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华支睾吸虫病

别名:肝双盘吸虫病,支睾吸虫病,肝虫病
部位:腹部
科室:消化内科,传染科
症状:腹泻 恶心与呕吐 腹痛 肝肿大 脾肿大 感染性发热
基本概述

  华支睾吸虫病(clonorchiasis)是由华支睾吸虫(Clonorchis sinensis)寄生于人体肝内胆管所引起的寄生虫病。人类常因食用未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染。轻感染者可无症状,重感染者可出现消化不良、上腹隐痛、腹泻、精神不振、肝大等临床表现,严重者可发生胆管炎、胆结石以及肝硬化等并发症。感染严重的儿童常有显著营养不良和生长发育障碍。本病分布于世界各地,国内流行于广东、山东、河南等24个省、市、自治区

  (一)发病原因

  华支睾吸虫是雌雄同体的吸虫。其生活史复杂,按发育程序可分为成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及幼虫等八个阶段。成虫寄生在肝内胆管系统,尤其在胆管的分支部分。偶亦可见于胰腺管内。成虫虫体狭长、扁薄,前端尖细,后端较钝圆,状似葵瓜子仁。体表无棘,呈褐色半透明。大小为(10~25)mm×(3~5)mm,有口、腹两个吸盘,消化器官有口、咽、食管和分支的肠管。生殖器官系雌雄同体,其两个睾丸均呈分支状,前后排列于虫体的后端(图1)。成虫蠕动缓慢,大多吸附于胆管内壁黏膜。其虫卵是人体寄生虫卵中最小的一种,约为(27.3~35.1)μm×(11.7~19.55)μm,呈椭圆形,略似电灯泡状,壳厚,呈棕黄色,一端有陷入于卵壳中的小盖,在连接处卵壳增厚,卵内含一个毛蚴。

  

 

  成虫寄生于宿主的肝内中、小胆管内,有时移居较大胆管或胆总管,大都是吸附于胆管内壁的黏膜,以组织液和黏液中的葡萄糖或蛋白质为营养,营有性生殖。虫卵随胆汁到达肠道,与粪便一起排出体外,如落入池塘和溪沟中,被第一中间宿主淡水螺(沼螺、豆螺等)吞食后,卵内毛蚴即在螺肠内孵出,穿入肠壁,在肠道周围软组织内先后发育为胞蚴、雷蚴、尾蚴。尾蚴离开螺体逸入水中,钻入第二中间宿主淡水鱼(鲩鱼、麦穗鱼、棒花鱼、鲫鱼及鲤鱼等)或淡水小虾体内,形成囊蚴。人或其他终末宿主动物如吃进含有囊蚴而未煮熟的淡水鱼或淡水小虾后,囊蚴外壳可被胃酸及胰蛋白酶消化,在十二指肠内幼虫脱囊逸出。幼虫沿胆总管移行至肝内胆管寄生,最后在胆小管发育为成虫.  

 

  华支睾吸虫的第一中间宿主是多种淡水螺,迄今在我国已证实的主要有三种:①赤豆螺(Bithynia fuchsianus,又名莲馨卜螺、傅氏豆螺),分布于我国的辽宁和四川地区;②长角涵螺(Alocinma longicornis,又名长角豆螺),分布于华中、东南及华南地区;③纹沼螺(Parafossarulus striatulus),以华南地区为多,江西、四川、河南等均有发现。均属小型螺蛳,对环境适应性强,能常年生活于鱼塘、田沟、灌溉沟及小河中。国内调查资料表明,我国华支睾吸虫的第一中间宿主以纹沼螺分布较广,螺的感染率为0.1%~13.1%,以广东、河南及四川等地区为高。长角涵螺的感染率为0.3%~27.5%;而赤豆螺的感染率为0.11%~0.36%。

