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红斑狼疮

别名:
部位:全身
科室:风湿免疫科
症状:溃疡 反复高热 食管蠕动差扩张及梨状窝钡剂滞留 非感染性发热 疱疹 脓疱 新月状溶骨性缺损 消瘦 皮质激素依赖 红斑鳞屑
基本概述

  红斑狼疮为自身免疫性疾病之一,属结缔组织病范围,红斑狼疮分为盘状红斑狼疮(DLE),系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型。红斑狼疮的发病缓慢,隐袭发生,临床表现多样、变化多端。

  (一)发病原因

  本病病因不明,近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病,至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。

  (一)遗传背景 本病的患病率在不同种族中有差异,不同株的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生数月后自发出现SLE的症状,家系调查显示SLE患者的一、二级亲属中约10%~20%可有同类疾病的发生,有的出现高球蛋白血症,多种自身抗体和T抑制细胞功能异常等。单卵双生发病一致率达24%~57%,而双卵双胎为3%~9%。HLA分型显示SLE患者与HLA-B8,-DR2、-DR3相关,有些患者可合并补体C2、C4的缺损,甚至TNFa的多态性明显相关;近发现纯合子C2基因的缺乏,以及-DQ频率高与DSLE密切相关;T细胞受体(TCR)同SLE的易感性亦有关联,TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础。以上种种提示SL有遗传倾向性,然根据华山医院对100例SLE家属调查,属多基因遗传外,同时环境因素亦起重作用。

  (二)药物 有报告在1193例SLE中,发病与药物有关者占3%~12%。药物致病可分成两类,第一类是诱发SLE症状的药物如青霉素、磺胺类、保太松、金制剂等。这些药物进入体内,先引起变态反应,然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE,或使已患有的SLE的病情加剧,通常停药不能阻止病情发展。第二类是引起狼疮样综合征的药物,如盐酸肼酞嗪(肼苯哒嗪)、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因钠、异烟肼等,这类药物在应用较长时间和较大剂量后,患者可出现SLE的临床症状和实验室改变。它们的致病机理不太清楚:如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合,而UVA照射下与变性DNA迅速结合,临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性,容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质;又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合,在体内能增强自身组织成份的免疫原性。这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退。HLA分型示DR4阳性率显著增高,被认作为药源性SLE遗传素质。药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为:①临床青海 ,累及肾、皮肤和神经系统少;②发病年龄较大;③病程较短和轻;④血中补体不减少;⑤血清单链DNA抗体阳性。

  (三)感染 有人认为SLE的发病与某些病毒(特别慢病毒)感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞,皮损中都可发现类似包涵体的物质。同时患者血清对病毒滴度增高,尤其对麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、风疹病毒和粘病毒等,另外,患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在,前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到,电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构,直径20~25μm,成簇分布,但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全脑炎中可亦可见到。曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功,故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高,属α型,含酸稳定和酸不稳定两种,干扰素的浓度与病情活动相平行。已知α型干扰素是白细胞受病毒,多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的,此是否间接提示有病毒感染的可能。亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关。

  (四)物理因素 紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧,少数病例且可诱发或加重系统性病变,约1/3SLE患者对日光过敏,Epstein紫外线照射皮肤型LE患者,约半数病例临床和组织学上的典型皮损。两个月后皮肤荧光带试验阳性,如预先服阿的平能预防皮损。正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性,经紫外线照射发生二聚化后,即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚体转变成较强的免疫原性分子,LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷。亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害,抗核因子得以进入细胞内,与胞核发生作用,产生皮肤损害。寒冷,强烈电光照射亦可诱发或加重本病。有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型,由慢性型演变成急性型。

  (五)内分泌因素 鉴于本病女性显著多于男性,且多在生育期发病,故认为雌激素与本病发生有关,通过给动物做阉割,雌NZB小鼠的病情缓解,雄鼠则加剧,支持雌激素的作用。于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少,此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征。有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高(对照组5%增高),65%患者睾酮降低(对照组10%降低),雌二醇/睾酮比值较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点。妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关。此后由于孕酮水平迅速增高,孕酮/雌二醇比值相应增高,从而病情相对平稳,产后孕激素水平降低,故病毒可能再度加重。近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值,导致性激素的继发性变化,有待进一步研究。

  (六)免疫异常 一个具有LE遗传素质的人,在上述各种诱因的作用下,使机体的免疫稳定机能紊乱。当遗传因素强时,弱的外界刺激即可引起发病。反之,在遗传因素弱时,其发病需要强烈的外界刺激。机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷,发生抑制性T细胞丧失,不仅在数量上,且功能亦减低,使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞,从而使大量自身抗体形成而致病。有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃,但没有见到调节T细胞的缺陷,提出产生自身抗体的B淋巴细胞株,逃脱了T细胞的控制调节,即在T淋巴细胞调节功能正常时,亦能产生自身抗体,亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论。有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强,引起免疫调节障碍产生大量自身抗体。亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度,通常产生某种因子,刺激辅助性T细胞,或直接刺激B细胞,引起自身免疫。提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱,导致T、B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调,结果禁株淋厂细胞失去控制,过度增殖引起自身免疫病变。

  近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常,IL-1乃由单核巨噬细胞合成,它可使SLE的B细胞增殖、介导B细胞自发的产生IgG,形成免疫复合物,引起组织损伤。MRL/1pr小鼠肾巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA,体外培养可产生大量IL-1,IL-1可诱导IL-6、IL-8、TNF等炎症因子产生,与狼疮肾炎发生有关,IL-1活性与光敏感有关。约50%患者血清中IL-2含量增高,几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R,且活动期比缓解期高。IL-2主要由CD+4T细胞产生;为T细胞的生长因子。此外SLE患者血清IL-6水平升高,在活动期更明显,在SLE患者出现中枢神经SEL活动期,IL-10水平升高,IgG生成增多,较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用。这些细胞因子网络动态平衡失调引起异常的免疫应答,同时亦参与局部的致病性作用。

  关于自身抗原形成的机理可由于①组织经药物、病毒或细菌、紫外线等作用后,其成分经修饰发生改变,获得抗原性;②隐蔽抗原的释放,如甲状腺球蛋白、晶体、精子等在与血流和淋巴系统相隔离、经外伤或感染后使这隔离屏障破坏,这些组织成份进入血流,与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质;③交叉过敏的结果。

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  (二)发病机制

  发病机制同样尚未明了,在SLE中主要是Ⅲ型变态反应,CLE中主要是Ⅳ型变态反应。但无论SLE还是CLE,其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。

  1.CLE LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂,例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异,亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动。

  (1)免疫细胞:LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应,与移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制,是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损,这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后病情得以缓解的现象中得到证实。在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少;角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1;表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达。

  LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润,这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势,尤其是在发病早期,而B细胞相当少见,在DLE和SCLE损害中无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。

  (2)自身抗体:基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典DLE比SCLE更明显)。在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白(Ig)与补体的沉积。在大部分情况下,沉积局限于致密层的组织内,与Ⅶ型胶原有关。SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因,因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后。然而,它们可能促进了疾病过程,如诱导表皮基底层细胞的增生。

  又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体;个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个月内消失,与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合。在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势,可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿,以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞,导致炎症,出现SCLE的特征性皮损。

