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共同性斜视

别名:共同性斜视
部位:
科室:眼科,儿科,五官科
症状:复视 视力障碍 斜眼抑制 眼球不能随意动
基本概述

  共同性斜视(comitant strabismus)是指眼球运动无障碍,斜视角度不随注视眼别不同和注视方向不同而改变的斜视,又称为共转性斜视。共同性斜视多在幼儿期发病,此时正是视觉发育的关键期。斜视的发生,不仅有碍于外观,更重要的是严重影响幼儿的视觉发育。这些视功能障碍不仅给患者带来生活、工作上的不便,而且在心灵上也可造成严重创伤。因此,应当早日发现,及时治疗。有人认为斜视无大的妨碍,长大后再治,或者认为随着儿童年龄逐渐长大,斜视能自

  (一)发病原因

  共同性斜视的病因目前还未能彻底了解,形成共同性斜视的因素是多方面的,就某一斜视病人而言,也可能是几种因素共同作用的结果。

  病因学说不一,虽然各有一定的理论根据,但尚无一种学说能够解释所有的共同性斜视问题。

  1、调节学说:眼的调节作用与眼的集合作用是互相联系的,一定的调节带来相应的集合。常常由于调节—集合反射过强,其内直肌的作用有超出外直肌的趋向,而形成共同性内斜视。近视眼看近目标时少用或不用调节,集合力同时减弱,因此其内直肌的张力减低,有时就形成了共同性外斜视。近年来很多事实证明AC/A(调节 性集合/调节,即每一屈光度调节所引起集合的三棱镜屈光度的数量-三棱镜度/屈光度)比值,与眼位偏斜有密切关系。

  2、双眼反射学说:双眼单视是一个条件反射,是依靠融合功能来完成,是后天获得的。如果在这个条件反射形成的过程中两眼视力不同,一眼视力受到明显的感觉或运动障碍(如单眼高度屈光不正,单眼屈光间质、眼底或视神经的病变等)妨碍了双眼单视的功能,就会产生一种眼位分离状态即斜视。

  3、解剖学说:某一眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常,眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等,均可导致肌力不平衡而产生斜视。譬如内斜可能由于内直肌发育过强或外直肌发育不良或两者同时存在而引起。

  4、遗传学说:临床上常见在同一家族中有许多人患有共同性斜视。文献上统计数字不尽相同。有的报导多达50%的患者有家族性的倾向,也有报导仅10%上下者,这些事实使人们考虑斜视可能与遗传因素有关。

  (二)发病机制

  1.解剖因素 眼外肌先天发育异常、眼外肌附着位置异常、肌肉鞘膜异常、眼球筋膜与眼眶发育异常等因素,均可能引起眼外肌力量不均衡,继而导致眼位的异常。由于这种异常是很轻微的,肌肉间日久产生调整和代偿性变化,逐渐表现为共同性斜视。国内有人测量共同性斜视病人的眼外肌附着位置时发现,内斜视病人的内直肌比外斜视病人的内直肌的附着位置更靠近角膜缘。而外直肌的附着位置更远离角膜缘,内斜度数越大,内直肌的附着位置距角膜缘越近。外斜视病人的内直肌的附着位置距角膜缘远,且外斜角度越大,内直肌附着位置距角膜缘越远。说明内、外直肌附着位置与内、外斜视的发生有着密切关系。Scobee对水平肌发育异常的研究发现6岁以前发生的斜视中90%可有解剖异常。

  2.调节因素 视近物时,晶状体增加弯曲度,从而增强眼的屈光力,这种为看清近距离目标而改变双眼屈光力的功能称调节。在调节产生的同时,双眼内转,以保证物体成像于双眼黄斑中心凹,这种现象称为辐辏。调节与辐辏存在协同关系,调节越大,辐辏越大。但在屈光不正的病人,调节与辐辏间失去了正常的相互平衡的协调关系,而且屈光不正越严重,二者愈不平衡。远视眼的病人(特别是中度远视),长期从事近距离工作的人以及初期老视眼的人,因为需要加强调节,相应就产生过量的辐辏,过量的辐辏就可能导致内斜视。近视眼的人,由于不需要或很少需要调节,就会产生辐辏不足,从而可能导致外斜视。Parks发现,后天性内斜57%有调节与辐辏的比例失调,外斜59%有调节与辐辏的比例失调。

  3.融合功能异常 融合功能是视中枢将两眼视网膜上的物像综合为1个物像的能力,包括知觉性融合与运动性融合两个部分。知觉性融合是将两眼视网膜对应点上的物像合二为一,运动性融合则是将两眼非对应点上的同一物体的两个物像重新调整到对应点上,从而使两眼的两个物像融合为1个物像有了可能。当两眼视网膜上的物像向颞侧分离时,则引起辐辏运动;物像向鼻侧分离时,则引起分开运动。只有在一定范围内的物像分离才能引起融合,超出这个范围,融合就不能产生,也就是说,融合是有限度的。通常辐辏性融合范围为25°~35°,分开范围4°左右。融合功能是高级视中枢的功能,人类在刚出生时,并不具备这种功能,只有在出生之后,在正常的视觉环境中,经过无数次反复的应用,才逐渐产生、发展和巩固。融合反射约在生后6个月出现,5岁左右日趋完善和精确。融合功能是维持眼位正常的重要因素。如果融合功能发育完善,融合范围较大,即便是眼位有轻度偏斜,也可被融合功能控制而不表现出斜视,反之,如果融合功能发育不健全,轻度的眼位偏斜也会显现出来。婴幼儿时期,融合功能非常脆弱,任何不利的视觉环境,如屈光不正、屈光参差、较长时间的遮盖单眼、外伤、发热、惊吓及遗传性融合功能缺陷等,都有可能导致融合功能的紊乱或丧失而引起斜视。先天性斜视常被认为是融合功能缺陷所致。

  4.神经支配因素 人类在深睡或昏迷时,其眼位接近解剖眼位,是外斜状态,而在清醒时,只要注视物体,其眼位就要受到神经系统的控制。如看近时需要集合与调节,看远时需要分开等。只有神经功能正常才能使双眼在任何注视方向保持双眼视轴平行一致,形成双眼单视。

  5.感觉障碍 由于先天和后天的某些原因,如角膜混浊、先天性白内障、玻璃体混浊、黄斑发育异常、屈光参差过大等,造成视网膜成像不清,视力低下,双眼无法建立融合反射以保持眼位平行,从而导致斜视。出生时或生后早期视力低下者,由于此时调节、辐辏和融合等功能尚未发育,多造成外斜;幼儿时期失明者,由于此时调节、辐辏、融合功能发育处于旺盛阶段,易发生内斜;成人失明者,由于调节辐辏功能减退,多导致外斜。

  6.遗传因素 共同性斜视有一定的家族性,天津眼科医院统计有家族史者占6.3%。由于同一家族在眼的解剖生理上具有相似的特征,所以解剖异常导致的斜视可能以多基因遗传的方式传给子代。Weardenbury报道单卵双胞胎如其中一人患斜视时,另一人发生斜视的比率为81.2%,双卵双胞胎为8.9%,在临床上也常见到单卵双胞胎患者在斜视性质及屈光异常的特征上有许多类似之处。

  7.诱发因素 双眼视觉是在先天性非条件反射的基础上,通过眼的组织结构的正常发育,在日常不断地使用中,逐步建立起的一系列条件反射活动,这些反射要经过5年左右的时间才能巩固,如果在视觉发育过程中,幼儿受到惊吓、高热、脑外伤、营养不良等因素的干扰,就可能影响这些高级条件反射的建立而导致斜视。

症状体征

  1.眼位偏斜 眼位偏斜(deviation of eye position)即两眼不能同时注视同一目标,双眼视轴呈分离状态,其中一眼注视目标,另一眼就偏离目标。

  共同性斜视的眼位偏斜方向以水平偏斜多见,单纯的垂直偏斜者少见,有的可合并垂直偏斜。如有的内斜病人当眼球内转时出现上斜,此种垂直偏斜并非完全是由于眼外肌麻痹所致,而往往是由于下斜肌较上斜肌肥厚并力量过强,当眼球内转时,下斜肌力量强于上斜肌而导致眼球上转所致。

  共同性斜视的眼位偏斜可以是单眼性的,即眼位偏斜经常固定在一眼上。也可以是双眼交替性的,即有时右眼偏斜,左眼注视;有时左眼偏斜,右眼注视。但双眼不能同时注视同一目标。

  通常把健眼注视目标时斜眼的偏斜角称为第一斜视角;而斜眼注视目标时,健眼的偏斜角称为第二斜视角。共同性斜视的第一斜视角等于第二斜视角,这一点与非共同性斜视不同。

  由于共同性斜视时眼外肌与支配眼球运动的神经无明显损伤,因而眼球运动一般无明显障碍。眼球向各方位注视时,眼位偏斜度大致相同,而且用任何一眼作注视眼时,另一眼的偏斜度都大致相同。但在A-V型斜视患者及继发性共同性斜视患者,可表现出某一眼外肌轻度的力量增强或减弱。如内斜病人可表现出轻度外转不足与内转增强的现象。A-V型斜视向上注视与向下注视时水平偏斜度出现较明显差异,其主要是由于水平或垂直肌肉力量过强或不足所致。

  一眼注视目标,另眼偏斜。就是说用用左眼注视时,斜度就集中在右眼上;右眼注视时,斜度就集中在左眼上,并且斜度都是相同的。即用健眼注视目标,斜视眼的偏斜角(第一斜视角)与用斜视眼注视目标,健眼的偏斜角(第二斜视角)相等。

  眼球运动无障碍,两眼向各个方向转动时偏斜的程度保持不变。但在某些高级神经活动的影响下,如在沉睡、麻醉或使用调节 集合等不同情况时,其斜度可能有所不同。患者多无自觉症状,常因容貌关系而就医。

  分类:

  (1)按偏斜的性质可分为:

  单眼性斜视:经常固定用一眼注视目标而另一眼偏斜。偏斜眼视力显著减退。

  交替性斜视:两眼可轮换注视或偏斜,如以左眼注视则右眼偏斜,右眼注视则左眼偏斜。两眼视力常接近。

  (2)按偏斜的方向可分为:

  内斜视(esotropia)眼球偏向内;

  外斜视(exotropia)眼球偏向外;

  上斜视(hypersropia)眼球偏向上;

