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过敏性阴道炎

别名:变应性阴道炎
部位:盆腔
科室:妇科,妇产科
症状:水肿 阴道出血 白带 溃疡 外阴痛 性交疼痛 急性阴道感染 脓性分泌物 脓性分泌物增多 阴道不规则出血
基本概述

  阴道黏膜能够出现类似于鼻、眼、肺及皮肤过敏反应的表现。阴道和外阴是能引起局部或甚至严重的全身过敏反应原进入机体的重要途径。变态反应学家已把阴道包括在过敏性疾病的网络之中。许多被诊断为感染性的疾病也许是被误诊的过敏性疾病,或是继发于过敏现象后的继发感染。

  (一)发病原因

  可因全身或局部变态反应而引发,故变态反应是过敏性阴道炎的主要原因。

  1.致敏原

  (1)吸入物:1995年以前报道的过敏性阴道炎都是由花粉引起的。1998年,Moraes报道了1例由于房尘螨诱发鼻和阴道症状儿童患者。在1999年,Chiu报道了一成年妇女由于吸入的乳胶导致过敏性阴道炎的发生。所报道的患者阴道涂片嗜酸性粒细胞增多,对花粉、房尘螨和或乳胶的直接皮肤实验阳性或放射变应原吸附试验阳性,并伴随由其他的变态反应和家族性的过敏反应史。除了直接的经吸入接触外,这些致敏原也能在接触后被系统吸收。

  (2)食物和药物:食物和药物在阴道内积累导致敏感患者出现过敏反应。这可能发生在摄入后或与性伙伴接触后,性伴侣的精液中可能含有能导致其过敏的食物或药物成分。1978年,Haddad报道1例对核桃过敏的妇女在1次与其丈夫性生活后发生过敏性阴道炎,随后检查其丈夫精液,证实精液中有核桃蛋白的存在。类似的反应也可在丈夫服用药物后,出现过敏反应的药物包括双氯青霉素、硫酸长春碱、美洛西林、阿莫西林等。药物或食物引起的阴道外阴反应除Ⅰ型变态反应外,可能有其他机制的参与。

  (3)精液:对精液过敏的诊断少见,对精液过敏反应的发生率不清,在1958年荷兰妇科医师Specken首次报道65岁的妇女性交后发生全身性风疹伴有哮喘,3h后消失,对人精浆的皮肤单刺实验阳性。按性交后可出现症状不同,Bernstein把对精浆过敏的患者按其症状特点分为两组:局部反应组和系统反应组,他们通过问卷调查形式发现12%的妇女符合人类精浆过敏的标准。

  在多数患者,仅出现阴道外阴的症状,表现为慢性经过,无明显的原因,局部轻微的反应可先于系统症状出现,二者的间隔时间可数月至数年不同。系统症状可表现不一,轻者全身瘙痒,重者低血压休克。对精浆过敏患者多数年龄在20~30岁,2/3的患者属遗传性过敏症,大部分对食物过敏。许多患者对不同的男性伴侣发生过敏反应。

  对人类精浆发生的系统过敏反应是由IgE抗体所介导的,通常是Ⅰ型变态反应,Ⅲ和Ⅳ型也有报道。临床表现为性交后关节炎、疹、出血性直肠炎、大泡性混合性药疹、接触性皮炎,无保护性交后的反复发作哮喘。精浆蛋白凝胶过滤等电聚焦分析发现分子重量为12~75kD,认为是来自于前列腺。尽管皮肤实验成为全身反应患者的特异性实验,但对于阴道局部患者还不能成为可靠的指标,对精浆过敏的最后确诊标准是用避孕套可以完全地预防。排除经精浆转运食物致敏原或药物代谢导致的过敏是十分重要的。

  造成妇女对精浆过敏性增加的男性因素包括输精管切除术、慢性疾病和感染。增加过敏性的女性因素是妊娠、感染、妇科手术和IUD。感染的妇女和感染的性伴侣有较高水平的HLA,也被认为是产生过敏的因素之一。