  本虫的第二中间宿主为淡水鱼类,我国已证实的有70多种。淡水鱼类可感染本虫囊蚴的都属于鲤鱼科(Cyprinide),其中以白鲩鱼(草鱼)、黑鲩鱼(青鱼)、大头鱼、鳊鱼、土鲮鱼、鲤鱼、麦穗鱼等为主。此外,福建、辽宁、江西和广东等均报道淡水虾亦有被感染,成为第二中间宿主。华支睾吸虫对各种鱼的感染无严格选择性,不论大鱼、小鱼都可被感染。鱼的感染程度轻重不一,一般以鲩鱼及麦穗鱼的感染率最高并较广泛。囊蚴可分布于鱼体的各部分,一般以鱼肉及鱼头内最多。鱼的种属不同,囊蚴的分布亦可有不同。

  (二)发病机制

  华支睾吸虫主要寄生在人肝内小的或中等大的胆管内,但也可在胆总管、胆囊、胰腺管甚至十二指肠或胃内发现。寄生于人体的虫数一般为十数条至数百条,安徽陈约翰报告1例尸解中有9万条虫。广州朱师晦等发现1例临床疑诊肝癌患者,手术中发现华支睾吸虫成堆堵塞于肝胆管及胆总管,约有数万条之多。本病的病理变化是由其虫体与虫卵及其毒性分泌物所产生的阻塞与刺激形成的损害所致。发病与否和病变程度与寄生虫数有密切关系。感染轻者,虫数自十余条至数十条,无临床症状,亦无肉眼可见病变。感染较重者,虫数可达数千条以上,肝内胆管及其分支均充满虫体和虫卵,可发生胆管阻塞、胆汁淤积等病变。由于左肝胆管较平直,幼虫易于入侵,故肝左叶被华支睾吸虫寄生的机会较多,病变也常较重。

  当胆管内有较多成虫寄生且持续时间较长时,虫体及虫卵的机械刺激及其代谢产物的作用,胆管上皮细胞发生脱落,以后呈腺瘤样增生,胆管壁增厚而逐渐变狭窄,加上虫体与虫卵的堵塞,导致胆汁淤滞,胆管呈圆柱状或囊状扩张。扩张的胆管压迫周围肝组织,在虫体与虫卵的作用下,肝脏可发生脂肪变性,甚至坏死。胆管周围与门静脉周围均见纤维组织增生,以及淋巴细胞与嗜酸性粒细胞的浸润,并向肝实质扩散。

  过去曾经认为本病引起肝硬化者不多见。然而,已在多个地区发现重度感染儿童病例,可能由于同时存在的营养不良等原因,肝实质细胞可以发生营养不良、脂肪变性、萎缩、坏死甚至导致门脉性肝硬化。偶可由于长期胆汁淤滞,演变成胆汁性肝硬化者。

  虫体与虫卵可顺流至胆总管或胆囊内,造成机械性阻塞并常继发细菌感染,发生胆管炎、胆囊炎、阻塞性黄疸。成虫也可寄生在胰腺管内,发生胰腺管炎和胰腺分泌不良的症状。虫卵、死亡的虫体、脱落的胆管上皮、炎症渗出物、细菌等均可构成结石的核心,导致胆石症。有人认为华支睾吸虫感染可能与原发性肝癌的发生有关。亦有学者认为本病的胆管上皮细胞腺瘤增生,有可能导致胆管癌。

  关于华支睾吸虫病的免疫机制问题,迄今了解甚少。实验结果表明本病引起免疫应答的抗原主要来源于此种吸虫的代谢产物而不是虫卵。根据对代谢产物进行生物化学和免疫学分析,提示其中的酶可能是有效的抗原成分。抗原形成的部位,从间接荧光抗体试验及放射免疫自显影术的定位观察结果,显示特异性反应存在于成虫的表皮、口吸盘、肠管、睾丸、贮精囊、受精囊和卵巢。本病的免疫表现,其抗体应答与其他寄生虫感染相类似。患者血清中最易检测到的是特异性IgG抗体,大多数患者的此类抗体水平与感染度呈正相关。部分患者血清中亦有特异性IgE抗体。有报道用成虫匀浆粗制抗原免疫家兔后,取其血清制备的抗成虫IgG抗体,对其成虫存活有抑制作用。有研究表明,经人工免疫的动物对再感染无保护性免疫作用。

