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喉返神经损伤

别名:
部位:颈部
科室:内分泌科,耳鼻喉科,中医科,内科,五官科,中西医结合科,急诊
症状:言语紊乱 颈肩痛 声音变低 声音异常 神经根损伤
基本概述

  喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致,如甲状腺手术,特别是再次手术,引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。   

  (一)发病原因   1.颈部外伤 如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。   2.手术误伤 如甲状腺手术,特别是再次手术。 其误伤因素有:   (1)手术操作直接损伤:手术时出血慌张处理,由于喉返神经与血管伴行,在止血时,神经可能与血管一同被夹住,此为损伤神经的最主要原因。   (2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握:喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时,分离、止血、缝合易误伤神经。   (3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯,有时遇到可疑组织,未作追查,因此易误伤神经。   (4)神经被过度牵拉,或神经暴露后供血不足。   (5)术后水肿或血肿压迫喉返神经,或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。   (6)再次甲状腺手术的患者,由于瘢痕组织收缩,解剖标志不清,分离困难,神经损伤的可能性更大。

症状体征

  喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致,如甲状腺手术,特别是再次手术,引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

  1.喉返神经的解剖 迷走神经进入胸腔后发出喉返神经,两侧行走途径不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经,绕动脉的前、下、后再折向上行,沿气管食管沟的前方上升,在环状软骨后方进入喉内。左侧行走途径较长,在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经,绕主动脉弓部之前、下、后,然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内(图1、2)。根据国内孟昭辉等对喉返神经解剖的观察结果,左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%,右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行,走行于沟内者占22.9%,因此,两侧喉返神经与气管食管的关系,有明显差别。

  喉返神经一般在环状软骨下缘、甲状软骨下角的内面或后面进入喉内,即在环状软骨后方进入喉内。关于喉返神经在喉外的分支问题,据文献记载,喉返神经在喉外分支者各有所不同,一般为11.6%~78%。

  喉返神经大多数分为前后两支,前支支配内收肌(环杓侧肌、甲杓肌及会厌肌),后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。

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检查化验

  喉镜及纤维喉镜检查。单侧损伤时可见患侧声带处于旁中位,位于较低的平面,杓状软骨向前倾,并位于健侧之前。深吸气时患侧声带固定不动;双侧损伤时,声带呈旁中线位,杓状会厌襞松弛,两侧杓状软骨前倾,甲杓肌呈松弛状,深吸气及发声时,两侧声带停滞不动。

鉴别诊断

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并发症

  双侧喉返神经损伤时可并发呼吸困难。

预防保健

  甲状腺手术须防止误伤喉返神经。

  1.常规暴露喉返神经 可减少喉返神经的损伤率。Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法:喉返神经可在甲状腺下动脉的下面,分支中间或内侧,有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些),如果把甲状腺向外牵拉时,甲状腺下动脉处于紧张状态,此时可见神经跨过动脉。如果靠近动脉的内侧,牵拉甲状腺时,神经不受影响。分离甲状腺下动脉时,可见到神经,应予保护。

  2.避免大束结扎甲状腺 结扎甲状腺上下及时,应尽量靠近腺体,避免大束结扎。一叶切除较大部分,切除后容易止血。对易出血的,宁可作全叶切除。对甲亢应作次全切除时,最好不作两侧对称大部分切除,而将一叶全切,另一侧大部分或半切除。

  3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志 首先从此动脉稍下开始向上解剖,至看清神经入喉处,再分离环状软骨外侧部的腺体组织。神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位,也是最容易出血的地方,在这个部位止血时须特别注意。

  4.避免双侧喉返神经损伤 Kratz为了避免双侧喉返神经损伤,在切除双侧甲状腺时,先暴露一侧的喉返神经,切除一侧甲状腺后,用喉镜及电刺激仪观察声带的运动,如果声带一侧无运动,则不可切除对侧的甲状腺。

  5.监护喉返神经 Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图检查,将电极插入环甲膜,尖端位于喉肌,以监护喉返神经。

  6.用手术显微镜观察甲状腺下动脉,该动脉有分支供给甲状腺下极血液循环,从结缔组织中可见到动脉的搏动,喉返神经靠近动脉的内侧、外侧或穿过动脉分支之间。借此可将接近神经的小血管进行结扎。由于喉返神经很细,Kratz用3V面神经刺激仪,在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经。这种方法比较优越,可保护喉返神经不受损伤。

  (一)治疗

  1.单侧喉返神经损伤

  (1)非手术疗法:采用针灸,大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗,多数患者由于健侧声带的代偿,声嘶逐步好转。国内文献分析1000例甲状腺手术的病例,其中单侧喉返神经损伤者20例,14例采用非手术疗法,随访结果,声嘶均有显著改善。

  (2)手术疗法:

  ①神经松解吻合术:神经被切断者比较少见,大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来,一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查,探查时间在手术后2天~2个月,发现神经被切断者2例,甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例,患侧声带运动基本恢复正常,发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤,必须争取早日探查,采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线),对切断的神经进行对端吻合术等,损伤的神经一般都可恢复功能。

  ②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗:声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法,如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月,患侧声带运动未见恢复,健侧声带亦无代偿现象者,可于患侧声带内注射聚四氟乙烯,使声带内移,可以改善发声。现已少用。

  ③近年来国内外采用甲状软骨成形术:I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果,有应用前景。

  2.双侧喉返神经损伤

  (1)有呼吸困难者须进行气管切开术。

  (2)神经松解术:如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者,应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者,其中3例并发双侧喉返神经损伤,且有程度不同的呼吸困难,2例做了气管切开术,3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线,大量瘢痕粘连,不易暴露神经,只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深,粘连过紧,拆除缝线后,仍未看清神经;另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎,拆线后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支,一支被切断,拆除缝线。3例经探查处理后,随访结果,双侧声带运动恢复正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者,在短期内进行探查,可以获得良好的效果。

  (3)声带外展术:许多学者认为修复损伤的喉返神经后,不能保持足够的呼吸量,特别是双侧喉返神经损伤后,认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩,其结果不能令人满意。因此,声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施。手术的方法很多,其目的是将一侧声带外移,以能获得足够的呼吸功能,一般保持声门裂在4mm的距离为最好,同时将外移的声带低于健侧,术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种:

  ①喉外途径:将一侧杓状软骨摘除及声带外移,其中以Woodman方法的效果较好,已被广泛采用。

  ②喉内途径:通过内镜切除一侧杓状软骨,Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术,其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法,采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜,在杓状软骨部位作一切口,于黏膜下游离杓状软骨后切除,将声带外移缝合,可获得满意效果。

  (二)预后

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