  (4)乳胶:对天然橡胶过敏的报道比较普遍,从有轻微过敏反应症状到严重的过敏。接触乳胶后主要发生Ⅰ或Ⅳ型变态反应,接触途径包括避孕套、避孕薄膜、手套、诊断和手术操作。随着用避孕套避孕预防STD的增加,对乳胶过敏的发生率也在增加。吸入乳胶也可诱发阴道瘙痒。

  (5)精液加乳胶:一些妇女可表现出对精液和乳胶的同时过敏,如果没有乳胶的避孕套,处理起来比较困难。

  (6)白色念珠菌:复发性阴道念珠菌病在健康妇女的发生率为15%,越来越多的证据表明白色念珠菌是一有效的致敏原,真菌的蛋白和碳水化合物片段内含有致敏原。针对白色念珠菌的IgE抗体可引起直接的阳性皮肤实验、激发实验和临床过敏性症状的发生,这些都已在肺部、鼻部和皮肤部位得到证实。

  1988年Witkin在阴道冲洗液中发现特异性的IgE抗体,一定数量的对传统治疗抵抗的复发性阴道炎患者在她们的阴道液中证实含有对白色念珠菌、花粉、杀精剂和精液的IgE。这些研究提示可能有两种类型的过敏性复发性念珠菌性阴道炎,一是原发于对念珠菌的过敏性,二是继发于其他类型的阴道致敏原如花粉、精液和乳胶。

  阴道过敏反应产生PGE2会引起暂时的局部细胞免疫抑制,而完整的细胞免疫系统对预防念珠菌的过度生长是必须的。1994年,Regulez在有急性类似于念珠菌性阴道炎患者的冲洗液中证实有阴道白色念珠菌IgE抗体存在。变态反应可能是复发性阴道念珠菌病的重要致病因素。

  (7)寄生物:寄生虫可产生几种过敏反应如哮喘、风疹,由于蠕形住肠线虫(寸白虫)感染是常见的寄生虫病,尤其是在儿童

  (8)杀精剂:针对杀精剂主要成分壬苯醇醚型IgE可从患慢性阴道炎的妇女阴道冲洗液中发现,壬苯醇醚对淋巴细胞和巨噬细胞有毒性,显著抑制它们的活性。

  2.过敏性阴道炎的高危因素 有4种危险因素和过敏性阴道炎有关。

  (1)性交:复发性阴道炎与性活动密切相关。原因在于性交可造成阴道黏膜微小的擦伤;精液内有高水平的PGIE2和细胞外的细胞器,它们具有抑制免疫活性;由精液造成的IgE介导的疾病;性交改变阴道的pH;受挫或不愉快的性交。

  (2)夸张的个人卫生习惯:过分的阴道冲洗或外阴的清洁导致使用过量的化学制品,是复发性念珠菌病的显著危险因素。

  (3)穿衣类型:穿紧身的尼龙或合成的弹力纤维的内衣可引起白色念珠菌的复发增加,这种紧身的内衣在生殖道内产生比较温暖和潮湿的环境适合白色念珠菌的生长。

  (4)心理因素:患复发性阴道炎的妇女很有可能患忧郁症,对生活不满,没有自尊,感到生活压力大。性生活不满意,无性快感也十分常见,毫无疑问压力和瘙痒常常有关,这些症状是否为慢性的阴道瘙痒、性交困难和阴道排液所造成的结果还难以确定。

