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广州管圆线虫病

别名:广州肺线虫病
部位:腹部,皮肤
科室:消化内科,传染科
症状:发热 头痛 昏迷 恶心与呕吐 抽筋
基本概述

  广州管圆线虫病(angiostrongyliasis cantonensis)是我国较常见的一种蠕虫蚴移行症,病原体为广州管圆线虫(angiostrongylus cantonensis)幼虫或成虫早期(性未成熟)阶段。临床上较常发生内脏,尤其是中枢神经系统感染,导致发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎或脑膜炎。   广州管圆线虫最早是由我国的陈心陶教授(1933,1935)在广东家鼠及褐家鼠体内发现,当时命名为

  (一)发病原因

  广州管圆线虫的终宿主为哺乳动物,主要是鼠类,如黑家鼠、褐家鼠、黑线姬鼠、黄毛鼠等。成虫寄生于鼠类的肺动脉内。成虫虫体细长,大小为(20~40)mm×(0.3~0.6)mm,体表有细螺旋状纹,头端钝圆,尾端尖细。雌、雄成虫交合后产卵,虫卵进入鼠肺毛细血管,第一期幼虫孵出后穿破肺毛细血管进入肺泡,沿呼吸道上行至咽部,被吞入消化道,随粪便被排出体外。当中间宿主,主要是陆生螺类与淡水螺类,如褐云玛瑙螺(Achatina fulica)、福寿螺(Ampullaria gigas)、巴蜗牛(Bradybaena similaris)、中国圆田螺(Cipangopaludina chinensis)、坚螺(Camaena)、蛞蝓(俗称鼻涕虫,slug)、钉螺(Oncomelania)、大非螺(giant African snail)等将第一期幼虫吞食后,可在其体内发育为第二期和第三期幼虫(图1)。第三期幼虫对人体有较强的感染力。人多因生吃含有第三期幼虫的淡水螺肉而被感染。生吃淡水鱼类、虾类、蟹类或当婴幼儿在有蛞蝓滋生的地方爬行时,亦有可能获得感染。第三期幼虫可侵入小肠组织、进入血液循环系统,随血流到达肺、脑、肝、脾、肾、心、肌肉等各种器官组织,引起广州管圆线虫病。

  

 

  人类不是广州管圆线虫的正常宿主,只能充当其转续宿主。第三期幼虫在人体内可发育为第四、第五期幼蜱或成虫早期,但不能发育为性成熟的成虫。幼虫在人体内移行时,较常侵犯中枢神经系统,可引起嗜酸性粒细胞增多性脑膜炎(eosinophilic meningoencephalitis)、脑膜脑炎(meningocephalitis)、脊神经根脑膜脑炎(radiculomyeloencephalitis)或脑脊膜脑脊髓炎(meningoencephalomyelitis)。

  此外,在中、南美洲地区,如巴西、阿根廷等国家存在着另一种管圆线虫病,哥斯达管圆线虫病,病原体为哥斯达管圆线虫(Angiostrongylus costaricensis)。其主要引起肠和腹部病变,可致肠炎、肠脓肿、肠肉芽肿与肠穿孔。在患者的肠组织活检标本中可发现其幼虫,在粪便中则很难发现其幼虫。在患者的血清中可检出特异性IgG、IgM抗体。

  (二)发病机制

  广州管圆线虫的第三期幼虫进入人体后,较常侵犯中枢神经系统,引起脑、脑干、小脑和脊髓病变。主要病理改变为充血、水肿、出血、脑组织损伤及肉芽肿性炎症反应。在尸检病例的脑组织、脑膜、脊髓和肺小动脉内曾发现有广州管圆线虫蚴,局部动脉血管堵塞并形成肉芽肿。肉芽肿内有大量嗜酸性粒细胞浸润。因血流供应障碍,受影响的脑神经细胞出现空泡变性、软化,脑膜出现嗜酸细胞性脑膜炎,肺组织则可出现脓肿或肉芽肿。

  此外,在尸检病例的肺内曾发现较多的广州管圆线虫蚴,多为第四期幼虫,偶可发现幼年成虫。

症状体征

  潜伏期为1~25天,多为7~14天。儿童的潜伏期较成人短3天左右。

  由于中枢神经系统的病变较明显,症状较重,故临床病例以中枢神经系统感染的炎症表现居多,占50%以上。常以持续性头痛、全身酸痛、食欲下降、恶心、呕吐、精神异常为主要临床表现,头痛剧烈而脑膜刺激征则常较轻。部分患者可出现发热、皮疹、表情淡漠、局部皮肤痛觉过敏、胸痛。约 30%患者出现肢体感觉减退,痛觉过敏,轻度至完全瘫痪,大、小便失禁,病理反射,视力减退,第二、三、四、六和七对脑神经损害征,嗜睡与昏迷等脑膜脑炎表现。早期眼底检查多无异常,后期则可出现视盘水肿、视网膜静脉扩张。然而,很少发现皮下游走性肿块。

