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横纹肌肉瘤

别名:
部位:全身
科室:骨科,肿瘤科
症状:发热 肌肉坏死 肌肉发育不良 阴道黏膜膨胀 身痛
基本概述

  横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。发生率次于恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤,居软组织肉瘤的第三位。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%,软组织肉瘤的50%。临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同,使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。儿童、青年多见胚胎型、腺泡型。中年以上多见多形细胞型。男多于女。头颈部及四肢多见,泌尿生殖器也常见。

  (一)发病原因

  本症系由各种不同分化程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤,肿瘤发病原因不详,但不排除遗传因素。横纹肌肉瘤的分子遗传研究发现,只有腺泡型横纹肌肉瘤在细胞和分子遗传学上存在特征性改变。染色体异常涉及第13号与第1号或第2号相互易位。分子遗传学涉及第13号染色体FKHR基因(推测为一转录因子)与第1号或第2号染色体上PAX7或PAX3基因融合。

  (二)发病机制

  目前认为软组织肉瘤在一个肿瘤中可以存在不同的组织起源,提示肿瘤的异质性及不同分化途径。因此肉瘤被认为是起源于一群多潜能、未分化的原始细胞。软组织肉瘤广泛的形态范围,提示了起源于间叶组织肿瘤的复杂性,认识以上特点对于诊断和治疗均有裨益。

  1.分期 IRS的横纹肌肉瘤分级主要是根据临床,尤其是术前和术中的情况,而肿瘤生物学特征并没能予以反映,因此称其为外科病理分期也不为过。但IRS的临床分级仍被广泛认可(表1)。

  

 

  IRS中,20%的患者属于Ⅰ级,21%属于Ⅱ级,45%属于Ⅲ级,14%属于Ⅳ级。比较IRSⅡ,Ⅲ级的病人数量有增加,这是主要是因为手术完全切除率下降所致。有些肿瘤如位于盆腔部位其手术目的就不是完整切除。

  Ⅰ级患儿中42%发生于除膀胱-前列腺外的泌尿生殖系,31%发生于肢体。Ⅱ级中39%的患儿为除脑膜外的头颈部肿瘤。Ⅲ级中46%为头颈部肿瘤。Ⅳ级中31%为肢体肿瘤,14%为脑膜周围肿瘤,41%为其他类型。

  Lawrence和Gehan等人通过对IRSⅡ的资料进行分析,认定肿瘤部位、大小、侵袭范围及局部淋巴结有无转移对无远处转移的患儿的生存有重要意义。他们对临床分级加以改进,将其分成4期(表2),现在已被IRS Ⅳ采用。这种分期主要根据肿瘤的生物学特征而非手术切除程度,能够更好地预测预后情况(表3)。总的来说,肿瘤原发部位和远处转移是决定预后的最有价值的指标。

  

 

  

 

  2.病理改变

  (1)肉眼:发生于头颈者肿瘤直径2~3cm多见,发生于四肢多较深在,侵及肌肉,周围界限不明,切面呈鱼肉状,较大的肿瘤可有出血、坏死、粘液区。除胚胎性横纹肌肉瘤呈黏液样、生长在腔内者呈息肉样外,其他型均呈蕈样、分叶或结节状。边界清楚,无真正包膜,切面较松软,灰白或灰红色鱼肉样,可伴出血和坏死。

  (2)镜下:

  ①胚胎型:也称儿童型。由早期幼稚发育的横纹肌母细胞及原始间叶细胞组成。细胞呈梭形、星形、卵圆或椭圆形,排列稀疏,有丰富的黏液基质,核分裂较多。可见纵行的肌原纤维或横纹。此型约占横纹肌肉瘤的2/3。瘤细胞主要由未分化的梭形和小圆形细胞组成,相当于胚胎发育早期(7~10周)的横纹肌母细胞。以瘤细胞呈弥漫性分布伴粘液样基质为特征。

  ②腺泡型:青年人多见。主要由未分化的小圆形、卵圆形的肌母细胞组成,有腺泡状排列倾向,与胚胎期(10~20周)的横纹肌相似。瘤细胞圆形或卵圆形,胞浆少,少数瘤细胞较大,呈上皮细胞样,胞浆较丰富,红染,核偏位,核仁不显。瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂隙状,形态似胚胎性肌管。

  (3)多形型:也称成人型。主要由较大的带状、网球拍状的多形细胞、巨核细胞和多核瘤巨细胞构成,主要是相当于发育后期的横纹肌母细胞,呈高度异型性。细胞核不规则,染色深,核分裂较多,常见带状细胞,嗜酸性大细胞多核瘤巨细胞及核分裂相。

