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化脓性盆腔血栓静脉炎

别名:化脓性盆腔栓塞性静脉炎
部位:盆腔
科室:妇科,妇产科,不孕不育科
症状:发热 腹痛 局部静脉硬索状 盆腔沉重感 下腹坠胀 反射性腰痛 骨盆痛 脓毒性血栓 血栓肌化 股三角区压痛
基本概述

  化脓性盆腔血栓静脉炎为盆腔感染部位的静脉内膜被细菌侵犯受损而引起血栓,当血凝块进一步受到感染即形成化脓性盆腔血栓静脉炎,化脓性盆腔血栓静脉炎是一种严重的盆腔感染并发症。

  (一)发病原因

  可见于盆腔手术后感染,少数发生于输卵管卵巢脓肿病例。最常发生于产褥感染及流产感染。主要由厌氧类杆菌和厌氧球菌感染引起。细菌及其内毒素直接通过被损害的血管内皮细胞激活Ⅷ因子而启动内凝血系统。

  (二)发病机制

  化脓性盆腔血栓静脉炎一般首先发生于限局性盆腔蜂窝织炎,偶在静脉血管内出现血栓,开始于子宫壁,逐渐扩展至子宫及卵巢静脉,随后髂内静脉及盆腔多个部位出现感染性血栓。后者沿血管内膜延伸,或经静脉周围的淋巴管蔓延。髂内静脉感染性血栓沿髂血管扩展至髂总静脉,进而至下腔静脉。也可逆向扩展,导致股静脉栓塞。只要血凝块固着于静脉壁,一般不会危及患者生命。但一旦有部分血块断裂,注入血运,可因肺栓塞而死亡。由于感染血栓含有细菌,细菌内毒素可使血小板聚集和血栓形成,其机制可能是:胞质钙离子浓度增加,活化肌球蛋白轻链激酶,使血小板变形、蛋白激酶C活化和糖蛋白Ⅲ磷酸化导致血小板膜上的纤维蛋白原受体构象的改变而致血栓形成。在细菌作用下,发生液化裂为碎片,脱落后进入全身血液循环而引起败血症,感染的凝血块片段最后停留在肺、肾、脑、肝,甚至心瓣膜及皮肤等处引起局部感染病灶。

症状体征

  高热,可达40~41℃,呈弛张型,时高、时低、波动极大,且频繁反复发作,并常伴有寒战。脉搏细速、持续增快。大多数仅感轻度下腹部疼痛。若在右上象限及肋脊角区剧烈疼痛及叩击痛,应考虑卵巢静脉血栓静脉炎存在。

  由于本病缺乏典型临床表现,诊断较为困难。除了尸检能明确证实以外,只能根据一般临床表现进行推测。

  1.病史 术后或产后3~21天出现不明原因的体温升高,反复发生寒战及弛张型高热,脉搏细速。有其他重症的感染情况和客观指标,但腹部症状模糊。用通常有效的抗生素治疗失败。

  2.体征 盆腔检查可无异常发现,盆底一般有触痛,少数可在宫旁附件区触及硬而触痛的索状物,或结节状增粗。除上述体征可作诊断参考外,病变多发生在盆腔壁血管支的静脉内,位置较低,妇科检查时不易查到病变区,如在盆腔侧壁深部有压痛,或患侧下肢变粗、变白、皮温降低、疼痛,则有助于诊断。因感染性血栓蔓延到股静脉,整个患侧下肢静脉回流障碍,形成“股白肿”而出现上述体征。盆腔检查后可引起急剧高热,系局部病灶受到激惹,为感染血凝块进入血运,引起脓毒血症所致。

检查化验

  1.血常规、血沉检查。

  2.血培养 高热时抽血作一般细菌培养,常为阴性,偶有溶血性链球菌、大肠埃希杆菌阳性。但厌氧菌培养可发现厌氧链球菌及脆弱类杆菌。

  3.药敏试验。

  1.X线胸片 可能提供线索,如有肺梗死或肺脓肿,则有助于诊断。

  2.多普勒超声血流图像检查可了解静脉是否通畅,有无血栓形成。

鉴别诊断

  应与急性化脓性阑尾炎等相鉴别。

并发症

  化脓性盆腔血栓静脉炎如未及时控制,可反复发作脓毒性梗死,暴发性脓毒血症而致命。

预防保健

  防止盆腔手术后感染、产褥感染及流产感染。

  (一)治疗

  1.试验性治疗 静脉滴注肝素36h后,体温下降,病情好转。

  2.抗感染及抗凝治疗

  (1)抗感染:应用高效、广谱抗生素治疗48~72h后高热不退,体征改善不明显,应考虑抗凝治疗。

  (2)抗凝治疗:要获得良好疗效,必须尽早进行,剂量要足够。通过防止继续凝血,最后达到疏通凝块的目的。

  ①肝素治疗:首次应用5000U(1mg相当于125U)稀释于9%葡萄糖液100ml内静脉滴注,在30~60min内滴完,继之以1000U/h稀释后,连续静脉缓滴。一般在4h后,激活的部分凝血活酶时间(APTT)可达到正常水平(35~45s)的1.5~2.0倍,这时可达到防止血栓继续扩大、凝块传播及栓子形成。近年来趋向小剂量肝素疗法,一般用量为6000~10000U/d。5天疗法与10天疗法的疗效基本相同,因而多数推荐5天疗法。在静脉滴注36h后,病情即可获得好转,体温下降。

  应用肝素的副作用主要是出现出血倾向,多为剂量偏大所致,近年应用小剂量肝素疗法已显著减少,尤其应用持续静脉滴注使出血副作用更少。只要每4小时检查凝血时间(试管法正常值5~8min)及凝血酶原时间(正常值11~15s),并以此调整下一次剂量,使两者的时间延长至正常值的1.5倍,如凝血时间一般控制在30min之内,可防止这类副作用发生。若凝血时间明显延长(超过30min)且伴有大出血时,应减量或延长给药时间。遇有明显出血应立即静注等于最后一次肝素量的硫酸鱼精蛋白以对抗之。

  为防止复发,须在停用肝素后继续服用华法林,根据病人的凝血酶原时间来调整剂量,首日20mg,次日起10mg/d。最适宜剂量调整到凝血酶原时间为正常的20%~30%。根据原发病的严重程度服用1~3个月。

  3.手术治疗 手术只适宜抗凝治疗禁忌、脓毒性血栓继续扩展或药物治疗无效的病人。手术范围包括双侧卵巢静脉结扎及下腔静脉结扎。由于术后很快建立侧支循环,术后一般不会出现不良后果。足背水肿可在6周内消失。对卵巢功能一般无影响。

  (二)预后

  积极治疗无明显不良预后。

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