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钩端螺旋体病神经系统表现

别名:神经系统钩体病
部位:全身,其他
科室:神经内科,中医科,内科,中西医结合科
症状:淋巴结肿大 红眼 发热 头痛 眩晕 身痛 呕吐 痴呆 心率过缓 肺部或支气管周围可呈现纹理增粗及浸润现象
基本概述

  钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病,是由各种不同血清型致病性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟病"。其临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等。由于大力开展预防工作,以肺大出血,肝、肾功能衰竭为表现的各种钩体病已有所减少,但钩端螺旋体感染后脑动脉炎和多发性神经根炎并不少

  (一)发病原因

  钩端螺旋体属密螺旋体科,菌体的一端或两端弯曲呈钩状,沿中轴旋转运动。在普通显微镜下难以看到,需要暗视野显微镜观察;亦可用银染色法检查,菌体呈深褐或黑色。对热、酸、干燥和一般消毒剂均敏感。

  病原体通过皮肤、黏膜或伤口进入人体,经小血管和淋巴管至血循环。在血流中繁殖,形成败血症,并释放溶血素及内毒素样物质等致病因子引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统,即导致脏器损害,并出现相应脏器的并发症。

  (二)发病机制

  1.发病机制 病原体在血流中繁殖,形成败血症,并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质,引起临床症状。病情的轻重与钩体的菌型、菌量及毒力有关。钩体侵入人体后,血液中粒细胞、单核吞噬细胞增多,呈现对钩体的吞噬作用。发病1周后,血液中出现特异性IgM抗体,继之出现IgG抗体。随着钩体血症逐渐消除,体液免疫在抗感染中起重要作用。部分患者对钩体毒素出现超敏反应,致使首次热退后或于恢复期出现后发症状。

  2.病理改变 钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。轻者除中毒反应外,无明显的内脏损伤,重者可有不同脏器的病理改变。

  主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红细胞纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。有的细胞质内有变性的钩体。

  肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。

  肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死,肾间质水肿、单核和淋巴细胞浸润,见小出血灶。间质内亦可见钩体。

  心肌呈点状出血,灶性坏死及间质炎。骨骼肌,尤其是腓肠肌肿胀、灶性坏死。

  脑膜及脑实质充血、出血,神经细胞变性及炎性细胞浸润。脑血管病变主要累及颈内动脉的末端,大脑前、中动脉的起始段,动脉病变呈节段性分布,动脉粗细不均、僵直或呈灰白色绳索状。两侧血管均可受侵犯,轻重稍有不同。显微镜检查:受累动脉内膜显著增生,管腔因之狭窄或闭塞。病程较短者,动脉外膜可见多数淋巴细胞及单核细胞浸润,尚混有中性多形核细胞,外膜结缔组织增生。病程较长者的动脉外膜及中膜仅见少量淋巴细胞及单核细胞浸润。内弹力膜显示不同程度的增生,部分呈现分裂。中膜肌层可逐渐破坏,呈全动脉炎改变。基底核区的脑实质内毛细血管及小静脉明显扩张充血,有的聚集成簇。脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿、出血和多发性软化灶(刘锡民等,1990)。

症状体征

  1.临床分期与类型 潜伏期为10天左右。多数起病急骤,临床表现复杂,轻重差异很大。

  根据发病原理可将本病临床病程分为败血症期和免疫反应期。

  另据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型(又称Weil病)、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。

  (1)败血症期:

  ①急性期(起病后1~10天)主要有发热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大等,以腓肠肌痛较突出。除上述毒血症症状外,涉及各脏器均有其特殊的表现,如流感、肺大出血、黄疸、肾功能衰竭和脑膜脑炎症状等。

  ②恢复期(起病第7~10天后)多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊愈。少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热、眼部(常见者为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或全葡萄膜炎)及神经系统后发症。

  (2)免疫反应期:

  一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症,而将中毒症状消退后又起的症状称为后发症,此乃系免疫反应所致。

  2.急性神经系统损害的临床表现 表现为脑膜脑炎型,起病后2~3天左右,出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄或昏迷,部分患者有抽搐、瘫痪等,颈项强直,克氏征与布氏征均阳性。

  重者可发生脑水肿,脑疝导致呼吸衰竭。单纯脑膜炎者预后较好,脑炎或脑膜脑炎者病情较重。神经系统后发症较多见,早期后发症以单神经炎、多发性神经炎、神经根炎及脑神经瘫痪为主,晚期并发症以脑血管病多见。

  钩端螺旋体脑动脉炎患者多为12岁以下儿童及青年人,多系轻型或隐性感染。临床上主要表现为缺血性脑血管病,患者常在急性期症状消失后1~5个月出现偏瘫和失语等症状,反复多变是其临床特点之一。

  主要依据:

  1.在本病流行地区,夏秋季节,于1~3周内有疫水接触史或病畜接触史。

  2.临床上出现寒热、酸痛、全身乏力、眼红、腿痛、淋巴结肿大等三症状、三体征。

  3.出现神经系统损害的临床表现;或在患过钩体病后半月到9个月出现脑血管病样表现和周围神经损害的表现。

  4.结合血清学检查,即可做出诊断。

  但对本病的确诊,应有病原学的依据。患者的血、脑脊液和尿培养可发现病原体,但难以达到早期诊断的目的。血清免疫学检查,不论在急性期或免疫期,均有助于确诊,尤其对于没有急性期表现的脑动脉炎患者有意义。

  凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;病后l周出现,15—20天达高峰,可持续多年。也可用补体结合试验、间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体,有助早期诊断。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验,于病初3天内可查出钩体抗原,3~5min出结果,简便、快速、敏感,有早期诊断价值。

  纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法,用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条,以检测钩体特异性IgM抗体(张志安等,2000)。研究证实,DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

检查化验

  1.周围血象白细胞计数增高,中性粒细胞增多,血小板减少,轻度贫血。

  2.部分患者出血、凝血时间延长。

  3.尿常规有蛋白质和管型,肾损害重时尿蛋白明显增多,镜检有红白细胞,尿胆红素阳性。

  4.SGPT升高,血胆红素亦增高,尿素氮增高明显。

  5.脑脊液(CSF)一般正常,少数患者CSF白细胞轻度或中度增加,以淋巴细胞为主,蛋白轻度增多,糖正常或稍低,氯化物正常。

  6.血清免疫学检查 凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;补体结合试验、间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体,有助早期诊断。

  近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验,于病初3天内可查出钩体抗原,简便、快速、敏感,有早期诊断价值。

  纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法,对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

  1.脑CT可发现因脑动脉炎导致脑梗死的低密度影。

  2.脑MRI可更准确地发现大小不等的脑梗死灶。

  3.脑血管造影显示动脉炎改变,表现为颈内动脉末段、大脑前、中动脉起始段不同程度的狭窄,管腔粗细不均,管壁不光滑,呈蚕食状,甚至可完全闭塞而不显影。同时可见丰富的侧支循环,以颅底部为主的细小新生和血管网,有时密集呈烟雾状(国内蒲传强,1999)。

鉴别诊断

  在急性期应与流感、伤寒、细菌性败血症、结核、各种脑膜脑炎、病毒性肝炎、疟疾等鉴别。

  钩端螺旋体性脑动脉炎注意与各种其他原因所致的脑动脉炎相区别。

并发症

  钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统,病变基础是全身毛细血管中毒性损伤,导致相关脏器充血、点状出血、缺血及缺氧损害,并出现相应脏器的功能障碍和(或)细胞坏死等并发症。

预防保健

  1.避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。

  2.驱鼠、灭鼠。

  3.严禁食用病畜肉及带菌动物的生肉及其他产品。

  4.管好猪、犬等家畜,接种兽用钩体菌苗,避免使用新鲜畜肥。农田在插秧前施石灰氮,割禾前10天放干田水。

  5.人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。

  (一)治疗

  首先进行病因治疗。钩体对多种抗生药物敏感,如青霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢西丁(头孢噻吩)等以及甲硝唑(甲硝哒唑)。

  国内首选青霉素G,常用40万~80万U,每6~8小时1次,至退热后3天即可,疗程一般5~7天。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多。

  赫氏反应:部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首剂青霉素注射后2~4h发生,突起发冷、寒战、高热,甚至超高热,持续0.5~2h,继后大汗,发热骤退,重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快,但一部分患者在此反应之后,病情加重,促发肺弥漫出血。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解,释放毒素有关。为减少赫氏反应,又提高疗效,首剂青霉素量宜小,同时加用镇静药及肾上腺皮质激素以避免或减轻反应。出现反应后,应立即加用异丙嗪肌内注射和静脉推注地塞米松。

  对青霉素过敏者可用庆大霉素,或口服四环素、红霉素等。庆大霉素每天16万~24万U,分次肌内注射,5~7天1个疗程。链霉素0.5g,肌内注射,2次/d,疗程5天。

  甲硝唑(甲硝哒唑)容易透过血-脑脊液屏障,在CSF中浓度为血浆中的90%,可直接损伤钩体DNA结构,杀灭钩体及钩体L型。甲硝唑(甲硝哒唑)14~24mg/(kg·d),静脉滴注12天后减半量改口服维持10天。

  肾上腺皮质激素用于中毒症状明显者,地塞米松0.2~0.4mg/(kg·d),静脉滴注,1次/d,直到症状改善,然后逐渐减量停用。

  有颅内压增高症状者用20%甘露醇125~250ml静脉速滴,1~2次/d,约1周。

  神经系统后发症,早期应用大剂量青霉素,并给予肾上腺皮质激素。钩端螺旋体性脑动脉炎患者,可同时选用扩血管药物或抗凝药物,以改善脑部血液供应和脑细胞代谢。注意支持疗法及水电解质平衡。

  (二)预后

  临床表明早发现、早休息、早抢救和就地治疗“三早一就”措施,是提高治愈率减少病死率的关键。通过上述治疗,一般不留后遗症。

  钩端螺旋体性脑动脉炎患者常有缺血性脑血管病的发作,尤其是短暂性脑缺血发作。部分患者因在发病时脑梗死面积大,而留有不同程度的后遗症。

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