  (3)紫外线:对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害,尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例SCLE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SCLE损害;Lehmann等在22例SCLE中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SCLE损害,其中UV占6例,UVA占2例,UVA加UVB 6例;Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围,尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积,吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异损害的机制可能是:①UV可能直接损害角质形成细胞,正常“隐蔽”抗原暴露,或诱导“新抗原”表达。例如,UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放,如白介素-1、α-肿瘤坏死因子、前列腺素-E、蛋白酶、氧自由基和组胺等。

  (4)遗传倾向:在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型,HLA-DR3表型与环形SCLE有强相关;HLA-DR2亦和SCLE有关。合并有干燥综合征(SS)的SCLE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体,最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现。基因缺陷(如C2,C3,C4,C5的纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关,大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体,C2和C4的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C4缺陷可有染色体缺失,包括21-羟化酶基因缺陷,导致免疫复合物的清除障碍。

  (5)药物和激素:一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关。如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE,具有银屑病样和环形皮损,5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性,SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现CLE。

  2.SLE

  (1)遗传因素:SLE的发病有家族聚集倾向,同卵双生儿中发病率可达70%,第一级亲属中的发病率可达5%~12%,显示了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素。经典的遗传学研究,如MHC(人类主要组织相容性复体)、补体缺陷与SLE发病存在密切相关性,也支持这一观点。已知与SLE密切相关的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ类基因,尤其是MHC-Ⅱ类D区基因。与SLE联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有:HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1;补体为C2、C4(特别是C4A)和CR1缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”。MHC-Ⅲ类分子的C4AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系,主要表现在C2、C4等多种补体成分缺乏。此外,T细胞受体(TCR)基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系,如TCRB链基因多态性、免疫球蛋白重链(Gm)、轻链(Km)的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子复合物的相互作用中,机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分,导致自身免疫反应发生。

  MHCⅡ类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关,如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1;与抗Sm抗体相伴的有DR4、DR7、DQw6;抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8;抗磷脂抗体伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现,因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。

  近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管SLE的定位研究受到遗传异质性、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响,但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来,截止到2000年12月底止,定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同,但以Lod分数≥2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点,尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点,只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系,在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的。就目前的研究结果来看,普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂,不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同,而且呈现不同的组合。

  (2)环境因素:同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%,表明种系基因的相同尚不足以发病,环境等其他因素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子,但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。

  ①感染:SLE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体,还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱发SLE的可能机制是“分子模拟”,如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位,二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应;一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒:P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了宿主抗原:如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激:感染可导致大量淋巴细胞活化,如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体,还可诱导出鼠LE模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关,由于淋巴细胞活化,产生大量细胞因子,从而引发SLE。

  还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状。如感染细小病毒19的患者,表现为高热,面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹,关节痛,蛋白尿,浆膜炎和高滴度的抗核抗体,激素治疗有效,预后良好。

  ②紫外线:紫外线能诱发LE或使病情加重,约1/3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子;皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内;角质形成细胞产生多种白细胞介素(IL-1、IL-3、IL-6)以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和肿瘤坏死因子(TNFα)等细胞因子;影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化。某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关。

  ③药物:某些药物能诱发LE或使病情加重,更多见的是出现LE样综合征。能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。

  ④食物:一些食物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发LE的潜在作用。

  (3)性激素代谢异常:SLE主要累及女性,育龄期妇女患病率高于同龄男性8~13倍,但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于男性,显示性激素与SLE的发生有关。SLE患者的雌激素水平高于正常人,而雄激素低下,雌/雄激素比值升高;口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重,并出现LE细胞;泌乳素(PRL)水平升高;有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全;对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效。雌激素与SLE有关的机制是它能调节免疫反应,抑制天然杀伤细胞(NK)和抑制性 T细胞(Ts)功能,增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关。因此,性激素代谢异常可能也与遗传有关。

  (4)免疫失衡:由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用,造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡,正常的免疫耐受机制受破坏,导致SLE的发生和发展。SLE的免疫学改变是多方面的,涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞/细胞因子及产物,它可以说是SLE的一种继发现象,而不是“病因”。免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞,辅助性T细胞(Th)功能亢进,大量自身抗体生成。单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫,而同时它们的清除功能却有缺陷,不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。

症状体征

  1.CLE

  (1)CLE的分类:根据Gilliam的分类,CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类。

  ①红斑狼疮特异性:

  A.急性皮肤型红斑狼疮(ACLE):局限性,广泛性。

  B.亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE):环状红斑型,丘疹鳞屑型。

  C.慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE):“经典型”DLE——局限性,广泛性肥大性(疣状)ALE。

  狼疮性脂膜炎(深在性狼疮);黏膜狼疮;肿胀性(瘤样)狼疮;冻疮样狼疮;DLE——扁平苔藓重叠。

  ②非红斑狼疮特异性:

  A.皮肤血管炎性疾病:血管炎,白细胞破碎性——可触觉的紫癜,荨麻疹性血管炎,结节样动脉周围炎;血管病变——Dego病样,萎缩性白斑;甲周毛细血管扩张;网状青斑;血栓性静脉炎;雷诺现象; 红斑肢痛症。

  B.脱发(非瘢痕性)狼疮发,毛发生长终期脱落,斑秃。

  C.指(趾)硬化。

  D.类风湿结节。

  E.皮肤钙沉着。

  F.红斑狼疮非特异性大疱性损害。获得性大疱性表皮松解;疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮;红斑性天疱疮;大疱性类天疱疮; 迟发性皮肤卟啉症。

  G.荨麻疹。

  H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。

  I.皮肤松弛。

  J.多形红斑。

  K.下肢溃疡。

  L.扁平苔藓。

  (2)CLE的皮损特点:

  ①ACLE:绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征,炎症越过鼻梁,而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始,逐步融合和角化。少见的ACLE正可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解。皮损消退后不留瘢痕,但可导致色素沉着或色素减退。口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现,腭、牙龈和舌黏膜是最好发的部位。

  临床上单纯的ACLE很少发生,大都是SLE的一部分;少数与SCLE同时发生。

  ②SCLE:不同于ACIE的是SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。

  其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型(图1~3),伴高度光敏感。

  

 

  

 

  

 

  SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑,可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损,另一半的患者呈环形(多环形)表现;有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区,但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带。SCLE皮损的少见类型为多形红斑型,如Romell综合征,多发生在血清中有抗La抗体的情况下;更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解,由强烈的基底细胞损伤产生;剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕,但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失,毛细血管扩张也会发生。

  少数SCLE除可有ACLE的皮损外,约20%的SCLE可有DLE的皮损,可以在SCLE之前出现。SCLE的DLE通常局限于头皮部,但有时也可以是广泛散在的,并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现。

  根据美国风湿病学会1982年修订的“SLE分类标准”,50%的SCLE可归于SLE。约有20%的SCLE合并有干燥综合征,这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征,血管炎的发病率亦有升高,组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及,伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体,其皮损以丘疹鳞屑型为特征。

