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后葡萄膜炎

别名:后色素层炎
部位:眼,头部
科室:眼科,五官科
症状:视力障碍 听力减退 耳鸣 腹泻 便血 口腔溃疡 葡萄膜炎
基本概述

  后葡萄膜炎(posterior uveitis)是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。

  (一)发病原因

  根据病因和相关疾病,后葡萄膜炎可以分为两大类。一类为感染性,另一类为非感染性。前者又可分为病毒感染、细菌和螺旋体感染、真菌感染和寄生虫感染(表1);后者则又可分为与全身性疾病相关的后葡萄膜炎、单纯后葡萄膜炎和伪装综合征3类(表2)。

  

 

  

 

  

 

  在感染性后葡萄膜炎中,20世纪初曾作为主要病因的结核和梅毒目前已不多见。但随着人类免疫缺陷病毒感染的人数增多,结核作为一种机会感染又重新受到人们的重视。而且机会感染如巨细胞病毒所引起的视网膜炎也日益增多。随着免疫抑制药在一些特定人群中的应用,真菌性眼内炎也时有发生。我国眼弓形虫病与欧美国家相比,发生率非常低。尽管在我国文献中时常有眼弓形虫病的报道,但是这些报道均是基于血清学检查,并未进行眼内液抗弓形虫抗体测定。因此,其诊断有很大的疑问。

  在非感染性后(全)葡萄膜炎中,Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病是我国最常见的两种类型。有人对1214例葡萄膜炎患者资料的统计分析发现二者分别占患者总数的18%和16.1%,其他类型诸如Crohn病、溃疡性结肠炎、交感性眼炎、Fuchs综合征(虽然其主要引起眼前段炎症,有时也可引起后葡萄膜炎)、匐行性脉络膜视网膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、急性视网膜色素上皮炎、Eales病、视网膜下纤维化和葡萄膜炎综合征等也时有发生。

  (二)发病机制

  与前葡萄膜炎一样,后葡萄膜炎可以是肉芽肿性炎症,也可是非肉芽肿性炎症;可以表现为急性炎症,也可以表现为慢性炎症。感染因素或疑似感染因素所致者,多为急性后葡萄膜炎。在获得性免疫缺陷(如人类免疫缺陷病毒感染或使用免疫抑制药)的患者易发生急性后葡萄膜炎;非感染因素或自身免疫反应所致的后葡萄膜炎多呈慢性炎症,低毒力病原体感染所引起的后葡萄膜炎(眼内炎)也可表现为慢性炎症,感染所致的后葡萄膜炎在感染早期未给予足够的特异性抗感染治疗也可导致慢性炎症;一些病原体所致的急性后葡萄膜炎,在疾病过程中可能诱导出自身免疫反应,后者则可导致后期的慢性炎症。后葡萄膜炎的发生与免疫学机制也密切相关。

症状体征

  后葡萄膜炎患者的症状与疾病受累的部位、炎症的发病形式以及炎症的严重程度有关。一般而言,患者多有视物模糊和眼前黑影,一些患者出现视力下降,甚至下降至光感或无光感。一些患者可出现视物变形、闪光、眼前暗点,一般不出现眼红、眼痛等表现,一些伴有全身性疾病的患者可有相应的全身表现。

  患者的体征也与炎症的部位、性质、严重程度及病程有密切的关系。后葡萄膜炎一般有以下体征:①玻璃体内炎症细胞和混浊;②局灶性或弥漫性脉络膜病变或视网膜病变;③视网膜血管炎;④黄斑水肿或视网膜水肿;⑤视网膜色素上皮改变。一些后葡萄膜炎可伴有全身性疾病,如Behcet病性葡萄膜炎可伴有口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡等全身改变;Vogt-小柳原田病可伴有听力下降、耳鸣、头发变白、毛发脱落、白癜风等病变;炎症性肠道疾病可伴有关节炎、腹泻、脓血便等全身表现。

  1.玻璃体改变

  (1)玻璃体炎症细胞和混浊:玻璃体混浊和炎症细胞的数量与炎症的部位有很大关系。如炎症限于后极部,炎症细胞和混浊则主要在后玻璃体内;如果炎症累及了赤道部和周边部,炎症细胞和混浊见于整个玻璃体;如炎症主要限于脉络膜,玻璃体的反应较轻;如炎症位于视网膜或视网膜血管,玻璃体往往有较为严重的反应。