  (二)发病机制

  人类阴道黏膜血流特点可能影响各种物质的在阴道中的浓度,使这些物质成为局部或全身的致敏原。精液成分、精液中性伙伴所服用的药物和食物、杀精子剂、肥皂、卫生棉、乳胶、肠道寄生虫及白色念珠菌可能会诱发速发型过敏反应的发生,另外,花粉、尘埃或食物颗粒可能经手不注意地带入阴道,甚至经全身吸收。许多研究表明阴道免疫反应导致一些患者出现复发性阴道炎。针对白色念珠菌、精液成分、花粉及避孕杀精剂的IgE抗体在阴道液中可以发现,在多数情况下阴道涂片可见到嗜酸性粒细胞。致敏原有选择性地在阴道黏膜腔内积累,经黏膜上皮间的管道系统输送抗原。使其与黏膜固有层的肥大细胞接触,二者发生相互反应,肥大细胞脱粒并释放组胺和其他炎症介质,出现过敏性阴道炎的表现。组胺是巨噬细胞前列腺素潜在诱导剂,诱导前列腺素E2的产生,而前列腺素E2抑制细胞免疫反应。抵抗真菌的机制依赖于细胞免疫,因此,作为结果出现的念珠菌阴道炎继发于原发的过敏性阴道炎。

  早期研究发现放置在阴道内的花生蛋白,1~2h后能够在血循环中测出,经阴道给予青霉素、甾体类激素、前列腺素能被全身吸收也已被证实多年。1990年sjoberg证实健康妇女在口服单片青霉素后1.5h后血中和唾液中药物浓度达到高峰,15h之内在这些液体中不能测到,而在阴道内的青霉素浓度持续增加达15h以上,说明口服吸收的物质可以在阴道内积累,这可能是由于生殖道内存在逆向血流的原因。

  抗癌治疗采用的甲氨蝶呤(MTX)可引起全身黏膜包括阴道黏膜的溃疡,也可因局部用药浓度过高或化学物质引起了阴道黏膜烧灼伤、破溃、继发感染而致阴道溃疡

症状体征

  1.主要症状是阴道分泌物增多,为脓血性白带,并有腐烂组织排出,有臭味。

  2.阴道检查可见阴道黏膜糜烂及溃疡形成,病程时间长者,阴道可形成广泛而硬的疤痕粘连,使阴道狭窄,甚至闭锁。

  3.如有阴道、子宫积血、积脓时,肛门检查可触及膨胀的阴道及胀大的子宫。

  4.症状的发生与全身或局部用药有明显相关性。

  根据病史和临床表现可作出诊断。

  1.病史 详细的询问病史对过敏性阴道炎的诊断十分的重要。注意询问发病的过程和既往的治疗情况,了解可能的诱发因素,如个人的清洁习惯、穿衣习惯、心理状态等等。是否有过敏的家族史,因大部分对吸入物、精液、白色念珠菌过敏的患者,有家族性变态反应史和具有其他器官疾病的症状如鼻炎、哮喘、结膜炎。儿童还应了解卫生条件和是否受到性虐待。

  2.临床表现 成年妇女症状常表现为瘙痒、外阴烧灼样感、性交困难和阴道排液。阴道分泌物可能是清澈的,合并有白色念珠菌感染分泌物像脱脂乳粉制奶酪样。阴道血管性水肿,呈急性或慢性炎症改变。

检查化验

  1.刺点和(或)皮内皮肤实验 应用常见的可能的过敏性吸入物(房尘螨、花粉、动物上皮等)、食物、可能的药物、白色念珠菌、花粉、乳胶、精液、杀精剂和酶类。

  2.血清总的和致敏原特异性的IgE的测定。

  3.阴道分泌物致敏原特异性的IgE的测定。

  4.阴道分泌物总嗜酸粒细胞计数测定。

  5.接触性皮炎患者的敏感物质皮肤接触试验,常见的外阴敏感剂是丙二醇、抗生素、杀真菌药、福尔马林、松香、染剂等。

  6.对可能致敏原的阴道诱发实验 这将是一理想的重新造成阴道过敏反应的手段,同时检测IgE和嗜酸性粒细胞。然而患者常常不同意采用这一诊断手段。

  组织病理检查。

鉴别诊断

  通过病理检查与病灶表现相似的阴道癌或结核疾病相见鉴别。毛滴虫、加德纳菌、支原体属、沙眼衣原体、疱疹单纯病毒、HPV、需氧和厌氧细菌、AIDS和其他常见的性传播疾病是常见的阴道炎症的病原微生物。其他的皮肤鳞癣、苔藓、天疱疮、狼疮、眼口生殖器三联综合征(Behcets syndrome)、Paget病也可出现痒和烧灼感。在儿童也要排除差的卫生条件、异物、性虐待。有关过敏性阴道炎的鉴别诊断见表1。