  ③CCLE:根据Gilliam的分类,CCLE共有6种形式,但DLE是最常见的类型。DLE分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型,前者局限于头面部,后者累及颈以下部位。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹,表面可有程度不同的黏着性鳞屑,祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺);随着皮损的缓慢发展,中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张,周围色素沉着。DLE好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外侧,头皮也常累及。面部所有区域均可累及,包括眉和眼睑,最好发的部位是颧、鼻、口唇,但鼻唇沟处一般不累及(图4,5)。也可发生于完全不暴露于阳光的区域,如腹股沟处,同形反应可以解释其原因,因DLE皮损可以由外伤引起,如感染、冻伤、灼伤等。不同于ACLE和SCLE,DLE皮损更持久,并可产生瘢痕,尤其是发生于头皮、眉毛处的DLE,因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损,好发于面、上肢伸侧和上背,又称“疣状DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”,此型DLE易有扁平苔藓的表现。DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE——扁平苔藓重叠”。DLE患者多无自觉症状,少数可有轻度瘙痒,但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。

  CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮,是黏膜的DLE,占CCLE中的25%,口腔黏膜是最好发的部位,尤其是颊黏膜,义齿会促进损害;但鼻腔、生殖器黏膜和眼结膜也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑,以后发展为类似于苔藓样的斑片;颊黏膜的DLE往往呈慢性的、辐射状白色条纹,可有毛细血管扩张;腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹,包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征,但也可发生于没有全身表现的LE患者,与CLE和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道,因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该活检以排除鳞癌。

  

 

  

 

  冻疮样狼疮以指(趾)、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征,被湿冷的气候诱发。随着这些损害的发展,DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害。

  深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(LEP),也称Kaposi-Irgang病,是CCLE的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害,绝大部分发生于妇女,约2%的SLE并发此症,也可以单独发生。LEP的临床特征是深部结节,直径在1~3cm,覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害;覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连,并被内拉,形成较深的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观,在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化,发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤。

  肿胀性LE是CCLE的一种少见形式,皮肤肿胀、发热,类似荨麻疹样斑片,直径数厘米甚至整个面颊或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致,而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显,易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性LE的光敏率极高。

  (3)LE的大疱性皮损:大疱性皮肤损害也可以出现于LE,是LE非特异性皮损之一。它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中,是表皮基底层空泡样变性的直接扩展。基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙,引起皮肤水疱,偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生,在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损;在SCLE患者中,水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上。DLE很少有表皮下大疱形成。

  在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损(大疱性SLE,BSLE),皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、IgA、IgM及C3的沉积,这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下;间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体,该抗体的分子量为250kD。

  其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE。

  (4)CLE与SLE的关系:典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%~10%之间。全身性DLE(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高,比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能。也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损。若DLE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病,则大都为SLE。当CLE患者出现难以解释的贫血、显著的白细胞减少、梅毒试验假阳性、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、血沉的显著升高(>50mm/h)、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子。

  据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害,此时往往预示相对温和的病程,因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害。疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小;约50%的LEP伴随于SLE,但病情相对温和;冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现,并被列入修订的11条SLE分类标准之一;而慢性黏膜DLE最常见于非致命的SLE中,狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE。

  2.SLE SLE的表现多样,除累及皮肤黏膜、毛发及指甲外,骨关节、肌肉、肾、心血管、肺、肝、脑与神经系统、血液、脾与淋巴结等所有脏器。

  (1)全身症状:乏力、体重下降;发热,且多为高热,年轻患者更易发热;均出现于疾病初期。

  (2)皮肤黏膜:约80%的患者有皮肤、黏膜损害,可为首发症状(图6)。除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现。

  

 

  (3)骨关节和肌肉:骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关。

  ①关节:系炎症性关节病,大小关节均可受累,呈游走性关节肿胀、疼痛,多为对称性。晨僵亦多见,但<30min。关节不发生畸形,但Jaccord综合征有指关节畸形,出现关节半脱位和挛缩,易与类风湿关节炎的手畸形混淆。

  ②骨:无菌性骨坏死,通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变,也可以继发于使用糖皮质激素后。

  ③肌肉:出现肌痛、肌无力和压痛,甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变。肌肉症状也以近端为著。

  (4)肾脏:肾脏受累很常见,有临床症状者可达70%,肾活检或尸检肾受累几乎达100%。表现为肾炎或肾病综合征,出现程度不同的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关,其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差(表1)。

  

 

  WHO狼疮性肾炎病理分型:

  Ⅰ型——正常肾组织

  Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎

  Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎

  Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎

  Ⅴ型——膜性狼疮性肾炎

  Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎(Ⅳ型、Ⅴ型的表现)

  狼疮性间质性肾炎(肾小管间质炎症,肾小球损害轻)

  (5)血液系统:

  ①贫血:贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关,多为轻至中度。可分为二大类,一类为非免疫性贫血,较多见,缺铁性和再生障碍性贫血也包括其中。另一类为自身免疫性溶血性贫血,多由抗红细胞抗体、冷凝集蛋白及药物所致,伴有网织红细胞增多,Coomb试验阳性,脾大,血结合珠蛋白水平降低等。虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义,但临床上发生率并不高。

  ②白细胞异常:主要是中性粒细胞和淋巴细胞数减少,前者<4.5×109/L,后者<1.5×109/L,并可检测到抗这两种细胞的抗体。嗜酸性粒细胞增多,可达白细胞总数的10%。嗜碱性粒细胞减少。

  ③血小板减少和功能异常:血小板减少在SLE中非常多见,抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因。血小板功能异常表现为黏附、聚集功能异常。原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)与SLE有较强的相关性,可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP,数年后成SLE。

  ④骨髓:常见骨髓增生低下,少见骨髓纤维化。

  ⑤脾和淋巴结:脾可肿大,甚至脾功能亢进;少有脾萎缩,伴脾功能低下。淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见。

  (6)呼吸系统:

  ①胸膜:多为双侧胸膜炎,可以是首发症状。胸腔积液为渗出性,涂片中可见狼疮细胞,抗核抗体阳性,其滴度与血清中相似或更高,补体降低。

  ②肺浸润性病变:分为:

  A.急性狼疮肺炎:并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

  B.慢性狼疮肺炎:即弥漫性肺间质纤维化(间质性肺炎,ILD),多见于病程长的患者,肺功能检查呈限制性通气障碍,肺容量降低,一氧化碳(CO)弥散功能是最敏感的检测方法。高分辨率CT(HRCT)联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。

  ③肺动脉高压和肺栓塞:二者都和抗心磷脂抗体有关。肺动脉高压还可继发于ILD,而肺栓塞往往由抗心磷脂抗体直接引起。

  (7)心血管:

  ①心包炎:最常见,心包积液为渗出液。超声心动图是最敏感的诊断方法。

  ②心肌病变:发生率高,但出现临床症状少。心肌炎时外周血肌酶可升高。超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法,主要征象是左室功能异常。

  ③冠状动脉病变:冠状动脉粥样硬化是SLE死亡的重要原因之一,诊断困难在于患者可无心前区疼痛,即使发生心肌梗死时也无疼痛。冠状动脉栓塞与抗心磷脂抗体有关。

  (8)消化系统:

  ①消化道表现:食欲不振、恶心呕吐、腹泻,在SLE中非常多见;吸收不良,食管蠕动障碍,出血性胃炎等也可出现。

  ②肝脏病变:最多见的肝脏病变为肝功能异常,重者有低蛋白血症、肝肿大和黄疸。其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似,大都出现均质型抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体,肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转,预后差。