症状体征

  潜伏期为1~2个月。

  本病一般起病缓慢,仅少数短期内重度感染的患者临床上表现为急性发病。

  轻度感染者常无症状或仅在食后有上腹部饱胀感、食欲缺乏或轻度腹痛。患者易疲劳。粪便中可检出虫卵。

  较重感染者通常起病较慢,有食欲缺乏、上腹饱胀、轻度腹泻、肝区隐痛。24%~96.3%的患者有肝大,以左叶为明显,有压痛和叩击痛。可伴有头晕、失眠、疲乏、精神不振、心悸、记忆力减退等神经衰弱症状。个别患者因大量成虫堵塞胆总管而出现梗阻性黄疸,甚至发生胆绞痛。

  慢性重复感染的严重病例发展为肝硬化及门脉高压时,出现消瘦、贫血、腹壁静脉曲张、肝脾大、腹水、黄疸等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍,甚至可引起侏儒症。

  严重感染者常可呈现急性起病。潜伏期短,仅15~26天。患者突发寒战及高热达39℃以上,呈弛张热。食欲缺乏、厌油腻食物、肝大伴压痛,有轻度黄疸,少数出现脾大。数周后急性症状消失而进入慢性期,表现为疲乏、消化不良、肝大伴压痛等。

  临床病情程度:华支睾吸虫病症状轻重不等,一般可将其分为三度:①轻度:可无自觉症状,只在粪便检查时才发现虫卵者。或有轻度胃肠道症状,如食后胃部有压痛感,软便等。约占35%。②中度:主要有较明显胃肠道症状,如食欲缺乏、消化不良、右上腹胀痛,肝大,轻度水肿。如并发细菌感染可继发胆管炎、胆囊炎。约占55%。③重度:有明显胃肠症状,反复腹泻或便秘,右上腹疼痛或有脾大、腹水、贫血等。多见于儿童,约占10%。

  临床分型:本病临床表现多种多样,归纳可分为八个临床类型:①无症状型:无自觉症状,在粪便检查或十二指肠引流液检查时发现虫卵而诊断。占16.9%~40.13%。②肝炎型:最常见,表现为食欲缺乏、疲乏、肝区隐痛、肝大、轻度压痛,部分患者血清丙氨酸转氨酶(ALT)活力增高。占36.38%~40.16%。③胆囊胆管炎型:表现为右上腹痛,可为阵发性,有时有不规则低热或高热,常并发胆囊炎或胆石症。占6.83%~11.3%。④胃肠炎型:亦常见,表现为腹胀、腹痛和腹泻,大便每日3~4次,无脓血,可有不消化食物,占13.76%~31.7%。⑤神经衰弱型:表现头晕、头痛、心悸、失眠、多梦、性情急躁、记忆力差等。占2.06%~2.3%。⑥肝硬化型:表现有食欲缺乏,肝脾肿大,腹水,贫血,脾功能亢进,肝功能明显损害。多见于重度感染的儿童患者,占0.58%~1.4%。⑦营养不良型:表现为水肿、贫血、血浆蛋白减少,亦多见于重度感染的儿童患者,约占2.1%。⑧侏儒型:表现为发育障碍,身高、体重与年龄极不相称,缺乏第二性征。此型少见,可见于幼年期反复较重感染者。

  同一患者可有上述临床类型中几种同时存在。此外,尚有极少数来自非流行区,初次大量感染的患者,于感染后1个月左右可突然发病,呈寒战、高热,中上腹或右上腹胀痛,肝大伴压痛,轻度黄疸,亦有脾肿大者。血中嗜酸性粒细胞显著增高。极个别患者出现类白血病反应。数周后急性症状消失而仍有消化不良、乏力、肝大等表现。