  诊断困难者,可行免疫组化检查。肌红蛋白、结蛋白和波形蛋白的阳性率分别为72.2%,55.5%和88%。而肌球蛋白可达100%。

症状体征

  1.胚胎型横纹肌肉瘤

  多数发生于10岁以下小孩,好发于头颈部、眼眶、泌尿生殖系。多发生在婴,病程较短,多在半年就诊,由于病情发展较快,自然病程从出现症状至死平均16个月。主要症状为疼痛性肿块或无痛性肿块,出现疼痛常难以与急、慢性炎症鉴别。皮肤表面可形成肿瘤侵犯性红肿,静脉轻度充盈或怒张,局部温度高。肿瘤生长较快时,可伴有皮肤破溃及出血,肿瘤大小不等,与发生部位有关,头颈部肿瘤可较早出现症状,但难以确诊,主要系症状比较模糊,如鼻塞,鼻血,头痛,嗅觉不灵,呼吸不畅,易被误诊为鼻炎,鼻息肉。发生于眼眶内肿瘤可呈现视力改变,眼球突出,喉部横纹肌肉瘤可出现声嘶为主,呈进行性加重,甚至引起咳嗽,咯痰。以成人较常见,甚至表现呼吸障碍。泌尿生殖器肿瘤表现阴道血性分泌物,血尿,尿道肉瘤,尿路感染。肿瘤也可为肛周肿块,也有因肛门口被肿瘤包绕狭窄,无法行肛指检查。肿块发现时,可能已浸润至盆腔器官,转移至盆腔及腹膜后淋巴结。除区域性淋巴结肿大外,晚期病例多有血行转移。

  2.腺泡型横纹肌肉瘤

  恶性程度高,主要发生青壮年,好发于下肢,其次为头颈、躯干等处,上海医科大学肿瘤医院曾报道104例。病程进展快,常位于深部软组织;以肢体及躯干多见。也可发生于眼眶。除发生肿块外,肿瘤可侵犯周围组织器官产生疼痛及压迫症状。侵犯神经时可引起剧痛,行走不便及感觉障碍。肿瘤生长过快而未及时治疗时,可见到皮肤水肿及破溃。有些病例早期即出现淋巴结转移,血行转移至肺等处。肿块质地似橡皮样硬度,除血行转移外,常伴有淋巴结转移,肿瘤界限不清,多数病例死于1年以内。

  3.多形型横纹肌肉瘤

  多发生于中老年人。易在人体肌肉较多部位生长,因此下肢及躯干部多见,尤以大腿的深部肌肉内多见,肿块大小不一,大者直径可达20cm以上,多形型横纹肌肉瘤常血性转移。肿瘤常浸润至假包膜外,在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一,多在1年内得以诊断及治疗。但个别老年人肿瘤生长缓慢,病程可达20年以上,肿块有疼或无痛性,肿瘤位于肌肉内,边界多不清楚,肌肉放松时边界较清。肌肉收缩时扪及肿块与肌肉关系密切。此型特点为肿瘤常较大,多在5~10cm,也有达40cm者。肿块质地较硬,有出血及坏死时可呈囊性或质软。常侵犯表面皮肤,并呈现局部温度高、粘连、破溃及出血。与其他深在部位肿瘤有所不同,多形型横纹肌肉瘤也可出现淋巴结转移,其转移率仅次于滑膜肉瘤。有时初诊时即已发生淋巴结转移。个别病例临床经过缓慢,有三分之一的病例可生存约五年。

  依据病史、临床表现、干版照像、核素扫描及动脉造影应想到此病。最后诊断靠病理证实。

检查化验

  做血常规,肝、肾功能,尿液分析,骨髓穿刺等化验检查。头颈部病变要做脑脊液化验。儿童横纹肌肉瘤尚无特异性血浆或尿标记物。

  免疫组织化学可利用针对骨骼肌以及生肌蛋白的抗体来显示肿瘤中横纹肌成分。antidesmin、多特异性肌动蛋白(multispecific actin)、肌红蛋白D(myoglobin D,MyoD)都是最敏感的标记物。vimentin、肌红蛋白、dystrophin、cytokeratin、肌酸激酶(creatine kinase)M和B、S100和神经特异性烯醇化酶用来做进一步的鉴别诊断之用。肌红蛋白D的表达在生肌前体转换为肌肉细胞中有重要意义,而在横纹肌肉瘤中这一过程是受到抑制的。

