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后发性白内障

别名:继发性白内障,继发性内障
部位:眼,头部
科室:眼科,五官科
症状:视力障碍 角膜混浊 青年白内障 复视 色觉丧失
基本概述

  后发性白内障(after-cataract)是指白内障经手术摘出后,或外伤性白内障皮质部分吸收后,在瞳孔区残留晶状体皮质或形成纤维机化膜的一种特殊状态。这种并发症在对晶状体上皮细胞和皮质清除的重要性认识还未清楚的早期人工晶体植入手术中,是特别普遍和严重的。

  (一)发病原因

  白内障摘除术时晶状体囊、上皮细胞或晶状体纤维的残留。

  (二)发病机制

  正常晶状体上皮细胞仅分布在晶状体前囊膜下至赤道及赤道弓部。是由单层柱状细胞组成,这些细胞被分成前中心带(与晶状体前囊相对应)和晶状体赤道弓(E细胞)2个生物带。前者由单层扁平柱状细胞组成,这些无有丝分裂活性的上皮细胞处于静止期,其原形细胞(A细胞)受刺激而增殖形成纤维组织,即所谓假纤维化;而后者是后囊膜混浊发生的最重要区域,在这个区域的细胞分化增殖的非常活跃,新晶状体纤维也由此不断地产生。

  临床上,大多数PCO病例是由于白内障术后囊袋内残留或新生的上皮细胞增殖而引起,尤其是新生的上皮细胞起了更大作用。其外观形似珍珠或纤维组织,或2种形态的结合,前者即所谓Elschnig珍珠(Elschnig’s pearls)。前部上皮细胞由于其原始型细胞的纤维化,是PCO纤维形成的原因之一。尽管赤道部上皮细胞肿胀形成囊泡状,但最终仍可纤维化。当因纤维化而使后囊膜完全混浊,即形成后发性膜性白内障或被称作继发性白内障(secondary cataract)。如伴有皮质残留,且为前后囊膜不全包绕,则吸收较为困难,加之出血、渗出等附加过程,构成了更为复杂的机化膜组织。这种膜组织,由于厚而致密,严重影响视力。有时机化膜组织与周围虹膜广泛粘连,使瞳孔严重偏位或闭锁,引起继发性青光眼。在有些病例,可以在膜组织内生长有大量的新生血管,几乎使再次手术成为不可能。在另一些病例,由于残留皮质较多,特别是周边部位,加之E细胞大量增殖,终于在靠近赤道部形成一环形隆起,而瞳孔区不受累及,这一环形隆起被称为梅氏环(Soemmerring ring)。梅氏环可以保持长期稳定,瞳孔区后囊膜也会保持透明状态,一般不会影响视力;如果梅氏环破裂,所释放的物质进入前房,则可引起严重的炎症反应,并促进后发障的进程,此时必须手术将其清除。如果有效防止Soemmering环的形成,可大大降低PCO的发生率。

症状体征

  1.晶状体囊的残余 成功的囊外摘除术,术后只有少许前囊残留在虹膜后面的周边部,在瞳孔区,在虹膜与玻璃状体之间有晶状体后囊,细致如纱,薄而透明,呈一蝇翅状的薄膜。此膜非常透明,用裂隙灯显微镜检查可以看见其后面的玻璃状体前膜以及玻璃体结构。这种情况下往往能保持很好的视力。晶状体囊有时发生皱襞,也常有彩色反光出现。

  有时,残存晶状体囊的厚度和坚硬度不一致,有的地方囊膜薄而透明或微混浊,有的地方较厚,发白而坚实,囊增厚或坚实的地方常是由于囊下上皮的增生。囊下增生的上皮甚至 可以将后囊全部遮盖,绕过撕脱的前囊边缘而将前囊遮住。与上皮增生的同时,也有晶状体囊的增生。 前囊上皮细胞覆盖后囊,如上皮细胞增殖活跃,后囊变为混浊,影响视力。如前囊附着于后囊,裂隙灯检查呈膜状,透明,但可有少许皱纹。前囊上皮夹于前后囊之间。前后囊之间有一分隔。若上皮增殖明显可以出现混浊。

