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肱骨干骨折

别名:
部位:上肢
科室:骨科
症状:身痛 发热
基本概述

  肱骨干骨折(fracture of humeral shaft)系指肱骨外科颈以下1~2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折,占全身骨折的1.31%。多发于骨干的中部,其次为下部,上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连(图1)。   

  (一)发病原因

  直接、传导、旋转暴力均可致该骨骨折。

  (二)发病机制

  1.直接暴力 如打击伤、挤压伤或火器伤等,多发生于中1/3处,多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折,有时可发生多段骨折。

  2.传导暴力 如跌倒时手或肘着地,地面反击暴力向上传导,与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折,多见于肱骨中下l/3处,此种骨折尖端易刺插于肌肉,影响手法复位。

  3.旋转暴力 如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时,多可引起肱骨中下1/3交界处骨折,所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。

  肱骨干骨折后,由于骨折部位肌肉附着点不同,暴力作用方向及上肢体位的关系,肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者,近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位;远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位;远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用,而发生向上重叠移位(图2)。如骨折于下1/3部,由于伤员常将前臂悬吊胸前,引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。

  

 

症状体征

  【临床表现】

  1.疼痛 表现为局部疼痛、环状压痛及传导叩痛等,一般均较明显。

  2.肿胀 完全骨折,尤其粉碎型者局部出血可多达200ml以上,加之创伤性反应,因此局部肿胀明显。

  3.畸形 在创伤后,患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形,除不完全骨折外,一般多较明显。

  4.异常活动 亦于伤后立即出现,患者神经干紧贴骨面走行,甚易被挤压或刺伤;周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查,并与对侧对比观察。凡有此合并症时,应在诊断时注明。

  【诊断】

  外伤史,局部肿胀,疼痛、环状压痛及传导叩痛,异常活动及成角、短缩畸形。正侧位X线能确诊骨折及骨折移位。

检查化验

  无相关实验室检查。在检查上,主要有以下几个方面:

  1、查体可发现假关节活动,骨摩擦感,骨传导音减弱或消失;

  2、X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。

  3、对怀疑有神经损伤的患者,可进行肌电图检查。

鉴别诊断

  本病的鉴别诊断主要有以下的几种情况:

  1、上臂部X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况,并有助于鉴别是否为骨囊肿等所致的病理性骨折。

  2、旋转暴力所致的肱骨干骨折,应与上臂扭伤相鉴别。后者有牵拉痛,压痛局限于损伤部位,但无环形压痛、纵向叩击痛及异常活动。

  3、若出现桡神经损伤,要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤,通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现、结合肌电图检查则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致,如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。

并发症

  本病可发生如下的一些并发症:

  1.神经损伤 以桡神经损伤为最多见,肱骨中下1/3骨折,易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤,一般于2~3个月,如无神经功能恢复表现,再行手术探查。在观察期间,将腕关节置于功能位,使用可牵引手指伸直的活动支架,自行活动伤侧手指各关节,以防畸形或僵硬。

  2.血管损伤 在肱骨干骨折并发症中并不少见,一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足,所以仍应手术修复血管。

  3.骨折不连接 在肱骨中下1/3骨折常有见到,导致骨折不愈合的原因有很多,其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害,骨折端软组织内的血管受到严重损伤,造成骨折修复所需的营养供应中断,从而影响骨折的愈合。骨折的解剖位置亦影响骨折的愈合,骨折线在三角肌止点以下,这类骨折仅用小夹板或石膏托外固定加颈腕吊带悬吊,在长斜行及螺旋形骨折易致缩短,在横行及短斜行骨折则容易分离,这是导致需要多次复位的重要原因,亦是骨折不愈合的原因之一。过早拆除外固定、手术时损害了血供、适应证选择不当、骨折端间嵌有软组织、肱骨三段或多段骨折未能妥善处理,一般采用植骨加内固定治疗。术后感染也造成骨不连接。特别是内固定不正确、不牢固是切开复位病例失败的主要原因。骨折的愈合是一个连续不断的过程,在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰,尤其是剪切及旋转应力,因此骨折端必须得到合理的固定。在正常的骨折愈合过程中,膜内骨化与软骨骨化是同时进行的,在骨折端反复存在不良应力的干扰下,来自骨髓腔、骨膜及周围软组织的新生血管的形成和相互间的对接过程受到影响,膜内骨化与软骨骨化将会变得缓慢甚至终止,使骨折愈合延迟或不愈合。

