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骨产道异常性难产

别名:
部位:盆腔,生殖部位
科室:产科,针灸科,中医科,妇产科,中西医结合科,急诊
症状:产道裂伤 扁平型骨盆 产道扁平型狭窄 均小型狭窄 血性恶露 头盆不称 阴道裂伤 阴道入口粘膜撕裂 枕横位入盆 阵发性子宫收缩
基本概述

  骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小,再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量,才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄,是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外,因先天发育异

  (一)发病原因

  各种原因所致的骨盆狭窄。

  (二)发病机制

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症状体征

  1.按骨盆狭窄平面分类

  (1)入口狭窄:大多数表现为入口平面前后径狭窄,即扁平型狭窄(图1)。

  

 

  (2)中骨盆-出口狭窄:此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄,由于它与中骨盆非常接近,大小形态相似,甚至略小于中骨盆,是阴道分娩的最后一关,故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄。因此,Benson认为中骨盆与出口面是一回事,并提出中骨盆-出口面难产的概念。

  中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄(图2),分为3种:①中骨盆及出口面横径狭窄:骨盆两侧壁内聚,常见于类人猿型骨盆;②中骨盆及出口面前后径狭窄:骨盆前后壁内聚,多系骶骨为直型的单纯性扁平型骨盆;③混合型:中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄,骨盆两侧壁及前后壁均内聚,常见于男性型骨盆。中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位,因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小,后半部宽大,胎头常以枕后位入盆,但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135º成为枕前位。中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型,胎头以枕横位入盆,由于中骨盆前后径狭窄而横径正常,因此胎头持续于枕横位,甚至直达盆底。若胎儿不大,还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出;若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产,须以剖宫产结束分娩。

  

 

  中骨盆-出口狭窄而入口面正常的漏斗型狭窄骨盆,胎头多能衔接入盆,但抵达中骨盆后胎头下降缓慢甚至停滞。临床表现为第一产程前半段正常,而第一产程末宫颈扩张延缓或停滞,第二产程延长。因此,当宫颈已开全,胎先露下降至坐骨棘水平以下停滞,应注意是否漏斗型骨盆狭窄,胎头是否为持续性枕横位或枕后位。此时决不可被胎头严重的变形和水肿所造成的胎头已进入盆底的假象所蒙蔽,而盲目地决定由阴道助产,否则将给母儿带来极大的危害。故若系漏斗型骨盆狭窄,不宜试产太久,应放松剖宫产指征,严重狭窄者应行选择性剖宫产。

  (3)入口、中骨盆及出口均狭窄(均小型狭窄):骨盆入口、中骨盆及出口平面均狭窄时,称均小型狭窄。可分为3种类型:①骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状,仅每个平面径线均小于正常值1~3cm。均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女(图3);②单纯性扁平骨盆,但三个平面的前后径均缩短;③类人猿型骨盆,三个平面的横径均小。三者中以①型最多见,此型骨盆虽各个径线稍小,若胎儿不大、胎位正常、产力强,有时也可由阴道分娩。但多数由于全身体格发育不良,往往出现子宫收缩乏力,需手术助产。如胎儿较大、或胎头为持续性枕后位或枕横位时,则难产机会更大。故对均小型骨盆的产妇剖宫产指征也不宜掌握过紧。

  

 

  2.按骨盆形态异常分类 骨盆形态异常分为3类:①发育性骨盆异常;②骨盆疾病或损伤;③因脊柱、髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。

  (1)发育性骨盆异常:骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响,其形态、大小因人而异,Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见,而大多数为它们的混合型。骨盆4种基本形态的特点(图4)。

  

 

  ①女型骨盆:最常见,即所谓正常型骨盆。骨盆入口面横径较前后径略长,呈横椭圆形。有利于分娩,胎头多以枕前位或枕横位入盆。但是,若骨盆腔匀称地狭窄,则为均小骨盆,不利于分娩。

  ②男型骨盆:骨盆入口面呈鸡心形或楔形,两侧壁内聚,耻骨弓小,坐骨棘突出,骶坐切迹窄,坐骨棘间径<9cm,骶骨下1/3向前倾,使出口面前后径缩短,故骨盆前后壁也内聚,形成所谓漏斗型骨盆。这种类型骨盆最不利于胎头衔接,胎头多以枕横位或枕后位入盆,因中骨盆前后径及横径均短小,不利于胎头旋转和下降,故常持续于枕横位或枕后位,其中不少须行剖宫产。