  1.流行病学资料 发病前 4 周内有进食生的或未煮熟的淡水螺肉、蜗牛肉史,生吃淡水鱼类、虾类、蟹类或蛙类等史,或婴幼儿在地上爬行史。

  2.临床表现 常表现为持续性头痛、全身酸痛、食欲下降、恶心、呕吐、精神异常等。头痛剧烈而脑膜刺激征则常较轻。部分患者可出现发热、皮疹、表情淡漠、局部皮肤感觉迟钝而痛觉过敏、肢体瘫痪、胸痛和颅神经损害。严重病例可出现嗜睡、昏迷与眼底视盘水肿。

  3.实验室检查 外周血液及脑脊液中嗜酸性粒细胞明显增多是其特点。

  (1)非特异性检查

  ①血液:白细胞总数可在正常范围,但以轻度升高为多,常超过10×109/L 。嗜酸性粒细胞增多,占0.08~0.37,常多于0.15。

  ②脑脊液:外观清亮或稍黄浊,白细胞数升高,达(50 ~1400)×106/L ,多核细胞与单核细胞大致各半,嗜酸性粒细胞占0.10~0.62。蛋白质正常或升高,0.27~1.09g/L,糖和氯化物多在正常范围。

  ③头颅 CT 或 MRI 检查:CT与MRI可发现脑组织中有斑片状改变,面积为 0.5~l.0cm2,边界模糊、不整。

  ④胸部 CT 检查:肺组织中常有小结节病灶,多散在分布于两肺的周边部,小结节周围呈磨砂玻璃样浸润性改变。

  ⑤脑电图检查:患者的α波变慢较常见。

  (2)特异性检查

  ①镜检病原体:可在患者的脑脊液中发现广州管圆线虫的第四或第五期幼虫,检出率为 10%~44%。曾在 1 例 2 岁患儿的脑脊液中检出 44 条之多。肉眼观察呈淡黄白色细棉线状,长1.3~4.5cm。用显微镜观察可见雄虫外观黑白相间,尾端略向腹部弯曲,交合伞对称,呈肾形。雌虫尾端呈斜锥形。虫体角质表皮透明光滑,可见微细横纹,头端略圆,前端有口囊,可见较短食管,可见神经环、排泄孔。虫体后端可见淡黄色肠支、生殖器、阴门及肛孔。尾端较细长,略呈斜锥形。有时,可在雌虫的子宫内看见单细胞虫卵。

  ②特异性抗原检测:以广州管圆线虫坳制成抗原,免疫小鼠,分离其脾细胞,用细胞融合、克隆技术制备单克隆IgG抗体。用酶联免疫吸附试验(ELSA)检测患者脑脊液及血清中广州管圆线虫蚴的可溶性抗原。阳性可作为明确诊断依据。脑脊液中广州管圆线虫坳的可溶性抗原检出率高于血清中的检出率。在台湾, Shth 等将广州管圆线虫蚴分子量为 91×l03 的可溶性抗原免疫小鼠,制备单克隆抗体,用于 ELISA 检测脑脊液和血清中广州管圆线虫蚴的抗原。结果,在 35 例临床上诊断为广州管圆线虫性脑膜脑炎的患者中,脑脊液检测 100%阳性,血清 89% (31/35)阳性。而且,脑脊液的平均滴度较血清高。

  ③特异性抗体检测:A.间接荧光抗体试验(IFAT):用广州管圆线虫的蚴或成虫切片制成抗原载玻片,加入适当稀释度的患者血清后孵育,冲洗后加入用荧光素标记的动物抗人IgG或IgM抗体,孵育、冲洗后用荧光显微镜检查。结果显示,于感染后2周的特异性IgG抗体检出率已达90%以上,感染后4周则均呈阳性。血清中特异性IgM抗体阳性提示为新近感染。血清特异性抗体阳性,结合有关的流行病学资料、临床表现和其他实验室检查结果,可作出本病的明确诊断。B.酶联免疫吸附试验:用广州管圆线虫蚴或成虫经超声波碎裂制成可溶性抗原,检测患者血清中特异性抗体。本检测方法已较成熟,认为是一种可用于临床病例诊断的简便、快速、特异性强的检测方法。经改良的检测方法有斑点酶联免疫吸附试验(Dot-ELISA),抗生物素蛋白-生物素酶联免疫吸附试验(AB-ELISA),免疫酶染色试验(IEST)等。用ELISA检测患者血清中特异性抗体是目前临床实验室中最常用于本病诊断的免疫学方法。