  ③狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎:前者以腹痛为主要表现,并可出现少量腹水,还可引起肠粘连、肠梗阻。后者为持续性腹部绞痛、发热、血便及腹膜炎的症状,以及肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠,重时还可有肠段坏死。

  ④胰腺炎:较少见。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起,此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象;临床表现可不典型,血、尿淀粉酶恢复较慢,可在症状完全消失、影像学检查完全恢复后而血、尿淀粉酶仍不恢复。LE性胰腺炎几乎都为轻型(水肿性),可发展为慢性,重型(出血坏死性)罕见。

  (9)神经精神系统:

  ①神经系统:癫痫常见,其次为脑血管病、颅神经麻痹、周围神经病变等。血清中抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体以及α干扰素增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助。脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常,呈弥散性慢波节律,如有癫痫时则呈局灶性棘波、尖波或慢波。

  ②精神障碍:主要表现为:

  A.精神病样反应,以精神分裂症最多见。

  B.器质性脑病综合征。

  C.情感障碍和神经反应,多表现为忧郁症,反应淡漠,焦虑,有自杀倾向。

  糖皮质激素的治疗也会引起精神症状,但主要表现为欣快、兴奋、失眠以及焦虑等。

  磁共振(MRI)检查对早期诊断很有意义。MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者有脑缺血或梗死灶,尤其是在抗心磷脂抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中;MRI显示弥漫性脑部病变,往往会出现精神症状。

  3.药物性红斑狼疮 药物性红斑狼疮是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征。其临床特点为:症状和实验检查的异常是可逆的,停药后可自行消失;症状较轻,以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现,也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹,但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及;发病年龄大于自发性SLE,以中老年为主;血清学检测除有抗核抗体外,90%以上的药物性红斑狼疮可检测到抗组蛋白抗体。虽然有报道30余种药物可诱发LE,但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青霉胺、甲巯咪唑(他巴唑)和口服避孕药等。

  1.CLE的诊断 诊断CLE根据临床表现、组织病理;ACLE、SCLE和部分DLE还可根据自身抗体的检测。

  2.诊断标准 SLE的诊断是排除性诊断,迄今尚无诊断标准。诊断SLE可参考美国风湿病学会(ARA)1997年修订的SLE分类标准,对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为SLE(表2)。

  

 

  3.SLE活动性评价 用“积分法”评价SLE是否活动,根据“积分”来判断疗效,尤其是与继发感染鉴别,有一定实用性。评价SLE活动程度的“积分法”很多,其中的“Out积分法”较为简便,易于应用(表3)。

  

 

  4.中医病机和辨证

  (1)盘状红斑狼疮:

  ①气血淤滞型:

  主证:皮损局限面部、手背,或少数患者可呈四肢躯干播散发生,表现为红斑鳞屑、角化性皮损,有毛囊角栓,有萎缩,患者常有倦怠、纳差,舌质暗红,脉沉或沉细。

  辨证:经络阻隔,气血淤滞。

  ②阴虚火旺型:

  主证:多有口唇及口内黏膜损害,表现为角化性白斑或糜烂,有口舌干燥,口干渴,不思饮,舌红苔白或腻,脉象细数。

  辨证:肾阴虚损,阴虚火旺。

  (2)亚急性皮肤型红斑狼疮:

  主证:皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害,患者自觉面部发热,心烦热,有时有关节疼痛,内脏损伤轻微。

  辨证:脾肾不足,毒热郁于血分。

  (3)系统性红斑狼疮:中医认为本病发生多因先天禀赋不足,后天又失调养,致使阴阳不调,气血失衡,经脉阻隔,气血淤滞;或因七情内伤,气急恼怒、过度疲劳等因素,伤及脏腑;而日光照射,邪热入里,外感毒邪等,又是发病的主要诱因。

  急性活动期多属毒热炽盛,可出现气血两燔的征候,如红斑、高热、神昏谵语等;久热耗气伤阴,气阴两伤可出现低热乏力,唇干舌红,言语低微症状。毒热淤滞,阻隔经络,可出现肌肉酸楚;关节疼痛等症状;病久不愈,致使五脏俱虚,出现各种错综复杂的征候:病邪入心,证见惊悸怔恐:病邪入肝,证见两肋胀疼,口苦咽干;病邪入脾,则可见四肢无力,胸脘痞满,腹胀纳差,四肢水肿;邪入心包,则有神昏谵语;肾为先天之本,主一身之阴阳,阴阳互根,阴虚日久,亦可损及阳,而出现阴阳俱虚之证,证见面色苍白,腰膝酸软无力,发枯易脱,耳鸣失聪,尿色清长或为尿闭,四肢不温,全身水肿等。总之,此病在整个病程中可出现虚实夹杂,寒热交错等多种复杂现象,最后可因毒热内攻,五脏俱虚,气血淤滞,阴阳离决而死亡。

  中医辨证分型:

  ①毒热炽盛型:

  主证:高热烦躁、面部红斑或出血斑,肌肉酸痛,关节疼痛,精神恍惚,严重时神昏谵语,抽搐,口渴思冷饮。舌质红绛,苔黄,或见镜面舌,脉数。

  辨证:热入营血,气血两燔。

  ②气阴两伤型:

  主证:高热后或持续低热,手足心热,心烦,少气懒言,面色不华,视物模糊,失眠,关节疼痛,脱发。舌质红无苔,脉细数而软。

  辨证:气阴两伤,血脉淤滞。

  ③脾肾两虚型:

  主证:面色苍白,少气懒言,腰膝酸冷,便溏或五更泄泻;或小便不利,面浮肢肿,甚则腹胀如鼓。舌质淡胖或边有齿痕,苔白滑,脉沉细。或头晕目眩,失眠多梦,耳鸣健忘,腰膝酸软,两胁作痛,五心烦热,颧红盗汗,女子月经量少,甚或口舌生疮,时有低热。舌红少苔,脉细数。

  辨证:脾肾两虚,气血失和。

  ④脾虚肝郁型:

  主证:自觉肝区作痛,腹胀纳呆,头昏目眩,失眠多梦,皮肤红斑,瘀斑或舌有紫斑,重者肝脾肿大,呕血便血,女子月经不调或闭经,脉弦。

  辨证:脾虚肝郁,气血淤滞。

  ⑤风湿痹阻型:

  主证:以关节肌肉疼痛为主,有时可有肢体麻木,皮肤红斑结节,或见环状红斑,间有低热,舌质红苔白,脉弦滑。

  辨证:风湿痹阻,经脉不通。

检查化验

  (一)血常规 白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3)。

  (二)血沉 增快。

  (三)血清蛋白 白蛋白降低,α2和γ球蛋白增高,纤维蛋白原增高,冷球蛋白和冷凝集素可增高。

  (四)免疫球蛋白 活动期血IgG、IgA和IgM均增高,尤以IgG为著,非活动期病例增多不明显或不增高。有大量蛋白尿且期长的患者,血Ig可降低,尿中可阳性。

  (五)类风湿因子 约20%~40%病例阳性。

  (六)梅毒生物学假阳性反应 2%~15%阳性。

  (七)抗心磷脂抗体 IgG型的阳性率为64%,IgM型为56%,与患者血栓形成,皮肤血管炎,血小板减少,心肌梗塞、中枢神经病变和习惯性流产或宫内死胎关系密切。

  (八)LE细胞 Hargraves(1948)首先在骨髓中发现,Haserick(1949)从外周血中找到LE细胞。miecher(1954)证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子,是一种γ球蛋白,现已明确形成LE细胞需要4个因素:①LE细胞因子,是一种抗核蛋白抗体,存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和腹腔积液、疱液和脑脊液中,其相应抗原为脱氧核糖核酸一组蛋白复合物,此抗原存在于细胞核内;②受损伤或死亡的细胞核,无种属和+器官特异性,即人或动物的各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用;③活跃的吞噬细胞,一般为中性粒细胞;④补体:在吞噬时需要补体的参与。LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用,使细胞核胀大,失去其染色质结构,核膜溶解,变成均匀无结构物质,所谓“匀圆体”细胞膜破裂,匀圆体堕入血液,许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核,形态花瓣形细胞簇,随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬,就形成所谓LE细胞,补体参与起促进吞噬作用

  约90%~70%活动性SLE患者,LE细胞检查阳性。其他疾病如硬皮病、类风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞,此外,慢性活动性肝炎、药疹如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪(肼苯哒嗪)等引起也可阳性。

  (九)抗核抗体试验(ANA) 本试验敏感性高,特异性较差,现象作为筛选性试验,一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA,以鼠肝印片作底物,亦有采用Will-2细胞,Hep-2细胞等作底物,约80%~95%病便ANA试验阳性,尤以活动期为高,反复测定累积阳性率更高。血清ANA效价≥1:80,意义较大,效价变化基本上与临床病情活动度相一致。荧光核型可见周边型、均质型和斑点型,偶见核仁型。另有5%~10%病例,临床症状符合SLE,但ANA持续阴性,有其它免疫学特征,可能是一个亚型。

  抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生相应抗体的总称,在SLE中所见的有:

  1.抗脱氧核糖核酸(DNA)抗体 可分为抗天然或双链脱氧核糖核酸(n-DNA或ds-DNA)抗体和抗变性或单链脱氧核糖核酸(d-DNA或ss-DNA)抗体。

  以绿蝇短膜虫(Crithidia luciliae)或马疫锥虫(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎虫(Trypanossma evansi)作底物,采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体,在SLE活动期其阳性率可高达93%~100%。然而放射免疫法检测其阳性率为60%~70%,抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性,提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期,其阳性率下降以至阴转,终末期患者亦可阴性。抗ss-DNA抗体特异性差,除SLE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到。

  2.抗核蛋白(DNP)及组蛋白抗体 不溶性抗DNP抗体亦即形成LE细胞的一种抗核因子—抗DNA和组蛋白复合物的抗体,荧光核型呈匀质型,往往在SLE活动期出现。在普鲁卡因酰胺、异烟肼等引起狼疮样综合征中约90%以上的病例 可发现抗组蛋白抗体。

  3.抗盐水可提取性核抗原(ENA)抗体 抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮,采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测,近年亦有用免疫印迹法检测的,抗NNA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体,mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的蛋白质(12-68KD)与U1RNA(U为尿嘧啶核苷酸)结合的复合物;而Sm为同样七种蛋白质与U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的复合物;抗Sm抗体在SLE的阳性率为20%~25%,为SLE的标记性抗体,常和抗ds-DNA抗体伴随出现,与疾病活动性无关,可作为回溯性诊断的参考指标;抗U1RNP抗体可在多种结缔组织病中出现,其高效价除发生在SLE外,常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。

  4.抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗体 通常采用对流免疫电泳法检测,近亦可用免疫印迹法测定。用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%~39%,抗La/SS-B为13%;两种抗体对原发性干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值。抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 ,与光敏感相关。

  5.抗核糖体ρ蛋白抗体 以免疫印迹汉检测,阳性率约为10%,为SLE的标记性抗体。

  6.其他 文献中报导SLE患者中尚可测出抗Ku抗体,抗内皮细胞抗体,抗中性粒细胞胞浆抗体,抗神经元抗体,抗层素和抗纤维结合蛋白抗体、抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等,这些抗体检测的阳性率,特异性与临床症状的关联,有待进一步深入研究。

  (十)狼疮带试验(LBT) 应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带,即在真皮表皮连接处可见一局限性的免疫球蛋白沉积带,皮损处阳性率SLE为92%,DLE为90%,正常皮肤暴光处SLE为70%,非暴光处为50%,但不见于DLE正常皮肤,在慢性萎缩性或过度角化的皮损荧光带成团块状,新起的皮疹沉积如颗粒状或细线状,而在SLE正常皮肤呈点彩状,此免疫荧光带为Ig(主要为IgG、亦有IgM、IgA)与补体在真皮表皮连接处沉积造成。

  曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究,发现本法的阳性率达90.9%,以Ig沉积于真皮侧最为常见,其次为沉积于真表皮两侧,而未见单纯于表皮侧的病例,荧光形态以线状多见,少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性SLE中有3例血管结合在真皮侧,另2例与真皮侧,表示出抗体异质性。

  (十一)细胞免疫功能测定 淋巴细胞转化试验(PHA-LTT)、旧结核菌素(OT)、链球菌脱氧核糖核酸酶和链激酶(SD-SK)皮试往往阴性。

  T细胞亚群检测 采用单克隆抗体荧光技术示活动性病例中总T细胞(CD3)和抑制性T淋巴细胞(CD8)明显降低,辅助性T细胞(CD4)/抑制性T细胞(CD4)(CD8)比值增高,随着治疗病情稳定,T抑制细胞恢复正常,T辅助细胞降低,两者比值恢复或低于正常。

  自然杀伤细胞(NK)采用酶(LDH)释放法检测NK活性结果示活性显著降低,在活动期更为显著。

  (十二)血清补体测定 约75%~90%SLE患者血清补体减少,尤其在活动期,以C3、C4为著,但在其他结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎中不减少。

  (十三)循环免疫复合物(CIC) 血清CIC在活动期增高。

  (十四)皮肤试验 采用自身或同种的白细胞进行皮试,75%SLE病例阳性。采用小牛胸中核蛋白作皮试,84%(21/25)阳性。采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试,48%(12/25)阳性。采用小牛胸腺中组蛋白作皮试,92%(23/25)阳性。

  (十五)毛细血管镜检查 于SLE患者手指甲皱和舌尖微循环中可见多样形成的障碍,表现为:①微血管袢增多,微血管张力较差,微血管扩张尤以静脉管扩张较突出,甚至有巨血管出现;②微血流障碍,如血色暗红,微血管袢顶瘀血,袢内血细胞聚集、流速减慢或瘀滞;③微血管周围有渗出和出血。

  这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管、巨形微血管和扩张膨大微血管,皆可形成微血管周围的渗出和出血,同时又可进一步发展形成血流的泥化,甚至有微血栓产生,造成恶性循环。