  从形态上来看,玻璃体混浊可有雪球状、串珠状、团块状等多种类型。雪球状混浊多是由单核细胞和巨噬细胞组成,典型地位于下方玻璃体内,是中间葡萄膜炎的体征;球状混浊串在一起,状似串珠,因此被称为串珠状混浊,它多见于白色念珠菌引起的眼内炎和类肉瘤病所致的葡萄膜炎;团块状混浊多由纤维素性渗出物和蛋白凝聚而成,如位于中央玻璃体内,往往使患者感到眼前有黑影飘动,

  影响患者的视力。

  (2)玻璃体积血和纤维组织增生:后葡萄膜炎可引起视网膜出血和玻璃体积血,并刺激玻璃体纤维组织增生,最终可引起增殖性玻璃体病变,并导致牵引性视网膜脱离。

  2.视网膜改变

  (1)视网膜的直接受累:

  ①视网膜水肿:可是弥漫性的(图1),也可以是片状的。前者主要是由弥漫性视网膜微血管通透性增高所致。在检眼镜下呈现白色、轻度混浊的外观,边界模糊,很难确定病变的起始部位。

  

 

  ②视网膜渗出:炎症时血清成分的外渗聚集于视网膜可形成各种外观的视网膜渗出。如果渗出位于视网膜的深层(如内外核层),由于此处紧密的视网膜细胞结构限制了渗出物向周围的扩散,形成边界清楚的白色或黄白色病变,被称为“硬性渗出”(图2,3);如渗出位于视网膜浅层,由于组织相对疏松,渗出物易于向周围扩散,形成边界模糊的白色或黄白色病变,被称为“软性渗出”,也被称为棉絮状白斑。视网膜微血管的栓子也往往引起此种“软性渗出”病灶。

  

 

  

 

  ③视网膜血管炎和血管周围炎:视网膜血管炎包括动脉炎和静脉炎两种,主要表现为血管鞘、静脉的迂曲扩张和动脉狭窄,甚至动、静脉的闭塞。血管鞘是由炎症细胞围绕血管而形成的,状如1个绒毛状外套。血管鞘可以是连续性的,包绕整个受累的血管;也可是非连续性的,即表现为节段性血管鞘。在临床上有一种独特的血管鞘,状似冬天树枝上的霜雪,被称为霜样树枝状视网膜血管炎。

  静脉血管壁的炎症可以导致血管的阻塞、出血和渗出;动脉的炎症可以影响血液循环,导致视网膜缺氧。动脉的闭塞可导致视网膜的梗死、缺氧、大范围的毛细血管无灌注和功能的部分或完全丧失。慢性视网膜血管炎最终可导致“幻影血管”(此种血管常见于Behect病性葡萄膜炎),并伴有视网膜萎缩和视神经萎缩,导致视功能的严重丧失或完全丧失。视网膜水肿也是常见的表现,可以发生于血管鞘出现之前。视网膜血管炎所造成的组织缺血、缺氧可诱导视网膜新生血管形成和增殖性改变(图4)。这些新生血管由于脆性较大,易引起视网膜和玻璃体积血。

  

 

  有人根据视网膜血管炎的临床特点将其分为3种类型:非闭塞性水肿型视网膜血管炎、闭塞性缺血型视网膜血管炎和视网膜血管炎伴脉络膜炎。

  视网膜血管周围炎是一种发生于血管附近的炎症,与视网膜血管炎的主要区别在于它不发生血管的狭窄和闭塞。

  ④视网膜色素上皮的改变:炎症可导致视网膜色素上皮的移行,留下白点状改变,渗出液在视网膜色素上皮下积聚可导致视网膜脱离,慢性炎症可致视网膜色素上皮细胞增殖(图5)。

  

 

  (2)视网膜的间接受累:

  ①视网膜水肿:此种视网膜水肿是由于脉络膜炎症时造成色素上皮暂时性功能异常所造成的,一般不影响视网膜的功能。但在黄斑受累时,可引起患者视力明显下降。

  ②视网膜下渗出:脉络膜血管的渗出可以到达视网膜下间隙,引起视网膜的局限性脱离(图6)。如果视网膜下渗出液较少,则仅能看到不规则状、斑状视网膜颜色和反射的改变;如果渗出广泛,则导致球状视网膜脱离;如果渗出发生在黄斑区,患者的视功能将受到显著的影响。

  

 

