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化脓性眼内炎

别名:
部位:眼,头部
科室:眼科,五官科
症状:视力障碍 红眼 发热 角膜混浊 水肿 眼球突出 眼痛 瞳孔异常 目垢增多 眼球内积脓而失明
基本概述

  玻璃体为无血管组织且富含水分和蛋白质,致病菌一旦侵入,容易繁殖引起炎症和形成脓肿,称为化脓性眼内炎。

  (一)发病原因

  化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌,以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来,由于抗生素、激素和免疫抑制药的广泛使用、人工晶状体植入术的普及以及实验室检查技术的提高,眼内炎致病菌的种类变得繁多,常见致病菌也有了变化。一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等逐渐占据显著地位,真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计,眼内炎玻璃体标本共207份(眼),细菌培养阳性的81份(阳性率39.1%),菌种依次为表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、链球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蜡样芽孢杆菌10眼(12%)、金黄色葡萄球菌5眼(6%)和铜绿假单胞菌3眼(4%)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌。

  (二)发病机制

  根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

  1.外源性眼内炎 有外伤或内眼手术史,并且有一定的潜伏期。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%~20%,其中白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 0.1%、玻璃体手术0.1%、抗青光眼手术5%~8%。病原体主要来自眼睑和结膜囊,以革兰阳性球菌为主,占70%,其中表皮葡萄球菌40%、金黄色葡萄球菌20%、链球菌10%;穿孔伤(包括眼内异物)后眼内炎占全部眼内炎的40%以上,其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。

  2.内源性眼内炎 有体表如皮肤或体内如脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶,致病菌经血循环转移至眼内,常伴有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内炎的高危人群,尤其要警惕真菌感染。

症状体征

  1.潜伏期 致病菌入眼后,在眼内生长繁殖并产生外毒素及内毒素,引起眼组织剧烈的炎症反应而出现一系列临床症状。这一潜伏期的长短因致病菌的毒力、被感染者反应性及防治程度的差异而不同,一般为3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等条件致病菌、使用抗生素治疗以及真菌感染等的潜伏期较长,可达数周;而毒力强的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、蜡样芽孢杆菌感染的潜伏期可短至数小时,且症状剧烈、发展迅速。

  2.症状和体征 典型的化脓性眼内炎有显著的表现,例如眼红肿、疼痛、畏光流泪、视力急剧减退,眼睑和结膜充血水肿、角膜水肿混浊甚至出现基质脓肿、房水混浊或有积脓,虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小或伴有渗出膜、晶状体可有混浊甚至皮质溶解、玻璃体呈灰白色颗粒或碎片状混浊甚至形成脓肿,瞳孔区黄白或灰白色反光取代正常的橘红色眼底反光,眼底模糊不清。

  眼球穿孔伤者,常可发现角巩膜伤口有脓性分泌物或坏死组织;白内障术后者,可在角巩膜切口或缝线部位发现脓性分泌物、晶状体囊袋内有脓性分泌物积聚;青光眼术后发生眼内炎多为迟发性,因滤过泡过薄或有瘘管形成继发感染所致,可见滤过泡变混浊及泡周充血等,有时还可见到脓性混浊物由滤过口向前房内弥散;内源性者发病早期常可见到眼底:视网膜水肿、血管扩张出血、孤立或融合的灰白或黄白色病灶,常伴以全身的菌血或毒血症状,并可能找到原发感染病灶及其相应的症状体征。

  根据临床表现的程度,眼内炎可分为3种类型:①急性眼内炎。潜伏期约3天,短者仅数小时,症状重且发展快,常由毒力强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及蜡样芽孢杆菌致病。②亚急性眼内炎:潜伏期1周左右,有较明显的症状,常由链球菌、肺炎双球菌等引起。③慢性眼内炎:潜伏期常超过1~2周,症状较轻,病情进展较缓或有反复,易误诊,致病菌常为毒性较低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤疮杆菌等。

  近年来由蜡样芽孢杆菌引发的眼内炎常呈暴发起病,应予足够的重视。其临床特点是:①有眼球穿透伤史,致伤物多沾有泥土或草屑。②潜伏期较短,甚至数小时即可发病。③症状重且发展快,眼内组织出血坏死,治疗不及时很快发展成全眼球炎。④可伴全身症状,如发热、白细胞分类计数升高等。

  3.转归 化脓性眼内炎可严重损害眼球组织,导致角巩膜的溃烂穿孔、晶状体混浊溶解、玻璃体混浊机化、牵引性视网膜脱离、视神经萎缩等,最后以眼球痨而告终。急性严重病例,有时需作眼球摘除或眼内容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜,甚至向眶内组织蔓延,导致全眼球炎和眶蜂窝织炎,此时眼痛加剧、眼睑和结膜高度充血水肿、眼球突出固定并常伴发热等全身症状。若炎症侵及颅内,则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。

