL前体转化为成熟的VLDL。现在认为VLDL前体的合成受微粒体三酰甘油转运蛋白(MTP)的调节,故有关MTP的基因变异是目前血脂代谢基础研究的热点。有研究报告MTP抑制剂具有强效的降脂作用,对胆固醇和三酰甘油的降低作用可能大于他汀类药物,并很可能还具有降低Lp(a)作用。

  VLDL刚分泌进入血液循环时,含有极少量的胆固醇酯,而大量的胆固醇酯则来源于HDL,这是由于血液中存在有胆固醇酯转移蛋白(CETP),后者的生理功能是将HDL中胆固醇酯转移到其他类脂蛋白(主要是VLDL)。

  源性三酰甘油是在肝脏中合成的,其最重要的底物是游离脂肪酸。流经肝脏的血液中游离脂肪酸含量增加或肝脏自身合成的游离脂肪酸增加,都可加速肝脏合成和分解VLDL。

  VLDL分解代谢的初始阶段类似于CM,即从HDL中获Apo CⅡ后,大量的三酰甘油被存在于周围组织毛细血管床中的LPL水解,释放出游离脂肪酸,VLDL颗粒逐渐缩小,Apo C和Apo E又转移到HDL颗粒中去。Apo B100保留在VLDL颗粒中,残留在血液中的颗粒称为VLDL残粒(亦有人称之为IDL)。

  ②中间密度脂蛋白(IDL)代谢:IDL是由VLDL转变而来。IDL在体内的分解代谢迅速,因此正常情况下血浆中IDL浓度很低。大约1/2的IDL被LDL受体直接分解代谢。由于IDL含有丰富的Apo E,而LDL受体对Apo E的亲和力远大于Apo B100,所以IDL是因Apo E与LDL受体相结合而被肝脏摄取,分解代谢释放出脂质。另1/2的IDL则转变为LDL,这一过程需要有肝脂酶(HL)和Apo E的参与,但其确切机制尚不十分清楚。

  ③低密度脂蛋白(LDL)代谢:LDL是由IDL转化而来,但新近的研究结果提示,肝脏可直接合成分泌少量LDL。一般认为,大多数LDL是由肝脏内和肝外的LDL受体进行代谢,占体内LDL代谢的70%~75%,其余的LDL则经由非特异性、非受体依赖性的途径进行代谢。LDL与受体结合后,LDL颗粒被吞饮,然后进入溶酶体。在溶酶体中,LDL被水解并释放出游离胆固醇。游离胆固醇可渗入细胞浆膜中,被细胞膜所利用或转换成其他物质。而LDL受体则可再循环。在这个过程中,LDL向细胞提供胆固醇,同时又受到多方面的调节,其中最主要的是LDL受体的调节。

  LDL受体的活性是决定LDL分解代谢速率的重要因素。细胞内游离胆固醇的含量可调节LDL受体的合成和表达。细胞内游离胆固醇含量增加则抑制LDL受体的合成和表达,反之亦然。

  有人认为人体内的LDL至少由两个亚组分组成。而且这两个亚组分LDL的分解速度和代谢途径均不相同。其中一亚组分LDL迅速地被分解代谢,这是由受体途径进行的;而另一亚组分则在体内清除缓慢,因为是经由非受体的途径。

  LDL是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。LDL的致动脉粥样硬化作用与其本身的一些特点有关,即LDL相对较小,能很快穿过动脉内膜层。近来的研究发现,经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致动脉粥样硬化作用。由于小而致密的LDL(sLDL)颗粒易被氧化,所以较大颗粒LDL更具有致动脉粥样硬化作用。

  人体内胆固醇可来源于食物,亦可由肝脏合成。内源性肝脏合成胆固醇是一个复杂的过程。胆固醇合成开始于乙酰辅酶A,三分子乙酰辅酶A合成一分子β-羟基β-甲基戎二酸辅酶A(HMG CoA),然后合成甲羟戊酸,继而合成鲨烯,最后合成胆固醇。在这个过程中,HMG CoA还原酶是一个关键的限速酶。

  (3)高密度脂蛋白(HDL)代谢——胆固醇“逆转运”途径:HDL主要是由肝脏和小肠合成。新生的HDL呈碟形,由磷脂、游离胆固醇和载脂蛋白组成,其中的Apo AⅡ含量较Apo AⅠ多。

  HDL转运肝外组织细胞中的胆固醇,第一步是与细胞表面结合,这个过程可能是由HDL受体介导。与LDL不同,HDL与其受体结合后,并不被细胞吞饮入胞内。当HDL与其受体结合时,可产生一种信号,这种信号则诱导细胞内的游离胆固醇向细胞表面转移,最后进入HDL。从细胞来的游离胆固醇,在卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)的作用下酯化成胆固醇酯。胆固醇酯则向HDL中心核转移,以使LCAT作用的活性部位能进一步接受游离胆固醇。新生HDL在接受大量的胆固醇后则变为成熟的HDL,这时HDL的形状也由碟形变成球形。由于LCAT酯化胆固醇几乎发生在瞬间,因此正常人血液中几乎难以发现新生的碟形HDL。

  成熟的球形HDL可分为HDL2和HDL3。从新生的HDL颗粒形成的球形HDL是HDL3,其密度高,胆固醇含量相对较少。随着胆固醇酯的进一步渗入,使HDL的密度降低而形成HDL2。HDL在成熟的过程中除了获得胆固醇酯外,还获得一些其他成分,包括Apo AⅠ、Apo C、三酰甘油和磷脂等。

  HDL除了参与胆固醇的逆转运外,还为其他脂蛋白提供多种必需成分。例如,HDL将Apo E和Apo CⅡ提供给CM和VLDL,以促进CM和VLDL的分解代谢。此外,HDL还是Apo AⅠ的储存库。

  由于HDL参与胆固醇的“逆转运”,被认为具有抗动脉粥样硬化作用。有研究观察到HDL3以内的Apo AⅠ能刺激磷脂酰胆碱降解,因而诱导细胞内胆固醇流出。另有动物试验证实肝细胞膜上有B类Ⅰ型清道夫受体(SR-BⅠ),是一种高亲和力的HDL受体,该受体能选择性清除HDL中的氧化性胆固醇酯,在胆固醇的“逆转运”中起重要作用。

  HDL的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。最近有人发现,HDL还具有抗LDL氧化的作用,并能促进损伤内皮细胞的修复,还能稳定前列环素的活性。曾认为在临床上测定HDL2亚类浓度对预测冠心病的价值较大,其敏感性约比总HDL-C高1.5倍。但新近的研究表明,测定HDL3亚类浓度对预测冠心病具有同样的价值,并可能大于HDL2亚组分的测定。也有人提出依HDL颗粒所含载脂蛋白而分亚类:含有Apo AI的为Lp AⅠ;含有Apo AI和Apo AⅡ的为Lp AⅠ∶AⅡ。但由于该亚类的检测方法复杂,难以在临床上推广应用,同时该亚类分类法的临床意义也不十分明确。

  3.载脂蛋白结构与功能 载脂蛋白是一类能与血浆脂质(主要是指胆固醇、三酰甘油和磷脂)结合的蛋白质,为构成血浆脂蛋白的主要成分。在体内载脂蛋白具有许多重要的生理功能,如作为配基与脂蛋白受体结合、激活多种脂蛋白代谢酶等。现已认识到载脂蛋白不仅对血浆脂蛋白的代谢起着决定性的作用,而且对动脉粥样硬化的发生和发展亦有很大的影响。目前已报道的载脂蛋白有20余种(表2),而临床意义较为重要且认识比较清楚的有Apo AⅠ、Apo AⅡ、ApoⅣ、Apo B、Apo CⅡ、Apo CⅢ、Apo E和Apo(a)。此外还有一种蛋白质称为胆固醇酯转移蛋白(CETP),与血浆脂蛋白代谢的关系非常密切,亦属于载脂蛋白之列。