  ③扁平型骨盆:扁平型骨盆入口面前后径短,横径相对较长,呈横的扁圆形。骨盆浅,侧壁直立,耻联后角及耻弓角均宽大,坐骨棘稍突,坐骨棘间径较大,骶坐切迹较窄,骶骨宽而短。胎头常以枕横位入盆,一旦通过入口面,分娩即有可能顺利进行。

  ④类人猿型骨盆:人猿型骨盆各平面前后径长、横径短,呈纵椭圆形。骨盆深,侧壁直立,稍内聚,坐骨棘稍突,坐骨棘间径较短,骶坐切迹宽大,骶骨狭长。胎头常以枕后位入盆,并持续于枕后位,若产力好,胎头下降至盆底可转为直后位娩出。

  (2)骨盆疾病或损伤:

  ①维生素D缺乏病骨盆:因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致,维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用,其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变,现已极少见。骨盆主要特征(图5):骶骨宽而短,因集中承受自身躯干重量的压力而前倾,骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈横的肾形,前后径明显变短。若骶棘韧带松弛,则骶骨末端后翘,仅入口面前后径缩短:若骶棘韧带坚实,则骶骨呈深弧形或钩形,使入口面及出口面前后径均缩短;骨盆侧壁直立甚至外展,出口横径增大。维生素D缺乏病骨盆变形严重,对分娩极为不利,故不宜试产。

  

 

  ②骨软化症骨盆:维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症。骨盆主要特征(图6):因受躯干重量的压力和两侧股骨向上内方的支撑力,以及邻近肌群、韧带的牵拉作用,骨盆发生高度变形,但不成比例;骨盆入口前后径、横径均缩短而呈“凹三角形”,中骨盆显著缩小,出口前后径也严重缩小。胎儿完全不能经阴道分娩,即使胎儿已死,由于胎头无法入盆,也不能经阴道行穿颅术,只能行剖宫取胎术。骨软化症骨盆现已极为罕见。

  

 

  ③骨盆骨折:多发生于车祸或跌伤后。骨折部位多见于双侧耻骨横支、坐骨支及骶骨翼。严重骨盆骨折愈合后可后遗骨盆畸形及明显骨痂形成,妨碍分娩。骨盆骨折愈合后骨盆摄片很重要,可为今后妊娠能否经阴道分娩提供依据。妊娠后,应仔细做内诊检查明确骨盆有无异常。决定试产应慎重。

  ④骨盆肿瘤:罕见。骨盆软骨瘤、骨瘤、软骨肉瘤皆有报道。可见于骨盆后壁近骶髂关节处,肿瘤向盆腔突出,产程中可阻碍胎头下降,造成难产。

  (3)脊柱、髋关节或下肢疾患所致的骨盆异常:

  ①脊柱病变性畸形骨盆:脊柱病变多数由骨结核引起,可导致以下两种畸形骨盆:

  A.脊柱后凸(驼背)性骨盆。主要是结核病及维生素D缺乏病所引起。脊柱后凸部位不同对骨盆影响也不同,病变位置越低,对骨盆影响越大。若后凸发生在胸椎,则对骨盆无影响;若后凸发生在胸、腰部以下,可引起中骨盆及出口前后径及横径均缩短,形成典型漏斗形骨盆(图7),分娩时可致梗阻性难产。由于脊柱高度变形,压缩胸廓,使胸腔容量减少,增加了对心肺的压力,肺活量仅为正常人的一半,右心室必须增大压力以维持因妊娠而日益增加的肺血流量,以致右心室负荷量增加,右心室肥大,因此,驼背影响心肺功能,孕晚期及分娩时应加强监护,以防发生心衰。

  

 

  B.脊柱侧凸性骨盆。若脊柱侧凸仅累及脊柱胸段以上,则骨盆不受影响;若脊柱侧凸发生在腰椎,则骶骨向对侧偏移,使骨盆偏斜、不对称而影响分娩(图8)。

  

 