  (十六)血液流变学测定 呈显著异常,如全血比粘度、全血还原粘度,血浆粘度增加,这些提示血粘度的增加,血液流动性的下降;红细胞电泳时间延长,血沉快,K值增大,一致表明红细胞聚集性的增加,但血细胞压积普通稍低(贫血);血中纤维蛋白原增高,血液粘聚性增加,导致血流缓慢,为活血化瘀中医治疗提供理论基础。

鉴别诊断

  本病应与其他结缔组织病,细菌或病毒感染性疾病,组织细胞增生症X,恶性网状内皮细胞增多症,血小板减少症,溶血性贫血,各种类型的肾脏病,肝炎,心肌-心包炎,神经系统疾病相鉴别。尤须与类狼疮综合征、新生儿红斑狼疮综合征鉴别。

  (一)类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮。本综合征可见类似SLE的一些症状、体征,及实验室检查结果,有时难以区别。以下一些情况有助于鉴别:服用有关药物史,性别差异不明显,临床症状轻,内脏受累,肾脏病变,蝶形红斑、口腔溃疡、脱发,以及白细胞、血小板减少,低补体血症均少见,抗Sm抗体和抗n-DNA(FARR)抗体阴性。最主要的特点是停药后临床症状和实验室征象消失,再用药时复现。有时抗核抗体存在时间较长,一般预后良好。

  (二)新生儿红斑狼疮综合征 本病见于6个月以下婴儿。患儿母亲中多数患SLE或其他结缔组织病,血清中存在RO抗原(干燥综合征A抗原)及La抗原(干燥综合征B抗原)。患儿生后即有症状,主要表现为先天性传导阻滞、狼疮样皮炎、自身溶血性贫血,体内RO及La抗原阳性。此外,常伴先天性心脏病,各种缺损及心内膜弹力纤维增生症,白细胞及血小板减少。皮损的典型表现为鳞屑状和环形红斑,见于暴露部,即头顶、颈及眼睑处,似为盘状红斑。本病为自限性疾病,血液异常多在6周内好转,皮损可于6个月内消失。除伴心脏病患儿外,一般预后良好。有报道青春期可成为SLE者,原因尚不清楚。

  以下是在临床工作中经常会遇到,易发生混淆的疾病和症状,因其处理方法不同甚至截然相反,故需认真鉴别。

  1.CLE的鉴别 发生于面部的ACLE和DLE需与脂溢性皮炎鉴别,后者除与前者一样有红斑性皮损外,还伴有毛孔粗大、皮肤呈油性,皮损还可发生于鼻尖,而LE性皮损一般不累及鼻尖;播散性DLE需与多中心网状组织细胞增生症鉴别,后者关节症状明显,且可导致畸形,皮损以丘疹、结节为主,组织病理示网状组织细胞肉芽肿;SCLE还需与寻常性银屑病鉴别;CCLE中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。

  2.SLE的鉴别

  (1)临床症状的鉴别:

  ①关节炎:临床上常将SLE特有的指关节半脱位和挛缩(Jaccord综合征)与类风湿关节炎的手畸形混淆,两者在外观上较难区别,但后者的X线显示腕骨相互堆积,骨质脱钙,掌指关节和近端指间关节间隙消失;损害局限于小关节,全身症状轻或无;血清学检查也有助于鉴别。

  ②浆膜炎:SLE往往表现为多浆膜炎(心包、胸膜),即使单纯性胸膜炎也以双侧为多;感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎(心包炎或胸膜炎);肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多,可伴有疼痛,穿刺检查肿瘤性积液可呈血性,还可找见肿瘤细胞,感染性可从穿刺液中培养出致病菌;低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期,不难鉴别。

  ③急腹症:狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎,与外科急腹症较难区别,会误行剖腹探查术。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎。

  ④全血细胞减少:组织细胞增生症中的“噬血细胞综合征”和“组织细胞吞噬性脂膜炎”都可有类似于SLE的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向和全血细胞减少,但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低,骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。

  (2)免疫学检查的鉴别:IFANA是诊断SLE的重要免疫学依据之一。但ANA并非仅出现在SLE等结缔组织病中,在老年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA。如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与口腔溃疡、蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液,完全符合SLE的诊断要求,但ANA滴度很少会>1∶64;近来有报道细小病毒19感染会出现典型的SLE表现(高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性),按SLE治疗后较快恢复。器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4。

  

 

  

 

并发症

  易出现肾功能衰竭和中枢神经系统并发症,如狼疮性脑病等。

  1.急性狼疮肺炎,并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

  2.狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎,可出现肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠,重时还可有肠段坏死。

预防保健

  【预防】

  1.树立乐观情绪,正确地对待疾病,建立战胜疾病的信心,生活规律化,注意劳逸结合,适当休息,预防感染。

  2.去除各种诱因,包括各种可能的内用药物,慢性感染病灶等,避免刺激性的外用药物以及一切外来的刺激因素。

  3.避免日光曝晒和紫外线等照射,特别在活动期,需要时可加涂防日光药物如3%奎宁软膏、复方二氧化钛软膏、15%对氨安息香酸软膏等,其他如寒冷、X线等过多暴露也能引起本病的加剧,不可忽视。

  4.对肼酞嗪、普鲁卡因、青霉胺、抗生素和磺胺药要合理作用。

  5.患者应节育,活动期需避免妊娠,若有肾功能损害或多系统损害者,宜争取早作治疗性流产。

  1.去除可能的诱因 对可诱发SLE的药物要慎用及合理应用;避免曝晒日光,必要时可用防光剂如3%奎宁软膏、5%二氧化钛霜等。

  2.保持乐观情绪 正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,注意劳逸结合,加强营养,预防感染。

  3.患者应节育 活动期需避免妊娠,若有肾功能损害或多系统损害者,宜争取早做治疗性流产。

  4.早期诊断 参照“诊断要点”。

  5.早期治疗

  (1)盘状红斑狼疮:可服用抗疟药如氯喹(0.25~0.5g/d)、中药六味地黄丸、大补阴丸、昆明山海棠、雷公藤制剂等,可外用适当的皮质类固醇激素制剂。

  (2)亚急性皮肤型红斑狼疮:可参见轻型系统性红斑狼疮的治疗。

  (3)系统性红斑狼疮:

  ①轻型:可用非甾体类抗炎药如水杨酸类、吲哚美辛(消炎痛)等。如皮疹明显可用氯喹,也可用小剂量皮质激素如泼尼松15~20mg/d和六味地黄丸、昆明山海棠或雷公藤制剂等。

  ②重型:

  A.皮质激素:是目前治疗严重型自身免疫性疾病的首选药物。剂量大致为相当于泼尼松每天每公斤体重1mg。在治疗过程中要注意用量足、疗程够、减量慢。

  B.免疫抑制剂:具有抗炎和免疫抑制作用,与皮质激素有协同作用,可减少皮质激素用量及减轻其副作用。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤,剂量为每天每公斤体重1~4mg。

  C.免疫增强剂:通过提高抑制性T淋巴细胞功能,减轻B淋巴细胞功能的亢进,从而减少抗体形成。可在病情缓解期使用。常用的有左旋咪唑、转移因子、胸腺素等。

  D.血浆置换法:对进行性多器官受损,活动性肾炎及中枢神经受累等严重患者可用此法,以清除血浆中的自身抗体及免疫复合物等有害成分,使病情暂时缓解。

  E.中医疗法:主要根据中医辨证进行施治,也可选用雷公藤、昆明山海棠等药。

  (一)治疗

  LE的治疗原则:个体化。迄今为止,LE的治疗尚无固定的模式,治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对SLE应以尽可能少的糖皮质激素(以下简称激素)等免疫抑制剂达到控制病情的目的。

