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弓形虫病

别名:弓形体病
部位:全身
科室:产科,儿科,传染科
症状:癫痫和癫痫样发作 腹痛 身痛 弓形体感染 发热 先天性弓形体 IgM抗体阳性 咽痛 头痛
基本概述

  弓形虫病(toxoplasmosis)又称弓形体病,是由刚地弓形虫(Toxophasma gondii)所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染。发病者临床表现复杂,其症状和体征又缺乏特异性,易造成误诊,主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后,病原可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,致畸严重,其危险性较未感染孕妇大10倍,影响优生,成为人类先天性感染中最严重的疾病之一,已引起广泛重视。本病与艾滋病(AIDS)的关系亦密切。

  弓形虫属顶端复合物亚门(subphylum Apicomplexa)、孢子虫网(clss sporozoasida)、真球虫目(order Eucoccidiorida),细胞内寄生性原虫。其生活史中出现5种形态,即滋养体(速殖子、tachyzoite);包囊(可长期存活于组织内),呈圆形或椭圆形、直径10~200μm、破裂后可释出缓殖子、(bradyzoite);裂殖体;配子体和卵囊(oocyst)。前3期为无性生殖,后2期为有性生弓形虫生活史的完成需双宿主:在终宿主(猫与猫科动物)体内,上述5种形成俱存;在中间宿主(包括禽类、哺乳类动物和人)体内则仅有无性生殖而有无性生殖。无性生殖常可造成全身感染,有性生殖仅在终宿主肠粘膜上皮细胞内发育造成局部感染。卵囊由猫粪排出,发育成熟后含二个孢子囊(sporocyst)、各含4个子孢子(sporozoite),在电镜下子孢子的结构与滋养体相似。卵囊被猫天食后,在其肠中囊内子孢子逸出,侵入回肠末端粘膜上皮细胞进行裂体增殖,细胞破裂后裂殖子逸出,侵入附近的细胞,继续裂体增殖,部分则发育为雌雄配子体,进行配子增殖,形成卵囊,后者落入肠腔。在适宜温度(24℃)和湿度环境中,约经2~4天发育成熟,抵抗力强,可存活1年以上,如被中间宿主吞入,则进入小肠后子孢子穿过肠壁,随血液或淋巴循环播散全身各组织细胞内以纵二分裂法(endodyogeny)进行增殖。在细胞内可形成多个虫体的集合体,称假包囊(pseudocyst),囊内的个体即滋体或速殖子,为急性期病例的常见形态。宿主细胞破裂后,滋养体散出再侵犯其他组织细胞,如此反复增殖,可致宿主死亡。但更多见的情况是宿主产生免疫力,使原虫繁殖减慢,其外有囊壁形成、称包囊,囊内原虫称缓殖子。包囊在中间宿主体内可存在数月、数年,甚至终生(呈陷性感染状态)。

症状体征

  【临床表现】

  多数是无症状的带虫者,仅少数人发病。临床表现复杂。获得性弓形虫病较先天性弓形虫病的表现更为复杂。病情的严重性与机体的免疫功能是否健全有关。

  1、免疫功能正常人的获得性弓形虫病 大多数病人无症状,有症状者约10%—20%,主要临床表现有发热,全身不适,夜间出汗,肌肉疼痛,咽痛,皮疹,肝、脾肿大,全身淋巴结肿大等。淋巴结肿大较为突出,除浅淋巴结肿大外,纵隔、肠系膜、腹膜后等深部淋巴结也可肿大,腹腔内淋巴结肿大时可伴有腹痛。肿大的淋巴结质硬,可伴有压痛但不化脓。症状和体征一般持续1—3周消失。少数病程可达1年。个别病人可出现持续性高热,单例视网膜脉络膜炎,一过性肺炎,胸腔积液,肝炎,心包炎,心肌炎,吉兰—巴雷综合征,颅内占位病变和脑膜脑炎等。

  2、免疫功能缺陷病人的获得性弓形虫病 先天性和获得性免疫功能缺陷患者感染弓形虫的危险性极大,特别是潜在性感染的复发。在这种情况下获得性弓形虫病的淋巴结病变可不明显,可能出现广泛播散和迅速发生的致命性感染,表现为高热、肺炎、皮疹、肝脾肿大、心肌炎、肌炎、丸炎。甚至引起脑弓形虫病。典型的脑弓形虫病以亚急性方式起病、有头痛、偏瘫、癫痫发作、视力障碍、神志不清,甚至昏迷,发热与脑膜刺激征较少见。脑脊液检查可见少数红细胞,单核细胞轻度增多,蛋白稍增高,糖可完全正常,偶有降低。CT检查显示脑炎改变,也可呈现单个或多个对比度增强的占位性病灶,直径小于2cm,多发生于基底神经节。强化后呈环形或结节状增强。

  【诊断】

  本病临床表现复杂,诊断较难。遇某些临床表现,如脉络膜视网膜炎、及积水、小头畸形、脑钙化等应考虑本病可能。确衣有赖于实验室检查。

检查化验

  ㈠病原检查

  1.直接镜检  取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水、痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片,或淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片,作瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包囊,但阳性率不高。亦可作直接免疫荧光法检查组织内弓形虫。

  2.动物接种或组织培养  取待检体液或组织悬液,接种小白鼠腹腔内,可产生感染并找到病原体,第一代接种阴性时,应盲目传代3次。或作组织(猴肾或猪肾细胞)培养以分离、鉴定弓形虫。