  4.畸形愈合 因为肩关节的活动范围大,肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形,也不大影响伤肢的活动功能,但如肱骨骨折移位特别严重,达不到骨折功能复位的要求。严重地破坏了上肢生物力学关系,以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎,也会给伤员带来痛苦,因此对青壮年及少年伤员,在有条件治疗时,还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。

  如为肱骨干骨折成角畸形明显,需要进行截骨矫正者,截骨的部位选肱骨颈松质骨部为好,否则,于肱骨干骨折部截骨可产生骨不连;如当肱骨颈骨折严重畸形者,更应于肱骨颈部做截骨矫正治疗。

  5.肩、肘关节功能障碍 多见于老年伤员。因此对老年伤员不但不能长时间使用广泛范围固定,还要使伤员尽早加强肌肉、关节功能活动,若已经发生肩或肘关节功能障碍,更要加强其功能活动锻炼,并辅以理疗和体疗,使之尽快恢复关节功能。

  6.肩肘关节功能受限:非议最多的是顺行插钉对肩关节功能的影响,其原因:

  (1)髓内钉尾端未完全埋入骨面下,从而占据了肩峰下间隙,活动时引起肩关节撞击,是引起肩关节疼痛及功能障碍的主要原因之一。

  (2)冈上肌肌腱及滑膜囊的损伤和疤痕形成,是无髓内钉尾突出情况下肩外展受限及疼痛的主要原因,术中注意修复肩袖可减少此并发症发生。

  (3)术后肩关节锻炼的时间及范围也将影响功能的恢复。

  (4)年龄偏大也是造成肩关节功能恢复不佳的另一原因。

  7.医源性骨折:肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。仔细确定入钉点,开口足够大,恰当扩髓,轻柔插入髓内钉,避免强行锤击进钉,可防止医源性骨折发生。

  8.锁钉断裂:若患者多发伤,当双下肢不能随意活动,床上活动主要靠上肢支撑,骨折未愈合,过多负重可导致近端锁钉断裂。

  9.中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连。

预防保健

  本病主要是由于外伤性因素引起,故平时要注意安全。而本病预防的重点是要预防并发症的发生。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤,术前需详细检查,术中应避免损伤。不同平面骨折,移位方向不同,须根据X光片进行复位固定。骨折端过度分离者易发生骨不连接形成假关节。骨折固定后早期进行上臂肌肉主动舒缩活动,并在伤后2—3周作肩、肘关节活动,防止关节功能障碍。

  (一)治疗

  1.非手术治疗 肱骨干有较多肌肉包绕,骨折轻度的成角或短缩畸形,不影响外观及功能,故多采取非手术治疗。

  (1)上臂悬垂石膏:依靠石膏的重量牵引达到骨折复位并维持对位。要求病人站立时保持上臂下垂于胸前,卧位时上臂置于半下垂位。但悬垂石膏可引起骨折端分离,致骨折延迟愈合或不愈合。肱骨的横断形骨折更易发生这种情况。悬垂石膏适用于肱骨中段短缩移位的斜形骨折及螺旋形骨折。

  悬垂管型石膏,起于腋窝皱褶,止于掌指关节近端,肘关节屈曲90°,前臂处于中立位。腕部石膏上塑造3个环状襻,分别位于掌侧、背侧及桡侧。骨折对线如良好,则将颈腕吊带系于桡侧环襻,如有向后成角则放松颈腕吊带,如有向前成角则紧缩颈腕吊带,如有向内成角则将颈腕吊带系在掌侧环襻,如有向外成角则将吊带系于背侧环襻。

  采用悬垂石膏,应每周摄X线片,以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。2~3周后应改用其他外固定治疗。

  (2)U型接骨夹板:适用于横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折,起维持骨折对位对线的作用以利于骨折愈合。

  先手法复位骨折,患肢屈肘90°,石膏绷带由内侧腋窝皱褶,向下绕过肘关节至臂外侧,再向上止于肩峰,再以宽绷带缠绕固定并塑形。用颈腕吊带将患肢挂于胸前。

  (3)维耳波上肢支持带制动(Velpean dressing):适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨折。用以维持骨折对位,病人感觉舒适,无需行骨折手法复位。患肢置于屈肘90°前臂中立位,将维耳波持带套在前臂及上臂,再将另一宽的颈腕吊带套在前臂及上臂,颈腕吊带从上臂外侧绕肩峰、颈部、再转向腕部制动,使上肢悬于胸前。胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展。