  本病的诊断首先应重视病史的采集。凡流行地区居民或到过流行区的旅行者,且有食生鱼史者,当发生慢性消化道功能紊乱如腹胀、腹痛、腹泻,不能容纳脂肪饮食及肝区不适等肝胆疾患的症状时,即应考虑本病的可能。然后进一步作粪便及肝吸虫皮内试验检查。确诊有赖于粪便中找到肝吸虫虫卵。疑似病人如粪检虫卵阴性,则宜用十二指肠引流液找虫卵。

检查化验

  1.血液检查 急性患者可有血液白细胞计数增高,嗜酸性粒细胞增多。严重感染者尚可出现嗜酸性粒细胞类白血病反应,白细胞可达50×109/L,嗜酸性粒细胞有达60%以上者。慢性患者可呈轻度贫血,白细胞总数正常或轻度增加,多数病例嗜酸性粒细胞轻度增加(达5%~10%)。随着病程延长,患者可有不同程度的贫血,白细胞计数大多正常,但嗜酸性粒细胞增多,血沉加快,血清碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶活力增高。血浆总蛋白和清蛋白减少。

  2.免疫学检查

  (1)检测血清中特异性抗体:①间接红细胞凝集试验:具有操作简易和判断结果快速的优点,但其稳定性尚欠理想。抗原制备的方法基本上相同,但抗原的提取、用于致敏红细胞的抗原浓度、红细胞的处理等步骤和条件不同,检测的阳性率为68.4%~98.7%,差异范围较大。②酶联免疫吸附试验:是用得较多的方法,敏感性和特异性均较高,检测抗体敏感性多为90%~95%,假阳性率1%~5%,对并殖吸虫病、血吸虫病患者血清有约10%的交叉反应。

  (2)检测血清中特异性抗原:用双夹心法酶联免疫吸附试验检测本病患者血清中特异性循环抗原,用于疗效考核明显优于检测抗体的方法。

  (3)皮肤试验:宜选用高稀释度抗原作皮试。通常以成虫盐水冷浸为抗原(稀释度为1∶15000~1∶30000)作皮内试验,阳性率可高达97.9%,与粪阳性符合率高达99.5%。本试验简便易行,特异性高,与其他吸虫类疾病几无交叉反应,具有辅助诊断和普查初筛的价值。研究证明,抗原稀释度至1∶15000时,与血吸虫病的鉴别率达100%,稀释至1∶30000时,与并殖吸虫的鉴别率为97.9%,与肝片吸虫为94.8%。

  3.寄生虫学检查 主要是粪便检查。直接涂片法操作简便,缺点是在轻症感染者中,粪中虫卵很少,不易检出,通常多检几个涂片以提高检出率。沉淀集卵法可用清水沉淀,因虫卵较重而小故适用此法。也可用清水沉淀后再行离心,也可用盐酸乙醚处理再行离心,使虫卵集中沉在玻璃尖端而易检出。用氢氧化钠消化法还可兼作虫卵计数检查法,取粪便1g,置于装有10%氢氧化钠溶液5ml的离心沉淀管内,充分搅拌,消化1h后,用司氏计数管搅匀并吸取0.075ml作涂片,在显微镜下将全片的虫卵加以计数,再乘以80,即为每克粪便所含虫卵数。

  胆汁或十二指肠液检查。用十二指肠引流术取出十二指肠液,尤其是胆汁,虫卵检出率大为提高。因虫卵从胆管直接排入十二指肠内,胆汁中虫卵最多且无杂物混合在内,容易检出。用引流的全部胆汁沉淀浓集检查虫卵,其阳性率更高。此外,亦有在胆道手术中发现成虫,胆道引流管中发现成虫或虫卵,或在肝穿刺术的穿刺针管内或组织块中发现成虫或虫卵,均有助于明确诊断。

  用B型超声波检查华支睾吸虫病患者时,可见肝内光点粗密欠均,有小斑片或团块状回声,弥漫性中、小胆管不同程度扩张,胆管壁粗糙、增厚、回声增强。在1528例华支睾吸虫病患者B型超声波检查时发现肝胆系异常变化的有210例,占总数13.3%。其中肝内小胆管壁回声增强120例,胆管壁增厚25例,胆石22例,胆囊异物7例,肝癌3例,脾脏大45例,尽管声像图无特异性,但仍具一定参考价值。