  2.晶状体上皮与皮质的再生

  (1)Elschnig珠:晶状体外伤或白内障囊外摘出后,皮质吸收而囊仍存在。个别上皮细胞增殖,呈圆或椭圆,透明、状如气球或肥皂泡;多则成丛,如葡萄或蛙卵,成堆出现。视力下降程度与泡的多少相关。

  Elschnig珠一般呈透明的空泡状,有时微显混浊,可以在手术后数日出现,但大多数在术后1个月出现。最初发生在撕脱的晶状体囊的边缘,以后也可以逐渐增加,甚至占满瞳孔区,但也可自行消失。很多继发性白内障都可见到这种小球体。这种小球的生长是由于增殖的晶状体上皮细胞,缺乏正常的晶状体内部的张力,不能形成细长的晶状体纤维,从而堆积成球状。

  (2)皮质残余和再生的皮质:囊外摘除或外伤性白内障摘除后,可能有残余皮质未被吸收,前囊与后囊已密切粘连,房水不能继续与皮质起作用,皮质不能再被吸收。此时,混浊呈不规则的束状或块状。同时前囊下的上皮也可能生成新的晶状体纤维,但因发育不正常,故呈块状混浊。这些混浊的皮质继续退化,甚至 可有钙化或骨化。

  (3)Soemmering环:先天性白内障,外伤性白内障或老年性白内障摘除时,囊的开口切在中央部,中央部的皮质被取出或是以后被吸收,残余和再生的皮质位于周围呈环状。典型者见于先天性白内障刺囊后,前囊划破,其游离缘卷缩,贴于后囊,其间尚残存晶状体物质,上皮增生,并再生出新的纤维。临床上瞳孔区有一薄膜,透明,周边为混浊的环,隐藏于虹膜之后,形如戒指,称为Soemmering环。此环有时位置偏于中央部,有时成为不完全的环,或成为不规则的花蒂状。 裂隙灯检查时常仅能发现瞳孔区透明的后囊膜而不能见到此环,极度散大瞳孔或通过部分虹膜切除术的孔洞才能看到。有时在外力作用时,Soemmering环可向前脱入前房,呈白色子宫帽外观,常激发急性炎症和青光眼。此环亦可向后脱位进入玻璃体,一般无症状,可能自然吸收,偶尔漂浮于瞳孔区。

  (4)胆固醇结晶:继发性白内障常有胆固醇结晶沉着。结晶呈不规则的片状或针状,发生彩色光泽,结晶可成堆沉着或成层排列。

  (5)晶状体碎屑:晶状体碎屑呈白色颗粒状,其体积较晶状体上皮小球体为小,相当于大的角膜后沉着物。可以在后发性白内障的晶状体囊以内,也可以游离到前房,沉着在再生的膜上、角膜后面或虹膜前面。

  3.色素 在后发性白内障上常见到粉末状、星状或不规则形状的浅黄色或深棕色色素,这是由虹膜或睫状体游离出来的。如有虹膜后粘连,则在后发性白内障的膜上可有成片的深棕色色素。

  4.出血和炎性渗出物 眼内手术后出血或虹膜睫状体炎的渗出物,若与继发性白内障合并发生时,情况比较严重。特别是炎症活动时,可形成膜状的机化物,其上常有增生的血管,预后不良。

