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化脓性骨髓炎

别名:附骨疽
部位:全身
科室:血液科
症状:骨膜反应 骨髓损害 骨溶解 毛细血管扩张症 贫血 骨质破坏
基本概述

  化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

  (一)血源性:化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变,即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。

  (二)外伤性:系直接感染,由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折,伤口污染,未经及时彻底清创而发生感染,即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时,无菌操作不严,也可引起化脓性感染。

  (三)骨骼附近软组织感染扩散引起,如脓性指头炎,若不及时治疗,可以引起指骨骨髓炎。

症状体征

  一、临床表现

  化脓性骨髓炎急性期病人往往有发冷、发热,体温有时可高达40度左右。有病的部位出现疼痛,且逐步加剧,呈持续性剧痛,局部有红、肿、热、痛等炎症症状,和肢体活动障碍。如果此时治疗不彻底,即可转变成慢性骨髓炎。

  慢性期病人,表现为“伤口多年来时发时愈”,这种伤口常常脓液不多,也没有明显疼痛,有时可能自己愈合,但间隔一定时期伤口又会红肿、疼痛,破溃后症状消失,反复发作,形成经久不愈的瘘管,有时会有小的碎骨片从伤口流出。X线摄片检查,需在发病10日后才能发现脓肿或骨质破坏的阴影,迟者发病四周后才能见到骨质破坏的表现,慢性期进行X线拍片检查,可以了解有无“死骨”和病变范围。

  二、诊断

  化脓性骨髓炎的诊断要点

  1、急性期(附骨疽)

  (1)起病急骤,全身不适,高热寒战,汗出而热不退,食欲不振,尿赤便秘,甚则恶心呕吐,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  (2)患肢局部疼痛,皮红掀热,呈环形肿胀,活动受限。

  (3)局部压痛明显,附近肌肉痉挛,关节屈曲,开放骨折则伤口化脓。

  (4)X线照片检查:早期无骨质改变,发病2周后才出现轻度骨膜反应,3周后出现骨膜增厚,以后出现骨破坏、死骨和新生骨。

  2、慢性期(附骨疽)

  (1)有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史。

  (2)常有一个或多个瘘管,反复排出脓液或死骨。脓出不畅时,局部疼痛、肿胀、焮热。

  (3)形体消瘦,面色自光白,神疲乏力,食欲不振,自汗或盗汗,舌淡苔白,脉细弱。

  (4)X线照片检查可见死骨、空洞和新生骨的包壳。

检查化验

  1、X线检查:急性血源性骨髓炎早期无明显变化,发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏,少量骨膜增生,以及软组织肿胀阴影等。

  2、化验检查:在急性血源性骨髓炎,早期血培养阳性率较高,局部脓液培养有化脓性细菌,应作细菌培养及药物敏感试验,以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高,一般有贫血。应尽早诊断血源性骨髓炎,以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时,局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎,根据外伤病史及局部症状即可诊断。

鉴别诊断

  主要需与关节结核和其他非感染性关节炎鉴别。关节结核发病较缓慢、病程长、局部症状和功能障碍不如化脓明显,患病关节骨破坏常呈边缘性小缺损,且常上下对称,有较明显的骨疏松,关节间隙呈缓慢狭窄,骨增生不如化脓严重。晚期骨端可破坏严重,关节半脱位或全脱位,且很少发生骨性强直。

  其他非感染性关节炎(如风湿性关节炎、类风湿性关节炎等)以成年人或青年人多见,也大都缺乏急性病程和严重的骨破坏,有关实验室检查可协助鉴别,关节内穿刺抽液检查,可快速作出正确诊断。

并发症

   化脓性骨髓炎的并发症包括全身性并发症和局部并发症。

  一 、全身并发症

  (一)贫血、低蛋白血症 慢性化脓性骨髓炎病程迁延,长期反复急性发作,低热和窦道内脓性分泌物的排出,对全身将产生慢性消耗性损害。贫血和低蛋白血症是慢性化脓性骨髓炎的常见并发症。这些并发症的存在,进不步降低了全身及局部的抗病能力。对慢性化脓性骨髓炎的治疗更增添了不利因素,从而形成恶性循环。因此,在慢性化脓性骨髓炎的治疗中纠正贫血及治疗低蛋白症甚为重要。

  (二)全身性淀粉样变 淀粉样变是病理学上组织变性的一种,分全身性与局限性两种。全身性淀粉样变并发于象慢性化脓性骨髓炎这样的长期反复化脓性炎症。病理学表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。沉积物实际上是一种蛋白类物质,但具有遇碘变蓝的性质。病变的脏器常发生严重的功能损害。幸运的是,该病在我国罕见。

  二 、局部并发症

  (一)病理骨折 当骨的破坏严重且广泛,而骨包壳尚未形成,或者骨包壳不牢固时,在外力作用下,即便是比较轻微的外力,也可造成骨折——即病理骨折。因此,在此期间患肢应予以制动,用石膏固定或牵引治疗,以预防病理骨折的发生。待骨包壳完全形成且牢固以后,可拆除固定。

  (二)骨不连 病理骨折发生后未进行及时正确的治疗,可发生骨不连。另外,在骨包壳尚未完全形成之前进行手术治疗,摘除大块死骨,亦可造成骨缺损或骨不连。由于局部血循环差,病骨的破坏仍在继续进行,这种骨折愈合十分困难,日久将形成假关节,使整个治疗更加复杂和困难。假关节分两种,一种为接触型,另一种为大块骨缺损型,后者治疗更为困难。

  (三)化脓性关节炎 干骺端化脓性骨髓炎,脓肿可通过两个途径进入关节腔合并化脓性关节炎。一是通过骺板血管交通支,脓肿穿破关节软骨直接进入关节,形成化脓性关节炎。这种情况多见于婴幼儿及成人化脓性骨髓炎。另一种情况是干骺端位于关节囊内时(如股骨颈位于髋关节囊内),则脓肿可穿破干骺断骨皮质而进入关节。关节内脓液破坏关节软骨,侵犯软骨下骨质,严重影响关节功能,甚至完全强直。

  (四)脊髓或马尾神经受压 化脓性脊椎炎尤其是椎弓、椎板破坏后,脓肿、坏死组织及新生的纤维组织可压迫脊髓或马尾神经引起截瘫或神经根受压。这种情况多见于颈段及胸段脊椎。感染亦可波及蛛网膜引起蛛网膜炎。

  (五)恶性变 化脓性骨髓炎发生恶变多见于病程长者。常见于病程在10年以上的中老年男性患者。

预防保健

  化脓性骨髓炎的预防主要是重视个人卫生,勤洗澡,防止皮肤疮疖的发生。

  (一)急性血源性化脓性骨髓炎的治疗。

  1、全身支持疗法:包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生褥疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

  2、药物治疗:及时采用足量而有效的抗菌药物,开始可选用广谱抗菌素,常二种以上联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

  3、局部治疗:用适当夹板或石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿不明显,症状严重,药物在24~48小时内不能控制,患骨局部明显压痛,应及早切开引流,以免脓液自行扩散,造成广泛骨质破坏。

  (二)火器伤化脓性骨髓炎的防治。

  火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染,感染可能性很大。因此,外伤后,要及时进行清创预防感染,增强机体的抵抗力,使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药,保持引流,增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折,必须彻底清创,不缝合伤口,以利引流。

  对非火器伤骨折,如能及时进行清创,应缝合伤口,放置引流条48小时,争取伤口一期愈合,使骨折转为闭合性。若感染已发生,应尽早扩大伤口,以利引流,并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

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