  ②髋关节及下肢病变性骨盆:髋关节炎(多为结核性)、小儿麻痹症下肢瘫痪萎缩、膝或踝关节病变等,如在幼年发病可引起跛行,步行时因患肢缩短或疼痛而不能着地,由健肢承担全部体重,结果形成偏斜骨盆(图9)。由于患侧功能减退,患侧髂翼与髋骨发育不全或有萎缩性变化,更加重了骨盆偏斜程度。妊娠后,偏斜骨盆对分娩不利。

  

 

  3.骨盆狭窄的程度 目前有关骨盆狭窄的程度的划分尚无统一的标准,主要是因为对测量骨盆的方法上意见不一致。骨盆的测量可以有3种方法,即临床测量、X线测量以及超声测量。由于X线可能对胎儿产生危害,目前多数人不主张用X线测量骨盆,至少不应常规应用。超声测量在临床尚未普及。故临床测量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外测量因受骨质厚薄的影响,故有时须加以校正,特别是骨盆入口面的骶耻外径受骨质的影响最大,故应做手腕围测量,了解骨质的厚薄加以校正,或以内测量对角径(不受骨质增厚的影响)加以核对。

  骨盆狭窄的程度一般分为3级。Ⅰ级:临界性狭窄,即径线处于临界值(正常与异常值之交界),须谨慎观察此类产妇的产程,但绝大多数病例可自然分娩;Ⅱ级:相对性狭窄,包括的范围较广,分轻、中及重度狭窄3种,此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩,重度狭窄时经阴道分娩的可能极小;Ⅲ级:绝对性狭窄,无阴道分娩的可能,必须以剖宫产结束分娩。

  (1)入口平面狭窄:入口平面前后径狭窄较横径狭窄多见,按骶耻外径(外结合径)、入口平面前后径(真结合径)及对角径的长短可将入口平面狭窄分为3级(表1)。

  

 

  (2)中骨盆狭窄:按坐骨棘间径、坐骨棘间径 后矢状径及中骨盆前后径的长度可将中骨盆狭窄分为3级(表2)。坐骨棘间径及后矢状径均需X线摄片测量,而中骨盆前后径尚可经阴道检查测定(内测量)。

  

 

  (3)出口平面狭窄:骨盆出口的径线以坐骨结节间径(出口横径)与后矢状径的临床意义最大,而前者更为重要。如坐骨结节间径较短,耻骨弓角度变锐,出口面前部可利用的面积即减少,如后矢状径有足够的长度,可以补偿坐骨结节间径之不足,胎儿仍有可能娩出。但若坐骨结节间径过于短小(≤6cm)时,即使后矢状径再大也无法补偿。对出口平面狭窄的分级,除需测量坐骨结节间径、坐骨结节间径 后矢状径外,还应参考出口面前后径的大小。出口面前后径则为耻骨联合下至骶尾关节之直线距离,也是胎头必须通过的出口径线,若此径线短小时,胎头常需处于枕横位以双顶径通过此径线。正常值为11.8cm,最短也不能少于l0cm。

  出口平面狭窄可以根据坐骨结节间径、坐骨结节间径 后矢状经及出口前后径的长短分为3级(表3)。

  

 

  骨产道异常的临床表现见图10。

  

 

  1.病史 若有以下病史,如维生素D缺乏病、骨质软化病、小儿麻痹症、脊柱及髋关节结核、严重的胸廓或脊柱变形、骨盆骨折以及曾有剖宫产、阴道手术助产、反复发生臀位或横位的经产妇、死产、新生儿产伤等,应仔细检查有无骨盆异常。

  2.体格检查

  (1)一般检查:身材矮小,低于145cm的产妇,患骨盆均小型狭窄的可能性较大。体格粗壮,颈部较短,骨骼有男性化趋向者,不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小,也易伴有漏斗型狭窄。双下肢不等长,可导致骨盆畸形,故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病,有无维生素D缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。

  (2)骨盆测量:

  ①骨盆外测量:由于受骨盆的骨质厚薄及内展、外翻等生理因素的影响,骨盆外测量并不能真实反映产道大小,故有学者主张淘汰不用。但多数学者认为骨盆外测量方法简单易行,可初步了解骨盆大小,仍可供临床处理时参考。A.骶耻外径<18cm,提示入口面前后径狭窄,往往为扁平骨盆。B.坐骨结节间径<7.5cm,应考虑出口横径狭窄,往往伴中骨盆狭窄。C.坐骨结节间径 后矢状径<15cm或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者,也提示出口狭窄。D.米氏菱形不对称,各边不等长者,可能为偏斜骨盆。E.骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者,提示为均小骨盆狭窄。