  ③视网膜色素上皮改变:继发性视网膜色素上皮受累一般不引起视网膜功能的改变,眼底可见的改变有视网膜色素上皮脱色素和色素的移行。

  3.脉络膜改变

  (1)脉络膜增厚:脉络膜炎症细胞浸润可导致脉络膜增厚,此种增厚可由检眼镜发现,但更准确的是通过B型超声波检查来判断。

  (2)弥漫性脉络膜炎:脉络膜弥漫性炎症反应时,由于视网膜的遮蔽作用,在检眼镜下很难看到炎症的细节,但可以看到弥漫性的凸凹不平的苍白外观,呈高低不平的“丘陵状”。

  (3)脉络膜肉芽肿:如果脉络膜炎是局限性炎症,特别是在形成肉芽肿时,则易于通过检眼镜观察到。肉芽肿大小可有很大区别,表现为黄白色(此处的视网膜色素上皮发生移行所致)点状或小片状病灶,呈圆形或不规则形,数量可少至数个,呈散在分布;也可大量存在,呈密集分布。一般无融合倾向,但偶尔可发生融合。由于病变在脉络膜,所以病灶部位的视网膜及其血管不受影响。活动性炎症病灶显得突出、光滑,相应部位的视网膜血管有爬行其上的感觉。在消退期或静止期,病灶则表现为干燥、皱缩,并常常伴有色素沉着,形成所谓的脉络膜(视网膜)瘢痕(图7)。

  

 

  (4)视网膜下新生血管膜:视网膜下新生血管膜也被称为脉络膜新生血管膜(图8),慢性脉络膜炎可以引起视网膜下新生血管膜。Vogt-小柳原田病、眼弓形虫病易于引起此种病变。

  

 

  4.黄斑病变 黄斑病变是后葡萄膜炎(也是中间葡萄膜炎、全葡萄膜炎和前葡萄膜炎)的一个严重并发症。严重的囊样黄斑水肿和渗出常导致患者视力显著下降。轻度黄斑水肿时,可在检眼镜下看到中心小凹反光消失;长期黄斑水肿可以导致囊样黄斑改变,检眼镜下可见到多囊状外观,荧光素眼底血管造影检查可见染料在黄斑区积聚,形成花瓣状外观;如渗出的液体聚积于黄斑周围的神经纤维层,则出现星芒状渗出的外观;来自脉络膜炎的渗出物在黄斑区聚集可形成黄斑渗出和神经视网膜脱离。

  黄斑水肿往往代表有活动性炎症。但在一些患者葡萄膜炎完全消退后,囊样黄斑水肿可持续存在,是造成患者视力下降的一个重要原因。

  黄斑区色素改变(往往表现为色素紊乱)是一些葡萄膜炎常见的改变,特别是在Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。在最初的黄斑水肿消退后往往可以看到黄斑色素改变,此种改变一般不影响患者的视力。

  5.视神经改变 后葡萄膜炎中视神经受累可以引起视盘炎,常伴有视盘水肿,出现视力的显著下降。视盘炎也可伴有附近神经纤维层的水肿、视盘血管附近的出血(图9)。慢性视盘炎最终可导致视神经萎缩和不可逆的视力丧失。

  

 

  后葡萄膜炎的诊断与其他类型葡萄膜炎的诊断相似,主要根据患者的发病年龄、性别、种族、临床特征、实验室检查及辅助检查等进行诊断。值得提出的是,荧光素眼底血管造影和吲哚青绿脉络膜造影检查对揭示视网膜和脉络膜病变的性质、进展、受累范围和评价治疗效果有重要价值。对一些怀疑为感染和肿瘤的患者,有时需进行玻璃体活组织检查、视网膜和(或)脉络膜活组织检查,以明确诊断。

检查化验

  根据实验室检查对诊断的价值,大致上可将其分为以下几种:①确诊性试验,在病灶部位分离和培养出病原体,或在眼内液、脉络膜、视网膜中发现特异性细胞(如肿瘤细胞),或确定出眼内液中特异性抗体的效价远大于血清中抗体效价,这些试验对诊断有确定性价值;②有较强针对性的诊断试验,如血清中一些特异性病原体抗体的检测、聚合酶链反应测定病原体的DNA、血清酶学测定、结核菌素皮肤试验等。虽然这些试验对诊断不能提供确定的价值,但对诊断有很大的提示作用;③对诊断可能有帮助的实验,如血沉测定、补体水平测定、HLA抗原分型等,这些试验对诊断具有参考价值。表3列出了常见后葡萄膜炎的实验室检查,以便于临床上参考。

