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弓形体病性巩膜炎

别名:弓浆虫病性巩膜炎,弓形虫病性巩膜炎
部位:眼,头部,全身
科室:眼科,中医科,五官科,传染科
症状:淋巴结肿大 视力障碍 发热 泪溢 角膜混浊 脑膜刺激征 黄疸 巩膜水肿 眼球内积脓而失明 弓形体感染
基本概述

  弓形体病(toxoplasmosis)是一种分布极广泛的啮齿类动物传染病。早在1908年就从动物身上发现了本病,1923年描述了人类病例。1939年开始在少数国家进行比较深入的研究,已查明了人群和动物的感染率高达70%~80%。1969年以来对弓形体生活史的研究取得了重大进展,促进和加速了对该病的认识。

  (一)发病原因

  弓形体病的病原体是一种寄生的原虫名为弓形体(toxoplasma gondii),属孢子 纲原虫。有滋养体、包囊体和卵囊3种形式,其动物宿主十分广泛,人类只是此寄生虫的中间或临时宿主。凡与人类关系密切的动物(特别是狗、猫)都可成为传染源。弓形体对人的感染途径不十分了解。主要传播途径有先天性感染和后天获得性感染2种。先天性感染系母体感染了弓形体经胎盘使胎儿感染;后天获得性感染比较复杂,一般认为是接触了含有卵囊的动物粪便、土壤,通过口、皮肤感染;或由患畜的分泌物、排泄物如唾液、鼻涕、眼分泌物等经呼吸道、外伤等多种途径感染。其他的潜在传播媒介包括输血、器官移植、实验室和剖检事故等。

  (二)发病机制

  先天性感染的复发是由包囊因某种原因破裂引起。后天获得性感染的病原体在宿主胃肠道自包囊体或卵囊释出,并在胃肠黏膜内繁殖,滋养体经血流或淋巴播散并可感染宿主任何有核细胞。若宿主免疫力低下,则持续感染并引起局部或全身性损害。若宿主免疫功能良好,则形成包囊体,呈隐匿性,无明显病变,但可使机体产生体液和细胞免疫反应。若因某种原因机体抵抗力下降,则引起包囊体、卵囊繁殖体扩散,导致急性感染的临床症状。

症状体征

  先天性感染的全身主要症状以脑脊髓膜炎为基础而产生,尚有贫血、黄疸、各种先天异常及胎儿死亡引起的流产。

  大多数出生后感染弓形体者,很少有全身性感染症状。少数患者由于幼虫在全身扩散,常见的表现为发热90%、淋巴结肿大40%、不适40%,尚有肝大、肺炎等。

  弓形体病的眼部病变一般只侵犯单眼。儿童和成人弓形体患者20%~25%发生视网膜炎。这种眼病几乎均为先天性感染引起,出生后获得性感染者几乎不引起眼病,所见者可能为先天性潜在病灶激活所致。肉芽肿性视网膜脉络膜炎症状通常在20~30岁才开始出现,损害病灶单个,为1个视盘直径大小。症状和视力减弱的程度决定于视网膜受累的部位和程度。症状有视物模糊、盲点、疼痛、畏光、流泪、中心性视力缺失等。斜视可是儿童患者的早期症状,很少有全身症状。急性活动期病变分为陈旧性病灶的复发病变和局限性渗出性病变2种类型。2种类型的临床表现都具有视网膜模糊不清、突起边缘的白色或黄色棉絮样斑块,周围伴视网膜水肿和出血,沿视网膜血管有渗出物。玻璃体炎性渗出可使眼底模糊不清。病变陈旧时,病变区萎缩伴边界清楚的灰白色斑和脉络膜色素沉着的黑点。病变可在周边部和赤道部,但以发生于视网膜后极部附近为特征,常为新旧不等的多个病变,但也可为单个。后天获得性病变多表现为局限性视网膜病变,在眼底后极部、陈旧性病灶的中央有灰白色或黄白色组织增生,周围环以黑褐色色素呈锯齿状排列,与正常视网膜分界清楚,出血少见。弓形体病唯独不引起前葡萄膜炎。弓形体视网膜脉络膜炎患者的临床过程难以预料,可以1次或多次急性发作,但通常在40岁以后停止。炎症消退后视力改善,但常不完全恢复。反复发作者伴有进行性视力减退。