  骨盆外测量时,应该注意:A.测量髂前上棘间径和髂嵴间径时测量器两端应置于解剖点的外缘,以免测量器滑动产生误差。B.测量骶耻外径时,测量器的一端应在耻骨联合前方尽量靠近阴蒂根部,避免滑入耻骨联合上缘内产生误差。C.骨质厚薄对于外测量径线的可靠性有直接影响。若外测量为同一数值,骨质薄的较骨质厚的妇女其骨盆内腔要大些。用带尺围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测出前臂下端周径(简称手腕围),可作为骨质厚薄的指数。我国妇女平均指数为14cm,>14cm者骨质偏厚,<14cm者骨质偏薄。当手腕围为14cm时,骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm,手腕围每增加1cm骶耻外径要多减0.5cm,手腕围每减少1cm骶耻外径要少减0.5cm。D.骨盆出口径线的测量不受骨质厚薄的影响,测量时两手大拇指内面应紧贴耻骨坐骨支的内面,由上而下寻找坐骨结节,一过坐骨结节两大拇指内面即无法停留在耻骨坐骨支内面,因此两手大拇指最后能停留处即为坐骨结节间径测量处。坐骨结节间径不但表明了骨盆出口横径的长度,也可间接了解中骨盆横径大小。

  骨盆其他外部检查:

  A.米氏菱形区(Michaelis’rhomboid):米氏菱形区之纵径正常为10.5cm,若超过此值,表示骨盆后部过深;横径正常为9.4cm,若短于此值表示中骨盆横径可能缩短。米氏菱形区上三角之正常高值应为4~5cm,≤3cm者则骨盆入口面形态偏扁(前后径缩短),若上三角消失,则为严重的维生素D缺乏病骨盆。

  B.骨盆倾斜度:凡孕产妇有以下表现者要怀疑骨盆倾斜度过大:

  a.孕产妇腹壁松弛,子宫向前倾斜呈悬垂腹,多发生于经产妇,现已少见。

  b.背部腰骶椎交界处向内深陷,骶骨上翘。

  c.腹部检查胎头有可疑骑跨现象,即胎头虽高于耻联水平,但以手按压可将其推至耻联水平以下,这并不表示头盆不称,而因骨盆倾斜度过大时,胎头不能适应骨盆入口面的方向所造成。

  d.耻骨联合低,产妇平卧时,耻骨联合下缘接近产床平面,检查者常怀疑耻骨联合过长,实则是由于骨盆倾斜度过大所造成。

  ②骨盆内测量:骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄,应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量。内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指、示指经阴道检查进行测量。

  A.对角径:是从耻骨联合下缘到骶岬的距离,正常值为12.5~13cm。对角径减去1.5cm即等于骨盆入口面前后径,即真结合径。

  B.坐骨棘间径:又称中骨盆横径,此径不易测量,可采用以下方法:a.用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量,但因此器末端难以固定,故不易检查准确;b.有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫,以手指数估计其长度,但也不够准确。无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法:a.可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径,加1cm作为坐骨棘间径。b.更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3级以表示坐骨棘之长短。Ⅰ级:坐骨棘较平坦,相对坐骨棘间径较长;Ⅱ级:坐骨棘中等突出,坐骨棘间径也为中等长度;Ⅲ级:坐骨棘尖锐突出,坐骨棘间径短小。c.参考坐骨结节间径的长度。

  C.中骨盆前后径:先确定骶尾关节,然后用内诊指尖循此关节向上,越过骶骨第5节约1cm,此处即第4与第5骶椎交界处为测量的后据点,前据点仍为耻骨联合下缘。中骨盆前后径平均值为12.2cm。

  D.中骨盆后矢状径:此径无法直接测量,但可以坐骨切迹底部宽度代表之,能容3横指为正常,若≤2横指表示中骨盆后矢状径明显缩短。切迹之宽窄以肛查指诊较为准确,阴道检查不易触及,特别是初产妇。

  E.耻联后角:此角应>156º,检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆,如较小则为猿型或男型骨盆。