  

 

  1.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对视网膜炎、视网膜血管炎的诊断和鉴别诊断有重要意义,它可评价病变的部位、性质、活动性、药物治疗效果及疾病的随访观察(表4)。

  

 

  

 

  2.吲哚青绿血管造影检查 吲哚青绿血管造影检查主要用于脉络膜病变的判断,在评价脉络膜的炎症部位、活动性等方面也有较好的作用。主要用于Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、匐行性脉络膜视网膜炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变等累及脉络膜、脉络膜毛细血管以及视网膜色素上皮的炎症性疾病(表5)。

  

 

  3.其他辅助检查 光学相干断层成像技术对确定葡萄膜炎引起的视盘水肿、黄斑囊样水肿、继发性视网膜脱离、黄斑前膜、视网膜萎缩有重要的价值;超声波检查可评价葡萄膜炎引起的玻璃体混浊、玻璃体增殖性改变、视网膜脱离、脉络膜增厚等病变;眼科超声生物显微镜检查对于确定葡萄膜炎引起的眼前段改变(如睫状体水肿、睫状膜形成、睫状体平坦部和玻璃体基底部雪堤样改变等)有重要价值。

鉴别诊断

  鉴别诊断中最重要的一点是应将真正的炎症性疾病与能引起貌似炎症的一些眼部肿瘤(如视网膜母细胞瘤)和全身性肿瘤(如淋巴瘤)鉴别开来,二者的治疗及预后都有很大差别,如果误诊和误治,将会导致严重的后果。

  在视网膜血管炎一大类疾病中,不但要注意它们之间的鉴别,还应注意与一些能引起视网膜血管鞘的非炎症性疾病(如血管闭塞性疾病、动脉硬化)相鉴别。以往的血管炎也可以遗留下此种改变。血管硬化性改变与活动性视网膜血管炎和血管周围炎所致者不同,前者不引起血管渗漏和血管壁染色,也不伴有玻璃体的炎症反应。

并发症

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预防保健

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  (一)治疗

  1.治疗前的准备工作 后葡萄膜炎病因复杂,类型众多,不同原因所致的后葡萄膜炎在治疗上有很大不同。同一种类型的不同亚型、不同阶段的治疗也有很大不同。要想获得正确治疗和理想的治疗效果,在治疗前必须注意以下问题:

  (1)患者的后葡萄膜炎类型:正确的治疗有赖于正确的诊断。在遇到每一位患者时,应尽量详细询问病史、作全面细致的眼部及全身检查和必要的辅助检查、实验室检查,必要时应请内科、风湿病科、小儿科、皮肤科、传染病科等的专家会诊,以明确诊断。特别是要分清患者所患类型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是单独存在的,还是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特发性的,还是某种特定的类型,这些对决定治疗都至关重要。

  (2)葡萄膜炎的自然病程:在确定诊断后,另一个重要问题是要确定所患葡萄膜炎的自然病程及预后,此是决定治疗所需时间和选择用药及药物剂量的重要根据。一些类型的后葡萄膜炎,如急性视网膜色素上皮炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变的病程短,炎症具有自限性,不需要治疗或仅需要短期的对症治疗;而一些类型的葡萄膜炎,如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等类型往往长期反复发作,治疗不及时或治疗不当将会造成无法挽回的后果。

  (3)明确葡萄膜炎的损害是静止的还是活动性的,是可逆的还是不可逆的:在后葡萄膜炎中,往往出现视网膜和脉络膜改变或损害,在确定治疗前必须弄清楚病变是否具有活动性。一些病毒所致的先天性视网膜改变往往是静止的,不需要治疗;弓形虫病性脉络膜视网膜炎痊愈后遗留下的脉络膜视网膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脉络膜视网膜瘢痕(即陈旧性Dalen-Fuchs结节)也不需要治疗;而活动性的视网膜和脉络膜病灶则需要积极治疗。一般来说,活动性病灶的边缘模糊、隆起、圆润,而静止的病灶则边界清楚、皱缩,往往伴有色素沉着。认识这种区别将对决定治疗有重要的价值。另外一个重要方面是要了解病变是否具有可逆性,如视网膜血管鞘在血管炎症消退后可以完全消失,治疗有很大价值;而葡萄膜炎所致的视神经萎缩是不可逆的,药物治疗无效。