  通过反转录聚合酶链反应(PCR)和荧光原位杂交技术,横纹肌肉瘤的诊断可达到分子遗传学水平,并对治疗有指导意义。在腺泡型横纹肌肉瘤中发现2、13q35-q14基因位点中断,而在胚胎型横纹肌肉瘤中发现11号染色体上有肿瘤生长抑制基因。

  脱氧核糖核酸(DNA)含量(或称倍体)也具有一定的诊断价值。Shapiro研究表明胚胎型均为高倍体,腺泡型主要为近四倍体。37个无法手术切除的横纹肌肉瘤,8个二倍体的患儿全部死亡,而12个高倍体肿瘤中的10人存活(P<0.0001),但结果缺乏进一步证明。

  因为上述生物学、免疫学和细胞学诊断方法在预后判断以及治疗上的重要指导作用,外科医生必须获得足够多的肿瘤送检,以确保诊断的正确。

  1.X线检查 根据不同病变部位摄X线片以了解有无骨质破坏。头颈部应摄颅底片,上额窦片,眼眶断层摄片可显示肿瘤大小及骨质有无破坏。静脉肾盂造影可发现不规则充盈缺损,以及肿瘤压迫造成的肾盂积水及输尿管扩张现象,肢体及躯干部X线片可了解肿瘤内有无钙化,骨质有无破坏。胸部X线片应视为各型横纹肌肉瘤的常规检查。

  2.超声波探测显示肿瘤部位,大小及范围,CT能对各部位肿瘤精确定位,尤适于腹腔,盆腔,颅内及头颅部肿瘤。

  3.CT表现无特征性,横纹肌肉瘤表现结节状有分隔软组织肿块或呈膨胀性团块不均密度阴影,大部分病变密度低于肌肉,部分病例肿瘤病变有较高密度,厚度不均的环形密度影。

  4.MRI表现为T1加权像中等信号和T2加权像中等度增高的信号,信号程度不均,形态学上病灶可以边界清或不清,但与其他软组织肿瘤较难区别。

  活体组织检查 针吸活检或切片取活组织冷冻切片检查,可帮助诊断。

鉴别诊断

  胚胎型横纹肌肉瘤要与淋巴肉瘤、Ewing氏肉瘤鉴别。 多形细胞型横纹肌肉瘤要与恶性纤维组织细胞瘤、多形性脂肪肉瘤鉴别。横纹肌肉瘤应与某些分化不良的圆形或梭形细胞肉瘤鉴别,包括神经母细胞瘤,神经上皮瘤,Ewing氏肉瘤,分化不良的血管肉瘤、滑膜肉瘤、恶性黑色素瘤,颗粒细胞肉瘤及恶性淋巴瘤等。

并发症

  头颈部的横纹肌肉瘤可有失明,眼肌麻痹,脑神经瘫痪和脑膜刺激症状,气道梗阻、窒息和鼻出血,中耳炎等;泌尿生殖系的横纹肌肉瘤可有尿路梗阻、血尿,肠梗阻等;四肢和躯干的横纹肌肉瘤可有脊髓压迫和神经症状, 其他部位的横纹肌肉瘤可有心力衰竭或心律不齐等;除了原发病,横纹肌肉瘤可转移到肺、骨、骨髓、淋巴结、脑、肝和乳腺等,可出现相应的症状。后期发生淋巴结和血行转移。

预防保健

  横纹肌肉瘤由于其高度恶性,行广泛切除仍有较高的复发率,需要间室外彻底切除,则很少复发。对于室间内的病变,间室外彻底切除可以实现,于边缘或广泛切除后行放射治疗,可以明显减低复发率。对于ⅡA或ⅡB病变,术前放疗,继之行广泛切除是合理的变通治疗,胜过彻底关节离断术。但囊内一块块切除或囊外边缘切除,继之放疗则不能减少复发。

  本病无有效预防措施,争取早发现,早诊断,早治疗。

  横纹肌肉瘤可早期发生引流区淋巴结转移,有必要在肿瘤切除的同时行引流区淋巴结清扫术。

  文献报告N0.M0病人五年生存率45%左右,M0病人为30%左右。由于病人发生转移较早,总体五年生存率25%左右。

  (一)治疗

  横纹肌肉瘤的治疗具有特征性,即外科及放射的局部治疗往往达不到长期生存的目的,只有应用全身性化疗才能明显提高生存率,在儿童期的肉瘤更为明显,合理的综合治疗是治愈横纹肌肉瘤的关键。制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位,分期,年龄,分型等因素决定。手术治疗的原则是施行广泛切除术,争取保留肢体,由于边缘切除复发率可高达80%以上,故在四肢做不到广泛切除的病人,截肢仍属必要。对于不能做广泛切除的部位,又不在四肢无法行截肢术的肿瘤,术后辅以放疗有减少复发的作用。化疗药物可供使用的有ADM、CTX、VCR、顺铂等,但疗效不肯定。