  

 

  (1)载脂蛋白AⅠ(Apo AⅠ):ApoAⅠ主要分布于血浆CM、HDL2和HDL3中,约占这3类脂蛋白中蛋白含量的33%、65%和62%。正常情况下血浆中Apo AⅠ浓度为1.00~1.50g/L。成熟的人Apo AⅠ分子质量为28.3kD,其分子为单一的多肽链。Apo AⅠ主要由小肠和肝脏合成。

  Apo AⅠ的生理功能:①是CM、HDL的结构蛋白;②作为一种辅助因子,参与激活LCAT,使游离胆固醇酯化;③参与胆固醇的逆转运过程。

  Apo AⅠ的基因缺陷可引起Tangier病,该病的特点是血浆中Apo AⅠ缺乏或明显减少,常伴有严重的低HDL-C血症。

  (2)载脂蛋白AⅡ(Apo AⅡ):Apo AⅡ是人HDL颗粒中第2种主要的载脂蛋白,约占HDL中蛋白质总量的20%;在HDL2中占15%,而在HDL3中占25%。在乳糜微粒中它的含量可达总载脂蛋白的7%~10%。在VLDL中也有少量Apo AⅡ存在。血浆中Apo AⅡ的浓度为0.35~0.50g/L。Apo AⅡ是由2条各含77个氨基酸的肽链组成,分子质量为17kD。

  Apo AⅡ的生理功能尚不十分清楚,除了作为HDL的结构成分外,可能还具有抑制LCAT活性的作用。亦有人认为,Apo AⅡ是肝脂酶(HL)的激活因子。

  (3)载脂蛋白AⅣ(Apo AⅣ):Apo AⅣ是一种酸性糖蛋白,分子质量46kD。Apo AⅣ是CM、VLDL和HDL的组成成分。健康人空腹血浆Apo AⅣ浓度平均值为0.13~0.16g/L,但也有报道高达0.37g/L。血浆中Apo AⅣ至少以3种方式存在:①与Apo AⅠ和少量的Apo E一起组成HDL;②作为单一的载脂蛋白构成HDL;③与少量的胆固醇和磷脂结合,以游离状态存在于脂蛋白缺乏的血浆中。

  Apo AⅣ的功能:①激活卵磷脂胆固醇酰基移换酶(LCAT);②参与胆固醇逆转运;③辅助激活LPL;④调节食欲。

  (4)载脂蛋白B(Apo B):Apo B是一类在分子质量、免疫性和代谢上具有多态性的蛋白质,依其分子质量及所占百分比可分为B100、B48、B74、B26及少量B50。在正常情况下,以Apo Bl00、Apo B48较为重要。Apo B100主要分布于血浆VLDL、IDL和LDL中,占这3类脂蛋白中蛋白含量的25%、60%、95%。而Apo B48则分布于CM中,占其蛋白含量的5%。正常情况下Apo B浓度为0.80~1.00g/L。

  Apo B具有如下功能:①参与VLDL的合成、装配和分泌;②Apo Bl00是肝脏合成和分泌富含三酰甘油的VLDL所必需的载脂蛋白;③与肝素及不同的糖蛋白结合,可能参与LDL与动脉粥样斑块结合;④Apo Bl00是VLDL、IDL和LDL的结构蛋白,参与脂质转运;⑤80%的LDL经受体途径清除,Apo B100是介导LDL与相应受体结合必不可少的配体;⑥Apo B48为CM合成和分泌所必需,参与外源性脂质的消化吸收和运输。

  (5)载脂蛋白CⅡ(Apo CⅡ):Apo CⅡ是CM、VLDL和HDL的结构蛋白之一,分别占其蛋白成分的14%、7%~10%及1%~3%。Apo CⅡ在血浆中的浓度为0.03~0.05g/L。人Apo CⅡ为含79个氨基酸残基的单链多肽,分子质量为9.1kD。

  Apo CⅡ具有下列生理功能:①是脂蛋白脂酶(LPL)不可缺少的激活剂;②Apo CⅡ还具有抑制肝脏对CM和VLDL摄取的作用;③可抑制HL的活性,抑制程度与Apo CⅡ浓度呈线性关系。②Apo CⅡ也能激活LCAT,但其作用远弱于Apo AⅠ和Apo CⅠ等。

  (6)载脂蛋白CⅢ(Apo CⅢ):Apo CⅢ是一种水溶性低分子蛋白质,主要分布于血浆HDL、VLDL和CM中。正常人血浆中Apo CⅢ的浓度为0.12~0.14g/L,分别占前述三类脂蛋白中的蛋白含量的2%、40%和36%。成熟的Apo CⅢ由79个氨基酸残基组成,分子质量为8.7kD。

  Apo CⅢ的生理功能:①抑制LPL活性;②使HDL特别是HDL2的部分分解代谢率降低。HDL中Apo CⅢ含量增加,可使肝脏对HDL的清除减慢,反之,HDL中Apo CⅢ含量减少则可造成HDL的清除加快。

  (7)载脂蛋白E(Apo E):Apo E是一个含有299个氨基酸结合有磷脂的糖蛋白,其分子质量为34kD。Apo E可以在各种组织中合成,但以肝脏为主。正常人血浆Apo E浓度为0.03~0.05g/L。Apo E的浓度与血浆三酰甘油含量呈正相关。

  Apo E的一级结构是一条单多肽链,其全部的氨基酸组成顺序已经被Apo E mRNA的cD-NA分析所证实。其氨基酸组成上含有10%~12%的精氨酸(按其氨基酸摩尔计算),故曾称为富含精氨酸载脂蛋白。Apo E是一个多态性蛋白,有3个常见的异构体,即EⅡ、EⅢ和EⅣ。各种Apo E异构体的主要区别是氨基酸一级结构的不同,这涉及半胱氨酸(Cys)和精氨酸(Arg)的交换:EⅢ含一个Cys(第112位);EⅣ不含Cys,但比EⅢ多一个Arg(第112位);EⅡ含2个Cys,但比EⅢ少一个Arg(第158位)。Apo E的二级结构中含有较多的a-螺旋,这种结构在去垢剂或脂类环境中仅有极微小的改变,是比较稳定的。Apo E除具有与LDL受体结合的能力外,还可以与Apo E受体结合。Apo E受体只能与ApoE结合,它只存在于肝脏中。

  Apo E的生理功能:①组成脂蛋白,是CM、VLDL、IDL和部分HDL的结构蛋白;②作为配体与LDL受体和Apo E受体结合;③具有某种免疫调节作用;④参与神经细胞的修复。

  Apo E基因突变可引起许多Apo E的异构体,目前已报道的有近20种,其中多数可伴随有高脂蛋白血症。

  (8)载脂蛋白(a)[Apo(a)]:Apo(a)是构成Lp(a)的重要蛋白质。Lp(a)是一独立存在的脂蛋白系统,其脂质成分和LDL极为相似,而其蛋白质部分由Apo B100和一富含神经氨酸的糖蛋白即Apo(a)组成,在完整Lp(a)颗粒中二者以双硫键共价相连,其比例因人而异,可为2∶1,1∶2或1∶1。标准的Lp(a)颗粒中含有一分子质量约645kD的Apo(a)分子。Apo(a)是一高度糖化的蛋白质,其糖的含量较高,约为Apo B的6倍。Apo(a)约占Lp(a)蛋白组分的20%左右。1987年CeLean等首先应用分子生物学技术检测Apo(a)的一级分子结构,发现其分子质量为503kD,含有27个Kingle结构,约4529个氨基酸。进一步研究证明,Apo(a)与血浆纤溶酶原约80%左右有同源性,两者在染色体上的基因位点十分接近,均位于第6号染色体长臂上。基因位点的相近导致了二者的结构十分相似,现已证明,Apo(a)分子由3个结构域组成:疏水性信号肽、KringleⅡ(可以15~37重复制)和KringleⅣ。

