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肱骨外髁骨折

别名:肱骨小头骨骺分离
部位:上肢
科室:骨科
症状:身痛 发热
基本概述

  肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。因其中部分患者仅单纯是肱骨小头骨骺部骨折,故又称为肱骨小头骨骺分离。肱骨外髁骨折比内髁骨折多见,是儿童常见的一种肘关节损伤,多见于5—10岁的儿童,发生率略低于肱骨髁上骨折。肱骨外髁包含非关节面(包括外上髁)和关节面两部分,前臂伸肌群附着于肱骨外髁。肱骨外髁骨折后,由于伸肌群的牵拉,骨折块可发生不同程度的移位。

  (一)发病原因

  本病多由间接暴力所致,跌倒时手部先着地,外力沿桡骨向上撞及肱骨外髁而引起骨折。骨折线由内下向外上、后延伸,骨折块可包括肱骨外上髁骨骺、肱骨小头骨骺、滑车外侧部及属于肱骨小头之上的一部分干骺端。根据骨折块移位的情况,可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种。

  ①无移位骨折:暴力的作用较小,仅发生骨折,如裂缝骨折或移位很小的肱骨外髁骨折。

  ②轻度移位骨折:骨折块向外移位,或有45。以内的旋转移位,骨折块仍位于肱骨小头和肱骨近段骨折面之间。

  ③翻转移位骨折:翻转移位骨折又可分为后移翻转型和前移翻转型。后移翻转型又被称为伸直翻转移位型,此型相对多见;前移翻转型又被称为屈曲翻转移位型,此型少见。

  (二)发病机制

  肱骨外髁骨折多系间接暴力所致。如跌倒手掌撑地时,桡骨头与肱骨外髁(肱骨头)相互撞击及前臂伸展肌的猛烈收缩及牵拉,造成肱骨外髁骨折及移位。实际上撞击不仅是桡骨头,尺骨冠状突也参加撞击,故骨折块是肱骨外髁包含半个滑车。由于肘关节在致伤瞬间所处的位置不同,骨块移位的方向及大小有明显不同。移位的严重程度与外力和肌肉牵拉作用关系密切。在前臂伸指总肌腱起点及覆盖骨折端的上方的骨膜未全断裂时,骨折块仅向外侧移位无旋转。当关节处于内收位时,骨折块可能完全分离并向前下方移位,伸肌收缩可使骨折块进一步移位及旋转移位,可向外翻90°,向后方翻90°。

症状体征

  症状:

  外侧肿胀,并逐渐扩散,可以整个关节。骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现瘀斑,逐渐扩散可达腕部。伤后2~3天皮肤出现水泡。肘外侧明显压痛,甚至可发生肱骨下端周围压痛。移位型骨折,可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形,肘部增宽,肘后三点关系改变,肘关节活动丧失。被动活动时疼痛加重,旋转功能一般不受限。

  引起肱骨外髁骨折的暴力,与引起肱骨髁上骨折的暴力相似,再加上肘内翻暴力共同所致。根据骨折块移位和度,分为4型(图1)。

  

 

  Ⅰ型:外髁骨骺骨折无移位。

  Ⅱ型:骨折块向外后侧移位,但不旋转。

  Ⅲ型:骨折块向外侧移位,同时向后下翻转,严重时可翻转90°~180°,但肱尺关节无变化。

  Ⅳ型:骨折块移位伴肘关节脱位。

  诊断:

  外伤史,伤后肘部疼痛,肿胀,肘呈半屈曲位,肘外侧局限性或广泛压痛,有骨擦感。

  成人X线可显示骨折线及类型。X线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨核的1/2,或不通过小头化骨核,而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型X线片,正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位,侧位片显示可向后侧移位,偶可见向前移位者。肱骨外髁骨折在X线片上表现为多种多样,在同一骨折类型中表现也常不一。

检查化验

  本病的辅助检查方法主要是X线检查:

  X线检查表现: X线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨核的1/2,或不通过小头化骨核,而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型X线片,正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位,侧位片显示可向后侧移位,偶可见向前移位者。肱骨外髁骨折在X线片上表现为多种多样,在同一骨折类型中表现也常不一。

  除正、侧位X线摄片外,尚应根据伤情拍摄特殊体位相,如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者,尚应酌情行体层片或CT检查。

鉴别诊断

  本病主要表现为患外的肿胀、疼痛,临床上具有相似的症状的需要进行鉴别的疾病包括以下3种:

  1、肱髁上骨折;