  下斜视(hypotropia)眼球偏向下。

  2.复视与混淆 复视(diplopia)是两眼将外界同一物体视为两个物体的现象。由于眼位偏斜以后,双眼视网膜间的对应关系发生了变化,即原来健眼黄斑与斜眼黄斑相对应的关系,变成健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分相对应,外界同一物像落在双眼视网膜非对应点上,则被视中枢感知为两个物像。健眼为黄斑注视,产生的物像清晰,位于正前方,被称为实像;斜眼用黄斑外的一点注视,产生的物像模糊,被称为虚像。

  共同性斜视的斜视方向以水平多见,故复视也以水平复视最多。内斜时,外界物像落在健眼黄斑与斜眼黄斑鼻侧的视网膜上,健眼黄斑的视觉方向仍投射于正前方,而斜眼黄斑鼻侧的视网膜成分的视觉方向则投向颞侧,故内斜产生同侧复视。外斜时,外界物像落在健眼黄斑及斜眼黄斑颞侧视网膜上,黄斑颞侧视网膜成分向鼻侧投射,故外斜产生交叉复视。

  混淆(confusion)是外界不同物体的影像落在两眼视网膜对应点上的结果。由于眼位偏斜以后,双眼黄斑这一对主要对应点的视觉方向,各自分离,不再投向一处或同一方向,然而视中枢尚未来得及适应和处理这种变化,健眼黄斑仍接受或感知正前方的物像,而斜眼黄斑则接受或感知另一方位的物像,两个不同目标的影像重合在一起,则产生视觉混淆。

  复视和混淆发生在斜视初期。但由于共同性斜视发病较早,常在幼儿时期发病,此时,视觉正处在发育阶段,双眼视觉尚未牢固建立,复视和混淆这些视觉紊乱很快就被整个视觉系统的一系列调整和代偿所消除。而且幼儿尚不能用语言来表达这些视觉紊乱的自觉症状,故常常没有复视的诉说,只有在双眼视觉已经比较牢固建立的年龄较大的儿童,突然发生急性共同性斜视的时候,才会主诉复视。但共同性斜视的复视与非共同性斜视的不同,共同性斜视的复视距离不随注视方向的改变及注视眼别的改变而改变。也就是说,无论向任何方向注视,或者用任一眼注视,共同性斜视的复像距离都是大致相等的,复像的关系都是一致的,其复像距离仅与注视目标的距离远近有关。

  3.斜眼抑制 斜眼抑制(inhibition of deviating eye)是眼位偏斜以后,产生复视与混淆,为避免这些视觉紊乱的干扰,视中枢就主动抑制产生斜视眼物像的反应。抑制的方式有3种,即固定性抑制、机动性抑制和非中心注视。固定性抑制是抑制固定发生在斜视眼。抑制不仅在斜视眼偏斜时存在,而且在斜眼处于注视眼位时也存在。长时间一眼固定性抑制的结果是必然导致该眼黄斑功能下降,即产生所谓的抑制性弱视。斜视发病越早,持续时间越长,抑制就越深,弱视也就越严重,这种抑制多发生在恒定性单眼斜视的病人。

  机动性抑制是指抑制仅发生在眼位偏斜的时候,当斜视眼转为注视眼时,抑制则消失,两眼交替偏斜、交替注视。由于两眼能交替使用,故多不发生抑制性弱视,每个眼可保持正常的中心视力,但双眼不能同时注视同一目标,故多无双眼视觉或无正常的双眼视觉,此种抑制形式常出现在交替斜视的病人。

  非中心注视又称为旁中心注视(eccentric fixation)。非中心注视形成的机制是由于单眼抑制加深,黄斑中心凹的功能极度低下,甚至低于黄斑周围,而将注视中心移至黄斑周围区,此时表现出双眼同时视物时,斜眼不能用黄斑中心凹注视,当遮盖健眼,强迫斜视眼注视时,斜眼亦不能以黄斑中心凹注视,而是用黄斑中心凹以外的部位注视,即非中心注视,此种抑制的结果常形成重度弱视。

  4.单眼视 单眼视(monoocular fixation)即眼位偏斜后,斜视眼的视觉功能被抑制,患者总是以一眼视物,双眼不能同时注视物体,没有相互配合和协调的机会,如发病较早,就必然影响双眼视的发育。有的病人可完全没有双眼视觉,如果用同视机检查时,仅能看到一侧镜筒的画片,不能同时看到两侧镜筒的画片,即便能同时看到两个画片,但不能把两个画片重叠在一起。有的病人可有同时视功能或融合功能,甚至可有一定的立体视觉,但这些双眼视不可能是正常的双眼视,如果用同视机检查时,其重合点的位置不在正常范围,内斜者往往在过度集合的范围内重合;外斜者则往往在过度分开的范围内重合。融合范围往往缩小,立体视锐度常偏大(≥400秒角)。有作者报道在238例弱视患者中,无双眼视者95例,其中斜视性弱视无双眼视者占78例,经过治疗,58.9%的弱视病人建立了立体视,而未获得立体视的49例,全部为斜视性弱视患者。又有作者报道在19例双眼视力正常的斜视患者中,立体视弱(立体视锐度≥400秒角)者1人,立体盲者13人,占68.4%。可见斜视对双眼视的建立和发育危害极大,而且斜视发病年龄越小,持续时间越长,对立体视的建立影响就越大,特别是2岁前发病者,预后更差,因而应尽早矫正斜视,创造双眼同时使用的机会,促进双眼视的建立和巩固。

  5.交叉注视 有明显内斜的幼儿,尤其是先天性内斜视患儿,向正前方注视时,两眼可交替注视,而向侧方注视时,则用右眼注视左侧视野的目标,用左眼注视右侧视野的目标,这种现象称之为交叉注视(cross fixation)。由于向侧方注视时,眼球不需要外转,日久外转功能被抑制,外观上好似外直肌麻痹一样,其实并非真正的外直肌麻痹,如果遮盖一眼数小时,外转功能则恢复正常。或者将患儿头部突然快速向对侧转动,即可看到眼球正常的外转运动(doll headphenomenon)。

  6.双眼注视野改变 视野就是当眼球向正前方注视不动时所见的空间范围。双眼视野相互重叠的部分称为双眼视野。这是双眼视功能形成的基础。双眼视野不相重叠的部分在颞侧,称为颞侧新月,颞侧新月仅能被同侧眼注视到(图1)。

  

 

  眼位偏斜以后,双眼视野则发生改变,内斜时,斜眼视野向鼻侧移位使双眼相互重叠视野范围扩大,颞侧视野范围缩小,总的视野范围缩小。外斜时,斜眼注视范围向颞侧移位,斜眼颞侧视野范围增加,使双眼总的视野范围扩大,但双眼相互重叠的视野范围缩小。

  内斜视时,可出现交叉注视;外斜视时,可出现同侧注视。外斜视行矫正手术时,多行外直肌减弱术,术后眼位矫正,颞侧视野范围可缩小。

  7.同侧注视。

  根据患者的典型临床表现诊断并不困难。共同性斜视治疗方法的选择、治疗效果好坏与详细的眼部检查密切相关,特别是对不会陈述病史的、不能配合检查的婴幼儿,更应该耐心、细致地、反复多次地进行检查,以求掌握与斜视有关的各种资料,正确制定治疗方案,检查内容主要包括下列各项。

  1.患儿出生时的情况 是否为足月顺产,有无吸氧及助产史。因为助产及吸氧可致眼底出血及玻璃体病变,致知觉性斜视。

  2.平时视物时有无异常表现 如视物距离过近,视物歪头、眯眼、强光下闭一只眼睛等。

  3.斜视发生的时间 发病年龄与预后密切相关,斜视发生越早,治疗效果越差,半岁前发生的先天性斜视,很难获得功能治愈。部分患者的发病时间很难肯定,有些家长以为孩子眼斜,实际也不一定是真正的斜视;有些斜视是被别人发现的,如邻居、亲戚、老师等,家长并不知道。应参阅小时候的照片,以助诊断。

  4.发病经过 发病时眼位偏斜是间歇性或者是恒定性。如为间歇性,多在何种情况下发生,有无明显规律,何时转为恒定性斜视。

  5.斜视性质与偏斜方向 即为隐斜或显斜、内斜或外斜、垂直性斜视或交替性上斜视。

  6.眼别 是一眼恒定性斜视或双眼交替性斜视,一眼恒定性斜视易发生重度弱视。

  7.发病急缓 生后逐渐发生或突然发生。

  8.伴随症状 有无复视,复视的性质与特征,有无眼球震颤与隐性眼球震颤,是否合并垂直偏斜。

  9.诱因 有无惊吓、高烧、外伤等诱发因素。

  10.治疗经过 是否进行屈光矫正、弱视训练、手术治疗及手术的时间、眼别、术式。

  11.家族史 家族成员中,祖代或同代有无相同疾患。

检查化验

  无特殊实验室检查手段。

  1.眼部一般检查 包括远、近视力和矫正视力的检查以及眼外、屈光间质和眼底的检查。以便了解有无弱视、有无明显的屈光异常,有无其他眼病造成斜视,有无假性斜视等。

  (1)视力检查:应检查远、近视力以及矫正视力。儿童的视力检查受许多因素影响,如儿童的年龄、智力、理解能力、表达能力、心理状态以及环境条件等等。特别是婴幼儿不能很好地配合,视力的检查是相当困难的,目前又无简便易行、准确可靠的检查方法,因而应当耐心细致地反复进行检查。态度和蔼可亲,方法灵活多样,尽量争取患儿合作。为避免婴幼儿恐惧哭闹,检查不一定在诊断室内,可将患儿安置在候诊室内。让他随意玩玩具,看画书,观察其注视物体时的表现有无异常,或用玩具及可变亮度的灯光做注视目标进行检查,以引起患儿的兴趣,争取患儿的配合。

  检查方法:通常3岁以上的幼儿可用“E”字形视力表或其他字母视力表检查。检查时应先进行培训,争取患儿合作,将几次检查结果综合分析。不能根据1次结果定论,3岁以下的婴幼儿视力检查多采用以下方法。

  ①眼与头的跟随运动:观察婴儿固视和追随目标的能力,是判断婴儿视功能的主要方法。若使用适当视标,可证实大多数新生儿有无固视能力,最理想的视标是人脸,特别是婴儿母亲的脸。检查时将婴儿直立抱起,检查者缓缓移动自己的脸,观察婴儿是否随之运动。婴儿追随目标的运动是粗糙的,检查时不要转动婴儿,因为这样可以引起前庭-眼反射,不表明有视觉功能。3个月的婴儿可在眼前视野内置一红色球形视标,视标大小不一,观察视标在视野范围内做水平、垂直运动时,婴儿对视标的跟随情况,估计婴儿视力。

