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宫颈妊娠

别名:宫颈孕,子宫颈管妊娠
部位:女性盆骨
科室:妇科,产科,妇产科
症状:阴道出血 闭经 恶心与呕吐 宫底及耻骨联合上方空虚 宫颈举痛 宫颈前唇水肿 宫颈软 宫颈水肿 宫缩乏力 子宫呈葫芦状
基本概述

  宫颈妊娠(cervical pregnancy)在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内,并在此种植、发育,因其出血,子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。

  (一)发病原因

  尚不清楚,可能与下列因素有关:

  1.受精卵运行过快,在其具有种植能力以前已经入宫颈管,在此种植生长发育。

  2.人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变,影响孕卵的正常着床。

  3.子宫发育不良,子宫畸形,子宫肌瘤,内分泌失调,辅助生育技术也是可能的有关因素。

  (二)发病机制

  胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附着,难以分离,其主要部分在子宫内口之下,宫体内无绒毛组织,妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层,胎儿可以存活,绒毛组织附着处可见宫颈腺体。

症状体征

  1.症状 有停经和早孕反应,可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血,初为血性分泌物或少量出血,继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。

  2.妇科检查 子宫颈变大,着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿,但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状,子宫体小、略硬,子宫颈大、软,有时还可扪及子宫动脉搏动,这是典型的子宫颈妊娠的表现。

  根据上述病史及临床表现,一般即能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即作出诊断的例子比较少见,这可能是因为本病比较少见,所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能,这些患者停经后,较早出现阴道流血,常误诊为宫内妊娠流产,此时宫颈组织破坏很浅,故单做刮宫处理就可以,所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。

  临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准:①停经一段时间后,出现阴道流血,但无急性腹痛;②宫颈软,不成比例的增大,其大小可大于或等于子宫体的大小;③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内;④宫颈内口紧闭,宫颈外口部分扩张。

  最后确诊必须根据病理检查,宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准:①胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体;②胎盘与宫颈应紧密接触;③全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下,或者在子宫前后腹膜反折水平以下;④宫腔内无妊娠产物。

检查化验

  1.外周血 呈正细胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。

  2.妊娠试验 阳性。

  1.病理检查是确定诊断的依据。

  2.超声检查是近年来常用的辅助检查方法,检查时可见子宫增大,但未见官腔内有妊娠囊,宫颈增大,颈管内则见到妊娠囊,或不规则回声;子宫颈内口紧闭。

鉴别诊断

  宫颈妊娠首先应与一般流产相鉴别。一般流产时宫体往往增大,而宫颈并不增大;宫颈妊娠时宫体增大不明显,而宫颈却不成比例的增大,常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张;宫颈妊娠时,宫颈外口稍扩张,内口紧闭。一般宫内妊娠流产时,胎盘组织附着在子宫壁,位于内口之上;宫颈妊娠时,胎盘则附着在内口水平以下。另外,宫颈妊娠还须与宫颈肌瘤,子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。

并发症

  严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克,甚至可危及生命。

预防保健

  近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。这是摆在我们面前的一个重要课题,虽本病确切病因尚不十分清楚,但与之有关的诸多因素都很明确,减少其高危因素,即可达到预防之目的。

  1.加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。

  2.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时,要严格遵守操作常规及防止感染措施,这是至关重要的。

  3.盆腔软组织感染,应及早治疗,要一次性彻底治愈。

  4.积极治疗子宫内膜异位症。

  5.在使用诱发排卵药物后,疑为早孕时,或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。

  6.宣传吸烟的危害,禁止吸毒。

  (一)治疗

  在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,近20年来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据Yao的统计,此中初产妇约占一半)抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。

  1.紧急根治性手术 若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

  2.保守性治疗 对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。

  (1)保守性外科治疗:扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法,它可以在预处理后进行,预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。Shirodkar宫颈环扎术、动脉栓塞、宫颈内注射血管收缩剂。Kligman等(1995)在16例子宫颈妊娠中用以上方法及做预处理而成功地避免了子宫切除术。Ushakov等(1996)报道的41例中71%无预处理而发生大量出血,结果7例子宫全切,5例需做双侧髂内动脉结扎或子宫动脉结扎术。Serrati等(1995)报告了3例经腹做环扎后再做宫颈扩张及搔刮术后成功的。曾有学者报告在子宫颈扩张及搔刮术后用Folley尿管注水后压迫,13例中12例成功,虽然亦有用纱布填塞者,但其效果不如Folley尿管压迫法,故可将保守性手术治疗子宫颈妊娠的方案简述如下(表1)。

  (2)血管造影及动脉栓塞:血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

  (3)药物治疗:药物治疗的方法很多,包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射,或两者的混合使用,但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。

  ①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall报道成功率为94%。

  ②MTX 0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4次,或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX 50mg/m2肌注。

  已有子女,无生育要求者可行子宫全切术,以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物,但刮宫后,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血窦不易关闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有纱布填塞颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则仍须做子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。

  近年来,不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血,或单纯药物治疗:①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或静滴共用4次,与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;②单次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。

  (二)预后

  宫颈妊娠较少见,但宜误诊为流产,故应高度重视。

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