  巩膜炎或巩膜外层炎可由严重的弓形体视网膜脉络膜炎扩散所致;也可由于弓形体的直接侵犯或对其代谢产物的免疫反应引起。弓形体性巩膜炎呈结节性肉芽肿性炎症反应。病变区巩膜呈炎症浸润和肿胀、紫红色,形成不能活动的结节样隆起,结节质硬、疼痛拒按。结节单个多见,有数个结节者,可伴发表层巩膜炎。

  弓形体病的诊断依据临床表现、血清学试验、组织或体液内查见滋养体,或从体内某些部位分离出弓形体。何种诊断试验最适用决定于临床情况。

  诊断弓形体病性巩膜炎可根据检出弓形虫、血清学反应阳性、巩膜炎临床特征几方面。但由于检查弓形体比较困难,血清学反应阳性和巩膜炎临床特征尤其显得重要。

检查化验

  1.血清学检查方法 取双份血清(急性期和恢复期)进行Sabin-Feldman染色、间接荧光素标记抗体试验(IFA)在急性期1~2周出现阳性,6~8周达高峰,以低滴度1∶4~1∶64终生存在。目前认为酶联免疫吸附试验(ELISA)稀释1∶8呈阳性有诊断价值。IgM间接荧光素标记抗体于感染后第5天出现,转阴较IgG快。IgM从最初抗体刺激直到3年后或更长的时间在血中存在,故早期诊断后天获得性弓形体病,必须查看IgM是否先上升后下降。新生儿IgM抗体阳性,提示为胎儿感染,因为IgM不能通过胎盘。如染色试验、IFA和IgM抗体均呈强阳性,则提示新近感染。如染色试验和IFA均呈阴性,则可排除本病。

  2.病原体分离 采用动物接种方法,临床上不常采用。

  OCT检查可明确眼后段及视网膜病变情况。

鉴别诊断

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并发症

  可发生全葡萄膜炎、白内障、视盘炎、视神经萎缩及眼外肌麻痹等。

预防保健

  减少与猫、狗等宠物接触,孕妇尤应注意。

  (一)治疗

  是否需要治疗及疗程长短取决于临床表现。弓形体病症状重或长期存在症状,器官功能受损,有免疫缺陷者需要治疗。巩膜炎或孕妇是否需要抗弓形体治疗,意见尚不统一。

  弓形体性巩膜炎的治疗包括口服糖皮质激素和抗弓形体药物。抗弓形体药物有磺胺嘧啶(sulfadiazine,SD),乙胺嘧啶(pyrimethamine)和克林霉素(clindamycin)。SD成人每6小时口服1~1.5g,婴儿100mg/(kg·d);乙胺嘧啶成人首剂75mg,以后25mg/d,婴儿1mg/(kg·d),3天后0.5mg/(kg·d)。服药时多饮水,同时加服亚叶酸(folinic acid)5~10mg,每周2~3次,以减少对骨髓的毒性。治疗期间应查血小板和白细胞计数每周2~3次。乙胺嘧啶可致畸,孕妇禁用。

  病人不能耐受SD和乙胺嘧啶者,可选用其他替代药物。AIDS使用克林霉素静脉注射2.4g/d,联合乙胺嘧啶疗效相当显著,但毒性也大。其他有希望的治疗方案有口服克林霉素加乙胺嘧啶,新大环内酯类药物如阿奇霉素(azitromycin)或甲红毒素(clarithromycin)或罗红霉素(roxithromycin)单用或与乙胺嘧啶合用。

  如病变广泛而严重或复发病例,首先应用糖皮质激素以控制其超敏状态。当使用糖皮质激素时,应使用乙胺嘧啶和SD以预防弓形体的局部繁殖和扩散的可能。局部应用0.1%地塞米松,4~6次/d滴眼。全身用药口服泼尼松从20~30mg开始,过3~4天再减量,维持量为10mg。停药前应少量间歇给药。有人对并用糖皮质激素提出不同意见,理由是糖皮质激素能抑制细胞防御功能,可能引起弓形体重新繁殖,反而使病程延长、病灶扩大。

  (二)预后

  早期治疗,预后良好。

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