  2、肱骨下端全骨骺分离。

  3.因儿童骨骺骨化不全,特别是2岁以下的幼儿,应注意与肱骨下端全骺分离及肱骨小头骨骺分离相鉴别:①肱骨下端全骺分离表现为肘关节普遍肿胀及周围性压痛,外形类似肱骨髁上骨折或肘关节后脱位,肘后三角关系正常;而伴脱位的肱骨外髁骨折其三角关系失常。肱骨下端全骺分离者,X线片显示其干骺端有薄条状骨折片或肱骨下端内侧有一三角骨片,肱骨外髁骨骺随同尺、桡骨向内、后方移位,肱骨小头与桡骨小头的对应关系正常。②肱骨小头骨骺分离伴移位或旋转者,其肱骨小头与桡骨头对应关系失常。进一步鉴别应做关节内造影,造影剂局限在肘关节腔内者为肱骨下端全骺分离。

  一般用X线检查可以鉴别,对难以区别的病例,可使用CT检查来帮助诊断。

并发症

  本病有可能并发以下的一些并发症:

  ⑴肘外翻畸形:

  伤后肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤,可导致早期闭合。致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻,肱骨远端呈鱼尾状畸形。

  ⑵尺神经炎或麻痹:

  由于肘外翻畸形的牵拉,或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击,均可导致尺神经炎。

  (3)骨折不愈合 骨折不愈合的因素为骨折再移位后形成局部纤维连接,因此骨折2周内如有再移位,即应手术切开复位治疗。切勿等骨不连后再手术,以免手术困难及后遗功能障碍。

  (4)迟发性尺神经炎 尺神经麻痹,多继发于肘外翻,长期牵拉刺激尺神经所致。除应注意纠正外翻畸形外,当出现尺神经刺激征象时应做尺神经前移术。

预防保健

  本病是由于外伤性因素引起,无有效预防措施,注意生产生活安全,避免受伤是关键。

  (一)治疗

  此骨折是关节内骨折。又是骨骺骨折,骨折线通过骺板。复位满意与否,直接影响到关节的完整性与骺板处骨桥形成的大小和发生畸形的程度。因此无论采取何种方法,要求达到解剖复位,或近似解剖复位,以免发生严重的后遗症。各型骨折的治疗方法如下。

  1、骨折无移位型 屈肘90°,前臂旋后位石膏固定4周。

  2、侧方移位型 应进行闭合复位。肘伸直内翻位,使外侧间隙加大,前臂旋后、腕部伸直位,使伸肌群放松,用拇指将骨折块推移,如骨折块向外后方移位时,拇指将骨块向前内侧推移使之复位。X线检查证实已复位者,可用长臂后石膏托或夹板固定4~6周,固定时间依据复位后稳定情况,取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。

  此型骨折为不稳定骨折。如整复失败或复位后再移位不能复位时,应切开复位用2枚克氏针内固定。

  3、旋转移位型、骨折脱位型 采用闭合复位。要结合X线片摸清骨折块的方位,使肘关节处于内翻、前臂旋后位。用手指先矫正旋转移位的骨折块,然后推入关节内使之复位。伴有侧方或后方肘关节脱位者,应同时复位。或先将骨折块推向肘后,再矫正旋转后推入关节内,使之复位,固定方法及时间,同侧方移位型。

  闭合复位不成功者,均应切开复位,矫正骨折块的旋转移位。尺可能保留骨折块上附着的软组织,以免发生缺血坏死。用2枚克氏针固定,术后用石膏托固定4~6周,拔除钢针,除去外固定,开始活动肘关节。

  4、陈旧骨折 一般都不主张手术。北京积水潭医院在3个月以内,骨折有明显移位不愈合者,采用切开复位内固定治疗。只要术中复位满意,内固定牢靠,术后积极主动功能锻炼,绝大多数患者,仍可获得较好的结果。即使术前肘关节已僵硬,手术后也能得到部分功能改善。

  5、并发症

  ⑴肘外翻畸形 伤后肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤,可导致早期闭合。致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻,肱骨远端呈鱼尾状畸形。外翻明显者,可行截骨术矫正。

  ⑵尺神经炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牵拉,或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击,均可导致尺神经炎,发现后应及早将尺神经前移,以免发生麻痹。

  6.开放复位 适用于以下病例:

  (1)严重的Ⅲ型骨折移位或旋转移位。

  (2)肿胀明显的移位骨折,手法复位失败者。

  (3)某些陈旧性移位骨折,复位后可用丝线或克氏针内固定(图2),术后石膏托固定3~4周。

  

 

  (二)预后

  预后较好。

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