  CT检查华支睾吸虫患者时,,胆管直径与长度比多小于1∶10;囊样扩张的胆小管以肝周边分布为主,管径大小相近。少数病例胆囊内可见不规则组织块影。

鉴别诊断

  本病应与下列疾病作鉴别诊断。

  1.肝片形吸虫病 由肝片形吸虫(Fasciola hepatica)寄生于牛、羊的胆管或肝脏所引起,是家畜寄生虫病。人偶可因食用含有此虫囊蚴的水生植物或饮用被囊蚴污染的生水而感染。其临床表现与华支睾吸虫病相似但病情较重,梗阻性黄疸较常见,易并发胆道出血。粪便发现虫卵可确诊。我国已有十余例报告。

  2.异形吸虫病 华支睾吸虫与异形吸虫(Heterophyes heterophyes)的混合感染或异形吸虫单独感染的例子,我国已有发现。异形吸虫的生活史与华支睾吸虫相似,但此虫主要寄生于肠黏膜深处,可随血流侵入人体其他脏器造成局部栓塞与异位损害。异形吸虫的虫卵与华支睾吸虫的虫卵的形态、大小极为相似,在粪检时应注意鉴别。

  3.其他吸虫病 横川后殖吸虫(Metagonimus yokogawai)及猫后睾吸虫(Opisthorchis felineus)的虫卵均与华支睾吸虫的虫卵很相似,亦应注意鉴别。横川后殖吸虫病在我国已发现10余例。在世界许多地区都有人体猫后睾吸虫感染,感染人数估计超过100万人,我国还没有确实的人体感染报道。

  4.无黄疸型病毒性肝炎 无进食未经煮熟的淡水鱼(或虾)历史,有与病毒性肝炎患者密切接触史,其消化道症状及肝区隐痛等均较显著,肝脏普遍肿大,肝功能明显异常,肝炎病毒的血清学标志物检测可呈阳性。粪便检查无华支睾吸虫卵。

  5.胆囊炎 华支睾吸虫所引起的胆囊炎、胆管炎应与胆石症及合并细菌感染引起胆囊炎相鉴别,它们的临床症状相似,血清免疫检测及粪便虫卵检查阳性可明确诊断。

  6.原发性肝癌 患者年龄较大,肝痛较明显,肝脏进行性肿大,表面可触及结节及肿块,全身消瘦,甲胎蛋白明显增高。超声波检查、放射性核素肝扫描、CT或磁共振检查均可辅助诊断。肝活体组织检查可明确诊断。

并发症

  以胆道感染,胆管炎和胆石症最常见。

  华支睾吸虫病的并发症很多,中山医科大学统计的2214例,有并发症21种共1220例占55.10%。最常见为胆道感染、胆囊炎和胆石症等胆系并发症,共474例占21.41%。虫很多时还能阻塞胆道,引起阻塞性黄疸,有自胆总管去除450条成虫后得以痊愈的病例。此外,引起细菌性肝脓肿10例,占0.45%,并发肝硬化135例,占6.09%,胆管细胞癌5例,占0.22%。在儿童引起侏儒症32例,占1.44%。并发胰腺炎、糖尿病等胰腺疾患28例,占1.26%。并发溃疡病、慢性胃炎、慢性结肠炎等胃肠道疾患208例,占9.39%。

  根据对广州地区有华支睾吸虫感染者10486例和无此吸虫感染者87039例住院病历的分析结果,胆石症、胆管炎、胆囊炎、肝硬化、原发性肝癌和糖尿病的发生率有此吸虫感染者显著高于无此吸虫感染者。

  在流行区常见先感染华支睾吸虫后再感染病毒性肝炎者。患病毒性肝炎后,其乏力及纳差等消化道症状会明显加重,肝、脾大可较显著,肝功能不易恢复正常,并常存在肝胆道感染,其黄疸亦较难消退。亦有慢性病毒性肝炎患者再感染华支睾吸虫而致病情加重的报道。