  Apo(a)的生理功能目前尚不十分清楚,但已有许多研究均提示血浆中Lp(a)水平升高是冠心病的独立危险因素。

  (9)胆固醇酯转移蛋白:20世纪70年代中期有人发现,血浆无脂蛋白部分含有一种特殊的转运蛋白,能促进血浆各脂蛋白间胆固醇酯、三酰甘油和磷脂的单向或双向转运和交换,这类特殊转运蛋白称脂质转运蛋白(LTP)。LTP包括3种成分:胆固醇酯转移蛋白(CETP)、磷脂转运蛋白(PTP)和三酰甘油转运蛋白(TTP)。也有人根据这类蛋白质对热稳定性的不同将其分为两种:LTP1(热稳定性)和LTP2(热不稳定性)。

  CETP系一疏水糖蛋白,分子质量约为74kD。用固相竞争放射免疫法测定,正常人群中男性血浆CETP水平为(1.50±0.26)mg/L[(1.50±0.26)µg/ml],女性为(1.92±0.52)mg/L[(1.92±0.52)µg/ml]。1987年有人从克隆CETP的cDNA测定了CETP的完整一级结构,为17个氨基酸组成的信号肽和476个氨基酸组成的单条多肽链,含有丰富的非极性氨基酸。与其他的载脂蛋白相比,含有更多的疏水氨基酸(44%),另外还散在分布着4个潜在的天冬酰胺相连的糖基化部位。研究表明,CETP分子中疏水基的相互作用对维持其结构起重要作用,而糖基化对CETP的活性形式的形成是必需的。

  CETP的主要生理功能是:①介导HDL中的胆固醇酯与VLDL中的三酰甘油等量交换,亦促进HDL中的胆固醇净转运;同时在HDL颗粒之间的胆固醇酯转运中也起作用;②促进脂固醇酯在细胞与血浆脂蛋白间的转运,参与胆固醇的逆转运过程。

  有关CETP与动脉粥样硬化的关系尚不明确。有研究提示,纯合子CETP缺乏症者罹患冠心病的危险性降低。

  3.血脂异常引起动脉粥样硬化的发生机制

  (1)脂质浸润学说:尽管动脉粥样硬化的发病机制还不十分清楚,但脂质浸润学说是比较早得到公认的学说之一。它认为动脉粥样硬化病变主要是因血浆脂质水平升高所引起。由于血浆脂质水平升高促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁,并在局部沉积聚集,引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结,这些细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞;同时细胞合成间质增多,血管内膜增厚,导致动脉粥样硬化病变形成。

  脂质浸润学说具有比较坚实的科学依据,得到了大部分学者的认同。后续的许多研究资料也进一步支持此说:①血脂水平与动脉粥样硬化发病率呈正相关,降低血浆胆固醇浓度可明显降低冠状动脉粥样硬化发病率和严重程度。②放射性核素标记实验证实动脉壁内的脂质来自血液。③动脉粥样斑块内存在大量脂质,尤其是胆固醇酯,泡沫细胞中堆积的也主要是胆固醇酯。④高脂、高胆固醇饲料喂养动物均可引发类似人类动脉粥样硬化的病变。⑤家族性高胆固醇血症患者仅仅由于细胞表面低密度脂蛋白受体功能缺陷,导致血浆胆固醇水平极度升高,就使患者早年发生动脉粥样硬化,有力地证明高脂血症在动脉粥样硬化发生中的重要地位。此外,大量流行病学调查均已证实血浆胆固醇水平的升高与冠心病的发生之间的密切关系。

  有关血浆脂质侵入动脉壁的机制,许多学者应用免疫组织化学、定量免疫电泳、核素标记等技术的研究取得了重要结果,对血脂跨越内皮进入内膜的具体途径有了较深入的认识。目前一般认为脂蛋白浸润入动脉内膜主要有两条途径。一是血浆脂质随同血浆其他成分一起非选择性地浸入动脉壁,这个过程实际上就是通过细胞间隙的超滤作用,多数学者认为这是血浆脂蛋白进入动脉壁的主要途径;二是血浆中脂质由内皮细胞血管腔面的胞膜小泡摄取,通过穿胞作用进入内皮下间隙,有学者认为这种穿胞作用可能是LDL通过动脉内皮细胞的主要途径。

  (2)血浆脂质成分对动脉粥样硬化的作用特点:与动脉粥样硬化发生过程相关的血浆脂质成分主要是低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(a)、三酰甘油(TG)和高密度脂蛋白(HDL)。

  ①LDL:LDL是最早确定的独立危险因素,大量证据表明血浆LDL水平升高与动脉粥样硬化发生之间的因果关系。但由于经LDL受体进入细胞的LDL水解后产生的游离胆固醇可引起负反馈调节,所以LDL本身并不会导致细胞内的胆固醇积聚;而滞留于内皮下的LDL经过细胞氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白(oxLDL),之后oxLDL可通过细胞膜上的清道夫受体介导进入细胞,由于经过清道夫受体途径摄入胞内的胆固醇缺乏负反馈调节机制,促使oxLDL不断摄入胞内造成脂质大量积聚,导致泡沫细胞形成。

  ②Lp(a):经过长时间的研究探讨,已经确定Lp(a)是动脉粥样硬化的一个独立危险因素,还是冠心病的重要预报因子。Lp(a)致动脉粥样硬化的机制比较复杂,可能与下述过程有关:Lp(a)化学修饰之后可通过清道夫受体介导大量进入巨噬细胞,促使泡沫细胞形成;Lp(a)与钙离子或多聚葡胺结合后很容易在动脉壁和其他组织中沉积;沉积于受损伤的血管内皮细胞下的Lp(a)还可促进血管平滑肌细胞的增殖。

  ③HDL:HDL具有防止动脉内膜脂质堆积,抑制动脉粥样硬化病变形成的作用。流行病学研究已经证实血浆HDL水平与动脉粥样硬化心血管病的发病率呈负相关,血浆HDL减少是动脉粥样硬化发生的危险因素之一;提高血浆HDL水平可以减少胆固醇在血管壁的沉积,缩小斑块脂质并且可以阻止脆性斑块的形成。HDL的抗动脉粥样硬化作用主要与其促进胆固醇逆转运以清除动脉壁多余的胆固醇有关。

  ④三酰甘油:经过近30年的研究,1999年在希腊雅典召开的第71届欧洲动脉粥样硬化年会上总结评价三酰甘油与动脉粥样硬化的关系,证实了富含三酰甘油的脂蛋白(TRLs)与冠状动脉狭窄程度呈显著正相关,确定TRLs在动脉粥样硬化病变进展中的重要作用。2003年国际动脉粥样硬化学会(LAs)发布的《动脉粥样硬化性心血管病预防综合指南》也将血浆三酰甘油水平升高列为冠心病的独立危险因素。目前除集中研究TRLs在动脉粥样硬化病变发生过程中的直接作用之外,更引人注目的是对高三酰甘油血症所伴随的各种异常状态在动脉粥样硬化发病过程影响的研究。