  综上所述,临床可借助下列情况以确定中骨盆的狭窄:A.坐骨棘突出Ⅱ级或Ⅲ级;B.坐骨切迹底部宽度<4.5cm(<3横指);C.坐骨结节间径≤7.5cm。具有其中2项及2项以上即可诊断为中骨盆狭窄。

  肛门指诊了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确,而且简单易行,实际也为骨盆内测量的一种方法(图11)。产妇临产后第一次肛查即应详细了解骨盆后半部情况。让产妇侧卧,髋关节与膝关节屈曲并尽量向上靠近腹壁,检查者以示指进入肛门进行检查,了解以下情况:A.骶尾关节活动度。检查者先以拇指在体外,示指在肛门内捏紧尾骨摇动,观察骶尾关节是否活动;骶尾关节固定,尾骨椎化,使骶骨末端形成钩状即钩型骶骨,可使出口前后径缩短.B.骶骨内面弧度。示指顺骶尾关节上行,一般可查到第2、3节骶骨交界处,可根据骶骨内面的弧度,以估计骶骨系直型、浅弧、中弧或深弧型,若估计系深弧型,可将示指离开骶骨的内面向骶岬方向直插,若能触及骶岬,则可认为是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩,浅弧型次之,直型与深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后径均缩短,深弧型者入口面及出口面前后径缩短。C.骶骨坐骨切迹。检查者的示指退至骶骨第4、5节交界处,然后向侧上方寻找坐骨棘,在骶骨坐骨韧带之上测量切迹能容几指,若能容3指即为正常。D.坐骨棘是否突。

  骨产道异常的诊断见图12。

  

 

  

 

检查化验

  1.X线骨盆测量 X线摄片骨盆测量较临床测量更准确,可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度,并可了解骨盆入口面及骶骨的形态,胎头位置高低与俯屈情况,以决定在这些方面有无异常情况。但由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害,因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。

  2.B超骨盆测量 骨盆测量是诊断头盆不称和决定分娩方式的重要依据,由于X线骨盆测量对胎儿不利,目前产科已很少应用。临床骨盆外测量虽方法简便,但准确性较差。1991年开始,北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法,以协助诊断头盆不称。方法如下:

  (1)于孕28~35周做阴道超声测量骨盆大小:孕妇排空膀胱后取膀胱截石位,将阴道超声探头置入阴道内3~5cm,荧屏同时显示耻骨和骶骨时,为骨盆测量的纵切面,可测量骨盆中腔前后径,前据点为耻骨联合下缘内侧,后据点为第4、5骶椎之间。然后将阴道探头旋转90º,手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示,为骨盆测量的横切面,可测量骨盆中腔横径,两端据点为坐骨棘最突处。根据骨盆中腔前后径和横径,利用椭圆周长和面积公式,可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。

  (2)于孕晚期临产前1周,用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径,并计算头围。

  (3)头盆不称的判断方法:①径线头盆指数(cephalopelvie index of diameter,CID):为骨盆中腔前后径和横径的平均值与胎儿双顶径之差。若CID≤15.8mm,示可疑头盆不称,若CID>15.8mm,无头盆不称。灵敏度53.4%,特异度93.2%,准确度77.9%,阳性预测值83.0%;②周长头盆指数(cephalopelvic index of circumference,CIC):为骨盆中腔周长与胎头周长之差。若CIC≤17mm,示可疑头盆不称,若CIC>17mm,无头盆不称。灵敏度34.2%,特异度87.2%,准确度66.8%,阳性预测值43.1%;③面积头盆指数(cephalopelvic index of area,CIA):为骨盆中腔面积与胎头面积(双顶径平面)之差。若CIA≤8.3cm2,示可疑头盆不称;若CIA>8.3cm2,无头盆不称。灵敏度37.0%,特异度88.9%,准确度68.9%,阳性预测值46.6%。其中,径线头盆指数(CID)准确度最高。

  阴道超声骨盆测量方法的优点:①孕妇及胎儿均可免受X线损伤;②阴道超声探头体积小,操作方便;③定位准确,可重复测量;④体型肥胖者也可获满意测量效果;⑤结果准确,与X线骨盆测量值比较,95%以上的差别在5mm以下。

  值得注意的是:①直肠大便充盈时,可使骶岬显示不清;②盆腔内有较大实性包块如子宫肌瘤时,坐骨棘无法辨认;③孕末期,胎头衔接后,先露较低时,阴道超声测量结果不满意;④前置胎盘、先兆早产等阴道流血情况下均不宜作阴道超声测量。

