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骨髓炎

别名:
部位:全身
科室:骨科
症状:发热 疲劳 消瘦 身痛 腰背痛 血沉增快 骨膜反应 骨髓损害
基本概述

  为一种骨的感染和破坏,由需氧或厌氧菌,分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于椎骨;糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨;如胫骨或股骨的干骺端。

  感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者,镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨,并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病,放射治疗,恶性肿瘤,糖尿病,血液透析及静脉用药。对于儿童,任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。

  骨的感染伴发血管阻塞时,会引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下,并形成皮下胀肿,后者会自发性穿透皮肤引流。

症状体征

  一、症状

  骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病,多数由血源性引起,也多由外伤或手术感染引起,多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵,尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作,多年不愈的病例,严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛,若诊断不及时转为慢性骨髓炎时会有溃破、流浓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命,有时不得不采取截肢保命的应急办法,使患者落下终生残疾。

  二、诊断

  本病患者常出现局限性骨痛,发热和不适则提示骨髓炎可能。血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高。X线变化在感染后3~4周出现。可见骨破坏,软组织肿胀,软骨下骨板侵蚀。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确,可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成,放射骨扫描在病变早期即有反映,但无法区别感染。骨折和肿瘤,通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验,从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。

检查化验

  1、实验室检查

  血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高。

  2、X线检查

  X线变化在感染后3~4周出现,表现为骨质不规则增厚和硬化,有残留的骨吸收区或空洞,其中可有大小不等的死骨,有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影,所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。

  3、CT检查

  若X线表现不明确,可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成,放射骨扫描在病变早期即有反映,但无法区别感染。

  4、活检

  对于骨折和肿瘤,可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验,从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。

  5、碘油造影

  为了明确死骨或骨腔与窦道的关系,可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。

鉴别诊断

  临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别:

  1、对于血源性骨髓炎,临床上主要分为三种类型

  (1)急性血源性骨髓炎,其特点是具全身性症状,发病10天内X线检查无改变,大多数病例没有既往发作的病史。

  (2)亚急性血源性骨髓炎,其特点是不具全身中毒症状,发病时已出现X线改变,病程超过10天,没有既往发作的病史。

  (3)慢性血源性骨髓炎,其特点是依据病情变化全身症状可有可无,X线改变常见,有既往感染发作的病史。

  2、骨髓炎X线显示骨膜反应,骨破坏这种类型最多。一般变化为弥漫性、急性进程的病例诊断不会困难。而亚急性或慢性发病,疼痛轻,全身及局部炎症症状轻的病例,与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难。一般而言,这种骨髓炎的X线片,骨髓腔内的变化比较轻微,骨膜反应为全周性且范围广泛。有时骨皮质的一部分发白、硬化、成死骨像。这是一特点,肿瘤性疾病不能见到。

  3、急性骨髓炎从全身来看,应于急性风湿热、急性白血病鉴别,从局部及X线所见,应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别:

  (1)骨肉瘤通常好发于10岁上下,在四肢骨,大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部,从初期就显示全周性变化,(症例4)。在这种情况下,如果和应该鉴别的骨髓炎相比,其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限,但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。

  (2)Ewing肉瘤,常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛,伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性,呈炎症反应。X线上,早期以骨膜反应为主,骨髓内缺乏变化,诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比,规则,多半示葱皮状骨膜反应,这是特征(症例3)。如有疑问,必须活检证实诊断。

  (3)骨组织细胞增多症,根据发病部位,显示种种X线像。发生在四肢 长管状骨时,有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应,因局部及全身均有轻度的炎症症状,与骨髓炎的鉴别成为问题。但是,骨组织细胞增多症与骨髓炎相比,骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看,有时也不出现硬化像。骨样骨瘤,有时与骨髓炎难以鉴别。X线上,常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上,或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚,如果细心观察,其中可见病灶的 骨透亮像。但有时会发生全周性骨皮质肥厚,病灶不明显。

并发症

  慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种:

  (1)畸形:由于骨骺受炎症的刺激,使患肢过度生长而变长,或因骨骺板破坏,影响发育,结果肢体短缩,骨骺板一侧受破坏,发育不对称,使关节呈内翻或外翻畸形;由于软组织疤痕挛缩,也可引起屈曲畸形。

  (2)关节强直:由于感染扩散到关节内,关节软骨面破坏,使关节呈纤维性或骨性强直。

  (3)癌变: 窦道口皮肤由于不断受刺激,可合饼癌变,常见为鳞状上皮疡。

预防保健

  一、一般感染性疾病的预防:疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病,且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生,因此预防疖、疮、痈及上呼吸道感染的发生,对预防骨髓炎的发生是十分重要的,其预防的主要措施是:

  1、保持室内气流通,注意环境卫生和个人卫生,保持皮肤清洁。

  2、青春期应多食蔬采水果,少用油剂润肤,以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。

  3、加强体育锻炼,增强身体素质,防止感冒发生。

  4、扁桃体炎反复发作者,应积极预防和治疗,必要时考虑手术摘除。

  二、预防外伤感染:外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染,也是引起骨髓炎的常见原因,因此,在日常生活中也应注意积极预防。

  加强劳动安全管理,防止皮肤擦伤及意外事故发生,一旦发生外伤,应立即就医,勿找土医生按摩、掐、挤等,防止延误病性。如皮肤擦伤,应防止污水泥土污染。

  正确处理软组织损伤和骨折,发现感染要积极治疗。

  三、及早发现和及时治疗感染:无论何种原因引起的感染,其严重程度,影响范围的大小,与全身和局部的条件都有着密切的关系,而且与发现的迟早,处理的太时与否,也有很的大的关系。因此,对于感染性的疾病,应及早发现,及时治疗,这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。浅表的感染,局部表现明显,容易发现。深部感染常难以诊断,除体温和血象异常,以及患处疼痛较重外,局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润,但却有明显肿胀,临床必须认真检查,综合分析,以便及是发现和处理。 四、开放性骨折的处理:开放性骨折,首先要防止感染。我们一般不主张内固定,因骨折后局部软组织损伤,充血水肿,若再施内固定,所采用的钢针等异物继续刺激局部,可能成为继发感染的重要因素。所以我们常选用止血、清创、整骨,外用自制的止血生肌之类的药物,用小夹板固定,以减少感染的机会。已行内固定的开放性骨折,一旦发生感染并蔓延到髓腔后,炎性感染常沿髓内针向两端扩散。在髓内针穿入或穿出部位的皮下,也可能形成感染。一旦发生,应特别注意,首先取出内固定物,以控制感染。

  1、药物治疗

  在培养结果出来之前,应选择对革兰氏阳性,阴性菌均有作用的抗生素。对于儿童和成人,最初的抗生素应包括青霉素酶抵抗的半合成青霉素(萘夫西林或苯甲异噁唑青霉素)和氨基糖苷类药物。抗生素必须肠道外给药,疗程4~8周。

  2、外科治疗

  如果疗效欠佳或存在大范围骨破坏,就需要对脊柱旁或硬膜外脓肿进行外科清创引流,以预防脊柱受损。坏死组织需行外科清创术,并同时应用广谱抗生素。较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口,清创术应继续应用抗生素3周以上。

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