  

 

并发症

  合并其他病菌感染。

预防保健

  患有任何过敏性阴道炎症的妇女都应该受到教育,让她们改变生活习惯,减少对外阴的刺激,远离导致发病的一切物品。避免所有局部用药、腋臭剂、香水、碱性或有颜色的肥皂、泡泡浴、化学物冲洗、脱毛剂、剃毛乳,也要避免过频的清洗习惯。妇女应该应用无味的卫生栓、卫生棉,不用护翼卫生巾,因为翼部的胶与汗相互混合导致瘙痒和致敏。让患者知道外阴是一潮湿的器官,生理性的分泌是正常的,经常应用护垫影响局部的通风,有利于念珠菌的生长造成过敏。应用白色无味的卫生纸。避免长久的精液阴道停留,因为精液具有免疫抑制作用和改变阴道pH值。性交后不要进行阴道的冲洗和外阴的清洗,减少化学物质对这些部位的刺激。控制可能有过敏吸入物的周围环境。保持乐观自信,对于有心理障碍和忧郁症的患者,及时行心理咨询和疾病的治疗。

  (一)治疗

  1.药物治疗

  (1)抗组胺剂:预防性应用抗组胺剂治疗结果报道不一,几乎没有什么报道口服抗组胺剂对于过敏性阴道炎有效。缺乏开放的和双盲的有关抗组胺剂治疗的研究。

  (2)色甘酸:在一些患过敏性阴道炎妇女,肥大细胞稳定剂局部处理也可减缓症状的出现。症状轻的患者可在性交前使用,类似于抗组胺剂,但也缺乏开放的和双盲的研究,证明它的确切效果。

  (3)皮质醇类:报道用于对抗组胺剂治疗失败的1例患者,可完全控制症状。

  2.免疫疗法

  (1)吸入物疗法:一系列的报道认为用吸入物疗法治疗是缓解过敏性阴道炎症状的免疫治疗之一。主要用于花粉和房尘螨所致的过敏反应。

  (2)白色念珠菌:Moraes总结了文献报道177例患复发性阴道念珠菌病行白色念珠菌致敏原治疗的妇女,患者均有对念珠菌阳性的直接皮肤实验,症状缓解率为65%~80%。所有患者因其他治疗失败,而就诊采纳该项治疗。该项治疗似乎是这类患者的惟一性选择治疗,因此目前还缺乏有关白色念珠菌免疫治疗的双盲对照分析研究。

  (3)人精浆:用整个精浆或精液片段皮下免疫治疗。Bernstein报道用这种治疗方法可获得100%的成功。经阴道途径是另一可选择的方法。1999年以前有3例成功的经阴道用人精浆脱敏治疗的报道。每一个疗程有3天的间隔时间,每1个疗程都须维持脱敏状态。

  3.人精浆及精浆和乳胶均过敏患者的处理 精浆过敏症的处理包括避孕套避孕、给予系统抗组胺剂和经阴道色甘酸钠预处理,可考虑用来自于配偶精浆的变应原蛋白行免疫治疗。局部反应患者不主张用免疫治疗。一些妇女精液和乳胶同时过敏,可使用绵羊肠制成的避孕套,但这种避孕套不能预防HIV的感染,男性使用双层的避孕套,外层为非乳胶避孕套,内层乳胶避孕套。

  (二)预后

  无明显不良预后、但易复发。

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