  (4)患者的年龄是选择用药的一种重要因素:不同的年龄对药物的反应有很大不同,如糖皮质激素在儿童可引起骨骼发育障碍。另外一个重要的问题是一些免疫抑制药如苯丁酸氮芥可引起精子生成障碍,长期应用则可引起不育。

  (5)药物的副作用及随访观察的重要性:许多非感染性后葡萄膜炎的治疗主要是使用免疫抑制药,这些药物都有比较严重的毒副作用,因此治疗前应让患者对此有充分的了解,以配合治疗。治疗过程中应定期随访、观察病情,并进行肝、肾功能、血常规等方面的检查,以避免发生意外。

  (6)应权衡利弊慎重用药:后葡萄膜炎常用免疫抑制药治疗。这些药物的毒副作用特别是一些严重的肝、肾毒性及骨髓抑制可造成患者死亡,所以确定用药时应非常慎重,只有当用药的益处明显大于其所带来的副作用时,才考虑应用。对于那些具有严重威胁患者视力的葡萄膜炎应用免疫抑制药往往利大于弊,而对于那些不易引起视功能障碍者应用则往往弊大于利,所以对此应当有清醒的认识。在后葡萄膜炎中,一些类型对眼组织和视功能有极大的破坏性,而一些类型则不易引起严重的视功能障碍,在用药时必须考虑这些问题。

  (7)用药时机的选择:一般来说,在疾病确诊以后应尽早用药。对于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎,特别是那些在短期内即可能造成不可逆损害的患者,即使在没有确定是何种病原体引起的情况下,也应立即使用抗生素;对于那些种类明确且是第一次发病的患者,则应根据情况或是观察,或是选用糖皮质激素,或是选用其他免疫抑制药治疗;对于反复发作的患者则应根据病情,尽早使用合适的免疫抑制药进行治疗。

  (8)药物的选择:既要考虑到患者疾病的严重性,又要考虑到所用药物可能带来的副作用和并发症;既要考虑患者所患葡萄膜炎的种类,又要考虑同一种类型中患者个体的差异。药物的正确选择主要依赖于对每一种葡萄膜炎的全面了解,取决于对患者具体情况(如年龄、性别、患者的体质,是初发还是复发,以往用药情况)的全面把握。目前国内存在的一个常见问题是对几乎所有的葡萄膜炎患者均给予大剂量糖皮质激素治疗,而其他免疫抑制药的使用则少之又少。

  (9)治疗前及治疗过程中应进行一些必要的实验室检查:糖皮质激素和其他免疫抑制药有多种副作用,患者对药物能否耐受很大程度上决定于患者原来的身体状态,如患者原有糖尿病,应慎用糖皮质激素和环孢素;如有白细胞和血小板减少应慎用苯丁酸氮芥和环磷酰胺;结核杆菌感染者应在有效的抗结核治疗的情况下,使用糖皮质激素。所以治疗前的常规检查非常重要(表6),在用药期间还应根据所用药物,定期进行有关检查,以避免出现严重的药物毒副作用。

  

 

  2.治疗目的 后葡萄膜炎的治疗目的应包括下面3方面:①消除炎症,解除痛苦,保存视力;②预防并发症;③预防复发。

  葡萄膜炎的治疗应着重于消除炎症,因为它是解除患者痛苦、保存视力、预防并发症的前提。在确诊后应根据患者所患葡萄膜炎的类型和患者的具体情况立即选择药物及治疗方案。葡萄膜炎复发的预防主要取决于医生对患者所患葡萄膜炎的全面了解、使用正确的药物及治疗足够长的时间。Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病是我国两种最常见的后(全)葡萄膜炎类型,此两种类型具有炎症频繁复发、预后差的特点,但如果给予正确的治疗,几乎所有患者的Vogt-小柳原田病可以获得完全控制,大多数Behcet病也可获得治愈。

  3.治疗策略 后葡萄膜炎种类繁多,治疗方法也多种多样。但仍有规律可循,在治疗后葡萄膜炎患者中有以下策略:

  (1)首先选择毒副作用小的药物或选择对全身影响小的给药方式:对于多数后葡萄膜炎来说,糖皮质激素是常用而有效的药物。眼局部应用具有效果好、全身副作用少的优点,尤其适用于单侧的后葡萄膜炎。如效果不佳时才改用全身应用或改用其他免疫抑制药治疗。