  ②嫌恶反射试验:用此试验判断大月龄婴幼儿有无弱视或双眼不同视。检查时令患儿坐在母亲腿上,用灯光照射角膜,反复交替遮盖双眼,观察头部晃动,哭泣、颜面变化情况。如遮盖一眼时,出现上述情况,则说明遮盖眼视力好,未遮盖眼视力低下,看不清视标。

  ③斜视眼注视能力检查:用灯光照射角膜,如双眼能稳定注视,且反光点在角膜中央,则表示双眼多为中心注视,且视功能良好。如果不能稳定地注视灯光或目标,甚至出现眼球震颤,说明视功能低下。

  ④视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus,OKN):检查时,将一个画有黑白相间竖条纹的试鼓(条纹鼓,striped drum)放在婴儿眼前转动,起初婴儿的眼球跟随运动,以后即产生急骤的矫正性逆向运动,这种重复的交替的顺向及逆向性眼球运动,形成视动性眼震。逐渐将试鼓的条纹变窄,能产生视动性眼震的最窄的条纹即该婴儿的视力。以此法测得的新生儿视力为20/400,5个月的婴儿视力为20/100,目前有些国家已把视动性眼震检查方法作为检测儿童视力的常规方法。

  ⑤强迫性选择性观看法(preferential looking,PL):由于婴儿固视一个图形刺激比固视一个均匀一致的灰色视标刺激更有趣,因此令婴儿注视两个视标,一个画有黑白条纹,一个是均匀的灰色视标,婴儿就选择地注视黑白条纹,当两个视标同时出现在婴儿眼前时,检查者注意观察婴儿愿意观看的视标,更换条纹宽窄,直至婴儿不愿继续观察时为止,条纹的宽度即代表婴儿的PL视力。也可以换算成一定的Snellen视力值。

  ⑥视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):眼受到光线或图形刺激以后,在视皮质可以产生脑电变化,把这种变化经过处理描记下来,则为视觉诱发电位。VEP代表从视网膜第3神经元,即节细胞以上视信息传递情况。不同大小的视标诱发不同的电位反应,随着方格的缩小和条栅的变窄产生的VEP也逐渐改变,连续地降低视标大小,直到VEP不再发生改变为止,根据这个能够引起改变的方格或条栅的宽度来计算出受检者的最高视力。VEP的检查较其他方法对不会讲话的幼儿更为优越。在刺激条件稳定的情况下,是一种比较客观的准确的检查方法。但设备昂贵,不易掌握。用VEP测定婴儿视力,发现在生后头8周进步很快,6~12个月已达成人视力20/20。

  ⑦点状视力表:此视力表是将9个大小不等的黑色小点排列在乳白色的圆盘上,让幼儿指认,视力表距眼25cm,直至幼儿不能分辨为止。用于检查幼儿近视力,检查结果可换算为国际近视力表如表1所示。

  

 

  ⑧儿童形象视力表:以儿童熟悉的各种图形,按视角设计成表,以引起儿童兴趣,也易于表达。

  ⑨E字视力表:3岁以上幼儿可用之取多次检查结果来评估幼儿视功能。

  总之,儿童视功能的发育,在出生以后要经过一段时间才能日渐成熟,其视敏度随年龄不同而不同,同一年龄组,视力也不尽相同。一般来讲,随年龄的增加其视敏度逐渐提高。有人报道2.5岁视力为0.5~0.6者占95%,3岁裸眼视力达1.0者为61.3%,4岁为73.6%,5岁为80.4%,6岁为95.6%。另有作者测得婴幼儿视力如表2所示。

  

 

  国内有作者用视动性眼震法测定43例4~28周正常婴儿的视力,结果如下:4~8周约为0.012,9~12周约为0.025,13~16周约为0.033,17~20周约为0.05,21~24周约为0.1。国外有人测定1~5岁幼儿视力,结果为:1岁视力为20/200,2岁时为20/40,3岁时为20/30,4岁时为20/25,5岁时为20/20。

  (2)眼底及屈光间质的检查:排除眼底疾病及屈光间质混浊,如视网膜母细胞瘤、晶体后纤维增殖病、Coats病等所致视力不良造成的继发性斜视。临床上不少患儿出现斜视到医院就诊,详细检查后发现,眼后段有明显异常改变。对此类斜视患者,首先应明确诊断,进行原发病的治疗,病情稳定后再考虑是否进行斜视手术。

  2.斜视性质与斜视方向的检查 常用遮盖法进行检查。遮盖检查法是一种操作简便,结果准确可靠的方法,可以很快地确定眼位偏斜的性质及方向,测定不同注视眼位时眼球偏斜的特征,判断斜视眼的固视状态,发现眼球运动有无异常,确定复视的类型与特征。若加上三棱镜,尚能确定斜视的准确度数。遮盖检查有双眼交替遮盖及单眼遮盖、除遮盖检查。

  (1)交替遮盖法:该法是检查有无隐斜及间歇性斜视的方法,检查时病人与检查者对坐,两人眼位同高,让病人注视33cm或5m处灯光或小视标,用宽5cm,长10~15cm的不透明硬板作遮眼板,交替遮盖双眼,观察去掉遮盖时眼球有无转动及转动方向。如果眼球不发生转动,说明双眼在遮盖与不遮盖的情况下均能协调注视,眼位无偏斜。若眼球转动,说明遮盖眼偏离了正常的注视眼位,不再注视目标,除去遮盖时融合功能恢复,该眼才又回到注视眼位。眼球向内转动为外隐斜,向外转动为内隐斜,向下转动为上隐斜,向上转动为下隐斜。若未遮盖时,双眼均在注视眼位,遮盖一眼时眼位偏斜,去掉遮盖时不能恢复正位,令患者注视近距离目标,双眼融合功能恢复,使斜眼转为正位,说明为间歇性斜视。该方法的基本原理是用遮盖的方法消除融合功能,使双眼视变成单眼视。检查时必须迅速转换遮眼板,不让双眼有同时暴露的机会,遮盖时间应在2s以上,反复多次、彻底破坏融合,充分暴露眼位偏斜度数。

  (2)单眼遮盖与除遮盖检查法:该方法是遮盖一眼,观察未遮盖眼的转动情况,去掉遮盖时,观察双眼运动情况,判断斜视的性质与方向,结果如表3所示。

  

 

  ①在双眼注视情况下,不论遮盖任何一眼及移去遮盖时,眼球不发生转动,说明融合被破坏以后,仍能保持黄斑注视,保持双眼视轴平行一致,无斜视。

  ②不论任何一眼被遮盖,未盖眼出现眼球转动,说明裸眼原来有眼位偏斜,未能注视目标。将注视眼遮盖后,裸眼才被迫由斜位转变至注视位。

  ③去掉遮盖时,双眼均不转动,可能有2种情况存在,一是正位眼,二是交替性斜视,两眼均有良好的视力,均有注视功能,在交替性斜视患者则两眼不能同时注视,遮盖一眼时,裸眼注视,去掉遮盖时,裸眼仍在注视眼位,原被遮盖眼仍处于斜位不动。

  ④去掉遮盖时,如双眼均发生转动,说明裸眼为恒定性斜视眼,而被遮盖眼为注视眼,因为当遮盖注视眼时,裸眼,即恒定性斜视眼,被迫转为正位而注视目标,此时被遮盖眼即注视眼则发生转动,而成为斜眼。然而,当去遮盖时,由于该眼原为注视眼,故立即转回正位,同时另一眼亦随之转动,而恢复原来的斜位。所以,在单眼恒定偏斜时,健眼遮盖和去遮盖时,两眼均出现转动。

  ⑤去遮盖时,若原裸眼不动,而去遮盖眼转动,说明为隐斜,被遮盖眼因遮盖,融合被打破而出现偏斜,去遮盖时融合恢复,被遮盖眼又转为注视眼位。

  ⑥遮盖任何一眼,去遮盖时眼球均从上向下转动,同时伴有眼球旋转运动,说明双眼为交替性上斜,即所谓的垂直性眼位分离。

  此外,临床上利用遮盖试验还能区别有交叉注视的内斜视是共同性斜视或麻痹性斜视,判断注视性质,诊断间歇性斜视等。遮盖注视眼数小时以后,若外展功能恢复,则为交叉注视的共同性内斜或假性外转麻痹。如果遮盖注视眼,令斜视眼注视时,斜视眼仍不能转正位,角膜反光点不在角膜中央,或出现眼球震颤,则说明斜视眼为旁中心注视。如果近距离检查时眼位是正位,遮盖一眼后,被遮盖眼出现斜视,去遮盖后仍斜视,则说明存在间歇性斜视。

  3.眼球运动检查

  通过对眼球运动的检查,了解肌肉力量的强弱,有无明显的肌肉麻痹或肌肉力量过强,双眼运动是否协调一致。检查眼球运动时,应分别进行单眼运动和双眼运动的检查。

  (1)单眼运动:

  ①内转时瞳孔内缘到达上、下泪点的连线处,超过此限度者为内转过强,不能到达者为功能不足。

  ②外转时角膜外缘到达外眦角,超过此限度者为外转过强,不能到达者为外转不足。要注意区别是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹,除用前述的遮盖一眼数小时后再检查外展功能的方法外,还可用“娃娃头试验”(doll head test),即手扶患儿头部,使其头部被迫突然向对侧转动,同时观察眼球能否外转,若能外转到外眦角,则为假性外展麻痹,若不能转动,则为真正的外展麻痹。

  ③上转时,角膜下缘到达内、外眦连线。

  ④下转时,角膜上缘到达内、外眦连线。

  (2)双眼运动检查:双眼运动包括双眼同向运动及双眼异向运动。双眼同向运动正常情况下是协调一致的,如果有眼肌麻痹或存在痉挛时则双眼运动可表现出不同程度的异常,这种异常可通过比较终末眼位眼球运动的幅度和向不同方向注视时眼球偏斜的程度来判断。双眼向某一方向同向运动时,某眼达不到应有的位置或出现震颤样运动(应排除正常情况下眼向侧方极度转动时出现的生理性眼震),则表示向该方向转动的肌肉功能不足。如果运动超出正常幅度,则表示该方向运动的肌肉功能过强,如果向各方向运动,眼球偏斜度相等,则为共同性斜视,否则为非共同性斜视。

