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孤立性直肠溃疡综合征

别名:直肠良性孤立性溃疡,直肠良性非特异性溃疡
部位:腹部
科室:消化内科,肛肠外科,内科,外科
症状:便秘 肠粘膜有坏死溃疡 腹泻 便血 腹痛
基本概述

  孤立性直肠溃疡综合征(Solitary Rectal Ulcer Syndrome)又称直肠良性孤立性溃疡、直肠良性非特异性溃疡,是由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱,以腹痛、便秘、腹泻、脓血便为主要表现,本病较少,好发于中老年女性。

  (一)发病原因

  目前SRUS确切的病因尚未完全阐明,多数学者认为是一种多病因的疾病,根据文献报道归纳出得到多数学者共识的几点。

  1.直肠脱垂 1912年,Moschvowitz提出直肠子宫陷窝允许部分直肠前壁突入其中,这种突出与移动的直肠系膜及乙状结肠系膜共同发展成直肠脱垂;1968年Broden和Snellman利用直肠造影技术证实SRUS主要原因是肠套叠。多数学者支持SRUS与直肠脱垂和肠套叠有着密切关系这一观点。直肠脱垂通常是以肠内叠形成为开始,经过长期发展才向外脱垂。内叠期又称之为隐性直肠脱垂,也有学者认为内套叠是直肠外脱垂的先兆。排便时用力过度引起内叠的直肠黏膜顶端血管闭塞,形成局部缺血而致溃疡。由于耻骨直肠肌的静息张力使肛管直肠角维持在90°,在腹内压升高时耻骨直肠肌收缩,肛管直肠角变锐,直肠前壁的压力增加,覆盖在肛管上端形成活瓣,使出口通道阻塞。直肠脱垂的早期阶段,排便压力增高致使前壁受损,容易引起脱垂,临床上所见SRUS也大多数发生在直肠前壁。直肠脱垂黏膜的顶端嵌顿于肛管之上,加上外括约肌的强力收缩,可致黏膜压迫性缺血和坏死。大量脱垂时,致黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血,常可形成溃疡。

  2.损伤 部分患者在排便困难的情况下自行以手指插入肛门诱导、协助排便,或用手指回纳脱垂的直肠黏膜造成黏膜损伤,致溃疡形成。性生活、经直肠按摩前列腺及腹部外科手术损伤血管所致直肠溃疡。

  3.盆底肌的活动异常 如盆底肌痉挛,肛管压力随之增加,过度的用力致使前壁黏膜脱垂,外括约肌痉挛使肛管收缩,导致前壁黏膜磨损,黏膜受压缺血坏死而产生SRUS。

  4.其他因素 炎症性肠病、先天性直肠黏膜错构畸形、血管异常、细菌和病毒感染及缺血性肠病等,也被认为与SRUS的发生有关。

  (二)发病机制

  SRUS最明显的是固有层血管闭塞,由纤维化及黏膜肌层增生的肌纤维充填并向肠腔内生长。黏膜下常有异位腺体呈囊性扩张,故本病有时被称为深部囊性结肠炎。大体类型分溃疡型、隆起型、混合型,以溃疡型最为多见,溃疡多界限清楚,表浅,溃疡周围黏膜光整,有弹性,周边血管纹理清晰。隆起型者黏膜质软有弹性,边界清,一般不会造成肠腔狭窄纤维组织和平滑肌增生。综合文献,归纳组织学改变为:

  1.黏膜表面浅溃疡或糜烂形成,伴腺体增多、伸长、弯曲、部分排列紊乱。

  2.固有膜纤维组织增生,排列紊乱,极向与黏膜表面垂直,并穿插在腺体之间或围绕腺体。

  3.黏膜肌肥大、增生、肌层增宽。平滑肌细胞向固有膜内生长,并围绕肠

  4.黏膜下层纤维组织增生,排列较乱。

  5.部分有黏膜层及黏膜下层黏液池形成。

  6.间质水肿伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。可伴有腺上皮异型增生。

症状体征

  临床表现

  可出现几乎所有肛肠疾病的症状。病程多为慢性,数月至数年不等。常见的症状有:便血,发生率达80%~90%,色鲜红,量少,偶有大量出血;排便困难或便秘,有肛管直肠阻塞感,里急后重,有时需用手指插入肛门内以帮助排便,有的感排便不尽,需多次排便,但每次量少,甚至每次要花费很长时间;更有甚者大便失禁;部分患者左下腹可扪及乙状结肠肠襻,并有压痛;黏液便;疼痛,常位于直肠肛门、会阴部、骶部或左髂凹。