  1.CLE 原则上CLE不系统应用激素,系统治疗以抗疟药为首选。

  (1)CCLE:局限性DLE可外用激素霜剂或软膏,封包疗法效果更好;氯喹(Chloroquine,CQ)0.25g/d或羟氯喹(HCQ)0.2~0.4g/d口服,为减少氯喹/羟氯喹(CQ/HCQ)在视网膜的积聚可每周服5天,停2天;如疗效不佳,还可采用局部激素注射。播散性DLE除外用药物外需口服氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ),经氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)治疗无效可改用沙利度胺(沙利度胺),75mg/d,最高可150mg/d。LEP的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。

  (2)SCLE与DLE不同的是SCLE必须系统用药。首选氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ),如氯喹(CQ) 0.5g/d,一周后改为0.25g/d;羟氯喹(HCQ) 0.4g/d。虽然SCLE的发病较DLE急,但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。

  (3)ACLE:ACLE多为SLE的皮肤表现,其治疗参见“2.SLE”。

  2.SLE 对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的SLE患者可不用激素,仅用抗疟药和非类固醇类解热镇痛药(NSAIDs)治疗(表4),但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和(或)其他药物。

  (1)皮质类固醇激素:激素仍是SLE治疗首选药物,适用于急性活动性病例。除严重的血液系统损害和中枢神经LE需要大剂量激素(≥60mg/d的泼尼松)外,一般采用泼尼松0.5~1.0mg/(kg d)或相当此剂量的其他激素,以能否有效控制发热作为制定激素剂量的标准。当急性活动性SLE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后(约2~4周)即应考虑减药。开始时可快些,当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量,至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高。多数患者经6~12个月后可减至15mg/d以下,然后以最小剂量5~10mg/d维持。在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳,尔后减少给药次数,至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的SLE如有严重的中枢神经LE、血液系统损害时可采用甲泼尼龙(MP)静脉“冲击疗法”,以MP0.5~1.0g/d静滴,连续2~3天或隔天1次连续2~3次为一疗程。但本疗法的副作用多,尤其是感染严重而难治,因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般SLE患者切不能选择“MP冲击疗法”。

  (2)细胞毒药物:常用的细胞毒药物见表5,其中环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效,而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经LE的治疗有效。其方法为:按0.6~1.0g/m2体表面积的CTX加入5%葡萄糖生理盐水(250~500ml)中滴注,每月1次,连续3次后如有效改为每2~3个月1次,连续3~6次。如有粒细胞减少、感染、出血性膀胱炎和严重脱发时停用;伴有严重心肌病变和传导障碍时应慎用。苯丁酸氮芥(瘤可宁,CB1348)在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻,但疗效相对亦差。环孢素(CsA)对骨髓无明显抑制作用,但肾功能不全、高血压的发生率高,当血清肌酐较用药前增加30%或血压升高应停用或减量。CsA一般在用药1个月后起效,稳定3个月后每隔1~2个月每天按1kg体重减少0.5~1.0mg以求得最低有效剂量维持。如治疗1~2个月后无效可每月增加0.5~1mg/(kg d),至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用,因环孢素(CsA)的副作用与剂量相关。长春新碱(VCR)对SLE严重的血小板减少有效,其用法为长春新碱(VCR)2mg/m2体表面积,每周1次,连续4次为1疗程。硫唑嘌呤(AZA)对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物,50~100mg/d。

  

 

  总之,细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者(如合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、无菌性骨坏死等)具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗效果,降低激素用量,减少激素副作用的发生。越来越多的资料显示“CTX冲击疗法”无论是对狼疮性肾炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害(均需排除抗磷脂抗体综合征引起的梗死)的疗效均优于“MP冲击疗法”,疗效提高,副作用减少。

  (3)其他疗法:

  ①免疫吸附疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性SLE。

  ②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d),连续3~5天]对SLE有辅助治疗作用。主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。

  ③雷公藤:雷公藤总甙30~60mg/d,对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于SLE患者多为青年,雷公藤会导致停经甚至闭经和男子性功能障碍,影响生活质量,应尽量避免使用。

  (4)SLE合并妊娠的治疗:当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素(<15mg/d)维持的情况下可允许患者受孕。如发生预料外妊娠,则应从孕妇、胎儿各方面考虑,不应一味强调人流,因人流本身也会诱发狼疮活动。SLE妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起流产、早产、死胎及小样儿,但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶,该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式,对胎儿无甚影响,因此对孕妇应选用泼尼松。为防止妊娠期和产后病情变化,妊娠时仍应继续服泼尼松。其剂量为:病情稳定时仍服原维持量,妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。分娩及产后有以下2方案供选择:①分娩前泼尼松剂量加倍,至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量;②分娩前MP 60mg(或氢化可的松200mg)静滴,产后第5天MP 40mg(或氢化可的松160mg)静滴,第3天恢复产前剂量,至少泼尼松10mg/d维持6周。总之,不论分娩前病情活动与否、激素用量多少,分娩时加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盘酶所氧化,能影响胎儿,故不宜采用。对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs类药物,以免产生畸胎或影响母体卵巢功能。

  (5)系统性红斑狼疮的心理疗法:越来越多的研究表明,SLE患者的心理状况直接影响病情的演变及治疗效果。影响SLE患者心理状况的因素很多,主要有年龄、文化程度、家庭关系、收入、婚育等。研究者发现21~30岁之间、文化程度低、家庭关系不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理负担最重。情绪的波动等精神因素已被确定为SLE患者的发病和病情反复的诱发因素之一。人的情绪可直接影响免疫系统,而SLE是一种自身免疫性疾病,免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定,可导致病情不稳定,直接影响治疗效果,常形成恶性循环。

  因此,心理治疗应成为SLE整体治疗中不可忽视的一部分。包括医生应了解心理应对技巧,耐心细致地向患者讲解有关疾病知识,解除患者对疾病的恐惧和对药物副作用的担心等,说明治疗方案的有效性,建立患者对治疗的信心。

  (6)SLE治疗中需注意的问题:

  ①各种自身抗体包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断SLE的“标记”,虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断疗效的指标。对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗,但应随访观察。

  ②SLE死亡的前3位原因是:感染、肾功能衰竭、冠状动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关。临床上真正死于SLE原发病变的远低于继发病变,因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”。对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因,加用细胞毒类药物或采用其他方法。

  ③由于SLE多伴有白蛋白丢失、肝功能障碍和使用蛋白分解的糖皮质激素,因此应加强支持疗法,注意纠正低蛋白血症。注意水、电解质平衡和酸碱平衡。还应注意激素、细胞毒药物的各种副反应产生,采取相应预防和治疗措施。如为防止骨质疏松和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素的同时补充钙剂和维生素D3。