检查化验

  外周血液及脑脊液中嗜酸性粒细胞明显增多是其特点。

  1.非特异性检查

  (1)血液:白细胞总数可在正常范围,但以轻度升高为多,常超过10× 109/L。嗜酸性粒细胞增多,占0.08~0.37,常多于0.15。

  (2)脑脊液:外观清亮或稍黄浊,白细胞数升高,达(50~1400)×106/L,多核细胞与单核细胞大致各半,嗜酸性粒细胞占0.10~0.62。蛋白质正常或升高,0.27~1.09g/L ,糖和氯化物多在正常范围。

  2.特异性检查

  (1)镜检病原体:可在患者的脑脊液中发现广州管圆线虫的第四或第五期幼虫,检出率为 10%~44%。曾在 1 例 2 岁患儿的脑脊液中检出 44 条之多。肉眼观察呈淡黄白色细棉线状,长1.3~4.5cm 。用显微镜观察可见雄虫外观黑白相间,尾端略向腹部弯曲,交合伞对称,呈肾形。雌虫尾端呈斜锥形。虫体角质表皮透明光滑,可见微细横纹,头端略圆,前端有口囊,可见较短食管,可见神经环、排泄孔。虫体后端可见淡黄色肠支、生殖器、阴门及肛孔。尾端较细长,略呈斜锥形。有时,可在雌虫的子宫内看见单细胞虫卵。

  (2)特异性抗原检测:以广州管圆线虫坳制成抗原,免疫小鼠,分离其脾细胞,用细胞融合、克隆技术制备单克隆IgG抗体。用酶联免疫吸附试验(ELSA)检测患者脑脊液及血清中广州管圆线虫蝴的可溶性抗原。阳性可作为明确诊断依据。脑脊液中广州管圆线虫坳的可溶性抗原检出率高于血清中的检出率。在台湾, Shth 等将广州管圆线虫拗分子量为 91×l03 的可溶性抗原免疫小鼠,制备单克隆抗体,用于 ELSA 检测脑脊液和血清中广州管圆线虫蜘的抗原。结果,在 35 例临床上诊断为广州管圆线虫性脑膜脑炎的患者中,脑脊液检测 100%阳性,血清 89% (31/35)阳性。而且,脑脊液的平均滴度较血清高。

  (3)特异性抗体检测:①间接荧光抗体试验(IFAT):用广州管圆线虫的蚴或成虫切片制成抗原载玻片,加入适当稀释度的患者血清后孵育,冲洗后加入用荧光素标记的动物抗人IgG或IgM抗体,孵育、冲洗后用荧光显微镜检查。结果显示,于感染后2周的特异性IgG抗体检出率已达90%以上,感染后4周则均呈阳性。血清中特异性IgM抗体阳性提示为新近感染。血清特异性抗体阳性,结合有关的流行病学资料、临床表现和其他实验室检查结果,可作出本病的明确诊断。②酶联免疫吸附试验:用广州管圆线虫蚴或成虫经超声波碎裂制成可溶性抗原,检测患者血清中特异性抗体。本检测方法已较成熟,认为是一种可用于临床病例诊断的简便、快速、特异性强的检测方法。经改良的检测方法有斑点酶联免疫吸附试验(Dot-ELISA),抗生物素蛋白-生物素酶联免疫吸附试验(AB-ELISA),免疫酶染色试验(IEST)等。用ELISA检测患者血清中特异性抗体是目前临床实验室中最常用于本病诊断的免疫学方法。

  1.头颅 CT 或 MRI 检查 CT与MRI可发现脑组织中有斑片状改变,面积为 0.5~l.0cm2,边界模糊、不整。

  2.胸部 CT 检查 肺组织中常有小结节病灶,多散在分布于两肺的周边部,小结节周围呈磨砂玻璃样浸润性改变。

  3.脑电图检查 患者的α波变慢较常见。

鉴别诊断

  1.曼氏裂头蚴病 发病前患者有进食未煮熟的淡水虾、蟹、鱼肉史,较常出现发热、皮疹,多有皮下游走性肿块。皮下结节活检可发现较多嗜酸性粒细胞和曼氏裂头蚴。血液白细胞增多,嗜酸性粒细胞比例升高。血清中抗曼氏裂头蚴IgG及IgM抗体阳性。