  尽管动脉粥样硬化的脂质浸润学说得到很多研究结果的支持和多数学者的认同,并且对动脉粥样硬化性心血管病的预防和诊治具有指导意义,但是如果只重视血脂而忽略血管壁那就不是完全的学说。事实上,动脉粥样硬化病变好发的部位和分布的特点不是该学说所能圆满解释的,并且临床研究也显示冠心病病变的严重程度与血脂水平之间也缺乏平行关系等,这些都有待继续研究完善。

症状体征

  高脂血症的临床表现主要包括两大方面:一方面是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤;另一方面脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化,产生冠心病和外周血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高,动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间,所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验(测定血胆固醇和三酰甘油)时被发现的。

  1.临床测定血浆(清)总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)浓度升高,高密度脂蛋白胆固醇(HCL)低下。

  2.脂质在全身的沉积表现

  (1)黄色瘤(xanthoma):是一种异常的局限性皮肤隆凸起,其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色,多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。根据黄色瘤的形态、发生部位,一般可分为下列6种:

  ①肌腱黄色瘤(tendon xanthoma):是一种特殊类型的结节状黄色瘤,发生在肌腱部位,常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆或卵圆形质硬皮下结节,与其上皮肤粘连,边界清楚。这种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。

  ②掌皱纹黄色瘤(palmar creases xanthoma):是一种发生在手掌部的线条状扁平黄色瘤,呈橘黄色轻度凸起,分布于手掌及手指间皱褶处。此种黄色瘤对诊断家族性异常β-脂蛋白血症有一定的价值。

  ③结节性黄色瘤(tuberous xanthoma):发展缓慢,好发于身体的伸侧,如肘、膝、指节伸处以及髋、踝、臀等部位。为圆形状结节,其大小不一,边界清楚。早期质地较柔软,后期由于纤维化,质地变硬。此种黄色瘤主要见于家族性异常β-脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症。

  ④结节疹性黄色瘤(tuberous eruptive xanthoma):好发于肘部四肢伸侧和臀部,皮损常在短期内成批出现。呈结节状有融合趋势,疹状黄色瘤常包绕着结节状黄色瘤。瘤的皮肤呈橘黄色,常伴有炎性基底。这种黄色瘤主要见于家族性异常β-脂蛋白血症。

  ⑤疹性黄色瘤(eruptive xanthoma):表现为针头或火柴头大小丘疹,橘黄或棕黄色伴有炎性基底。有时口腔黏膜也可受累。主要见于高三酰甘油血症。

  ⑥扁平黄色瘤(xanthelasma):见于睑周,又有睑黄色瘤之称,是较为常见的一种黄色瘤。表现为眼睑周围处发生橘黄色略高出皮面的扁平丘疹状或片状瘤,边界清楚,质地柔软。泛发可波及面、颈、躯干和肢体,为扁平淡黄色或棕黄色丘疹,几毫米至数厘米大小。此种黄色瘤常见于各种高脂血症,但也可见于血脂正常者。

  上述不同形态的黄色瘤可见于不同类型的高脂血症,而在同一类型的高脂血症者又可出现多种形态的黄色瘤。经有效的降脂治疗,多数黄色瘤可逐渐消退。

  (2)脂性角膜弓:角膜弓(cornealarcus)又称老年环,若见于40岁以下者,则多伴有高脂血症,以家族性高胆固醇血症为多见,但特异性并不很强。

  (3)高脂血症眼底(retinal lipemia)改变:是由于富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致,常常是严重的高三酰甘油血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

  此外,严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,不过这种情况较为罕见,且关节炎多为自限性。

  严重的高三酰甘油血症还可引起急性胰腺炎,应该引起注意。

  3.动脉粥样硬化病变

  (1)主动脉粥样硬化:病变多见于主动脉后壁和其分支开口处,以腹主动脉最重,胸主动脉次之,升主动脉最轻,前述的各种病变均可见到。与梅毒性主动脉炎的动脉瘤相反,主动脉AS的动脉瘤主要见于腹主动脉,可于腹部触及搏动性的肿块,听到杂音,并可因其破裂发生致命性大出血。由于主动脉壁弹性降低,患者的收缩压升高,脉压增宽,桡动脉触诊可类似促脉。

  (2)冠状动脉粥样硬化:参见冠心病。

  (3)颈动脉及脑动脉粥样硬化:病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄,并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。动脉瘤多见于Willis环部。长期供血不足可致脑实质萎缩,表现为脑回变窄,皮质变薄,脑沟变宽变深,脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退,精神变态,甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死(脑软化)。动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应的临床表现。

  (4)肾动脉粥样硬化:病变最常累及肾动脉开口处及其主干近侧端,亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致之管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压;亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死,引起肾区疼痛、无尿及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕,多个瘢痕可致肾脏缩小,称为AS性固缩肾。

  (5)四肢动脉粥样硬化:病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时,可因供血不足致耗氧量增加时(如行走)可引起疼痛,休息后好转,再走时再次出现剧痛,即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞侧支循环又不能代偿时,引起足趾部干性坏疽。

  (6)肠系膜动脉粥样硬化:肠系膜动脉因病变狭窄甚至阻塞时,患者有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死,可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。

  血脂高于正常人上限即为高脂血症。有多种分类方法,主要有4种。

  1.高脂血症的分类

  (1)高脂蛋白血症表型分类:

  目前国际上通用的是以Fredrickson工作为基础经WHO修订的分类系统,主要是基于各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分型。该分类法不包括病因学,故称为表型分类。高脂蛋白血症可分为5型(连亚型在内,可分6型)(表3)。

  

 

  (2)临床分类:

  ①高胆固醇血症:血清TC水平升高。

  ②高三酰甘油血症:血清TG水平升高。

  ③混合型高脂血症:血清TC与TG水平均升高。

  ④低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。

  (3)病因分类:

  ①原发性高脂血症。

  ②继发性高脂血症:常见的病因为糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。

  (4)基因分类:随着分子生物技术的发展,发现一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷,多具有家族基因聚集性,有明显的遗传倾向,临床上称为家族性高脂血症(包含家族性高胆固醇血症;家族性载脂蛋白B100缺陷症;家族性混合型高脂血症;家族性异常β-脂蛋白血症等)。

  2.调脂对象的检出 应接受血脂检查的对象:美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组指南Ⅲ(ATPⅢ)中推荐在人群中进行血脂谱筛查,包括空腹总TC、LDL-C、HDL-C、TG。我国由于人力物力的限制,采取人群血脂普查有困难,以下作为应接受血脂检查的对象:

  (1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。

  (2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟史者。

  (3)有冠心病或动脉粥样硬化家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。

  (4)有黄瘤或黄疣者。

  (5)有家族性高脂血症者。以下可考虑作为接受血脂检查的对象:①40岁以上男性;②绝经期后女性。

  3.结果的判断 目前国际尚无一个统一的正常值。我国人群血脂水平TC、TG都较欧美人群低,其正常值不同于欧美。现将中国血脂防治建议和美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组(ATP)所制定的高脂血症诊断标准分别列于表4和表5。

  

 

  

 

  4.应接受调脂治疗的人群

  (1)有血脂异常的人,从预防冠心病的观点看,都需要调脂。

  (2)根据高脂血症发生的原因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常,可引起血脂升高的系统性疾病有甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症等。原发性高脂血症即未找到系统性疾病引起血脂异常,往往由于遗传因素或后天环境因素,生活方式不良所致。这两类血脂异常都需调脂,但继发性血脂异常不仅需调脂而且需要治疗原发病。