  边氏认为,阴道超声骨盆测量方法简便、准确,对母儿无害,建议作为孕妇骨盆测量的常规方法。

  3.计算机断层扫描(CT)骨盆测量 20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量,方法简便、结果准确,胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。但由于价格昂贵,目前尚未用于产科临床。

  4.磁共振成像(MRI)骨盆测量 MRI对胎儿无电离辐射损伤,与CT及X线检查完全不同,而且能清晰显示软组织影像,可以准确测量骨盆径线,不受子宫或胎儿活动的影响,误差<1%,优于普通X线平片,胎先露衔接情况在矢状位和横轴位成像上显示良好,有利于很好地评价胎儿与骨盆的相互关系,以便决定分娩方式。MRI的缺点是价格昂贵。

鉴别诊断

  应与单纯扁平骨盆鉴别,详见表4。

  

 

并发症

  1.胎膜早破 头盆大小不称及胎头位置异常,均可能因胎头不能适应骨盆入口平面,使胎头入盆受阻,有时胎头甚至处于高浮状态,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此空隙进入前羊水囊,当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂,因而胎膜早破往往是难产的先兆征象。必须指出,胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起,可见并不是胎膜早破均会发生难产,只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产。

  2.原发性子宫收缩乏力 是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调,有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力,产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止,孕妇能恢复正常生活者,即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者,应考虑是器质性因素(如头盆不称、胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现。

  3.潜伏期延长 原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6~8h,上限为16~20h,我国教科书确定为16h,超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向,需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇,故潜伏期延长多系器质性因素所引起。

  4.胎头不衔接或延迟衔接 产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关,对此不必过分担心,但要严密观察产程,然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接,若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接,说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全,胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接,说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

  5.宫颈扩张延缓 初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速,一般认为宫口扩张3~4cm时为加速阶段,4~9cm为最大加速阶段。9~l0cm(宫口开全)为减速阶段。最大加速阶段平均以1.2cm/h速率扩张,初产妇此阶段宫口扩张率<1.2cm/h或经产妇<1.5cm/h为活跃期宫颈扩张延缓。目前国内外不少学者均否认正常分娩有减速期存在,因此宫颈扩张至9cm以后减速者均应怀疑有异常情况,如持续超过3h宫颈尚未开全者,除胎头位置异常外,很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狭窄。

  6.宫颈扩张阻滞 宫颈扩张阻滞是指活跃期宫颈停止扩张2h以上、产程无进展者。发生在活跃早期(宫颈扩张3~4cm),提示在骨盆入口平面即遇到严重的头盆不称或胎头位置异常(如高直后位、前不均倾位、颏后位、额位等),以致胎头不能衔接,宫颈也难以继续扩张,当宫缩时虽也勉强扩张至5~6cm,但宫缩一过即回缩至3~4cm,经处理亦很少有进展,往往需以剖宫产结束分娩。宫颈扩张至6~8cm时宫颈扩张停滞,国外称为继发性宫颈扩张阻滞,认为是一种较严重现象,首先应想到头盆不称。我们观察发生在较晚期的阻滞多系一定程度的头盆不称合并轻微的胎头位置异常,在除外明显头盆不称后静脉滴注缩宫素,促使胎头转位,产程尚有可能进展。总之,宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更严重,分娩预后也更差。

  值得指出的是,临床可表现为单纯的宫颈扩张延缓与宫颈扩张阻滞,亦可表现为宫颈扩张延缓持续一段时间未予处理,转变为宫颈扩张阻滞或阻滞经处理后转变为延缓,因而临床上常见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常。

  7.活跃期延长 宫颈扩张延缓与阻滞系产程的异常表现,不需作为临床最后诊断。不论宫颈扩张是延缓、是阻滞或是二者并存而使宫颈扩张活跃期超过8h者,称为活跃期延长。这个诊断有明确的临床意义,95%产妇正常活跃期在8h内结束,凡超过8h为产程异常。

  8.活跃期停滞 活跃期宫颈扩张延缓和(或)阻滞经过处理,产程仍未继续进展,宫颈始终未能开全,而不得不以剖宫产结束分娩者,称为活跃期停滞。活跃期延长与活跃期停滞都是宫颈扩张异常的结果,前者宫颈最终还是开全,而后者最终未能开全,故后者的难产程度较前者严重,前者有经阴道分娩的可能,后者必须以剖宫产结束分娩。