  2.斯氏狸殖吸虫蚴病 发病前患者有进食未煮熟的淡水虾、蟹、鱼肉史,出现发热、皮疹、咳嗽、胸痛、吐血丝痰,少有皮下游走性肿块。胸部X线检查可发现肺部有片状或条索状病变。血液白细胞增多,嗜酸性粒细胞比例升高。血清中抗斯氏狸殖吸虫蚴IgG及IgM抗体阳性。

  3.犬弓首线虫蚴病 发病前患者常有与狗密切接触史,较常出现发热、皮疹、胃纳减退、疲乏、右上腹隐痛等,少有皮下游走性肿块。发热多为37.5~39℃常呈间歇热型。超声诊断仪检查可发现肝内有片状或条索状实质性病变。数日后可发现肝内的病变部位已发生了移动。血液白细胞增多,嗜酸性粒细胞比例明显升高。血清中抗犬弓首线虫蚴IgG及IgM抗体阳性。

  4.棘颚口线虫病 发病前有进食生的或未煮熟的淡水鱼、龟、蛙、鸡等肉类史。皮肤棘颚口线虫病患者出现皮下游走性肿块,可伴发热、荨麻疹、瘙痒等。内脏棘颚口线虫病患者则出现肺、眼、脑、肝等器官病变的相应临床症状与体征。外周血液白细胞总数轻度升高,嗜酸性粒细胞比例增高。血清中特异性抗体阳性有助于本病诊断。皮下肿块组织活检病理检查为嗜酸粒细胞性肉芽肿,若发现棘颚口线虫蚴则可明确诊断。

  5.猪囊尾蚴病 发病前常有进食生蔬菜史,较常引起中枢神经系统病变,常以持续性头痛、癫痫、精神异常为主要临床表现。患者可同时出现多发性皮下质硬、可活动、椭圆形的结节。头颅影像学检查可见脑组织中有囊性占位性病变,直径多为0.5~1cm。皮下结节活检可发现猪囊尾蚴。血液白细胞增多,嗜酸性粒细胞比例升高。血清中抗猪囊尾蚴IgG及IgM抗体阳性。

并发症

  本病可出现感染性多发性神经根炎,即 Guillain-Barre综合征,表现为弛缓性瘫痪逐渐发生,呈上行性及对称性,伴感觉障碍。此外,尚可发生脑神经损害,单侧肢体瘫痪和脑积水等并发症。

预防保健

  预防本病的重点是不吃生的或未煮熟的淡水螺、鱼、虾、蛙等肉类;不让婴幼儿在有蜗牛、蛞蝓出没的地上爬行。

  (一)治疗

  1.一般治疗 患者应卧床休息,给予清淡、易消化的饮食,按病情需要适当给予输液,以补充维生素、电解质和葡萄糖。对昏迷患者应加强护理,防止褥疮和吸入性肺炎。

  2.对症治疗 于病原治疗期间同时应用肾上腺皮质激素可明显减少由治疗药物引起的不良反应,如剧烈头痛、喷射性呕吐、癫痫大发作等。常用地塞米松(dexamethasone),10mg/d ,连用 3~5天 后改为5mg/d ,并按治疗反应情况逐渐减量至停用。总疗程为 8~20天 。

  当患者出现烦躁不安、剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、心率变慢、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝等颅内高压症时,应及时应用 20%甘露醇注射液, 1~2 g/kg体重,静脉注射或快速静脉滴注,必要时可于 4~8h 后重复应用,以降低颅内压、防止脑疝的发生。

  3 .病原治疗 阿苯达哩对本病有良好疗效。成人40mg/d ,连服 6~10天 。儿童患者酌情减少剂量。为了减轻于治疗时可能诱发的不良反应,有人主张 200 mg/d ,连服 3~5天 后改为 400mg/d,再服 5~7天 ,总疗程为10天 。

  动物实验显示用氟苯达唑(flubendazole)或帕苯达唑(parbendazde)治疗也可取得较好的疗效。然而,噻苯达唑、甲苯达唑和左旋咪唑(levamisole)的疗效较差。

  伊维菌素是一种广谱抗寄生虫药物,对蛔虫、鞭虫、钩虫、班氏丝虫、马来丝虫、盘尾丝虫等线虫类寄生虫的杀灭作用较强,可能对本病亦有疗效。

  4.并发症与合并症治疗 本病可出现吉兰-巴雷综合征、脑神经损害、肢体瘫痪、脑积水等并发症,亦可合并细菌、真菌感染。一旦出现应作相应处理。

  (二)预后

  若能及时诊断与治疗,则疗效好、预后佳。国内曾有1例11个月的女患儿因误诊为“化脓性脑膜炎”,未能及时作病原治疗而死亡。

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