  双眼运动的协调状态还可以用遮盖法来检查。用遮眼板分别遮盖一眼视线,另一眼向各方向注视,患者仅能用一只眼注视目标,检查者可同时观察两眼的相对位置。例如,令患者向右上方注视时,遮眼板置于患者右颞侧,此时患者仅能用左眼注视目标,再将遮眼板置于两眼中央,此时患者仅能用右眼注视目标,如果患者有眼外肌功能异常,这时可明显地表现出来。

  双眼同向运动中,共轭的两条主动肌称为同向配偶肌,共有6组,即左眼内直肌与右眼外直肌,左眼外直肌与右眼内直肌,左眼上直肌与右眼下斜肌,左眼下直肌与右眼上斜肌,右眼上直肌与左眼下斜肌,右眼下直肌与左眼上斜肌,这6对同向配偶肌的同向配偶方位,即临床上常用来检查和比较配偶肌功能的眼球转动位置,称为诊断眼位,如图2所示。

  

 

  异向运动包括水平异向运动、垂直异向运动和旋转异向运动3种。异向运动的配偶肌为双眼内直肌进行辐辏运动,两眼外直肌进行分开运动,两眼上、下直肌进行垂直运动,两眼上斜肌进行内旋运动,两眼下斜肌进行外旋运动。

  人类在日常活动中,使用最多的异向运动为水平异向运动,其中又以辐辏运动最为多用。所以,在眼外肌的临床检查中,对辐辏功能的检查是颇为重要的。

  辐辏是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能,可分为自主性辐辏与非自主性辐辏两种,非自主性辐辏又分为张力性辐辏、融合性辐辏、调节性辐辏及近感性辐辏,其中调节性辐辏和融合性辐辏是主要的辐辏成分。和调节相似,辐辏也必须保持足够的储备,才能持久工作而不疲劳。为了能舒适地做近距离工作,只能经常使用1/3的辐辏,而且应为整个辐辏范围的中间1/3,两端的剩余部分应当对称。例如在33cm,患者能耐受4△底向内及8△底向外的三棱镜,即相对辐辏为-4△~ 8△,而患者使用0△~ 4△辐辏,则感舒适。

  辐辏功能的测定方法有以下3种:

  ①测定辐辏近点距离法:

  简便法:用一小灯泡作为视标,令患者两眼同时注视灯泡,灯泡要始终垂直从正前方投照于两眼瞳孔连线的中点即鼻根部,并将灯泡由远移近,缓缓移向患者眼前,直至以最大的辐辏力量也不能保持两眼同时注视而出现一眼分离时为止(主觉灯光变成两个时为止),灯泡距鼻根部的距离即辐辏近点距离。严格地讲,辐辏近点距离应该从两眼旋转中心连线算起,故上述距离应该加上从鼻根部到角膜顶点及从角膜顶点到眼球旋转中心的距离,这两个数字一般为2.5cm,辐辏近点的正常值为6~8cm,大于10cm为辐辏不足,小于5cm为辐辏过强。

  Livingston辐辏测定器检查法:此法也是测定辐辏近点距离的方法,不过结果更为精确。

  ②米角测定法:米角(mA)是眼球旋转中心到注视点的距离(m)除1m的值,即米角(mA)=1/注视距离。如果注视距离为1m,则辐辏值为1mA,如果为1/3 m,则辐辏值为3mA。1mA约等于3△(单眼),因1△能使1m远处物像移位1cm,正常瞳孔距离为6cm,则每眼前用一块3△底向外的三棱镜,即产生视线集合6cm,故双眼辐辏值为6△,而1/3m处双眼辐辏值为18△。

  ③三棱镜测定法:用三棱镜改变视线角度,记录其在指定距离所能对抗的最大底向外的三棱镜而不产生复视的度数,即为该距离的辐辏力。

  4.同视机检查 同视机(synoptophore)又名大型弱视镜(major amplyoscope),是目前临床上应用广泛的大型多功能光电仪器。它不仅用于检查斜视患者的不同注视方位的斜视度,双眼视功能状态及主、客观斜角,Kappa角等,还能用来进行双眼视功能的训练,弱视的治疗及异常视网膜对应的矫正等。同视机由4部分组成:左、右两个镜筒,中间连接部分及底座(图3)。

  

 

  每个镜筒均包括目镜、反射镜和画片盒3部分。镜筒可以围绕水平、垂直和矢状轴进行各种运动。即围绕眼球水平轴进行上、下转动,围绕垂直轴进行内、外转动,围绕矢状轴进行内、外旋转运动。无论双眼向任何方向注视,同视机都能通过其运动部分进行定量测量检查该眼位的偏斜度。同视机的镜筒呈90°弯曲,在弯曲处安置一平面反光镜,与视线呈45°角,使画片的光线经过反光镜后变成平行光线到达目镜,使患者感到画片来自前方无限远处。目镜前安置一个7D的凸球镜,使画片置于球镜的焦点上。两镜筒对准左、右眼,将两眼的视野分开,右眼注视右镜筒的画片,左眼注视左镜筒的画片,通过凸透镜将物像投射于两眼视网膜,再经过视路至视中枢进行加工处理、综合。

  同视机底座上有刻度盘,刻有圆周度和相应的三棱镜度。

  同视机的照明部分有3种功能:改变照度明暗;产生闪烁性刺激,根据需要改变频率,亦可自动亮灭;通过强光进行后像治疗及海丁刷治疗弱视。

  同视机的附件主要包括各种画片及海丁刷。同视机的画片有:①同时视画片,中心画片,对应视角为1°,黄斑画片3°~5°,旁黄斑画片10°;②融合画片,中心控制画片约3°,黄斑控制画片约5°,旁黄斑控制画片约10°;③立体视画片,用于定性及定量;④特殊画片,十字画片,Kappa角画片。

  同视机检查时,首先应调整好下颌托及额托位置,把所有刻度盘指针调整到0,调好瞳距,使患者双眼靠近正好并对准镜筒的目镜,头位保持正直,尤其对有代偿头位的患者更应注意其头位是否放正。如有屈光不正,应戴矫正眼镜或在目镜前加上相应屈光度的镜片。对幼小儿童要耐心、认真、反复多次检查以求准确。

  (1)自觉斜角的测定:应用同时知觉画片,此画片是图案完全不同的两张画片,如狮子和笼子、汽车和房子。画片的大小分为检查旁黄斑部同时知觉的10°画片,黄斑部同时知觉的3°画片及中心凹同时知觉的1°画片。可以根据各种不同用途、患者的年龄、视力及智力的不同来选用。令患者用手推动斜视眼侧镜筒的手把,将两画片重叠在一起,此时镜筒臂所指示的刻度即为患者的自觉斜角。如果患者反复推动镜筒,始终不能将两画片重合在一起时,则说明无自觉斜角,表示视网膜对应缺如。如果当两画片逐渐接近时,突然又跳到对侧者,表示其附近有抑制性暗点。

  (2)他觉斜角的测定:检查时将注视眼侧镜筒移至0处,斜视眼侧镜筒臂移至与斜视眼视线相一致处,交替点灭双镜筒光源,观察双眼运动情况,调整镜筒臂位置,至交替点灭灯时眼球不再转动为止,此时镜筒臂上所指示的度数即为他觉斜视角。

  5.双眼视功能检查 通过双眼视功能检查,了解双眼视功能是否存在及其级别,从而提供治疗方案、估计治疗效果及判断预后等。双眼视功能根据其复杂程度,将其分为3级,即同时视、融合和立体视。其检查方法分述如下:

  (1)同时知觉检查:同时知觉是指两眼对物体同时感知的能力,是初级双眼视。检查方法常用的有同视机检查,Worth四点灯检查及Bagolini线状镜检查等检查法。

  ①同视机检查法:同测定自觉斜视角一样,应用同时知觉画片,患者能同时感知两画片,并能将两画片重叠在一起,即有同时视功能。若仅能感知一画片,另一画片不能感知,则为单眼抑制,无同时视功能。虽然双眼能同时感知两画片存在,但无论如何也不能将两画片重合在一起,也无同时视功能。

  ②Worth四点灯检查法:该法是根据红绿颜色互补的原理设计的。Worth四点灯是由两边各一绿灯,上方为一红灯,下方为一白灯,4灯作菱形排列,如图4所示,被检查者戴红绿互补眼镜,如右眼戴红镜片,左眼戴绿镜片,因为红绿互补,所以戴红镜片的眼只能看见红灯和白灯,看不见绿灯,而戴绿镜片的眼则只能看见绿灯和白灯,看不见红灯。通过此种检查可以出现下列情况:A.仅见2个红灯者,为左眼抑制;B.仅见3个绿灯者,为右眼抑制;C.红灯、绿灯交替出现但不能同时知觉者,为交替抑制。以上情况均无同时视功能;D.同时看到5个灯,即2个红灯和3个绿灯,表示有隐斜或显斜,但无抑制,红灯在右,绿灯在左者,为内斜,反之如红灯在左,绿灯在右者,为外斜,有异常同时视(复视);E.如果能见到4个灯,上方为红灯,两侧为绿灯,下方为红灯(右眼为主导眼)或绿色灯(左眼为主导眼),为正位眼且有同时视功能。

  

 

  Worth四点灯结构简单,检查方便,可迅速准确地检查出双眼注视状态,可行远、近距离检查,远距离为5m,投射角为2°,检查中心部融像功能,近距离检查为33cm,投射角为6°,检查周边部融像功能。有屈光不正者,应戴镜检查。