  (3)冠心病及冠心病同等危险因素均是调脂治疗重点对象。具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症。有3种情况属冠心病等危症:

  ①有其他临床表现的动脉粥样硬化(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等)。

  ②糖尿病。

  ③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。特别强调的是,ATPⅢ将糖尿病视为冠心病等危症,要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降LDL-C治疗。

检查化验

  1.血脂检查的项目 血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C增高[用Friedewald公式计算:LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C(mg/dl)=TC-HD L-C-TG/5但限于TG<4.5mmol/L,TG>4.5mmol/L时须用直接检测法]。

  2.复查 如首次检测发现异常则宜复查禁食12~14h后的血脂水平,1~2周内血清胆固醇水平可有10%的变异,实验室的变异容许在3%以内,在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前,至少应有2次血标本检查的记录。

  目前尚无相关资料。

鉴别诊断

  1.家族性高胆固醇血症(FH) 是一种常染色体显性遗传性疾病。本症的发病机制是细胞膜表面的LDL受体缺如或异常,导致体内LDL代谢异常,造成血浆总胆固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平升高,临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病。

  在男性杂合子型FH患者,30~40岁时可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病,50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子FH患者虽也易患冠心病,但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。

  纯合子FH患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的LDL受体基因,患者体内无或几乎无功能性的LDL受体,因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6~8倍。常较早发生动脉粥样硬化,多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征,如得不到有效的治疗,这些病人很难活到30岁。

  常规诊断FH的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度。如果为单纯性高胆固醇血症,且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/L(350mg/dl),诊断FH几乎无困难。若同时发现其他表现则更支持FH的诊断。这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤,第一代亲属中有高胆固醇血症者,患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者。对于杂合子FH,血浆胆固醇浓度6.5~9.1mmol/L(250~350mg/dl),若同时有上述其他特征之一者,则可作出FH的诊断。

  2.家族性载脂蛋白B100缺陷症 家族性载脂蛋白B100缺陷症(familial defective apolipoprotein B100,FDB)是由于Apo B100中3500位上的精氨酸(Arg)被谷酰胺(Gln)所置换(Arg3500→Gln),造成含有这种缺陷Apo B100的LDL与受体结合障碍。人类血浆中LDL颗粒仅含有一个分子Apo B100杂合子FDB者体内则应存在两种LDL颗粒,即一种LDL颗粒含有正常的Apo B100,另一种LDL颗粒则含有突变的Apo B100。从FBD杂合子者血浆中分离出富含缺陷Apo B100的LDL与受体的亲和力仅为正常的10%。

  现有资料尚不能确定FDB在一般人群中的发生频率,因为已报道的FDB病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的。在一般人群中FDB的发生率估计为1/700~1/500。

  FDB患者的血脂异常改变似乎与杂合子FH者相类同,主要是血浆总胆固醇浓度和LDL胆固醇浓度中等或重度升高。

  3.家族性混合型高脂血症 家族性混合型高脂血症(FCH)是于1973年首次被认识的一个独立的病症。在60岁以下患有冠心病者中,这种类型的血脂异常最常见(占11.3%)。在一般人群中FCH的发生率为1%~2%。另有研究表明,在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中,FCH为最多见的血脂异常类型。

  FCH的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高,其生化异常类似于Ⅱb型高脂蛋白血症。所以,曾有人将FCH与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。在作出FCH的诊断时,首先要注意排除继发性高脂血症。

  FCH最突出的特征是,在同一家族中,发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者,并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。由于目前有关FCH的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚,也未发现具有诊断意义的遗传标记,所以要建立FCH的诊断,了解家族史是必不可少的。现将FCH的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下:①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者;②早发性冠心病的阳性家族史;③血浆Apo B水平增高;④第一代亲属中无黄色瘤检出;⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者;⑥表现为Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;⑦LDL-胆固醇/Apo B比例变低;⑧HDL2-胆固醇水平降低。一般认为,只要存在第1、2和3点就足以诊断FCH。

  4.家族性异常β-脂蛋白血症 家族性异常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia,FD)又名Ⅲ型高脂蛋白血症。将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后,并进行琼脂糖电泳,发现其极低密度脂蛋白(VLDL)电泳时常移至β位置,而不是正常的前β位置,因而称之这种VLDL为β-VLDL。对这些β-VLDL进行结构分析,发现其胆固醇的含量非常丰富。由于β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现,且具有明显的家族聚集性,所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症。

  血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高。血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/L(300mg/dl),可高达26.0mmol/L。血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高。一般认为,若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高,且两者相当时,应考虑到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能。

  血浆中β-VLDL被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据。血浆中的VLDL富含胆固醇酯(大于25%,正常为15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映VLDL中含胆固醇酯量的程度:①VLDL-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3(mg/mg)对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-胆固醇/VIDL-三酰甘油比值。该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。

  诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是Apo E表型或Apo E基因型的测定。ApoE2与上述任何一个特征同时存在,即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。Apo E的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。

并发症

  高脂蛋白血症的并发症是动脉粥样硬化、高三酰甘油血症、乳糜微粒血症、急性胰腺炎等。

预防保健

  通过多种途径进行广泛、反复的健康教育,提倡科学膳食、均衡膳食,规律的体育锻炼,防止肥胖,戒烟、酒,并与心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的卫生宣传教育相结合,使人群中的血脂保持在适当水平。此外,定期健康检查亦有助于及早检出血脂异常者,及时治疗。

 

  (一)治疗

  1.调脂目标

  (1)一级预防的调脂目标:

  ①无动脉粥样硬化疾病,也无冠心病危险因素者:TC< 5.72mmol/L(220mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),DLC-C<3.64mmol/L(140mg /dl)。

  ②无动脉粥样硬化疾病,但有冠心病危险因素者:TC<5.20mmol/L(200mg/ dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dl)。

  (2)二级预防的调脂目标:有动脉粥样硬化疾病者:TC<4.68mmol/L (180mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)。

  目前美国胆固醇教育计划(NCEP)和我国血脂防治建议均将冠心病患者的LDL-C目标水平定为2.60mmol/L(100mg/dl),若LDL-C≥3.12~3.38mmol/L(120~130mg/dl)就应开始他汀类药物治疗。但目标水平下限尚未明确,曾有学者提出,就冠心病的防治而言,胆固醇降得越低越好。提出这一观点是基于下列3点考虑:①在一定范围内,胆固醇降低幅度愈大,则临床所获益处会增大。②现有的药物不可能使胆固醇降至极低。③目前大多数冠心病患者并没有得到充分的降胆固醇治疗。最近有些试验表明将LDL-C水平控制在比2.60mmol/L(100mg/dl)更低时可能临床得益更大。冠状动脉搭桥后试验(Post-CABG)是首次比较了一般降脂与积极降脂临床疗效。积极降脂者服用洛伐他汀40~80mg/d,以使LDL-C降至1.6~2.5mmol/L,追踪观察7.5年,积极降脂治疗者的血管再建术减少30%。联合终点减少24%,该研究结果支持积极降脂治疗,使LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)左右。在AVERT(阿托伐他汀与血管再通疗效比较)试验中,用阿托伐他汀将稳定型心绞痛患者的LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)(积极降脂组),1.5年时死亡、脑卒中、心肌梗死等心血管事件比LDL-C降至3.09mmol/L(119mg/dl)者(常规降脂加PTCA治疗组)减少36%,发现积极降脂能明显降低心肌缺血事件发生率,其疗效与PTCA基本相当甚或更好。另有研究发现将接受冠状动脉旁路移植术患者的LDL-C水平降至平均2.2mmol/L(85mg/dl)时,临床效益更大,而且内膜增厚减轻。然而,CARE试验结果表明,将LDL-C降至3.25mmol/L(125mg/dl)时,心血管事件降低最显著,进一步降脂并未看到得益增加。因此,一些临床试验正在进行之中,如TNT所验证的LDL-C目标值为2mmol/L(77mg/dl),IDEAL为2.08mmol/L(80mg/dl),以探讨LDL-C的新的目标值水平。