预防保健

  华支睾吸虫病是由于进食生的或半生的被华支睾吸虫囊蚴感染的淡水鱼或虾所致。预防的关键在于切断传播途径,把住经口感染这一关。此外,亦应注意控制传染源。

  1.针对传染源的措施

  (1)普查普治传染源:在流行地区,必须加强普查工作,可先用皮肤试验进行筛选,阳性者再作粪检。粪便检查虫卵阳性者,均应给予药物治疗。

  (2)动物传染源的管理:不能用生鱼虾或鱼内脏等喂猫、狗、猪等,以免引起感染。对这些家畜的粪便亦要加以管理,不让粪便入水沟和鱼塘。家畜中有感染者,有条件的亦给予驱虫。对野生动物保虫宿主根据情况加以捕杀。

  2.针对传播途径的措施

  (1)不吃未经煮熟的鱼虾:加强卫生宣传教育工作,使流行区居民家喻户晓,人人了解本病的危害性及其传播途径。不吃未经煮熟的鱼或虾,是预防本病最有效措施。实验证明,含有囊蚴的1mm厚的鱼肉投入98℃的热水中,经1s囊蚴即死亡,在70℃中5s即死亡;如含有囊蚴的鱼肉厚2~3mm,在70℃的水中,需8s才死亡;因此鱼肉越厚,需加热时间越长。囊蚴对调味品抵抗力较强,在醋中(约含醋酸3.36%),经2h才死亡,在酱油中(含氯化钠19.3%),经5h才死亡。因此,未经煮熟的鱼肉都有传播本病的可能。要注意厨房菜刀和砧板必须生熟食分开。教育儿童不能吃烤鱼、焙鱼、烧鱼或生的鱼干。

  (2)加强粪便管理工作:不让未经无害化处理的粪便下鱼塘。不要在鱼塘上建厕所或把未经处理的粪便作养鱼的饲料。

  华支睾吸虫病的流行环节是比较清楚的,只要抓住切断传播途径这个主要环节,再加以对传染源的控制,本病的流行是可以防止的。

  (一)治疗

  1.病原治疗

  (1)吡喹酮(praziquantel):是治疗本病的首选药物,具有疗程短、疗效高、毒性低、反应轻以及在体内吸收、代谢、排泄快等优点。用法是25 mg/(kg·次),3次/d,连服2天(总剂量150mg/kg体重)。治疗后3个月粪便虫卵阴转率达90%以上。少数病例在服用时出现头晕、头痛、乏力、恶心、腹痛、腹泻等不良反应,24h后可减轻或消失。一般治疗量对肝、肾无明显损害。个别患者可有期前收缩、心律失常等。

  (2)阿苯达唑:近年来临床上应用阿苯达唑治疗本病,效果满意。用量为10 mg/(kg·d),分2次服,7 天为一个疗程,总剂量为140mg/kg体重。粪便虫卵阴转率几乎为100%。

  2.对症治疗:对重度感染并有较重营养不良或肝硬化者,应加强营养,纠正贫血,保护肝脏,以改善全身状况,并及时进行驱虫治疗。

  并发胆囊炎、胆管炎者,除驱虫外并加用抗菌药物。对急性胆囊炎、胆石症、胆总管梗阻时应予手术治疗。

  合并病毒性肝炎时,除积极保护肝脏外,应在病情改善的基础上尽早进行驱虫治疗。中山医科大学传染病教研室使用吡喹酮治疗34例,驱虫后3个月复查丙氨酸转氨酶下降者22例,无变化者5例,升高者7例,认为吡喹酮对肝脏损害不明显。

  (二)预后

  影响预后的主要因素有:①感染的虫数;②重复感染情况;③治疗情况。轻型患者如不再重复感染,经治疗后预后良好。重型感染者甚至已发展至肝硬化者,如能避免重复感染,经积极治疗后病情及肝病变均可获得明显好转。并发胆囊胆管炎、胆管阻塞者,如及时治疗,预后亦良好。合并病毒性肝炎时,肝炎症状较明显,病程迁延,肝功能恢复较慢。

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