  1.手术治疗

  (1)对原发肿瘤应行广泛切除术,要包括周围正常组织的切除。首次治疗应尽可能冰冻切片检查手术切缘,并根据冰冻切除报告决定是否再进一步广泛的切除。横纹肌肉瘤有时可沿肌间内纵向浸润生长数厘米,因此根治性手术切除范围包括肿瘤所在区域的整束肌肉,肢体肉瘤要沿受累肌肉的起止点切除。这与其他软组织肉瘤手术有所区别。但根据临床经验,当肿瘤较大时,往往累及数束肌肉,此时肌肉横向侵犯显然较纵向浸润更为明显,因此横向受累区域外正常组织中3cm广泛切除更为重要。同时应注意深面的三维切除。临床上近来也发现有些横纹肌肉瘤并未严格按照起止点切除,但也有长期治愈的情况,可能与肿瘤分期,年龄,分型有关,今后应制订区分这类肿瘤的具体方案。

  (2)补充广泛切除术:如果首次治疗误认为良性切除后,或手术切除不彻底切缘阳性者,需及时行补充广泛切除术。如条件及解剖受限,则需加用放疗或化疗,较大的肿瘤及位于深部组织如鼻腔,咽喉,盆腔等处肿瘤,常需先行放疗或化疗后再考虑手术。放疗剂量4500~5000CGy/5周,手术应在化疗后3周实施,以免粘连严重,造成手术困难,对于侵犯血管,神经的病例,以往多截肢,但疗效也不理想,如术前用动脉插管化疗,氮芥3~4mg,每日1次总量30~45mg,化疗后2~3周手术,术中内照射及外照射,常可挽救肢体。近年来多采用阿霉素30mg,每日1次,连续3天,也可取得较好效果。近期本院又开始应用比柔阿霉素及顺铂动脉插管化疗,也取得良效。临床经验提示,如果化疗后两周,肿瘤未见缩小,疗效则不佳。肿瘤如侵犯多群肌肉,累及血管及神经,在综合治疗无效的情况下才考虑截肢。近年来截肢比例逐年下降。如若截肢,应在肿瘤区肌肉起点以上,否则极易复发转移。为提高生存质量,手术时尽可能保留组织器官功能,如眼眶肿瘤确诊后以放疗和化疗为主。不应该首选眼眶内容物摘除术,对子宫切除,膀胱切除,阴道切除,直肠切除等均应适度考虑。生存及生活质量均要顾及。

  (3)肿瘤伴有淋巴结转移时,应行肿瘤切除及淋巴结清扫。头颈部肿瘤较少发生颈淋巴转移,一般不行常规清扫。泌尿生殖系肿瘤约20%发生腹膜后淋巴结转移,应行常规清扫术。睾丸周围肿瘤约40%出现腹膜后及主动脉旁淋巴结转移,应行患侧腹膜后及腹主动脉旁淋巴结清扫术,并同时行对侧探查,如对侧探查阴性不必行清扫术。

  2.放疗 治疗应根据年龄,部位,分期选用。有效剂量不应小于40Gy,放射也应包括瘤床及周围2~5cm正常组织。三期病人术后放疗量大于50Gy时,三年生存率可达72%以上,而放射剂量不足50Gy时,则生存率下降至27%。位于前列腺,尿道,膀胱,直肠部位的肿瘤,术后放疗剂量相对增加。

  3.化疗 化疗在横纹肌肉瘤治疗中占有重要地位,其长期生存的疗效是外科所不能达到的,也是各类软组织肉瘤中疗效最好及最敏感的。甚至多数作者认为所有横纹肌肉瘤均应化疗。近年来由于分期的应用,在选择化疗药物及配伍与剂量方面均有不同。新药物的应用也日趋广泛。但常用的VAC方案仍是基本药物。成人计量与方案如下:

  环磷酸胺 CTX 600mgⅣ每周一次

  长春新碱 VCR 2mgⅣ每周一次

  更生霉素 ACT-D 400μgⅣ每周一次

  每3月一疗程,病情允许可坚持1~2年。

  儿童根据不同分期进行化疗,仍以VAC方案为主,CTX300mg/m2,VCR1.5mg/m2,ACT~D 0.4mg/m2,可连续化疗1~2年。具体方案及剂量参阅小儿肿瘤章节。

  VAC方案普遍应用了近20年,经美国横纹肌肉瘤研究组重新评价后,认为此方案对控制肿瘤不够满意,提出对一般化疗无效及复发者应用IVA(异环磷酸胺 长春新碱 更生霉素)或VIE(长春新碱 异环磷酸胺 依托扑沙,VP16)方案更有效。近10年来欧美各国采用异环磷酸胺代替环磷酸胺的趋势,尤其Ⅳ期患者。

  成人化疗方案随着新药物的应用不断研究中,以阿霉素,顺铂,氮烯脒胺,异环磷酸胺的配伍用药不断增多。其疗效仍在不断摸索中。也有作者提出阿霉素在Ⅲ,Ⅳ期病例中无明显作用,在局部介入中的作用也需进一步研究。

  4.综合治疗 化疗、手术及放疗的综合应用,使RMS总的2年生存率从20%提高至70%。RMS其恶性程度高,对化疗敏感,因此,化疗在综合治疗中占有很重要的地位,可用于术前,术后及晚期转移病例的治疗。由于RMS好发于一些特殊部位,如头面部、盆腔及泌尿生殖系等,扩大性根治切除势必造成毁形或功能障碍,因此,全身化疗是主要治疗手段,使肿瘤最大程度的缩小,酌情放疗,经数周或数月后再将残留肿瘤切除,可取得较好疗效。有报道109例泌尿生殖道RMS患者接受冲击量VAC方案术前化疗,3年总生存率为70%,与既往大范围手术切除后加用化疗的疗效相似(78%),但患儿治疗后具有较好的生活质量。术后化疗可起到局部控制和消除微小转移灶的作用,各期患者均应行术后辅助化疗,否则术后第1年内常有70%患者出现远处转移。美国RMS研究组报道,近千例RMS患者,术后给予VAC或VAdr(Adr即ADM)化疗,维持12~18个月,5年总生存率为71%,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为80%~90%、60%~80%、40%~50%,Ⅳ期患者近期疗效为74%~78%,远期生存0%~20%。近年开展大剂量化疗加外周血干细胞移植治疗晚期RMS,可望提高生存期。总之,化疗已使RMS的远期疗效大为改观,使手术和放疗后的并发症也明显减少。

  (二)预后

  横纹肌肉瘤预后与肿瘤部位,分期,分型,治疗及有无复发转移有关。眼眶及泌尿生殖系肿瘤预后较好,而发生在头颈部,脑脊膜旁,膀胱后,会阴,四肢预后较差。腺泡型预后最差,而胚胎型及多形型相似。“ICR”通过343例横纹肌肉瘤5年生存率分析,葡萄簇状横纹肌肉瘤为95%,胚胎型为66%,腺泡型为54%。

  Mauter报道20岁以下患者5年生存率Ⅰ期80%,Ⅱ期72%,Ⅲ期52%,Ⅳ期20%。20世纪80年代报道,2年生存率50.62%,5年生存率32.73%,可能与成人病例较多有关。影响疗效。单纯手术69例,5年生存率26.27%。手术加放疗则提高至41.37。

  骨组织结构在横纹肌肉瘤中并不构成有效肿瘤生长屏障,常可见肿瘤破坏眼眶,窦壁,颅底,脑组织神经等。而且20%病例在诊断时已发生转移而影响预后,且常伴淋巴结转移。Lawrence报道腺泡型四肢病例,60%行区域淋巴结活检,有35%出现淋巴结转移,有无淋巴结转移的3年生存率为80%及30%~40%。Ghavimi也报道四肢肿瘤五年生存率为49%。80例检查了淋巴结,有40%呈现转移。远处转移可发生肺、肝、骨髓、腺泡型横纹肌肉瘤转移率最高,其次为胚胎型,多形型。而葡萄蔟状肉瘤则病程较长,局部浸润生长,远处较少发生转移,预后较好。

  横纹肌肉瘤恶性程度高,易早期出现淋巴及血道转移。儿童在诊断1年内易发生肺转移,成人则淋巴转移比儿童多见。上海医科大学肿瘤医院统计淋巴及肺转移率相近,113例中发生远处转移为52例,占42.02%。淋巴转移率20.35%。因此横纹肌肉瘤应归属为高度恶性肉瘤。

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