  有人全面复习了胆固醇与冠心病相关研究的文献后,推测TC<4.14mmol/L(相当于LDL-C<2.0mmol/L),可能很少发生冠心病。其依据是,在日本于1960~1970年,人群平均TC为4.14mmol/L,冠心病发病率非常低,因此,提出TC<4.14mmol/L(<160mg/dl)是一个很值得研究的目标值。中国心血管病流行病多中心协作研究综合血清TC对冠心病、脑卒中、恶性肿瘤以及总死亡影响的定量分析结果,首次提出对于健康人群来说,TC在3.64~5.17mmol/L是适宜的。高于5.2mmol/L,将会使发生冠心病、脑卒中的机会大大增加,并进一步造成死亡。低于3.64mmol/L,可能因恶性肿瘤发生的增加,造成相对过高的死亡机会。

  调整TG及HDL-C的目标水平国内外有很大差异。从TG过高时使LDL-C亚型sLDL增多,到现在暂定目标值为<1.7mmol/L(150mg/dl),对国人也是有待探索的。HDL-C目标值是越高越好,但亦无足够证据,一般认为至少应>1.04mmol/L(40mg/dl)为宜。

  2.血脂异常治疗 降血脂治疗方法包括两大类:药物性降脂治疗和非药物性降脂治疗。通过采用药物使过高的血脂降至正常,这在临床上较为常用,其降脂效果肯定,病人常易于接受,但也有其局限性。

  非药物性降脂治疗包括饮食控制、血浆净化、外科手术和基因治疗等。其中饮食治疗因为是高脂血症治疗的基础,所以已被普遍采用。血浆净化和外科手术治疗则是药物性降脂治疗的补充,应用并不广泛。基因治疗仅适应于极少数严重的高脂血症。

  (1)降脂药物:

  ①胆酸螯合剂:这类药物也称为胆酸隔置剂,主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加,引起肝细胞内游离胆固醇含量减少,反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达,加速血浆LDL分解代谢,使血浆胆固醇和LDL-C浓度降低。本类药物可使血浆总胆固醇(TC)水平降低15%~20%,使LDL-C降低20%~25%,但对三酰甘油(TG)无降低作用甚或稍有升高,故仅适应于单纯高胆固醇血症,或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。

  A.考来烯胺(Cholestyramine)又名消胆胺,4~5g,3次/d,总量每天不超过24g。为了减少副作用,增加病人的耐受性,可从小剂量开始用药,1~3个月内达最大耐受量。该药的主要缺点是含有异味,常引起消化道不良反应如恶心、厌食、便秘,大剂量时可致脂肪痢。

  B.考来替泊(Colestipol)又名降胆宁,常用剂量为10~20g,1~2次/d。该药与烟酸长期联合应用的效果良好。考来替泊的不良反应基本上与考来烯胺相似。

  ②烟酸及其衍生物:属B族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成和分泌有关。此外,烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中三酰甘油的水解,因而其降TG的作用明显。

  临床上观察到,烟酸既降低胆固醇又降低三酰甘油,同时还具有升高HDL-C的作用。常规剂量下,烟酸可使TC降低10%~15%,LDL-C降低15%~20%,TG降低20%~40%,并使HDL-C轻度至中度升高。所以,该类药物的适用范围较广,可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

  A.烟酸(Nicotinic acid,又名Niacin):常用剂量为1~2g,3次/d。为减少服药的不良反应,可从小剂量开始,0.1~0.5g,3次/d,以后酌情渐增至常用剂量。有研究表明,烟酸3.0g/d ,使TC和TG分别下降9.9%和26.1%,尚未证实烟酸能降低冠心病患者死亡率。但可防止冠脉病变的进展,促使已有的冠脉病变逆转,降低冠心病事件的发生率。本药常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适。

  B.阿昔莫司(Acipimox):又名氧甲吡嗪,乐脂平。常用剂量为0.25g,2~3次/d。该药是一种新合成的烟酸衍生物,其降脂作用机制与烟酸相同,临床适应范围也与烟酸相似。可使TC降低25%,TG降低50%,HDL-C升高20%。阿昔莫司的常见不良反应与烟酸基本上相同,但发生率较低。服药后部分病人可出现脸部潮红,皮肤瘙痒或胃部灼热感,上腹部不适和轻微头痛。

  ③苯氧芳酸类或称贝特类:贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性,加速VLDL分解代谢,并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低三酰甘油22%~43%,而降低TC仅为6%~15%,并有不同程度升高HDL-C作用。其适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。

  A.氯贝丁酯(氯贝特,安妥明,冠心平);0.25~0.5g,3次/d,是临床上应用最早的一种贝特类降脂药物。由于早年的WHO试验提示服用该药者非心血管疾病的死亡危险增加,因而影响该药在临床上的广泛使用。

  B.非诺贝特(Fenofibrate)0.1g,3次/d,有微粒化制剂,又名力平之,O.2g/d;微粒型非诺贝特可使TG下降15.2%~52%,TC下降12%~29%左右,LDL-C降低12%~25%,小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5%,VLDL-C降低54%~63%,HDL-C升高26%~29%,Apo B下降22%~23%,并且降低Lp(a),升高Apo AⅠ。微粒化非诺贝特降低TG及LDL-C的效用与TG及LDL-C基础水平成比例关系。少数患者使用微粒化非诺贝特后1周出现轻度腹胀,并于4周后消失。绝大多数病人服用微粒化非诺贝特耐受性较好。长期应用贝特类药物可能诱发类似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎,停药后可逐渐恢复。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶与谷丙转氨酶的轻度升高,偶尔也可引起肌病。

  C.吉非贝齐(Gemfibrozil)又名诺衡,康利脂0.6g,3次/d。赫尔辛基心脏研究(HHS)证实,吉非贝齐降低TG 43%,也降低冠心病事件发生率。退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT)观察到吉非贝齐(1200mg/d)治疗后TG降低31%,HDL-C升高6%,LDL-C无明显变化;非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一级终点)发生的相对危险率下降22%;同时伴卒中发生的危险性下降;但总死亡的危险性下降(11%)无显著性意义。

  D.苯扎贝特(Bezafibrate)又名阿贝他或必降脂,0.2g,3次/d,缓释长效制剂商品名为脂康平。苯扎贝特在显著降低TG后,能够减慢局限性冠状动脉粥样硬化的进程,尤其是基础狭窄<50%的轻到中度的动脉粥样硬化病灶,并降低心肌梗死后存活的年轻病人冠心病事件的发生率。苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)观察苯扎贝特缓释制剂(400mg/d)对致死性和非致死性心肌梗死(猝死)(一级终点)发生率的作用。受试者为3090例冠心病患者,苯扎贝特治疗后,TG降低21%,TC降低4%,LDL-C降低6%,HDL-C升高18%。但治疗组致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一级终点)相对危险性仅降低9%。

  ④三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类):这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂,是目前临床上应用最广泛的一类调脂药,由于这类药物的英文名称均含有“statin”,故常简称为他汀类。自1987年第1个他汀药物即洛伐他汀(Lovastatin)被批准用于治疗高脂血症以来,现已有5种他汀类药物可供临床选用。他汀类降脂作用的机制目前认为是由于该类药能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强,加速了循环血液中VLDL残粒(或IDL)和LDL的清除。