  ③Bagolini线状镜检查法:此法是一种简便而有价值的方法,尤其对判断有无异常视网膜对应、同时视、融合功能及旋转斜视,非常方便。

  线状镜上刻有许多极细的斜向平行线条,两眼的线条方向是互相垂直的,如果右眼镜片上的线条方向是45°,则左眼镜片上的线条方向即为135°,通过镜片注视灯光时,将灯光看成与镜片上线条方向相垂直的线状光,即右眼为135°方向的线状光,左眼为45°方向的线状光。检查时令患者注视33cm或5m处灯光,根据患者所看到的结果,了解其双眼视功能状态:A.能看到2条线状光,完整无缺,垂直交叉,相交叉处为点光源,则融合功能良好,如患者有显斜存在,则为异常视网膜对应;B.若线状光有缺损,表示黄斑中心凹有抑制性暗点,缺损越大,抑制范围越大,但有周边融合;C.仅见1条线状光,表示单眼抑制,无同时视功能,两条线状光交替出现,为双眼交替抑制,见于交替斜视;D.若2条线状光垂直交叉,但点光源不在交叉处,则为斜视性复视,两光点在交叉点之上方为外斜交叉性复视,两光点在交叉点之下方为内斜同侧性复视,两光点在交叉点之左侧上、下方,为左眼上斜视复视,两光点在交叉点之右侧上、下方,为右眼上斜视复视,如两条线状光不垂直交叉,为旋转复视。上、下对顶角为锐角时为内旋斜复视,上、下对顶角呈钝角,水平对顶角为锐角时为外旋斜复视,如图5所示。

 

  ④障碍阅读试验(bar reading test):阅读时将手指或笔置于眼与书本之间,保持头、手指及书本位置不变,有双眼视者能顺利地进行阅读,如果发现书本上有文字被遮挡,不能顺利阅读下去,则表示为单眼视,双眼无融合功能。如果被遮挡文字的位置交替地变动,则为交替注视。该法检查起来方便易行,不需特殊设备。

  ⑤手掌生圈试验:将一长为25cm的厚纸,卷成直径为2~3cm的筒状,置于一眼前(如右眼前),右眼通过该纸筒注视一目标(五星),左手掌伸平,紧靠纸筒中央放置,左眼注视手掌,有双眼视者,可看到手掌中央有一圆圈,圆圈内有右眼注视到的五星。如果为单眼视,则仅能看到圆圈或手掌。

  (2)融合功能检查法:融合功能是比同时视更高一级的视功能,对维持双眼正位起着非常重要的作用。如果融合功能较强,即融合范围较大,对于斜视的矫正和恢复双眼单视都是极有利的,如果融合范围极小,斜视矫正术后则容易产生融合无力性复视,这种复视极难消失。所以,若患者融合无力,则手术应视为禁忌。融合功能的测定,常用的方法为同视机法及三棱镜法。

  ①同视机检查法:使用融合画片进行检查。此种画片为2张形象近似但又不完全相同的画片,不相同的部分为控制点。融合画片又分周边部、黄斑部与中心凹融合3种。大的画片易产生融合,检查时将画片插入同视机的两侧镜筒,让患者推动筒臂,直至两侧的图案完全重合成一个完整的图案,此时的角度即为融合点,然后再自融合点向外(以负号表示分开)和向内(以正号表示辐辏)推动镜筒,直至不能再融合为止,此幅度即为融合范围。正常水平融合范围为-4°~ 30°,垂直融合范围为1°~2°。

  ②三棱镜测定法:检查时令患者注视33cm或5m处灯光,分别检查远、近距离的融合能力。在一眼前加底向外的三棱镜,逐渐增加三棱镜度数,至所视灯光成双影时的三棱镜度数为其辐辏融合力。再于眼前加底向内的三棱镜,至所视灯光成双影时的三棱镜度数为其分开融合力。同样于眼前加向上或向下的三棱镜测定其垂直融合力。

  (3)立体视觉的检查:立体视觉是双眼视的最高级表现。是双眼识别空间物体的大小,前后距离、凸凹、远近的视功能。立体视觉又分为周边立体视和中心立体视。立体视觉的形成是由于双眼视差的存在,特别是双眼视网膜影像间的水平视差的存在。人眼能辨别的最小视差称为立体视锐度,立体视锐度可用视差角来表示(一般为秒弧)。正常人立体视锐度为5″~10″。但目前临床上能检查出的正常立体视锐度等于或小于60″。立体视觉常用的检查方法有以下几种:

  ①Howard-Dolman深觉计检查:深觉计设置有两个垂直的杆,两杆水平相距64mm,一杆固定不动,一杆可通过绳索牵引,前后移动,将深觉计置于6m处,令患者通过窥视孔观察两杆位置,并牵拉绳索将两杆摆平,检查者观察患者是否把两杆真正摆平,记录两杆相差毫米数,连测3次,取其平均值,根据相差毫米数,计算出视差角。计算公式为:a=b·d/S2(a为视差角,b为瞳孔距离,正常为60 mm,d为两杆相差的毫米数,正常应小于30mm,S为检查距离,一般为6000 mm),由该公式计算所得结果为弧度。因为1弧度等于57.2958°,若将其化成秒应为206265(即57.2958×60×60),所得视差角a=60×30×206 265/60002=10.3133″,正常应小于10.3″,即两杆相差距离平均值应小于30 mm。

  ②同视机检查法:应用立体视觉画片进行检查,立体视觉画片是一对非常相似的画片,例如水桶画片,两画片的外侧圆是完全相同的,但两个内侧圆的位置略有差异,一个画片的内侧圆向右偏,一个画片上的内圆向左偏,偏斜的距离相等。将两画片置于同视机两侧镜筒内,当外侧圆重叠在一起时,内侧圆则被双眼非对应点所感知,而融合成一个具有立体感觉的水桶。如果使用随机点立体图画片则可进行立体视定量检查(图6)。

  

 

  ③Titmus立体视检查图:用于检查近距离立体视觉。检查距离为40cm,被检查者戴偏振光眼镜,使两眼视线稍加分离,观察检查图上的图案,苍蝇图案用于定性检查,其他用于定量检查。有立体视者,视苍蝇明显浮起于参考面,无立体视者则无此感觉。测量立体视锐度时令患者注视各组圆圈图案,每组4个圆圈,有一个圆圈与其余不同,有立体视者很容易识别出来,根据各组编号的图案原设计的视差角度大小不同,即可测出其阈值,1号图案视差为800″,号数越大,视差角越小。7,8,9号图案的视差分别是60″,50″和40″,能识别出1~6号图案时,表明有周边立体视,能识别出7~9号图案时,表明有中心立体视(图7)。

  

 

  ④随机点立体图:该图由我国颜少明与郑竺英研制,也是根据视差的原理设计制成。将两个形状和大小与随机点分布完全一样匹配图巧妙地隐藏在两张质地相同的部位中,只是一个图形较另一个图形在水平方向稍有错开,使两张图形出现微小的双眼视差。被检查者戴红绿眼镜,有立体视者可以观察到图案对于参考平面有突出或凹陷的现象,无立体视者则看不出图案,更无凸凹之感,由于每张图设计时视差不同,可迅速测定其立体视锐度,使用方便,结果可靠。

  ⑤立体视觉检查还有Frisby立体试验与TNO立体试验等,不再详述。

  6.注视性质分类

  确定斜视眼的注视性质对设计斜视的治疗方案及估计治疗效果具有重要意义,注视性质可分为中心注视及偏心注视二大类型。

  (1)中心注视:以黄斑中心凹1°范围以内的部位注视。

  ①绝对中心注视:检查时所用视镜的黑星落在黄斑中心凹不动。

  ②相对中心注视:黑星落在中心凹,但有时有轻微移动,马上又回到中心凹,活动范围不超过1°。

  (2)偏心注视以中心凹1°范围以外的部位注视。

  ①中心凹旁注视:黑星落在中心凹1°~2°范围。

  ②黄斑旁注视:黑星落在中心凹旁边2°~4°范围内。

  ③周边注视:黑星落在黄斑周边以外,距中心凹大于5°。

  ④游走注视:黑星落在黄斑外,且位置不定。

  7.注视性质常用的检查方法

  (1)光反射法:主要用来检查明显的旁中心注视及不稳定型注视状态。检查时令患者注视33cm处的灯光,观察角膜反光点位置是否对称。若不对称,则遮盖注视眼,观察斜眼是否能移动至注视眼位,若不能移至注视眼位,使角膜反光点与原注视眼的角膜反光点对称,或出现寻找目标样的摇摆不定的震颤,说明斜眼为偏心注视。

  (2)观测镜(visuscope)检查: 法该法能较准确地测出弱视眼偏心注视的性质及偏心注视的程度。观测镜实为一改良的直接检眼镜,在光路上设置一黑星,星的周围有数个同心圆,每圆间距为1°或2°,可做主动检查和被动检查。

  ①主动检查法:检查时遮盖健眼,令斜眼注视光亮中的黑星,检查者自镜孔观察眼底,观看黑星与黄斑中心凹关系,如果黑星正好落在中心凹反光点处,则为中心注视;否则,若黑星落在黄斑中心凹1°范围以外的部位,则为偏心注视,同时可根据黑星偏离黄斑中心凹的距离,来测量偏心注视的程度(图8)。

  

 

  ②被动检查法:将星对准黄斑中心凹,如患者能看到黑星影像,则为中心注视,若不能看到黑星,说明为偏心注视。

  8.视网膜对应的检查 视网膜成分向空间投射有一定的方向性,黄斑中心凹向正前方投射,黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射,两眼视网膜上向空间投射方向相同的点称为对应点,外界物体只有落在两眼视网膜对应点上才能被视中枢感知为1个物像。眼位偏斜以后,物像不能落在视网膜对应点上,因而就不能被感知为1个物像而产生复视或混淆视,为克服复视与混淆视,中枢产生斜眼抑制或建立新的对应关系,即健眼黄斑与斜眼黄斑外的一点建立起对应关系,称之为视网膜异常对应(anomalous retinal correspondence,ARC)。视网膜对应状态的检查方法,常用的有同视机法、后像法、后像转移试验法等。

  (1)同视机检查法:应用同时视画片,测定出自觉斜角与他觉斜角,根据自觉斜角与他觉斜角的差异来判断视网膜对应的状态。

  ①若自觉斜角等于他觉斜角时,为正常视网膜对应,若自觉斜视角附近有抑制,两像交叉不能重合时,为企图正常视网膜对应。

  ②自觉斜角(subjective angle)不等于他觉斜角(objective angle),两者相差5°以上者为异常视网膜对应,两斜角之差为异常角(angle of anomaly),异常视网膜对应又分为以下3种。

