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骨与关节结核

别名:
部位:全身
科室:骨科,中西医结合科
症状:发热 身痛
基本概述

  骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高,但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%,负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多,上肢如肩、肘和腕关节较少。

  本病多继发于肺或肠结核,结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼,当机体抵抗力降低时,可繁殖形成病灶,并出现临床症状。

  根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。

症状体征

  一、症状表现,本病的症状表现主要包括全身症状和局部症状:

  1.全身症状:轻重不一,一般为慢性发病过程,多为低热,消瘦等症状,如合并感染,可有高热,伤口流脓等。红血球沉降率多增速。

  2.局部症状:发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成,可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿,如穿破可合并感染使症状加重,形成窦道伤口长期不愈。

  二、诊断:根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢,应注意早期确诊。

检查化验

  化验检查和影象学检查有利于本病的诊断:

  1.X线检查:早期X光照片可无明显改变,以后有骨质疏松,关节间隙变窄,以及骨质破坏和寒性脓肿。

  2. CT检查:骨关节结核典型的CT 表现具有特征性,表现为多发骨破坏,边缘环绕骨硬化缘,冷脓肿形成,部分脓肿边缘可见钙化,增强后见边缘环行强化(称之为“边缘”征) ;软组织内形成钙化及死骨。

  3.化验检查:红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验,有关节积液时可作穿刺化验,查结核菌;有时需作培养及动物接种,必要时作活体组织检查。

鉴别诊断

  本病需与下面的几种疾病进行鉴别:

  1、与化脓性椎间盘炎的鉴别:化脓性椎间盘炎临床上可有腰痛、发热、白细胞升高等感染的表现,发病较急,CT 片上较早出现椎间隙狭窄,骨破坏周围可见硬化,X线平片可见化脓性病变的硬化及吸收,脓肿多局限于椎体两侧,钙化较少。脊柱结核一般呈长期和隐匿性的病程,硬化改变较椎间盘炎少且程度轻。

  2、与脊柱转移瘤的鉴别:脊柱转移瘤多见于老年人,一般有原发病灶,病变椎体破坏常呈跳跃性,附件多受累,椎间隙基本正常,椎旁无脓肿、死骨形成,病椎旁软组织肿块较局限。CT 对干酪样物质钙化和残留骨片及死骨的鉴别存在一定困难,测量多个CT 值,结核干酪样钙化的CT 值高于残留骨片和死骨,可能会有所帮助。

  3、与脊柱真菌感染的鉴别:椎体及椎间盘的真菌感染可能侵及临近的肋骨头,常提示诊断。隐球菌性骨髓炎很少发生在脊柱,而且骨髓腔蔓延及脓肿也很少显示。在椎体骨溶解区域可显示“肥皂泡”样改变,其椎旁脓肿可发生在后纵韧带下方,比结核形成的脓肿要小,棘突和肋骨头也易受累,驼背畸形很少见。

  4、与其他疾病的鉴别:骨关节结核还需与类风湿性关节炎和少见的肿瘤鉴别。类风湿性关节炎好发于手、足小关节,关节受累常为对称和多发,临床表现和病变部位的不同有助于鉴别,单关节的侵犯和隐匿性的发病过程应怀疑结核。对于不典型病例,影像学鉴别有困难的,应尽早选择病灶穿刺活检,以达到早期诊断、早期治疗目的。

并发症

  本病根据病情的发展,可以并发各样的损伤:

  1、骨与关节结核基本上是继发性的。其原发病灶常常是肺结核和肠结核。若在原发病期间,人体具有一定的抵抗力,治疗恰当就可避免产生骨与关节的结核病变。

  2、治疗不当时可以导致进入单纯结核的阶段(包括单纯骨结核、滑膜结核)在患病期间具有一定抵抗力、治疗恰当,多可保留正常或接近正常的关节功能。

  3、 如果病情继续发展,又进入了全关节结核阶段。治疗不当可导致患者关节功能丧失,严重者需要采用截肢而造成终身残疾。

预防保健

  骨关节结核是一种继发性结核病,好发于儿童及青少年,对儿童的生长发育,成人劳动力及生活质量影响明显。对有肺结核、消化道结核病例应正规、全程应用抗痨药;积极改善生活、卫生条件;卫生医疗部门应形成强有力监控体系,做好预防、隔离工作,对广大农村地区更应高度重视,加大普查、防治力度。对骨关节结核患者只有早期诊断、早期治疗才能获得最理想的效果。既能治愈结核病变,又能保留正常或接近正常的关节功能,在儿童还能保证患肢的正常发育。

  本病的治疗分为以下几个方面:

  (一)全身治疗:主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气,适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物,可增加药效,并可减少细菌的耐药性。

  (二)局部治疗:应用牵引与固定,预防与矫正患肢畸形,保持关节在功能位,约需4~6月。

  (三)手术治疗。

  在全身支持疗法和抗结核药物的控制下,及时、彻底地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残废和复发。

  1.病灶清除术:此手术是直接进入病灶,完全或近乎完全将病变去除干净。

  2.关节融合术。

  3.寒性脓肿的处理:为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官,可采用反复抽吸法。较大寒性脓肿形成,需手术治疗。

  4.纠正畸形:如关节结核愈后骨性强硬,有严重畸形,应考虑截骨术纠正畸形。

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