  ④在SLE治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状。如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时间接受较大剂量的激素治疗后出现高热,应首先考虑感染,尤其是结核菌、真菌和各种条件致病菌的感染,务必进行充分检查、仔细鉴别;狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影响。个别患者对激素相当敏感,尤其是地塞米松,经数天治疗后就会出现多语欣快、烦躁焦虑甚至类似精神分裂症的表现,在出现这些症状前都有2~3天以上的彻夜不眠。因此,对应用激素后有睡眠困难者必须通过药物强制睡眠。切不能轻易地将精神症状归于“狼疮性脑病”,使用更大剂量的激素。

  3.中医疗法

  (1)盘状红斑狼疮:

  ①气血淤滞型:

  治法:活血化瘀,软坚散结。

  方药:秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、丹参15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。

  ②阴虚火旺型:

  治法:养阴清热,活血化瘀。

  方药:南北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、丹参15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g。也可选用六味地黄丸、知柏地黄丸、当归丸、大补阴丸等。

  单味中草药:可用青蒿30g/d,煎服或浸膏片(每片合生药1g)3次/d,每次10~15片。昆明山海棠去皮(每片50mg),每次2~4片,3次/d;雷公藤多甙3次/d,30~60mg/d。

  (2)亚急性皮肤型红斑狼疮:方药:凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。

  中草药可服昆明山海棠或雷公藤,用法及用量参见盘状红斑狼疮治疗。

  (3)系统性红斑狼疮:

  ①毒热炽盛型:

  治法:清营解毒,凉血护阴。

  方药:解毒凉血汤加减。

  羚羊角粉0.6g(分冲)、双花炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、白茅根30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加犀角粉或羚羊角粉,安宫牛黄散;神昏谵语加马宝或蛇胆陈皮末;心力衰竭加西洋参或白人参;红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。

  分析:此型见于红斑狼疮急性活动期。羚羊角粉归肝、心经,平肝熄风,清热解毒;双花炭解血分毒热;生地炭、白茅根清热凉血养阴;板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒;元参、花粉、石斛护阴。

  ②气阴两伤型:

  治法:养阴益气,活血通络。

  方药:南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、银柴胡;月经不调加益母草、泽兰;心悸加紫石英、合欢花;头晕头痛加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。也可服用八珍益母丸,养阴清肺膏。

  分析:此型临床也较为常见,往往是在高热之后出现,常常有全血细胞减少,血沉较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热;党参、生黄芪、当归补气养血;丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。

  ③脾肾两虚型:

  治法:健脾益肾调和阴阳。

  方药:黄芪15~30g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、肉桂10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g。全身水肿加用海金沙、抽葫芦、仙人头;腰疼加川断、杜仲;腹胀胁痛加厚朴、陈皮、香附;尿闭加肾精子。也可服用滋补肝肾丸,黄精丸、六昧地黄丸。

  分析:此型狼疮实验室检查常有尿液异常,严重的肾功能异常,多见于狼疮性肾炎。若病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可出现肾阴虚为主的病证;七情内伤,肝郁日久化热耗伤肝阴,二阴俱损则出现肝肾阴虚的一派证候。黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益气;熟地、女贞子、菟丝子、车前子益肾;仙灵脾、肉桂温阳利水;丹参、鸡血藤活血化瘀;草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛等。

  ④脾虚肝郁型:

  治法:健脾舒肝,活血理气。

  方药:白术10g、茯苓15g、柴胡10g、枳壳10g、陈皮10g、厚朴10g、茵陈30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹参15g、白花蛇舌草30g。

  分析:此型属红斑狼疮肝损害,有的医家称为邪热伤肝型。方中白术、茯苓健脾益气;柴胡、枳壳、陈皮、厚朴舒肝理气;茵陈、薏米清利湿热;五味子敛阴;赤芍、丹参活血养血;白花蛇舌草解毒。

  ⑤风湿痹阻型:

  治法:祛风湿宣痹,温经活血通络。

  方药:黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、乌蛇10g、丹参15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、首乌藤15g、女贞子15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。

  分析:此型以皮肤红斑结节及关节疼痛为主证,方中黄芪、桂枝温经益气;秦艽、乌蛇、天仙藤驱风行痹;丹参、鸡血藤、首乌藤养血活血通痹;白芍、女贞子养血益肾;草河车、白花蛇舌草解毒。痛重时可加制川乌、制草鸟。诸药共成益气温经,和营通痹之功。

  临床可根据病情进行加减。如肝病者加柴胡、茵陈;血瘀者加郁金、川芎、桃仁、红花;血虚者加当归、白芍;气虚者重用黄芪、党参;脾虚者重用茯苓、白术;肺阴虚者加天冬、麦冬;血热者加茜单、白茅根;肾阳虚者加肉桂、附子;盗汗者加生牡蛎、浮小麦,重用黄芪。

  单方成药:

  A.常用者有雷公藤及昆明山海棠:二药均为卫矛科植物,具有祛风利湿,舒筋活络,活血化瘀作用,同时也具有抗炎和免疫抑制作用,对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用。副作用为月经减少或闭经,肝功能损伤,白细胞减少等。

  雷公藤多甙片:单用于轻型病例或在皮质类同醇激素减量过程中加用。40~60mg/d,3次/d,饭后服,注意副作用。

  复方雷公藤(三藤糖浆:雷公藤、鸡血藤、红藤)治疗也有报道。

  昆明山海棠:适应证同上,9片/d,3次/d。

  B.丹参:对肢端动脉痉挛及皮损疗效较为明显。丹参注射液1~2支肌注,1~2次/d。或复方丹参注射液10~20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,1次/d。

  C.黄芪:可增强细胞免疫功能,30~90g/d,煎服,疗程6~12个月。

  D.中成药如秦艽丸、滋补肝肾丸、养血荣筋丸、八珍丸、六味地黄丸、黄精丸、乌鸡白凤丸、定坤丹、养阴清肺膏、牛黄清心丸、健身宁等,可根据不同情况选择使用。

  4.中医及中西医结合疗法 近年我国在探索SLE的中医及中西医结合方面已取得一些成就,及时合理的进行中西医结合治疗,不仅对提高患者免疫功能,延长缓解期,巩固疗效有良好功效,而且可减少皮质类固醇激素及免疫抑制剂的用量和副作用,并有利于以后撤除此类药物。目前中西医结合治疗SLE大多采用辨病与辨证相结合的方式,在具体运用方面我们是:

  (1)对病情处于急性活动期,重要脏器(肾、心、中枢神经系统)受累,症状较重、并有高热等全身症状者,以皮质类固醇疗法及支持疗法为主,以迅速控制病情,同时并用中药。症状缓解,病情稳定,各项化验指标改善后,逐渐减少皮质类固醇用量。

  (2)亚急性病人如就诊时仍在应用皮质类固醇药或其他免疫抑制剂时,除继续应用外,加用中药以加强疗效,并根据临床症状及各项化验指标的改善情况,逐渐减少皮质类固醇剂量,最后完全撤除,以中药取代并作为维持用药。

  (3)对病情较轻,未有明显的内脏受累的活动情况,以中药为主,基本上不给皮质类固醇或其他免疫抑制剂,严密观察,定期做化验检查,如发现有活动症状时,则酌加皮质类固醇制剂。外用黄连膏、清凉膏、化毒散膏等。

  (二)预后

  肝脏病变,肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转,预后差。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关,其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差。

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