  一致性异常视网膜对应:当自觉斜角等于0,异常角等于他觉斜视角时为一致性异常视网膜对应,若自觉斜角处有抑制,即0处两像交叉不能重合,则为企图一致性视网膜异常对应。

  不一致性异常视网膜对应:自觉斜视角不等于0,但小于他觉斜视角时为不一致性异常视网膜对应。若在自觉斜角处有抑制,两像不能重合时,为企图不一致性异常视网膜对应。

  对应缺如:两像在任何位置都不能重合,也无交叉抑制点,或自觉斜视角大于他觉斜视角时为对应缺如。

  (2)后像检查法:用一日光灯管,于其中央安装一能转动的轴,以便能作垂直和水平方向转动。检查时在暗室内进行,患者相距灯管1m处,两眼分别注视垂直、水平灯管各10~20s,因知觉印象来自黄斑对黄斑的投射关系,所以正常对应者后像与斜视无关,应呈正“十”字交叉。凡不能成正“十”字交叉者,均为异常视网膜对应。内斜者,斜眼后像在对侧;外斜者,斜眼后像在同侧;上斜者,斜眼后像偏上方;下斜者,斜眼后像偏下方,如图9所示。

  

 

  (3)后像转移试验:将后像灯垂直置于一眼前,使其产生垂直后像以后遮盖之,令另一眼注视同视机的Haidinger刷,此时后像转移至该眼,若后像中心与Haidinger刷中心重合,则为正常视网膜对应,否则为异常对应或者将一眼产生的后像转移至正切尺,如果后像之中心与正切尺的中心相对应,则为正常视网膜对应,若不相对应,则为异常视网膜对应。

  (4)双眼一致试验:所用仪器为一木箱,中央放一发白光“十”字,“十”字能被两眼注视到,“十”字正上端画一红线,正下端画一绿线,二线分别被一眼注视到,当患者双眼一起注视白色“十”字时,必将看到“十”字上方有红线,下方有绿线,如三者在一直线上,则为正常视网膜对应,若一线向侧方移位,则为异常视网膜对应,如图10所示。

  

 

  (5)其他检查方法:凡是能测出自觉斜视角的检查方法如Maddox杆加三棱镜法、三棱镜矫正复视法等,与三棱镜加遮盖法测出的他觉斜视角相比较,均能判定视网膜对应状态。但是,如果患者一眼为较深的弱视时,这些主觉检查法将不易获得结果。

  9.屈光检查 在共同性斜视中特别是调节性内斜视,屈光不正是其主要的甚至是惟一的发病因素,故对于共同性斜视的病人,都应做屈光检查。对有比较明显屈光不正的病人,应配镜矫正,定期观察屈光矫正后眼位的变化,以制定正确的治疗方案。屈光检查分为主觉检查与他觉检查,对于婴幼儿,不能进行主觉检查者,客观检查尤为重要。

  (1)主觉验光法:此法是以病人的视力检查结果为依据的,所以要求病人必须能很好地配合,否则将不能进行。此法仅适于3岁以上的有表达能力的病人,是一种比较粗略的检查方法。检查前首先检查病人的远、近视力及眼底,初步了解屈光不正的性质并估计屈光不正的程度,然后于眼前加镜片矫正视力,如果在眼前加正或负球镜不能将视力矫正至正常范围,则应考虑有无散光,可用圆柱镜、散光表加以测定,最终可将视力矫正至正常的镜片度数为其屈光不正度数。

  (2)他觉验光法:是使用仪器(检影镜、屈光仪等)来检测屈光不正的性质与程度的方法。凡是儿童患者均应该采用充分麻痹调节后进行检影法验光,成人主觉验光不能将视力矫正至正常者,也应采用麻痹调节后进行检影法验光。检影之前对于40岁以下无青光眼指征者,应用睫状肌麻痹剂消除调节,使眼球处于调节静态的屈光状态,最理想的麻痹剂不仅要有较强的麻痹睫状肌的作用,使剩余调节力减少至最低限度,而且要求持续时间越短越好。儿童常用的睫状肌麻痹剂为1%阿托品眼膏或眼水,最好是眼膏,以减少药物吸收中毒。点眼水时应按压泪囊部,避免药液流入泪道。每天点眼2~3次,至于持续时间,有的学者认为3天,有的认为5~7天或7~10天,我们认为点眼持续时间以5~7天为宜。成人则用托吡卡胺或后马托品眼水点眼,每5分钟1次,连续4次即可。对于长期坚持戴眼镜的儿童,在复查时亦可用之,阿托品点眼持续时间太长,给患儿带来生活学习不便。检影时医生距患者0.5m(或1m)距离,人为地将患者变是远视、2D以下近视或正视。此时在眼前加正球镜进行中和,如加 2D影动变得不明显时,患者为正视眼;若加 2D以下球镜影动变得不明显时,则所加正镜片与-2D的代数和为其近视度数;若加 2D以上球镜,影动变得不明显时,所加正镜片与-2D的代数和为其远视度数。如果瞳孔区反光与检影镜移动方向相反,则患者为-2D以上近视,需用负球镜进行中和,所加镜片度数与-2D的和为其近视度数。如果患眼的两个相互垂直经线上的屈光度不同,则说明有散光,可采用两个轴向分别测定屈光度或者在一个方向用球镜矫正满意后,再用柱镜来矫正另一轴向,直到两轴向影动均消失为止。

  他觉检查法的另一种常用方法是屈光仪检查。目前有各种类型的电脑验光仪,应用起来快速、简便。但在麻痹调节的情况下进行检查,才能做到比较准确。

  10.AC/A比率的检查。

  11.Kappa角测定法

  (1)弧形视野计法:与用弧形视野计测定斜视角的方法相同,检查时遮盖健眼,并使被检眼位于视野计弧臂中央并向远方注视,检查者于视野计背面,用灯光映照角膜,观察反光点位置是否位于瞳孔中央,若不在瞳孔中央,则移动灯光直到角膜反光点移至瞳孔中央为止,视野计弧臂上的度数则为Kappa角的度数。

  (2)同视机法:用特殊的带有字母或数字的画片,每个字母或数字间隔距离相等。令患者注视画片正中点,观察角膜反光点位置是否在瞳孔中央,若不在瞳孔中央,则令患者依次注视中央旁的字母或数字,直到角膜反光点移至瞳孔中央为止,记录其相应的数字,则为Kappa角的度数。

  (3)角膜反光点法:将点光源由正前方投照于角膜上,观察角膜反光点的位置是否位于角膜中央,若不在角膜中央,反光点与角膜中心相差1mm为7.8°。

  12.牵拉试验 牵拉试验用于成人或大龄儿童。检查前用1%丁卡因进行眼球表面麻醉。通过牵拉试验了解眼外肌运动状态,手术矫正斜视后有无复视及对复视的耐受情况。

  (1)主动牵拉试验:眼球表面麻醉后,用固定镊或齿镊夹持眼球偏斜侧近角膜缘处结膜,嘱患者向对侧转动眼球,若眼球能转向对侧,则眼外肌无明显麻痹。如一内斜视患者,用镊子夹持鼻侧结膜,嘱患者向颞侧转动眼球,镊子能被拉向颞侧,则外直肌无明显麻痹。

  (2)被动牵拉试验:用镊子夹持靠近3点钟或9点钟角膜缘的球结膜,将眼球向眼位偏斜之对侧牵拉,若有阻力,眼球不能顺利地被牵拉,则说明眼位偏斜是由于机械牵引或局部组织粘连或肌肉挛缩所致。

  (3)复视耐受试验:通过牵拉试验来了解眼位矫正以后能否发生复视,判断复视性质及视网膜对应状况。方法为于眼球表面麻醉后,用有齿镊钳夹住靠近角膜缘处的结膜,将眼球牵拉正位,观察患者有无复视产生,若无复视,则可能为正常视网膜对应或单眼抑制。若有复视,则可能为视网膜对应异常或融合无力。若为异常视网膜对应,当斜视矫正后可能出现矛盾性复视。所谓矛盾性复视即复像与原来眼位偏斜方向应该出现的复像相反。例如,内斜术后出现交叉复视,外斜术后出现同侧复视,矛盾性复视一般为暂时性的,术后数天、数周或数月后,复视均可消失,其复视消失的途径有三:一是建立正常的视网膜对应;二是建立新的异常视网膜对应;三是产生抑制而形成单眼视。融合无力性复视是患者双眼融合力极低,融合范围极窄,真假物像相距颇近,但又重合不到一起,互相干扰严重,甚至有的病人完全不能耐受。对于这种复视,术前应进行增强融合力的训练,待融合范围扩大后,再考虑手术矫正眼位,如果训练无效,复视又不能耐受,则手术应视为禁忌。

鉴别诊断

  主要与假性斜视进行鉴别。眼球的位置与多种因素有关。有时外观上看起来似乎有斜视,其实眼位是正的。头颅、眼眶的宽窄、颜面、眼睑的位置、形状,睑裂的形状和长短及瞳距的大小等,均可造成假斜的外观,如不仔细检查,常致误诊。

  假性斜视(pseudostrabismus)以内斜、外斜多见,假性上斜比较少见。

  假性内斜常见于内眦赘皮、鼻根宽阔、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移等情况。内眦赘皮是鼻根两旁的半月形皮褶,凹面向内眦角,重者可完全遮盖内眦角和半月皱襞,表现为双眼角膜向内集聚而被误诊为内斜。如果用手指将鼻梁的皮肤提起,内斜的外观即消失。正常情况下,我们注视正前方目标时,上睑弧度最高点的位置应该与瞳孔中央相对应,如果最高点外移,则可显出内斜外观。但用角膜映光法检查,双眼角膜反光点是对称的。交替遮盖双眼时,眼球无向外运动现象。

  Kappa角为光轴与瞳孔中心线所形成的夹角,如图11所示。

  

 

  通常Kappa角甚小,用角膜映光法检查时,角膜反光点几乎在瞳孔中央部位,但有部分人,此角较大,角膜反光点不在瞳孔中央,而是向瞳孔鼻侧或颞侧偏位,若反光点向瞳孔鼻侧偏位,为正Kappa角,好像眼球向外偏斜了一样,给人以外斜假象。若反光点偏向瞳孔颞侧,为负Kappa角,好像眼球向内偏斜了一样,给人以内斜假象。但双眼角膜反光点对称,进行遮盖试验时,眼球不出现运动或出现与斜视外观不一致的眼球运动。