  9.继发性子宫收缩乏力 是指临产后有一段时间的正常子宫收缩才出现异常,比较容易识别。继发性子宫收缩乏力多是头盆不称、胎头位置异常等器质性因素使胎头娩出阻力增加引起的后果,若不及时处理将导致产程延长、产妇衰竭(脱水、酸碱失衡等),若等到该时再处理,即使异常因素不严重,也不得不以剖宫产结束分娩。

  10.胎头下降延缓或阻滞 胎头急速下降期是在宫颈扩张期减速阶段及第二产程,也就是宫颈近开全及开全以后。初产妇在胎头急速下降阶段的胎头下降率<1cm/h为胎头下降延缓,若下降停止1h以上而无进展为胎头下降阻滞。下降阻滞比下降延缓更不利。胎头下降异常提示胎头在中骨盆-骨盆出口平面遇到困难,往往由于头盆不称或胎头位置异常引起,胎头位置异常以持续性枕后位及枕横位最多见。其他更严重的胎头位置异常如高直后位、前不均倾位及额位,常在骨盆入口平面已经遇到困难。产程延长、产妇衰竭、继发性子宫收缩乏力,或因产妇不会向下屏气,均可引起胎头下降异常。产妇向下屏气增加腹压所产生的力占此时期总产力的50%。因此,在胎头下降急速期正确指导产妇屏气非常重要。

  11.第二产程延长 初产妇从宫颈开全到胎儿娩出超过2h、经产妇超过1h者,称为第二产程延长。第二产程又分为2期,下降期及盆底期。宫颈开全后初产妇胎头到达盆底应在20~50min内完成下降期。胎头到达盆底后至胎儿娩出为盆底期,盆底期不应超过20次子宫收缩,需时20~40min。下降期异常应考虑骨盆出口头盆不称的可能性,已进入盆底期基本上不存在骨盆问题,盆底期延长阻力多来自盆底软组织及阴道口、会阴部。将第二产程分为两期有利于在下降期较早地发现异常情况,以便及时加以处理。初产妇正常分娩时第二产程一般为1h左右,95%的产妇少于2h,故将2h定为正常与异常的界限。第二产程延长时,胎儿因胎头受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤;母体因产力异常容易并发产后出血。

预防保健

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  (一)治疗

  骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄,但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

  单一径线的狭小不一定影响分娩,故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量,才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩,与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。

  1.骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄,若骶耻外径为17~18cm,胎儿正常大小,应给予充分试产的机会。胎膜未破者,应先进行人工破膜,以加强宫缩。有作者认为,在处理骨盆入口轻度狭窄时,未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

  骨盆入口狭窄试产时间可稍长,宫颈扩张进入活跃期后可试产6~8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩,而宫缩又不能以强镇静剂打断时,提示有明显头盆不称,应行阴道检查,测量对角径,重新估计头盆关系,试产应慎重,若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

  试产过程中如发现产力弱,可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况,若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展,可认为试产失败,应尽快行剖宫产术。

  骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征:①胎头高浮不能入盆,胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄,骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。

  2.中骨盆-出口狭窄的处理

  (1)中骨盆狭窄的处理:在分娩过程中,胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作,中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转,因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时,胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全,可用手将胎头转正成枕前位,以缩短胎头通过骨盆的径线,以利于自然分娩,但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展,胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上,或出现胎儿窘迫时,即应行剖宫产术。

  (2)骨盆出口狭窄的处理:骨盆出口是骨产道的最低部位,如怀疑有出口狭窄,应于临产前对胎儿大小、头盆关系,仔细地作出估计,决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时,耻弓下三角空隙不能利用,先露可向后移,利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小(图13)。如两者之和大于15cm时,多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13~15cm时,多数需用胎头吸引器或产钳助产,此时应做较大的会阴侧切,以免会阴严重撕裂;两者之和<13cm时,足月胎儿一般不能经阴道娩出,应行剖宫产术。坐骨结节间径的狭小,容易引起人们的注意,但出口前后径的狭小易被忽略,骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出,形成钩状或维生素D缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型时,骶骨末端也向前突,应当注意以上2种情况都使骨盆前后径缩短。