  晶状体后囊膜出现厚薄不均的相关组织和Elschnig,珍珠样小体程度可因病变进程式的不同而不同,视力下降程度与后囊膜混浊程度有关。

  白内障囊外摘除术后或眼外伤后,晶状体后囊上的残留皮质或上皮细胞增生并发生混浊。

  1.有相应手术或外伤史。

  2.表现为单纯性后发性白内障、Soemmering环、Elschnig珠、机化膜等几种形式。

  3.有时可有虹膜后粘连。

  4.视力有不同程度的损害。

  5.可根据情况行YAG激光治疗或手术治疗。

检查化验

  病理学检查:继发于截囊术、线状摘除术或囊外摘除术后的白内障、残余的晶状体纤维积水肿胀,形成大而圆的膀胱样细胞,并可在其间出现液体、马氏小球和透明样团块,也可出现胆固醇或钙质等物沉积现象。赤道部上皮细胞常常显著增殖,出现核分裂现象,可认为系再生的表现,囊上皮增殖,甚至 可以围绕囊破裂的前面生长,增殖的上皮细胞中形成大空泡,称为晶状体上皮Elschnig珠。有时也可见囊样上皮形成。 当有血液进入囊内时,可出现梭形细胞和纤维增殖,呈纤维组织形状。当虹膜色素颗粒从色素上皮分解出来时,晶状体囊外可覆以色素。有时尚可见增殖的色素上皮细胞混杂在晶状体细胞和晶状体物质内。当有炎症改变时,多形核白细胞可进入后发性白内障内,如睫状膜形成后也常与后发性白内障相连,并可进入其内。

  对手术效果存在疑虑或特殊要求,怀疑合并其他眼病的患者,要进行相关的眼部特殊检查。

  1.角膜内皮细胞检查:观察细胞密度(cell density,CD)和六边型细胞(Hexagocyte)的比例。角膜内皮低于1000/mm2时,应慎重考虑白内障手术方式,以避免出现术后角膜失代偿而影响手术效果及术后恢复。

  2.视网膜视力检查:把特定的图像或视标投射到视网膜上,无论屈光间质是否混浊,直接检查视网膜的视力,以了解患者手术后可能达到的最佳视力,是术前评价黄斑功能的一种重要检查方法。

  3.视野检查:对于晶状体混浊较轻,而具有一定视力的患者,进行视野检查可发现合并白内障的其他疾病。如中心暗点要警惕黄斑病变的存在,生理盲点的扩大及视野特征性的缺损要警惕青光眼及其他眼底病变的存在。由于白内障也会引起视野的改变,因此要联系裂隙灯观察到的晶状体混浊的部位而加以鉴别。

  4.视网膜电流图(ERG)检查:目前有闪光、图形和多焦3种ERG,可记录视网膜的视锥细胞功能、视 杆细胞功能和混合功能。闪光ERG反映了整个视网膜的功能。图形ERG主要反映黄斑的功能。多焦ERG能同时记录中央30°视野内100多个视网膜位点上的ERG,有利于诊断和判断术后视网膜的功能状况。临床上常应用的是闪光ERG,如术前ERG正常或轻度降低,估计术后视力恢复较好,如果术前ERG明显降低或记录不到,估计术后的视力恢复不理想。

  5.视觉诱发电位检查(VEP):VEP包括闪光VEP和图形VEP,用于记录从视网膜到视皮质的神经通路功能。当黄斑部和视神经出现病变时,可表现为振幅的降低和潜伏期的延长。当患者术前视力小于0.1时,一般采用闪光VEP检查。而患者视力较好时,可采用图形VEP检查。因此在晶状体明显混浊时,VEP检查对术后视功能的恢复程度具有较准确的预测性。

鉴别诊断

  后发性白内障是因为在白内障术后才形成的,具有十分显著的临床特点。

并发症

  Soemmering环脱入前房可激发急性炎症和青光眼。

预防保健

  PCO的预防的原则可分为2个方面:即术中努力清除残留的晶状体上皮细胞和皮质;如果有一些细胞残留,在人工晶状体光学区边缘部创建一生理屏障以阻止自赤道部生长的细胞到达视轴。

  (一)治疗

  发生后要酌情选用刺囊术、囊膜切开术或剪除术、YAG激光切开术等。

  (二)预后

  预后良好。

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