  当一个正Kappa角与内斜共同存在时,或一个负Kappa角与外斜同时存在时,斜视度可以明显变小。在矫正斜视进行手术设计时应考虑到此点。

  假性外斜多见于正Kappa角过大,眼眶距离过宽,脸面窄小,瞳孔间距过大,黄斑移位,眼球突出等情况。

  假性上斜多见于两侧颜面不对称,睑裂不等大,下睑缘较低,下睑退缩等情况。

  并且需要和麻痹性斜视、先天性胸锁乳突肌纤维化鉴别。

并发症

  最常见的并发症是斜视性弱视(strabismic amblyopia)。斜视性弱视是指眼球无器质性病变,由于眼位偏斜而产生的不能矫正的视功能低下。

  眼位偏斜后,视觉中枢主动抑制斜眼视觉功能,抑制的结果造成黄斑部视功能发育停滞,形成弱视。有的虽不产生抑制,但是形成视网膜异常对应(anomalous retinal correspondence,ARC),即健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分建立新的对应关系,黄斑以外的视网膜成分的视功能是低下的,视网膜异常对应的结果也形成弱视。特别是在婴幼儿时期发生的斜视,由于视网膜及视中枢功能尚未充分发育,即产生了抑制和异常视网膜对应,更容易导致弱视的形成,即使这些斜视患儿有屈光不正,也不能通过配镜来提高视力。弱视的严重程度与斜视的发病年龄、持续时间、治疗早晚等因素密切相关。先天性斜视、单眼斜视、持续时间长又未正确治疗的斜视,易形成重度弱视。临床上见到的单眼重度弱视的患者,多是由于斜视或屈光参差所致。有些家长认为斜视不影响孩子的全身发育,仅仅是影响外观,甚至有些医生也认为斜视应在成人后再进行手术矫正。这些观点都是错误的,其忽略了斜视能导致弱视这一后果,使患者错过了弱视治疗的大好时机。成人后弱视的治疗即使有效,也是十分困难的,尤其是单眼重度弱视,遮盖健眼后,患者就不能正常工作和学习,治疗很难坚持下去。因此应不断强调斜视性弱视的早期治疗的重要性,防止弱视发生。可致复枧 、眼性眩晕 影响正常工作和生活。

 

预防保健

  预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件尽量使孩子不要注视近距离及同方向的物品如果发现孩子在个月时已有斜视可试用以下简单方法调节:如是内斜父母可在较远的位置与孩子说话或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具并让孩子多看些会动的东西

  (一)治疗

  共同性斜视治疗的主要目的是提高视力,矫正眼位偏斜,建立和恢复双眼视功能,而且最为主要的是建立双眼视,只有双眼视觉恢复无望时,才考虑美容治疗。由于双眼视觉在出生后1~2岁时已基本形成,5~6岁时日趋完善,因而共同性斜视的治疗必须早期进行。具体的治疗方法应根据患者发病年龄、视力、双眼视状况、斜视性质、程度及就诊年龄等情况决定。常用的治疗方法有二大类,即非手术治疗与手术治疗。

  1.非手术疗法

  (1)矫正屈光不正:由于屈光不正造成的斜视并非少见,特别是远视造成的调节性内斜尤为多见,约占内斜的1/4,因而对于斜视病人应首先进行麻痹调节验光,验光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫状肌。2.5~3岁即可开始戴镜,镜片度数应根据视力及眼位来确定。

  ①完全调节性内斜视的配镜原则及注意事项:完全调节性内斜视的主要原因较多是远视。由于远视未及时给予矫正,过度使用调节导致过度集合而引起内斜。因而在麻痹睫状肌验光后,一旦肯定有远视,应尽早将远视全部矫正,尽量减少调节性集合。有时为了矫正眼位偏斜,需要短期戴过矫眼镜(2~3个月)观察眼位变化,一般戴镜3~6个月以后,完全调节性内斜都能矫正。戴镜后根据年龄增长,远视度数下降,及时调整眼镜度数,不能长期戴过矫眼镜,否则时间久了引起调节失用,导致继发性集合不足性外斜视。一般3~5岁患儿半年复查验光1次,5岁以后可1年复查1次,根据验光后屈光不正度数,在同视机监控下调整眼镜。

  部分患儿初戴眼镜时,因调节不能松弛,视力暂不能提高,有的还不如不戴眼镜的视力好,这时可在阿托品扩瞳的情况下坚持戴镜,逐渐适应后停止点阿托品眼膏,决不能因暂时不提高视力而放弃戴镜,失去治疗机会。临床上我们常碰到这种情况。孩子开始不愿戴镜,家长又不督促鼓励孩子坚持戴镜,数年后,孩子长大弱视形成了,即使配镜也不能提高视力。配镜时一定要向家长讲明戴镜的重要性,争取家长和患儿的配合。

  完全调节性内斜视只有戴全矫眼镜,内斜才能消除,去掉眼镜调节增加又出现内斜。这时家长就认为眼镜对斜视无作用。部分家长要求手术治疗斜视,遇此情况,应向家长解释清楚,不应做斜视手术。因为即使手术矫正了内斜,远视屈光状态仍然存在,如果术后不配镜矫正,还要发生内斜视。坚持戴镜,既纠正了远视,提高了视力,又矫正了斜视,为双眼视功能的形成创造了条件,是一举两得的治疗办法。

  既然戴全矫眼镜是治疗完全调节性内斜视的主要方法,那么眼镜的质量就应倍受重视。尤其对于幼童更是如此。因为幼儿对眼镜不合适带来的不适感不会诉说。这就要求医生高度负责。检查验光应由有经验的验光师进行,做到准确无误,镜架要轻,镜片质量要好,镜片中心应与瞳孔中心对应。有散光者更应注意其轴向准确。尽量避免由于眼镜质量不好所导致的不良后果。

  调节性内斜的矫正眼镜度数要足,但对于度数大的患者,亦可先配戴能接受的度数,待适应后(2~3个月),再逐渐增加度数并配足为止。不能长期戴低矫眼镜,否则调节增加,内斜不能完全矫正,久之转变为部分调节性内斜视。中低度远视所致完全调节性内斜视,成人以后有望摘掉眼镜,高度远视所致内斜视,往往终生需要配戴眼镜。

  ②部分调节性内斜视的配镜原则:部分调节性内斜是最常见的内斜类型。内斜度部分是由于远视屈光不正所致,部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫状肌后其内斜度仍不能完全消失。戴足矫眼镜3~6个月,其残余内斜度大部分能稳定不变,但个别患儿内斜度不稳定,需较长时间观察。尤其是幼儿,应积极治疗弱视,不急于手术矫正。待内斜度完全稳定不变时再考虑手术治疗。

  ③非屈光性调节性内斜视:即高AC/A比率调节性内斜视。其视近斜度明显,如有远视,于戴足矫眼镜后,视远斜度消失,但视近时仍有内斜者,应戴双光眼镜,即在镜片上半部分配远用镜片,下半部分配近用镜片。下半部分一般增加 2~ 3D以减少视近时的调节,消除斜视,获得双眼视。配戴时要注意把镜片位置调整好,否则视近时用上半镜片就起不到双光镜的作用了。为避免此种情况,亦可配两副眼镜,一副看近用,一副看远用。

  ④非调节性内斜视的配镜原则:非调节性内斜视配镜目的主要是提高视力。如患者为远视,应配足矫眼镜,这样使焦点正好聚在视网膜上,有利于视功能的发育。有些学者认为,镜片度数应比验光度数减去1~2D配镜,以防调节失用导致调节力发育不良。临床上我们根据患者远视度、视力及患儿的适应情况适当调整镜片度数,一般高度远视或重度弱视配镜时尽量足矫,使视网膜得到正常的光刺激,促进视网膜功能发育,缩短弱视治疗时间。对中、轻度弱视或不能耐受全矫眼镜者可减少1~2D配镜。

  如果内斜患者为近视,应尽量减少镜片度数,尽量减少调节及调节性集合的产生。

  ⑤内斜散光应尽量矫正其散光度,以达到提高视力,然后矫正眼位,促进双眼视形成。

  ⑥近视致外斜者比较少见,这可能与近感性辐辏及融合性辐辏大于负融合力有关,故矫正屈光不正对外斜度的改善效果不明显。若外斜合并近视屈光不正,应全部矫正之,以增加调节及调节性辐辏,减少外斜度。临床上对于小度数集合不足型外斜,可戴过矫凹透镜矫正之,但也不能长期戴用。

  ⑦外斜合并远视应低度矫正。

  ⑧外斜合并散光应完全矫正,以提高视力。

  ⑨屈光参差大者应将双眼屈光度差减少到患者能够耐受的程度,不必受2.5D的限制,因为儿童对屈光参差的耐受性较强,有的可耐受5~6D的差异,必要时可配角膜接触镜。

  (2)三棱镜的作用和应用:三棱镜(Prism)是一透明的三棱柱体,它共有5个界面,两个不平行的面相交所成的夹角为三棱镜的尖或顶角,对着顶角的界面称之为三棱镜的底。进入三棱镜之前的光线方向与从三棱镜出来之后的光线方向之间的夹角称之为偏向角。

  ①三棱镜的基本性质:光线通过三棱镜的2个互不平行的界面之后,向其基底方向屈折,平行光线经过三棱镜屈折后仍为平行光线。被三棱镜折射后的光线投射到眼球,眼球认为光线是来自于正前方,即通过三棱镜观察物体时,感到物体向三棱镜的尖端移位。三棱镜屈折力的大小,取决于三棱镜顶角的大小及构成三棱镜的介质的折射率。顶角越大,构成三棱镜的介质的折射率越大,三棱镜的屈折力越大。

  三棱镜的偏向角的值等于入射角和偏折角的总和减去三棱镜的顶角,随入射角的改变,其偏向角也发生改变。当三棱镜的顶角较小时,偏向角的大小,取决于三棱镜的顶角及其折射率,而与入射角的大小无关。只要入射线与三棱镜的第一界面几乎垂直就行了。

  ②三棱镜的单位:常用的有三棱镜的屈光度,简写为“△”,该值为国际通用方法,也称为Prentice法,即凡垂直地向三棱镜第一界面入射的光线,经三棱镜第二界面折射后,在光线距三棱镜1m远的地方,其偏折距离为1cm时,该三棱镜的屈光力就是一三棱镜度(1△)。屈光角计算法:(圆周度法)根据屈折角的圆周度来决定三棱镜的度数,1°,2°,3°……。向心度单位:该方法也称为Dennett法,简写为“▽”,1▽是三棱镜能屈折光线1弧度(radian)的1%,1弧度等于57.295°,1▽为57.295°/100=0.57295°。

  临床上前2种单位常用,两者的关系如图12所示。

  

 