  

 

  中骨盆与骨盆出口平面狭窄往往同时存在形成所谓漏斗型狭窄。而遇到持续性枕横位时,要特别警惕前后径狭小的漏斗型狭窄。

  一般认为对骨盆入口面的狭窄,应尽可能试产;而对中骨盆或(及)出口面的狭窄要多考虑剖宫产,而试产应慎重。明确狭窄骨盆类别和程度,了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否,结合年龄、产次、既往分娩史进行综合判断,决定分娩方式(图14、15)。

  

 

  

 

  (二)预后

  1.母体方面改变

  (1)一般情况:产程延长的产妇常烦躁不安,体力衰竭,有时伴有严重脱水,口唇干裂、舌苔黄厚、皮肤失去弹性,甚至体温升高。若产妇较长时间内未能进食,又未注意从静脉补充水分及营养,可导致电解质紊乱和酸碱失衡。

  (2)宫颈、阴道水肿:产程延长致使胎头长时间受压迫,引起血循环障碍,导致宫颈、阴道前壁甚至外阴、阴蒂水肿。宫颈弥漫性水肿系破膜后胎头压迫过久所致;宫颈前唇局部水肿系因头盆不称,或前不均倾位时,子宫下段前壁及宫颈前唇被紧嵌在胎头与耻骨联合之间引起,其后果比宫颈弥漫性水肿更严重。

  (3)肠胀气和尿潴留:产程延长后,子宫收缩乏力能够引起神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低,导致肠胀气和尿潴留,产程超过20h即可出现这些症状,超过24h(滞产)时症状更明显。对转诊前来而又说不清临产时间的产妇,只要有明显肠胀气和尿潴留,即可判定产程明显延长。

  (4)先兆子宫破裂:难产处理不当,拖延结束分娩时间可以导致先兆子宫破裂。临床表现有病理缩复环、血尿、子宫下段固定压痛点三大特征,出现其中一种征象,提示有先兆子宫破裂的可能。

  (5)子宫破裂:子宫破裂是难产处理不当最严重后果,胎儿存活可能性极小,母体生命也受到威胁。

  2.胎儿方面的改变

  (1)胎儿宫内窘迫:产程延长特别是第二产程延长时,容易出现胎儿宫内窘迫,表现如下:

  ①胎心率异常,低于120次/min。当胎儿血氧不足、二氧化碳蓄积时,反射性兴奋心血管调节中枢,使胎心率加速,是胎儿缺氧早期信号。不及时处理,缺氧加重,出现胎心率减缓,持续低于100次/min,且心音转弱。在胎儿缺氧严重时肾上腺释放肾上腺素,使心率再度加速,这是严重情况,胎儿已处于代偿极限,随即胎心消失。产科工作者应掌握上述规律,不能单纯以胎心率快慢来判断胎儿缺氧状况。

  ②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛、胎粪排入羊水中所致。均匀草黄色粪染的羊水无肯定的临床意义,是在孕期中偶尔出现的少量排便所致;黑绿色大量粪染的羊水有诊断意义。产时宫颈已有一定程度扩张,通过羊膜镜检查或人工破膜了解羊水粪染情况,最好结合胎心率或胎心监护仪检测结果综合判断。

  ③产时电子胎心监测出现异常胎心率图。

  ④胎儿头皮血pH值测定是直接反映胎儿状况的有效方法,pH 7.20~7.24为病理前期值,低于pH 7.20提示胎儿存在酸血症,低于pH 7.15为胎儿严重窘迫信号。

  (2)胎儿颅骨过度重叠:出现此种现象说明试产时间已较长,有明显头盆不称,不宜再继续试产,更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产,以免加重胎儿颅脑损伤,以剖宫产结束分娩为宜。

  (3)胎头严重水肿:头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞,致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿,严重时可达3~4cm的厚度。胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时,可使接产者误认为胎头位置已低。这种病例必须经阴道检查,摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。

  (4)胎头血肿:在产程中由于颅骨被挤压、牵扯致使骨膜下血管破裂所致,因颅顶骨均被各自的骨膜包被,故血肿也以颅顶骨为界。胎头血肿需与胎头水肿相鉴别,前者略软,有波动感,以颅骨为界;后者较硬,可跨越两顶骨。

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