  A.洛伐他汀(Lovastatin):商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特,此外血脂康的主要成分也是洛伐他汀。常用剂量为10~80mg/d,每晚顿服。对于Ⅱ型高脂蛋白血症患者,洛伐他汀20mg/d使TC、LDL-C、TG分别降低17%、24% 10%,升高HDL-C 6.6%;洛伐他汀40mg/d 使TC、LDL-C、TG分别降低22%、30%和14%,升高HDL-C 7.2%;洛伐他汀80mg/d 使TC、LDL-C、TG分别降低29%、40%和19%,升高HDL-C 9.5%。空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究 (AFCAPS/TexCAPS)表明,对于65岁以上的普通血脂浓度的健康者,洛伐他汀20~40mg/d(治疗5.2年),使主要冠心病事件的危险性降低37%,心肌梗死(致死性或非致死性)发生的危险性降低40%。该药副作用很少见,偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。可有肝功能异常,CK升高。偶可出现肌病临床表现并伴显著的CK升高(超过正常值上限10倍)。

  B.辛伐他汀(Simvastatin):商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之。5~80mg;每晚顿服。辛伐他汀自1988年问世以来,在临床上应用已有10余年,许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀治疗可使TC平均降低28%~30%;LDL-C平均降低36%~39%;TG平均降低11%~16%;HDL-C平均升高10%~14%。北欧辛伐他汀生存研究(4S)中63%患者服辛伐他汀20mg/d,37%服40mg/d。证实辛伐他汀有良好的降脂作用,使TC和LDL-C分别降低28%和38%,并能显著降低总死亡和冠心病死亡的危险性。心脏保护研究(HPS)结果表明,辛伐他汀40mg/d治疗使LDL-C平均降低37%,并使冠心病事件降低24%,卒中发生的危险性降低27%,总死亡率降低12%。受试人群为冠心病或心血管病高危者,血浆总胆固醇(TC)>3.5mmol/L。HPS发现,不论受试者的基础LDL-C水平如何,即使受试者的基础LDL-C已低于2.6mmol/L,通过辛伐他汀治疗,LDL-C在降低1mmol/L后,都能获得明显的临床益处。所以,HPS重要贡献在于拓宽了需要进行积极降脂治疗的人群:凡属冠心病及心血管病高危者,都应给予积极降脂治疗。

  辛伐他汀不良反应少见,包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见,主要表现为血清转氨酶轻度升高。大约5%患者接受辛伐他汀治疗可出现肌酸磷酸激酶一过性轻度升高(大于正常参考值的3倍),通常无临床意义。极少数服用HMG-CoA还原酶抑制剂者可发生肌炎,伴或不伴血清CK水平升高,但这种肌炎常为自限性。

  C.普伐他汀(Pravastatin):商品名为普拉固,美百乐镇。10~80mg/d,每晚顿服。普伐他汀多国研究观察1062例高胆固醇血症患者的降脂效果,表明普伐他汀(20mg/d)治疗13周,可使TC、LDL-C和TG分别降低19%、26%和12%。西苏格兰冠心病预防研究(WO-SCOPS)、胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)和普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)均证实普伐他汀40mg/d可使TC下降18%~20%,LDL-C降低25%~28%,HDL-C增加5%,TG降低11%~14%。同时明显降低冠心病死亡率和致残率。

  主要不良反应主要表现为肝脏转氨酶升高,且与药物剂量有关,但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需监测转氨酶,转氨酶超过正常上限3倍时慎用。患者可出现肌病甚至无力,以致不能站立;CK可明显升高,大于正常上限10倍。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。

  D.氟伐他汀(Fluvastatin):又名来适可;20~80mg,每晚顿服。对原发性高胆固醇血症病人每天给予20~40mg氟伐他汀可降低LDL-C 19%~3l%,降低TC 15%~21%,降低TG 1%~12%,增加HDL-C 2%~10%。氟伐他汀剂量增加至40~80mg/d,可使LDL-C继续降低6%以上。LIPS研究是第1项针对首次经皮冠脉介入(PCI)术后立即开始降脂治疗的临床试验。该研究证实应用氟伐他汀(40mg,2次/d)治疗,在4年的随访时间内可使冠心病患者在PCI术后的心脏事件绝对减少5.3%,相对减少22%。

  氟伐他汀引起的副作用通常较轻且短暂,包括头疼(8.9%)、消化不良(7.9%)、腹泻(4.9%)、腹痛(4.9%)、恶心(3.2%)、失眠(2.7%)。临床试验中因副作用而停用氟伐他汀的占3.5%。虽然很少报道氟伐他汀的严重副作用,但仍有关于氟伐他汀引起肌痛(肌炎)的报道,服氟伐他汀的病人中,0.3%的病人出现无症状性肌酸磷酸激酶升高(比正常上限高10倍),应迅速停药。

  E.阿伐他汀(Atorvastatin):又名立普妥、阿乐。2.5~20mg,每晚顿服。通常剂量下(10~80mg/d),阿伐他汀可使LDL-C降低40%~60%,TG降低23%~45%,HDL-C升高5%~9%,Apo B的变化和LDL-C的变化平行,对Lp(a)无明显作用。对于原发性高三酰甘油血症,单用阿伐他汀也能获得疗效显著。AVERT试验比较阿伐他汀(80mg/d)与PTCA治疗稳定型心绞痛的疗效,发现PTCA组21%(37例)患者发生缺血性事件,而阿伐他汀治疗组仅13%(22例)发生此事件;并且后者发生第1次缺血性事件的时间较前者晚。此结果证实在预防冠心病患者缺血性事件发生方面,积极的降脂治疗至少有和PTCA同样的功效。积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀类治疗急性冠脉综合征的第1项大规模的临床试验。受试对象为3086例不稳定心绞痛或无ST段上抬的急性心肌梗死住院患者。于住院96h内随机分为阿伐他汀(80mg/d)治疗组和安慰剂组。研究的主要联合终点为死亡、非致死性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗。平均观察16周。研究结果阿伐他汀积极降脂治疗可降低主要终点发生的危险性16%。盎格鲁-斯堪的那维亚的心脏终点试验(Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial,ASCOT)评价阿伐他汀(10mg/d)对胆固醇水平正常或轻度升高的高血压患者的益处。主要终点是致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合发生率,次级终点包括脑卒中发生率等。平均追踪观察3.3年的结果显示,阿伐他汀治疗组致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合终点发生危险性降低36%,致死性和非致死性脑卒中发生的危险性降低27%。

  阿伐他汀的耐受性好,不良反应的发生与药物剂量无明显相关性。约0.7%服药者出现持续性转氨酶升高超过正常3倍以上,多发生在治疗后16周内,偶有肌病发生。

  F.各种他汀类药物调脂疗效比较:目前在国内临床上可供选择的他汀类降脂药有5种制剂,他们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同,但在某种剂量范围内,这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C和三酰甘油以及升高HDL-C的疗效具可比性(表6)。同时,也发现他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但并非呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时,其降低总胆固醇的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。

  

 

  ⑤其他降脂药物:

  A.普罗布考:又名丙丁酚。常用剂量为0.5g,3次/d。本品吸收入体内后,可渗入到LDL颗粒核心中,因而有可能改变LDL的结构,使LDL易通过非受体途径被清除。此外,该药可能还具有使肝细胞LDL受体活性增加和抑制小肠吸收胆固醇的作用。有人观察到,普罗布考(丙丁酚)还是一种强力抗氧化剂。可使血浆TC降低20%~25%,LDL-C降低5%~15%,而HDLC也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。用药期间,患者跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。普罗布考(丙丁酚)的常见副作用包括恶心、腹泻、消化不良等,亦可引起嗜酸细胞增多,血浆尿酸浓度增高,最严重的副作用是引起QT间期延长。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。