  (2)冲击疗法以迅速“扑灭”急剧的炎症:对于迅速造成眼组织破坏和威胁视力的后葡萄膜炎,应立即用药将其控制,可选用大剂量激素或环磷酰胺冲击治疗,待炎症缓解后再逐渐减量治疗,以便使炎症完全消除。

  (3)“持久战”对付急性复发性或慢性复发性葡萄膜炎:某些后葡萄膜炎往往呈反复发作、慢性经过,对这些类型的葡萄膜炎不能操之过急,用药剂量不宜过大,以免引起严重的毒副作用。例如对于Behcet病性后葡萄膜炎和复发性Vogt-小柳原田病患者,我们选用作用温和、缓慢和持久的苯丁酸氮芥,经过足够量、长时间治疗往往可达到彻底治愈的目的。

  (4)联合用药治疗顽固性葡萄膜炎:某些类型葡萄膜炎,用单一的免疫抑制药治疗有时需要大剂量才能控制,但患者可能对此种剂量不能耐受;另一种情况是即使患者用大剂量治疗,仍不能控制炎症,此时即应考虑联合两种或多种免疫抑制药治疗。常用的联合方式有:①糖皮质激素和环磷酰胺;②糖皮质激素和苯丁酸氮芥;③糖皮质激素和硫唑嘌呤;④糖皮质激素和环孢素;⑤苯丁酸氮芥和环孢素;⑥苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤。联合用药时各自用药量一般应小于单独用药量,这样可以减少各自的副作用。

  (5)使用中药以抑制免疫抑制药的副作用和促进炎症的吸收:免疫抑制药往往具有较为严重的毒副作用,一些患者因不能耐受这些副作用而不得不停药,如果患者所患葡萄膜炎对所使用的免疫抑制药敏感,那么,停药即可能意味着患者的葡萄膜炎失去有效的治疗,也可能最终导致盲目的发生。对这些患者联合中药治疗可能抑制和预防药物副作用的发生,保证患者能够长期使用这些免疫抑制药治疗。此外,中药本身对葡萄膜炎的恢复、对患者的全身症状(如烦躁、易怒、失眠、疲乏、食欲不振等)的消除和患者体质的恢复都有很好的作用。

  4.常用的治疗药物 由于后葡萄膜炎多数是由免疫反应所引起,所以免疫抑制药是一类常用的药物。目前所用的免疫抑制药已有许多种,在临床上常用的有糖皮质激素、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、秋水仙碱和甲氨蝶呤。其中糖皮质激素仍是目前应用最广泛的药物。某些类型的后葡萄膜炎,如Behcet病性后葡萄膜炎、复发性Vogt-小柳原田病,则往往需要选择其他免疫抑制药。对于感染性后葡萄膜炎,如急性视网膜坏死综合征、CMV性视网膜炎、弓形虫病性视网膜脉络膜炎、结核性脉络膜炎等,则应根据感染因素选择合适的抗感染药物。

  总的来说,内源性后葡萄膜炎是一类往往需要全身免疫抑制药治疗的疾病,不同的类型可能需要不同的免疫抑制药,同一种类型的不同患者也可能需要不同的免疫抑制药。在临床上应大胆尝试,一种免疫抑制药治疗无效时可选用其他免疫抑制药,联合用药可能会增强疗效,并减少各自的副作用。中医辨证施治可能会加强免疫抑制药的效果,也可能会减少免疫抑制药应用所致的胃肠道不适、骨髓抑制等副作用。

  (二)预后

  后葡萄膜炎的预后有很大变异,但总体上来说,其预后不如前葡萄膜炎。一些类型的后葡萄膜炎表现为自限性炎症(如急性后极部多灶性视网膜脉络膜病变),可不遗留任何后遗症,患者的视力可恢复至葡萄膜炎发生前的水平;一些类型的炎症用药治疗可以将其完全控制(如Vogt-小柳原田病),患者的视力主要取决于治疗开始时间及有无持久的组织损伤(如黄斑洞),一般来说患者可恢复较好的视力;一些类型后葡萄膜炎的炎症不断进展,对多种免疫抑制药的反应差或无反应(如少数顽固性Behcet病性后葡萄膜炎),此类炎症的预后较差或很差;一些类型的炎症由眼内(如眼内淋巴瘤)或眼外恶性肿瘤眼内转移所引起,患者的视力不但受到严重的影响,还可能危及患者的生命;一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎(如Wegner肉芽肿、系统性红斑狼疮等),不但要注意视力的预后,还应注意全身疾病致残或致命的特点。

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