  物体B经三棱镜屈折后向底部偏斜于S,从S处视物体B,则向尖端移位于B’,若B距三棱镜距离为100 cm,移位距离BB’为Y,∠BOB为a,则tana=Y/100,Y=100×tana。若a为1°时,Y为1.75 cm,即1°=1.75△,换言之,1△=0.57°。

  三棱镜度与圆周度的关系是可变的,二者呈高度正相关,且随斜视度数增大二者的差距逐渐增大。两者的理论换算值为1°=1.76△~2.48△。内斜视为1°=2.23△~2.63△,外斜视为1°=2.01△~2.48△,但在临床上普遍采用1°=1.8△。

  ③三棱镜的色散作用:三棱镜由铅玻璃、水晶或塑料制成。其分光性较大,白色光是由各种色光组成的,每种色光都有一定的波长和频率。三棱镜对短波长的光折射得强,对长波长的光折射得弱。各种色光虽然以相同的入射角进入三棱镜,但却以不同的出射角出三棱镜。因此,凡通过三棱镜的白色光经过折射后被分解成赤、橙、黄、绿、青、蓝、紫的连续光谱现象称为三棱镜的色散。目前眼科用的三棱镜多为无铅玻璃制成。三棱镜有不同的规格和类型,如块状三棱镜、阶梯状三棱镜、圆形三棱镜,压贴三棱镜等,如图13所示。

  

 

  ④三棱镜的辨认方法:临床上通过三棱镜观察物体时,物体向尖端移位,根据物体移位的方向即可判断三棱镜的尖端方向。测量三棱镜的度数可用中和法消解三棱镜的屈光力。将已知三棱镜度数的三棱镜的底与被测的三棱镜的尖重合,来观察一条直线,如果直线无移位,则已知三棱镜的度数即为被测的三棱镜的度数。

  ⑤三棱镜的临床应用及方法:临床上三棱镜用于斜视的检查、诊断和治疗。如检查斜视程度,测定融合能力,诊断微小斜视,估计斜视术后复视性质,矫正斜视复视、集合不足及先天性眼球震颤的代偿头位等。

  应用三棱镜时,如果患者无屈光异常,可将三棱镜制成眼镜配戴,但度数不易过大,一般在15△以内,否则会引起色散作用。压贴三棱镜虽然解决了镜片厚、重及色散作用,但能引起视力下降,尚有待进一步改进。

  如果患者有明显的屈光不正,可借助镜片中心移位方法来产生三棱镜反应,因为正、负球镜实际上就是无数三棱镜的联合。凸透镜是对底的三棱镜组合,凹透镜是对尖的三棱镜组合。镜片中心移位产生的三棱镜作用的大小与移位的距离、镜片的屈光度有关,即:P△=LD×DC/10(P△为产生的三棱镜度数;LD为镜片度数;DC为镜片中心移位的毫米数)。

  光学中心移位的距离越大,镜片屈光力越大,则产生的三棱镜效应越明显。例如, 10D球镜中心内移10 mm则产生10△底向内的三棱镜作用。 5D球镜中心上移5 mm则产生2.5△底向上的三棱镜作用。凸球镜片中心移位,其三棱镜基底方向与移位方向相同;凹球镜片中心移位,其三棱镜基底方向与移位方向相反。(图14)

  

 

  (3)共同性斜视的药物治疗:

  ①调节麻痹剂:常用药物为1%阿托品眼水或眼膏,2%后马托品及托吡卡胺等。根据其麻痹睫状肌的作用,临床主要用于以下4个方面。

  验光前扩瞳,即充分麻痹睫状肌后显现出全部屈光不正的度数。一般儿童首次验光用1%阿托品滴眼5~7天,最好用眼膏,亦可用眼水。滴眼时压迫泪囊部,防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品过敏者,可用后马托品眼水,目前用托吡卡胺较多,作用快且恢复也快,减少患者痛苦。

  初戴高度凸透镜不能适应的患儿,在滴用阿托品眼膏情况下戴镜,协助患儿逐渐适应凸透镜。

  对弱视患儿,如果遮盖治疗不能配合,亦可将健眼扩瞳,使其近视力下降(压抑疗法),协助治疗弱视。

  治疗调节性内斜视,对于幼儿、调节痉挛、不能坚持戴矫正眼镜、或集合过强者,可短暂应用阿托品,解除调节痉挛,矫正眼位,防止弱视发生。

  ②缩瞳药:主要药物为0.06%依可碘酯 (phospholine lodide),0.025%(0.0125%)异氟磷,其作用机制是使睫状肌紧张、缩小瞳孔、增加周围调节深度,减少中枢调节,从而减少相应的集合。临床上主要用于集合过强型内斜视,一般每天滴眼1次,持续2~3周,不能长期滴用,否则可能引起虹膜囊肿,睫状肌痉挛,眼部充血,疼痛等,目前临床较少应用。

  ③肉毒杆菌毒素:肉毒杆菌毒素是由革兰阳性肉毒梭状芽孢杆菌在厌氧环境中产生的一种强烈外毒素。根据其抗原性不同分为A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原来的活性,被首先提纯制成稳定的标准状态结晶,应用于实验领域和临床。

  结晶的A型肉毒杆菌毒素(BOTOX)是一种高分子质量的蛋白质,是一种毒力极强的神经毒素,其对神经、肌肉的详细作用机制尚不十分明了。根据实验结果,肉毒杆菌毒素主要作用于胆碱能运动神经末梢。以某种方式拮抗钙离子的作用,干扰乙酰胆碱从运动神经末梢释放,从而导致神经传导受阻,肌肉松弛麻痹(图15)。此种作用持续数天,随新的神经末梢发芽或运动终板功能联结,神经传导和肌肉活动又得以逐渐恢复。

  

 

  肉毒杆菌毒素应用于眼科临床首先由美国Scott提出,并进行了动物实验和临床实验研究。将肉毒杆菌毒素注射于眼外肌治疗斜视,开辟了非手术治疗斜视的新途径。我国兰州生物制品研究所20世纪80年代开始研制并应用于临床,取得了良好的效果。于是肉毒杆菌毒素的应用很快得以广泛推广,目前用肉毒杆菌毒素治疗的疾病已达50余种,眼科主要应用于斜视、眼球震颤及眼睑痉挛的治疗。

  肉毒杆菌毒素治疗斜视的适应证包括:第Ⅲ、Ⅵ对脑神经麻痹;小于40△的斜视;斜视术后低矫或过矫;具有潜在融合功能的小度数斜视;甲状腺相关性免疫性疾病;视网膜脱离术后斜视;斜视术前诊断性试验;分离性垂直偏斜;不适宜手术的斜视患者或不愿做手术者等。

  对于麻痹性斜视的治疗是一很棘手的问题,用三棱镜往往不能充分矫正其斜度,手术时间的选择常感困难,太晚担心对抗肌挛缩,尤其多条眼外肌麻痹,常常涉及到多条肌肉手术,多条肌肉同时手术,又担心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期,对麻痹肌的对抗肌行肉毒杆菌毒素注射,可使之松弛。使斜视矫正或斜度减小,并能获得一定程度的双眼单视功能,减轻复视带来的不适,避免了对抗肌的挛缩。当药物作用消失以后,如麻痹肌功能恢复,就避免了手术之苦。如果肌肉力量不能恢复,需要手术矫正时,也因对抗肌无挛缩而使手术变得容易进行。因此肉毒杆菌毒素是治疗麻痹性斜视的较为理想的方法,尤其是眼外肌麻痹发生的早期应用,效果更佳。

  对于水平斜视,注射肉毒杆菌毒素后,一般可获得正位或残余斜度≦10△的满意效果。Scott报道有64%的儿童和56%的成人获得≦10△残余斜视。小于40△的斜视效果较好,大于40△的斜视效果较差,外斜视的效果不如内斜视好。对于肉毒杆菌毒素治疗儿童斜视尚存在争议,Magoon对5个月至12岁儿童斜视进行肉毒杆菌毒素注射治疗,85%的患儿获得了融合功能,平均斜视度由30△~35△下降至5△,注射引起的上睑下垂并未引起视力下降,注射后低矫者可重复注射。定期观察注射后平均12~24个月内斜度可减少30△~40△,有47%患儿需重复注射,对部分低矫或伴垂直斜视及A-V现象者仍需手术矫正。

  Johnson认为,先天性内斜手术成功率达80%,调整缝线技术可准确调整眼位,使手术次数减少。肉毒杆菌毒素注射引起上睑下垂的并发症有导致弱视的危险等,应慎重对待。

  A型肉毒杆菌毒素眼外肌内注射所致的副作用是暂时的,很少引起不良后果。最常见的是上睑下垂,发生率33.3%~35.6%不等,可能是提上睑肌对肉毒杆菌毒素较为敏感,或注射药量较大,弥散到提上睑肌所致。严重的上睑下垂可持续3个月左右,一般5~8周均能自行缓解。其次是垂直斜视,Scott报道17%患者发生,以内直肌肌内注射引起者多见,一般2~8周可完全恢复。极少数患者出现瞳孔散大,调节减弱,结膜下出血等,无全身副作用发生。

  肉毒杆菌毒素的注射方法:

  在眼外肌注射肉毒杆菌毒素需用肌电图监视,使用单针样电极和肌放大器可将肌电信号转变为音响信号,指导注射位置,当针样电极到达肌肉中心时,可听到高水平音响信号,到达神经肌肉接头处时可听到爆裂声,一般沿肌肉进针,距肌肉附着点20~25mm,听到信号后注射。注射前应行表面麻醉,小儿需全身麻醉至催眠状态。如无肌电图设备,亦可打开结膜,直视下将肉毒杆菌毒素注射于肌肉与神经接合部附近。

  注射量为0.05~0.2mg(1.25~5U),容量为每条肌肉0.1ml,较大容量易将药物扩散到邻近肌肉,引起副作用。药物维持时间与所用剂量及所选患者有关。一般注射后1~7天出现作用,7~14天达高峰,4~20周逐渐减弱,大部分病人需重复注射或手术,尤其是大度数斜视。

  A型肉毒杆菌毒素肌内注射操作简便,可以在门诊进行,仅用局部麻醉(幼儿需全身麻醉),无切口,无瘢痕,可重复注射,无全身副作用,因而对小角度斜视,麻痹性斜视早期,甲状腺相关性眼病引起的复视,知觉性斜视及不能手术或不愿手术的患者,提供了非手术治疗的途径。通过重复注射,达到矫正眼位的目的。

  (二)预后

  发病早期经治疗后效果良好。

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