  诊断

  具备下列特征时应考虑SRUS的可能:

  1.症状以血便、黏液便、排便困难、伴有肛门疼痛等临床表现。

  2.内镜检查直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡。

  3.病理学检查符合本病的组织学基本特征。

  根据临床表现和组织学特征,并结合内镜等检查常可做出诊断。本病多数合并有痔疮,对于便血患者不能仅满足于痔疮的诊断。

检查化验

  排粪造影(defecography)能动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化,有助于了解患者有无伴随的解剖及功能异常,如直肠前膨出、肠套叠等。

  1.直肠指诊 在肛管直肠交界处可能扪及单个溃疡,边缘隆起,并有压痛,周围时有黏膜呈结节状,亦可触及息肉状物。偶有直肠下端扪及环状狭窄。

  2.内镜 观察溃疡的位置、数目、形态,并可钳取活组织进行检查,明确诊断。溃疡的下缘多位于距肛缘3~15cm内,高位少见。70%的溃疡分布在直肠的前壁,20%位于后壁,呈环状分布者约10%,常骑跨于直肠瓣处。就溃疡数目而论,70%为单发;多发病变常为散在性分布,位置较高。形态上,可分溃疡型、隆起型及混合型,3种类型的形成可能与病变的不同阶段有关。溃疡型最多见,特点为浅溃疡,界限清,溃疡大小在(1.0cm×1.0cm)~(2.0cm×2.0cm),形态以圆形及卵圆形居多,溃疡周围黏膜呈轻度炎症、水肿及充血,血管纹理清晰,质地软有弹性,基底覆盖有灰白色苔;也偶尔可见其他类型。隆起型黏膜质地软有弹性,边界清,管腔无狭窄。SRUS特征性表现是黏膜固有层闭塞,黏膜肌增厚并被纤维充填,肌层纤维化并增厚,可突向肠腔,黏膜下有异位腺体。这也是确诊SRUS并区别于直肠肿瘤、炎症性肠病等的可靠依据。所取标本要充足,以免漏诊及误诊。

  3.钡灌肠 非特异性检查,与直肠癌及炎症肠病不易鉴别。检查可显示直肠龛影、充盈缺损、狭窄、黏膜粗糙紊乱、直肠黏膜增厚、息肉及结节等征象。

  4.直肠排粪造影 这已成为研究直肠肛管动力学的一个重要手段,测量静息或屏力状态下的肛管直肠角,观察肛管与耻尾线关系的变化,可发现直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛、会阴下降、肠疝、直肠脱垂和溃疡等变化,对诊断和治疗均有指导意义。Kuijpers报告39例SRUS造影检查阳性率达95%,主要为内套叠、盆底肌痉挛等功能性排便障碍,提出排粪造影可明确SRUS的诊断率,并可指导治疗。1986年,Mahieu报道了43例SRUS,造影显示直肠内套叠占79%,盆底肌痉挛占9%。

  5.直肠肛门测压 检测肛管直肠压力以及直肠肛管之间的生理反射,以便了解肛管直肠的功能状态。Keighley报道了33例SRUS患者,其中16例做了测压,有8例不能耐受200ml气体的直肠扩张,6例扩张反射消失,2例直肠感觉阈值下降。SRUS患者的直肠阈值、最大耐受容量和感觉容量降低,部分病人缺乏直肠肛门抑制反射。

  6.肌电图测定 自主收缩时外括约肌的电流振幅和频率增加;做排便动作时耻骨直肠无反射,括约肌不能松弛。

  7.肛管内超声 测定直肠套叠的程度、重度,套叠黏膜进入肛管或厚度超过3mm。肛管内括约肌直径和截面积可比正常人增加,肛管外括约肌有相似改变;外、内括约肌厚度之比明显下降。对于以排粪障碍为主要表现的患者,超声检查发现肛管括约肌肥厚有助于SRUS的诊断。