  B.鱼油制剂:国内临床上应用的鱼油制剂有多烯康、脉络康及鱼烯康制剂,用量为1.8g,3次/d。主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳乙烯酸(DHA)。其降低血脂的作用机制尚不十分清楚,可能与抑制肝脏合成VLDL有关。鱼油制剂仅有轻度降低TG和稍升高HDL-C的作用,对TC和LDL-C无影响。主要用于高三酰甘油血症。常见副作用为鱼腥味所致的恶心,一般难以长期坚持服用,服药后约有2%~3%的病人出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘,少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高,罕有引起肌病的报道。

  (2)降脂药物的临床应用:临床上目前主要是根据病人高脂血症的表型而选择用药。为了方便起见,可分3种情况:

  ①单纯性高胆固醇血症:是指血浆胆固醇水平高于正常,而血浆三酰甘油则正常。这种情况可选用胆酸螯合剂、他汀类、普鲁布考、弹性酶和烟酸,其中以他汀类为最佳选择。

  ②单纯性高三酰甘油血症:轻至中度高三酰甘油血症常可通过饮食治疗使血浆三酰甘油水平降至正常,不必进行药物治疗。而对于中度以上的高三酰甘油血症,则可选用鱼油制剂和贝特类调脂药物。

  ③混合型高脂血症:是指既有血浆胆固醇水平升高又有血浆三酰甘油水平升高。这种情况还可分为两种亚型:以胆固醇升高为主或是以三酰甘油升高为主。若是以胆固醇升高为主,则首选他汀类;如果是以三酰甘油升高为主,则可先试用贝特类。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较为适合。

  ④联合用药:对于严重的高脂血症患者,单用一种调脂药,可能难以达到理想的调脂效果,这时可考虑采用联合用药。简单说来,只要不是同一类调脂药物,均可考虑联合用药。而临床上常采用联合用药是:

  A.对于严重高胆固醇血症,若单种药物的降脂效果不理想,可采用他汀类+胆酸螯合剂或+烟酸或+贝特类。

  B.对于重度高三酰甘油血症者,可采用贝特类+鱼油。

  ⑤用药注意事项:对于具体的病人,应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物。目前尚没有确定合适的降脂药物的公认标准,从冠心病防治的角度来说,一般认为合适的降脂药物应具备下列的特点:A.降脂效果尤其降胆固醇效果确切;应用常规剂量在4~6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用;B.病人耐受性好,不良反应少见,不产生严重的毒、副作用;C.已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率;D.具有良好的费用效益比。现有的大量临床证据表明,为了防治冠心病,应首选他汀类降脂药。

  血脂异常的治疗一般需要长期坚持,方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊,在开始药物治疗后4~6周内,应复查血浆胆固醇、三酰甘油和HDL-C,根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至正常,则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物,也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值,则继续按同等剂量用药,除非血脂已降至很低时,一般不要减少药物的剂量。长期连续用药时,应每3~6个月复查血脂,并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。

  (3)冠心病防治中调脂治疗指南:现有的大量研究证实,冠心病的防治中,降脂治疗占有很重要的地位。各国对冠心病预防时开始调脂治疗的血脂水平和要求达到的目标值并不完全相同。有些国家建议根据冠心病的危险因素的多少进行分层治疗。例如美国国立胆固醇教育计划成人治疗组(ATP)建议,对于少于2个冠心病危险因素的个体和对于已有2个或2个以上冠心病危险因素的个体,开始药物降脂治疗的血脂水平不同(表7)。我国于1997年发表了“血脂异常防治建议”,提出了有关冠心病预防的降脂治疗的血脂水平与防治目标水平(表8)。欧洲也提出了冠心病防治指南中降脂治疗的准则。

  

 

  ①美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次制定的标准(ATPⅢ):这一标准(表7)已被世界许多国家借鉴并采纳,对已患有冠心病的患者,血浆LDL-C>3.4mmol/L(TC>5.2mmol/L)就应进行调脂治疗。

  ②中国的血脂异常防治建议:我国的心血管病专家参考了美国的ATPⅡ方案及其他亚洲国家和地区的方案,结合中国的实际情况,制定出了适合我国医药卫生人员对血脂异常防治需要的统一指南(表8)。此外,在我国的血脂异常防治建议中,制定了将血浆三酰甘油降至1.70mmol/L(150mg/dl)的防治目标水平。

  

 

  ③欧洲心脏病学会制定的冠心病预防指南中血脂干预建议:对于已患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者,将血浆TC降至5.0 mmol/L(190mg/dl)以将血浆LDL-C降至3.0mmol/L(115mg/dl)以下。虽然认为HDL-C<1.0 mmol/L(40mg/dl)和TG>2.0mmol/L(180mg/dl)是患冠心病危险性增加的标志,但尚未制定出有关HDL-C和TG的治疗目标值。

  (4)非药物降脂疗法:

  ①饮食疗法:饮食疗法是各种高脂血症治疗的基础,尤其是对原发性高脂血症患者,更应首选饮食治疗。即使是在进行药物性降脂治疗时,饮食疗法仍然应同时进行。饮食治疗除能使血清胆固醇降低2%~8%,以及使血脂调节剂更易发挥良好作用外,尚具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重等多方面功效。

  A.饮食治疗原则:合理的膳食应以维持身体健康和保持体重恒定为原则。

  B.饮食治疗的标准与目标:需要进行饮食疗法的血清LDL-C水平以及要达到的降低LDL-C的目标,还按是否患有CHO加以分类(表9)。

  

 

  C.饮食疗法方案:美国胆固醇教育规划(ATPⅢ)提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案,可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。ATPⅢ中的治疗性生活方式改变(TLC)具有下列特点:a.少饱和脂肪酸摄入(<总热量的7%)和胆固醇摄入(<200mg/d);b.提倡从饮食中补充stanols/固醇(2g/d)和增加黏性(可溶性)纤维(10~25g/d);c.减轻体重;d.增加体力活动。

  ②血浆净化疗法:高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法,意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆,也称之血浆清除法或血浆置换。近年来发展起来了LDL去除法,其优点是特异性高,副作用少,不需补充血浆,但需每间隔7~14天进行1次,且需终身治疗。

  LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一,可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。LDL去除法治疗的适应证:

  A.冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl)。

  B.无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性,经饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者,并在一级亲属中有早发性冠心病者,以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素,包括血浆脂蛋白(a)>40mg/dl者。

  C.纯合子家族性高胆固醇血症患者,即使无冠心病,若同时有血浆纤维蛋白水平升高者。

  D.此外,对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者,凡对降脂药物治疗反应差而血浆胆固醇水平又非常高者,均可考虑为采用该法的适应证。

  由于该疗法的费用十分昂贵,且需反复进行,故不宜在临床上推广应用。

  ③基因治疗:通过利用特定的重组DNA,在基因水平治疗遗传性疾病。有多种方法,例如可将正常基因导入靶细胞并使之表达,以治疗内源性基因所致的异常;或用同源重组的方法,用外源性正常基因代替突变的基因或序列;或将某种特殊功能的基因加入特定的靶细胞中,以对抗异常基因引起的病理状态;也可利用反义核酸技术降低变异基因的表达。基因治疗还未成熟,有待进一步深入研究和发展。

  (二)预后

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