  3.DNA杂交技术  国内学者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的探针,与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交,显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外,国内亦已建立多聚酶链反应诊断本病,并与探针杂交、动物接种和免疫学检查方法相比较,显示春具高度特异、敏感和快速等优点。

  ㈡免疫学检查

  1.检测抗体  所用抗原主要有速殖子可溶性抗原(胞质抗原)和胞膜抗原。前者的抗体出现较早(用染色试验、间接免疫荧光试验检测)、而后者的抗体出现较晚(用间接血凝试验等检测)。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人体细胞内可长期存在,故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染,可根据抗体滴度的高低以及其动力学变化加以判断。常用的检测方法有:

  ⑴染色试验(Sabin-Feldman DT):检测IgG抗体。感染后1~2周出现阳性,3~5周抗体效价达高峰,以后逐渐下降,可维持多年。抗体效价1∶阳性提示为隐性感染;1∶256为活动性感染1∶1024为急性感染。其缺点为需要活虫进行操作。

  ⑵间接荧光抗体试验(IFAT):检测IgM和IgG抗体。具灵敏、特异、快速、重复性好等优点,与DT基本一致。但如有类风湿因子、抗核抗体阳性时,可引起假阳性反应。血清抗体效价1∶64为既往感染,余同DT。

  ⑶间接血凝试验(IHA):试验方法简便。与DT结果符合率高。但一般在病后一个月左右出现阳性。结果判断同IFAT。重复性差和致敏红细胞不稳定与其缺点。

  ⑷酶联免疫吸附试验(ELISA):可检查IgM与IgG抗体。并有灵每度高、特异性强等优点。也可用于抗原鉴定。近年来在ELISA的基础上又创建、衍生了多种新新的测定方法,如金葡萄A蛋白(SPA)-ELISA;辣根过氧化物酶标记SPA取代酶标第二抗体进行ELISA检测(PPA-ELISA);亲和素-生物素(ABG)ELISA;凝胶扩散(DIG)-ELISA;斑点(DDT)-ELISA以及单克隆抗体(McAb)-ELISA等更灵敏、更特异的方法。

  ⑸放射免疫试验(RIA):具有高度敏感性和特异性。

  2.检测抗原  系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原(速殖子或包囊)、在血清及体液中的代谢或裂解产物(循环抗原)。是早期诊断和确诊的可靠方法。国内外学者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原,其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。

  ㈢皮内试验  以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性、结核菌素反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。

鉴别诊断

  先天性弓形虫病应与TORCH综合征(风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特氏菌或其他细菌性和感染性脑病。胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查。

并发症

  弓形虫感染可以增加妊娠并发症如有妊娠毒血症者占.%~.%她们的弓形虫皮试阳性率为%~.%般人群为高游传新等()检测例孕妇合并低血压肝炎肾炎贫血等的感染率为.%(/无合并症者为.%(/另有报道临产时宫缩无力产后出血多子宫复旧不全微热子宫内膜炎早期破水等发生率均较正常为高本虫还可通过损害胎盘和卵巢而影响内分泌

预防保健

  【预防】

   ㈠控制传染源  控制病猫。妊娠妇女应作血清学检查。妊娠初期感染本病者应作人工流产,中、后期感染者应予治疗。供血管血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。

  ㈡切断传染途径  勿与猫狗等密切接触,防止猫粪污染食物、饮用水和饲料。不吃生的或不熟的肉类和生乳、生蛋等。加强卫生宣教、搞好环境卫生和个人卫生。

  ㈠病原治疗  多数用于治疗本病的药物对滋养体有较强的活性,而对包囊除阿齐霉素(aZithromycin)和atovaquone可能有一定作用外,余均无效。

  1.乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(SD)  联合对弓形虫有协同作用,前者成人剂量为第一日100mg2次分服、继以日1mg/kg(50mg为限);幼儿日2mg/kg,新生儿可每隔3~4d服药一次。同时合用亚叶酸10~20mg/d,以减少毒性反应。SD成人剂量为4~6g/d,婴儿100~150mg/kg,4次分服。疗程:免疫功能正常的急性感染患者为一月,免疫功能减损者宜适当延长,伴AIDS病的患者应给予维持量长期服用。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用,后者的剂量为成人0.6g,每6h一次,口服或静注。

  2.螺旋霉素  成人2~3g/d,儿童50~100mg/kg、4次分服。适用于孕妇患者,因乙胺嘧啶有致畸可能,故孕妇在妊娠4月以内忌用而可用本品。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素,若病变涉及视网膜斑和视神经头时,可加用短程肾上腺皮质激素。

  3.其他:乙胺嘧啶与阿齐霉素(1.2~1.5g/d)、克拉霉素(clarithromycin)(1g·12小时一次)、氨苯砚(300mg/d)、罗红霉素等合用均曾试用于治疗AIDS病伴弓形虫脑炎患者取得琔 疗效。此外,不同的药物联合,包括克拉霉素、DS;阿齐霉素、SD;atovaquone、SD:克拉霉素、米诺环素;以及青蒿素、喷他脒等用于动物实验性感染均显示满意效果,对人体感染的作用尚有待确定。

  ㈡支持疗法  可采用加强免疫功能的措施,如给予重组IFN-γ、IL-α或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿等。

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