  8.活体组织检查:呈非特异性慢性炎症改变,粘膜表面糜烂,溃疡形成,其表面有伪膜样结构覆盖,粘膜肌层增厚,腺体之间纤维组织增生,有淋巴细胞、浆细胞浸润,晚期直肠腺体细胞明显增生,有一定异质性,可移入粘膜肌层和粘膜下层的间质内,易误诊为癌肿病变。

鉴别诊断

  1.Crohns病 可累及胃肠道的任何部位,内镜下见节段性全壁炎;裂隙状溃疡(刀切样纵行溃疡);非干酪坏死性结节病样肉芽肿。X线造影见肠黏膜的鹅卵石样改变。肠壁因慢性炎症而增厚,引起管腔狭窄。若发生在肛管直肠部位,伴有腹泻、腹痛、便血或便秘等,易与SRUS混淆。

  2.溃疡性结肠炎 病变呈弥漫分布,肠黏膜有多发性浅溃疡,形体各异,大小不等,附有脓血性分泌物,黏膜充血、水肿;黏膜粗糙呈颗粒状,质地脆,触之易出血;可见炎性息肉。活组织学可见炎性反应,糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺上皮增生及杯状细胞减少等变化。主要症状为腹泻伴有黏液脓血便。

  3.直肠癌 SRUS溃疡型与BorrmannⅡ型肠癌外观相似,前者直径多在3.0cm以内,边缘黏膜有弹性,光整,血管纹理清晰。后者边界不整,质脆硬,易出血,附有污垢苔。隆起型SRUS直径多在2.0cm以内,边界清,周边黏膜质地软,有弹性;直肠癌以隆起型多见。而直肠癌多呈不规则菜花状,涉及范围大,多在3.0cm以上,环绕肠壁生长,边界不清,肠腔狭窄常见。

  4.AIDS 在AIDS患者中,常可有多种消化系统症状,主要缘于相关的胃肠道感染及肿瘤。侵及结肠者可表现腹泻,内镜下多为局灶性充血或有点状出血,偶见小泡囊或糜烂,严重者常可见散在分布的溃疡。肠道的卡波济肉瘤、淋巴瘤等,也可由于瘤体所致的肠梗阻或肠道黏膜溃疡而引起出血。HIV病原学检测、体检、结合病史及免疫缺陷等实验室资料的综合分析可明确诊断。

  5.性病性淋巴肉芽肿 累及直肠时可产生溃疡、炎症、狭窄甚至出下梗阻等症状。病原学检测、体检及结合病史可以确诊。

并发症

  急性大出血,肠穿孔,肠坏死,直肠脱垂。

预防保健

  应进食高纤维素饮食,保持大便通畅。

  (一)治疗

  1.非手术治疗 一般治疗,如高纤维饮食,保持大便通畅,定时排便及养成良好的排便习惯;避免过度屏气排便,生物反馈训练法,增加户外活动等。局部治疗主要是抗生素、云南白药、中药和黏膜保护剂保留灌肠,多数患者疗效满意,必要时应用容积性泻药、甘油/氯化钠(开塞露)或类固醇激素灌肠、激素栓剂等。

  2.手术治疗 主要针对包括直肠内套叠和脱垂及盆底肌的痉挛性收缩。目前多主张采用直肠固定术、Delormes术及直肠腔缩小等术式治疗内套叠和脱垂,辅以生物反馈法训练正常肌肉的异常收缩。外科手术并不能改善肛门和直肠的敏感性及排粪障碍。国外目前也十分强调行为治疗,即所谓生物反馈训练,有助于消除症状,特别是经直肠固定术后仍存在症状者,但手术治疗的比例仍大大高于国内。

  (二)预后

  目前尚未有恶性病变的报道。溃疡形成后不易愈合,病程可达数年甚至更长。随着直肠肛管的病理生理学研究的发展,一些新的诊疗技术在临床中实践应用并加以完善,加深了对本病的认识,这一状况有望得到改善。

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