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肱骨小头骨折

别名:
部位:上肢
科室:骨科
症状:发热 身痛 肘外侧肿痛及功能障碍
基本概述

  肱骨小头骨折是少见的肘部损伤,约占肘部骨折的0.5%~1%。成人多发生单纯肱骨小头骨折,儿童则可发生合并有部分外髁骨折的肱骨小头骨折。该骨折易误诊为肱骨外髁或外上髁骨折。

  (一)发病原因

  本病是由于剪式应力所致。即在肘关节伸直、外翻位摔倒时手着地,外力沿桡骨传导到肘部,桡骨头向上将肱骨小头撞下。同时外翻应力可引起内侧软组织损伤。根据损伤程度、骨折波及的范围,分为以下3型。

  1、完全骨折(Hahn-Steinthal骨折) 即肱骨小头基底部冠状面骨折,骨折块本身包括全部肱骨小头及滑车外侧1/3或1/2。但有时只限于肱骨小头本身。

  2、部分骨折(Kocher-Lorenz骨折) 骨折块仅包含肱骨小头、关节软骨及其下方少量骨质。

  3、肱骨小头关节软骨挫伤 致伤外力不足以引起骨折,只造成肱骨小头关节的挫伤。X线不能显示,不易确诊。在晚期手术行桡骨头切除等方法时,方可发现软骨损伤。

  (二)发病机制

  多为间接暴力所致。肱骨小头位于肱骨下端桡侧,向前方突出的圆而光滑的结节。当肘关节屈曲时,桡骨小头在其前关节面上旋转;在肘极度屈曲后,桡骨头的边缘恰抵肱骨小头上方的桡骨头窝内;伸直时,桡骨头则在肱骨小头下关节面旋转。跌倒后,肘关节轻度屈曲,外力沿桡骨传到肘部,桡骨头就像内燃机的活塞向上运动,而将肱骨小头撞下。

症状体征

  症状:

  肘关节后方肿胀在关节内,故表现不明显。但有明显的活动受限及肱骨小头部位压痛。合并内侧韧带损伤者,则有压痛与外翻活动加大的现象。损伤后,肘部肿胀和疼痛。肿胀多发生在肘外侧和肘窝部。疼痛和压痛部位限在肘外侧或肘前侧。肘关节伸屈活动受限,尤其屈曲90°~100°时,常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉(图1)。

  

 

  Ⅰ型 完全性骨折(Hahn-Steinthal骨折),骨折块包括肱骨小头及部分滑车。

  Ⅱ型 单纯肱骨小头完全骨折(Kocher-Lorenz骨折),有时因骨折片小而在X线片上很难发现。

  Ⅲ型 粉碎性骨折,或肱骨小头与滑车均骨折且二者分离。

  Ⅳ型 肱骨小头关节软骨损伤。

  诊断:

  外伤史,损伤后,肘部肿胀,疼痛明显,一般多发生于肘外侧和肘窝部。疼痛和压痛部亦在肘外侧或肘前侧。肘关节伸屈活动受限,尤其90°~100°时肘部疼痛加重并有阻力感。X线检查能显示骨折及分型。

  在诊断时应注意以下几个问题:

  (1) 正常小儿肘关节内几个骨化中心的不同时期变化。小儿肱骨小头骨化中心大约在出生后10 个月出现,整个肘部完全骨化约在13 岁。在这期间,肘部骨化中心出现及骨化顺序先后为肱骨小头、桡骨头、内上髁、滑车、鹰嘴、外上髁。应熟记骨骺出现及联合的年龄。了解肘部几个主要骨化中心在小儿期的形态十分重要,避免把正常的骨化中心误为骨折块。骨骺有完整的边缘,骨折碎片不规则且邻近的骨质有缺损。

  (2) 肱骨小头在X线上的形态变化与位置改变。正常小儿肱骨小头骨化中心在正位片上,位于肱骨外缘与桡骨头连线内侧,呈“瓜子状”尖端朝内,水平位。当前臂伸直时,尺骨上端与小头内侧部分重叠。侧位片上,肱骨小头骨化中心位肱骨下端的前方,沿肱骨前缘划一条线,再通过肱骨中轴画一条平行线,在9 岁之前,肱骨小头骨化中心位前线之后。9 岁以后,则小头的2/ 3 位于前线之前,整个骨骺仍位于后线之前。