  (4)小夹板固定:适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干中部骨折,小夹板由置于上臂前、后、内、外侧,适合于上臂外形的4块弹性板组成,皮肤表面垫有衬垫。外侧、后侧板较长,从肩峰到鹰嘴。前方及内侧板因受肘窝及腋窝的限制而较短。配有3~4固定垫以矫正成角畸形。夹板置于患肢后,用3~4根布带分别绑扎,并应随时调节绑扎带的松紧,避免影响伤肢血循环及发生压疮。

  (5)肩人字石膏:骨折复位后,为了维持复位后的位置,需要将上肢制动于外展外旋位时,需用肩人字石膏。但石膏较重,影响呼吸、热天易出汗等,病人都感很不舒适,故现已少用或以肩外展支架来替代。

  (6)尺骨鹰嘴骨牵引:适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折,或短期内无法进行手术治疗的病人。尺骨鹰嘴骨牵引应注意避免损伤肘内侧的尺神经。

  (7)功能支架:Sarmiento于1977年首先应用。是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装置。功能支架由前后壳组成,用可调节松紧的绑带固定,外侧达肩峰,内侧位于腋下,远端与肱骨内、外上髁相适应,可最大限度地维持肩、肘关节的运动。但功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功能支架可应用于骨折早期或伤后1~2周。急性期使用时应注意肢体的肿胀程度,神经血管的状况。应保持上臂悬垂于胸前,防止骨折端成角畸形。功能支架在4周内应每周随诊。支架至少应维持8周。

  2.手术治疗

  (1)开放骨折:应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。

  (2)合并血管、神经损伤的骨折:应用骨折内固定及神经血管的修复。

  (3)漂浮肘:肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时,手法复位及维持复位均比较困难,应行切开复位内固定。

  (4)节段型骨折:采用非手术治疗时,易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。

  (5)双侧肱骨干骨折:非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。

  (6)手法复位不满意的骨折:如螺旋形骨折,骨折端间嵌入软组织,即使骨折对线满意,也会导致不愈合,应行内固定术。

  (7)非手术治疗效果不满意:如横断骨折应用悬垂石膏治疗,因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者,也应行手术内固定。

  (8)多发伤合并肱骨干骨折:非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定,应积极行手术治疗。

  (9)病理性骨折:手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。

  手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验,器械设备,骨折类型,软组织条件及全身状况,选择对病人最有利的方法施术。

  ①Rush针固定:Rush针是一种预成弧形具有一定弹性的针。依据骨折的部位选用长度适宜的针,自鹰嘴窝上方孔后打入髓腔。一般用两根针,使弧面对骨皮质,两针在髓腔内相互交叉形成张力,固定骨折(图3)。适用于肱骨中,下段骨折。

  

 

  ②Kuntscher 固定针:属髓内针的一种,适用于肱骨中上1/3骨折。选择适当长度的针自肱骨大结节处打入,经髓腔穿过骨折端达鹰嘴窝上方(图4)。

  

 

  以上两种内固定法,操作较易但不够坚强,不能有效地控制骨折端的旋转及短缩。留于骨外的针尾,可影响肩或肘关节的活动,故临床上使用不普遍。

  ③外固定架固定:适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。

  外固定架分单臂及双臂两种。少数病例需用三臂外固定架。臂与臂之间可使用环形杆式或直杆式联结以增加架的稳定性。一般情况下使用单臂外固定架时,在骨折两端应各穿入3根固定针,即6个固定点方。可达到较牢固的固定。

  外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。使用外固定架后应定期行X线检查,及时调整骨折端的对位对线,早期行功能练习,以期获得满意的效果。

  ④带锁髓内钉固定:肱骨干带锁髓内钉是从股骨干及胫骨带锁髓内钉衍化来的。依靠髓内钉近端及远端的螺丝钉提供骨折端对位对线的稳定性,防止骨折端短缩及旋转。带锁髓内钉可以顺行打入,即从肱骨大结节进钉经骨折部到肱骨远端。也可逆行打入,即经鹰嘴窝上方3cm处钻孔,用丝攻扩髓打入髓内钉以增加骨皮质与髓内钉的接触面,加强稳定性。