  (3)肱桡关系的变化。一般根据上述位置关系来判断有无肱骨小头的移位。但由于肘部损伤时肘关节活动受限,加上患儿不配合,较难按要求得到标准位置片。此时,可利用肱桡关系判断肱骨小头有无位置改变。无论在肘关节任何投照位置,通过桡骨干中心点的纵轴线必然要通过肱骨小头中心点,如果肱骨小头骨化中心点不通过此纵轴线,就说明肱桡关节关系改变。

检查化验

  无相关实验室检查。本病的辅助检查方法主要是X线检查:

  X线表现常有特征性,前后位X线片有助于判断合并的滑车骨折块大小,但只有侧位X线片才能反映此种损伤的特征,其典型的表现是出现“双弧征”。但若侧位X线片有轻度倾斜,肱骨远端就会遮盖骨折块,导致漏诊。必须仔细观察正侧位X线片,方可确诊。因骨块包含有关节软骨,故X线片不能反映其真正大小,实际骨折片要比X线片所显示的影像大得多。有的肱骨小头和滑车同时发生骨折,若骨折片移位与肱骨下端重叠,易疏忽漏诊。可行CT扫描检查和三维结构重建以确诊。

鉴别诊断

  诊断肱骨小头骨折时常与肱骨外髁骨折混淆,两者的鉴别尤为重要,治疗也截然不同。肱骨外髁骨折常造成肱尺关节不稳定,肱骨小头骨折只影响关节面,形成一个关节内骨片,但肘关节的稳定性仍能保持。

  另外本病还需与肱骨骨干骨折相鉴别,X线检查可资鉴别。

并发症

  本病可引起肘关节僵硬,功能障碍,关节活动范围小;在一些病例中,还可合并内侧韧带损伤等。肱骨小头骨折属关节内损伤,如未能及时诊断,延误治疗,对关节功能影响较大。

预防保健

  对本病的预防应注意劳动强度不宜过大,不要长时间拎重物行走,每次洗衣服不宜过多,防止肱骨外上髁肌筋膜劳损,平时注意锻炼身体,主动活动上肢关节,增强肌力,有助于防止本病的发生。

  (一)治疗

  无移位的肱骨小头软骨损伤或裂纹骨折,可仅用石膏托固定肘关节于90°位3~4周,对有移位者,应先试行手法或撬拨复位;失败者再行切开复位内固定术。

  1.手法复位 助手维持患肢在伸肘位或伸直内翻位,术者用拇指扣住骨折片向下推挤回原位。成功后于屈肘90°位,用石膏托或小夹板制动3~4周。

  2.经皮撬拨复位 闭合复位失败者,可在麻醉后用克氏针在肘前上方肱二头肌外缘穿过皮肤及肱肌达骨折片,在X线荧屏监视下,调整针尖位置使其抵住骨折片的前上方,向下推挤骨折片复位。成功后用石膏托于功能位制动3周。

  3.切开复位内固定 适用于移位骨折上述手法失败者。手术采用肘关节外侧或前外侧入路,显露骨折端,清除积血辨清骨折块各个方向后,将骨折片推向原位,关闭切口前观察一下,若屈肘时,桡骨小头浅凹形关节面能保持骨折片稳定,可不用内固定。骨折整复稳定性差者可用细钢针由外前方向后内方固定,术后用石膏托固定3~4周,拔除钢针进行功能锻炼。骨折片较大的也可从肱骨外髁背侧用松质骨螺丝钉做内固定(图2),注意钉尖不能透过关节软骨面,因螺钉固定坚强可靠,故术后3~5天即可开始进行功能锻炼。

  

 

  4.骨折片切除术 骨折片较小不易固定,可早期摘除骨折片,以利关节活动,陈旧性移位骨折凡阻碍屈肘活动者应切除骨折片或切除桡骨头,以防发生创伤性关节炎,引起疼痛及功能障碍。

  (二)预后

  预后欠佳。

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