  做髓内内固定时都需借助C型臂或G型臂透视机进行动态定位及观察髓内钉进入髓腔的状况和位置。操作方法是,病人仰卧于可透X线的手术床上,两肩间垫沙袋抬高,头转向健侧,最大限度显露肱骨近端,从肩峰外侧沿三角肌做3~4cm长切口,沿三角肌肌纤维分离软组织,勿超过5cm,以免损伤腋神经。确定旋转轴的位置,将其牵开,在肱骨大结节内侧缘,用骨锥打孔进入髓腔。在荧光增强屏监控下将导针插入骨折近端,复位骨折,将导针插入远骨折端。如果骨折端复位困难,可在骨折处前外方另做小切口,探入手指协助复位。如果插入导针困难时,可旋转针方向或旋转远骨折端使导针能顺利通过。肱骨干髓内钉一般选用8~9mm粗细。年轻人髓腔较细,常需在打入髓内钉前先沿导针扩髓,而后沿导针打入髓内钉。老人髓腔多较宽,有时可打入较粗髓内钉。髓内钉的长度可用相同长度的导针测量,也可以健侧上臂的长度来决定。髓内钉的尾部应置于肩旋转轴下方。近端的锁钉借助导向器由外上至内下拧入,不要穿透内侧皮质。远端的锁钉由前向后或由后向前拧入。髓内钉术后应早期行肩关节功能练习(图5)。

  

 

  ⑤AO动力加压钢板螺丝钉内固定:根据肱骨干骨折部位的不同,使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板(图6)。较宽的钢板用于肱骨中段骨折,上段及下段的骨折使用较窄的钢板及弧形异形钢板。

  

 

  使用AO动力加压钢板时,要考虑到肱骨干的生物力学特性。肱骨干的皮质易劈裂,即使在长螺旋型骨折,使用拉力螺丝钉固定后,仍需用中和钢板加固,而且要使用螺孔交错的宽钢板以增加相邻螺钉的距离。不应仅仅信赖拉力螺丝钉固定骨折,以避免肱骨在长轴方向劈裂的可能性。

  肘关节功能正常的病人,肱骨的后方是张力侧,肘关节僵直的病人,肱骨的前方是张力侧。因此,有正常活动的肘关节,行肱骨干内固定时,钢板应放置在后面,肘关节僵直的病人,钢板应置于肱骨前方。然而,实际应用时,由于桡神经位于肱骨后方桡神经沟内,后方入路有损伤桡神经的危险,故肱骨上段及中段骨折时,仍采用Henry前入路,将张力带钢板置于前外侧。虽不完全符合生物力学要求,但不致造成手术失误。肱骨下1/3骨折时将动力加压钢板置下后方,除张力带原则外,肱骨下1/3后方扁平,易于使用宽钢板,最远端的螺丝钉也易拧入。又由于钢板避开了鹰嘴窝,故不影响肘关节的屈曲功能。如果从前方或前外侧入路,由于肌肉止点集中,显露骨折端困难,且有损伤桡神经的危险。肱骨接近远侧干骺端的骨折,为了增强内固定,常使用两块半圆形钢板或两块窄的动力压钢板。固定小的骨折片或做肱骨髁上区骨折固定时,应用3.5mm直径的骨皮质螺钉或4.0mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板。4.5mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板只适用在肱骨干中部。发育较细的肱骨可使用窄的4.5mm直径的动力加压钢板。肱骨下1/3,只有小部分肱桡肌将桡神经与放置于前外侧的钢板隔开,甚至桡神经可与钢板直接接触,故术后应仔细记录在案,以便日后取内固定物时不会误伤桡神经。

  在肱骨近端,肱骨干扩张,皮质很薄,丝攻不应穿通对侧皮质,以免形成假道,造成内固定松动。要获得肱骨下较强的内固定,至少需用6~7孔的动力加压钢板。骨质疏松的病人,应增加钢板的长度及螺钉的数量,使骨折两端的内固定强度相等。接近干骺端的骨折,使用双钢板或异形钢板,使较短的钢板内能拧入较多的螺丝钉,以增加内固定强度。

  肱骨上1/3骨折将用前方经三角肌与胸大肌之间入路,必要时将三角肌前1/3由锁骨止点上切断,以加大显露。

  前外侧入路用以显露肱骨干中1/3,此切口可延长至肘关节。

  后入路用于肱骨下l/3骨折。将肱三头肌做一舌状瓣翻向远端(图7)。切口远端内侧应注意保护尺神经,切口近端应注意保护桡神经。肱骨中上l/3骨折有时也采用后入路,由肱三头肌长头和外侧头之间进入。在切口的上部,三角肌止点水平的后方,将桡神经显露并保护(图8)。

  

 

  

 

  (二)预后

  预后良好。

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