  术后及外伤后眼内炎的诊断主要根据患者的内眼手术史、眼球穿透伤病史、典型的临床表现和实验室检查。实验室检查对诊断有确诊作用。

  房水和玻璃体细菌培养及涂片染色检查对确定诊断有重要价值,对于怀疑为眼内炎患者均应行这些检查。如果怀疑为囊袋内感染者,应尽可能取出囊袋内的物质进行培养和染色。

  尽管房水细菌培养的阳性率低于玻璃体细菌培养的阳性率,但由于房水获得较为方便,因此,房水的培养及涂片的染色已成为常用的检查方法,并且常与玻璃体培养和涂片染色同时进行,这样可提高阳性率。

检查化验

  房水和玻璃体采集后应立即分别滴在血琼脂、巧克力琼脂培养皿上,待干后放在CO2培养箱中,于37℃下培养。怀疑真菌感染时,应将标本接种于萨布罗琼脂,于25℃条件下培养。在怀疑厌氧菌时,应选择适合于厌氧菌生长的培养基(如含牛肉汤培养基)进行培养。在进行培养的同时,所取标本应进行革兰染色和吉姆萨染色。对于怀疑真菌感染者,应进行乌洛托品银染色。

  如果对患者行诊断性玻璃体切割术,在切除之前所得标本可按上述方法直接进行培养,但在玻璃体切除过程中所得到的标本因被灌注液稀释而影响培养结果。为了提高培养的阳性率,所取标本可通过无菌滤过膜过滤,然后将此膜直接放在合适的培养基上进行培养。

  在没有无菌滤过膜时,可将玻璃体切除标本直接接种于血培养瓶中,其阳性率与滤过膜过滤后所得的阳性率相似。但血培养瓶在分离流感嗜血杆菌和痤疮短棒菌苗方面的敏感性较低。此外在血培养瓶发现病原体后对其进行鉴定和确定其对药物敏感性尚需进一步的实验。

  标本中病原体较少或以往所用抗生素都可影响培养的结果,因此培养应持续14天以上,以提高培养的阳性率。

  超声波检查能了解玻璃体混浊的程度和部位、有无视网膜脱离以及有无球壁或球后脓肿,在眼内炎的诊断与治疗中具有重要作用。整个病程中动态的超声检查,可掌握病情的进展,有助于对治疗效果和预后做出判断。

鉴别诊断

  此病应与术后无菌性眼内炎相鉴别。眼内异物存留、化学物质的引入(如人工晶状体表面抛光化合物或消毒液的残留)、晶状体皮质或核在眼内残留、复杂的手术操作对眼组织的损伤、患者的易感性(如糖尿病)等都可引起术后严重的眼内炎症反应,甚至前房积脓。此种显著的炎症反应多出现于术后第1天,但一般无严重的眼痛和视力下降,不出现眼睑肿胀和结膜水肿。虽然毒力强的细菌引起的眼内炎也可发生于术后第1天,但绝大多数出现于术后第2天之后,患者往往有严重的眼痛、明显的眼睑肿胀、结膜水肿和显著的视力下降。用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂频繁点眼往往可使术后无菌性眼内炎症减轻,但对细菌性眼内炎则无明显效果。

  迟发型术后眼内炎则应与晶状体相关的葡萄膜炎(晶状体过敏性眼内炎)、Behcet病性葡萄膜炎、急性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、结核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、急性视网膜坏死综合征、Lyme病性葡萄膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。

并发症

  术后和外伤后眼内炎可引起多种并发症,如低眼压、黄斑水肿、视网膜脱离、虹膜后粘连、虹膜周边前粘连、角膜水肿、晶状体后囊混浊,如不及时治疗可导致眼球萎缩。

预防保健

  1.穿孔后眼内炎的预防 ①伤后立即妥善缝合伤口;②尽早取出眼内异物并进行细菌培养;③全身或局部选用抗生素并密切观察3天以上。

  2.手术后眼内炎的预防 ①有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者,需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术;②内眼手术前应滴抗菌眼药水3天以上,并剪睫毛、作泪道冲洗;③推荐用碘伏消毒手术野(包括眼部皮肤和结膜囊,尤其睫毛根部);④提倡塑料消毒巾将眼睑皮肤及睫毛完全包裹,不与手术野接触;⑤手术器械严格消毒,手术中避免污染;⑥手术结束时,球旁或球结膜下注射广谱抗生素。

  3.凡眼球穿透伤、内眼手术后,伴有发热、白细胞计数升高等全身症状者,若有眼痛并有葡萄膜炎的表现,尤其日趋严重时,要高度怀疑眼内炎的可能,积极采取相应的措施,并每天密切观察病情发展。

  (一)治疗

  化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能,如不及时有效地控制炎症,将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果;若能及早控制可望保留部分视功能。因此,一旦怀疑为眼内炎,即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

  1.药物治疗 除了局部应用扩瞳剂如1%阿托品外,主要是选用有效的抗生素。

  (1)抗生素的选择:由于病原菌的检查需待时日且阳性率较低,因此在明确病原菌之前,可根据上述的病原诊断内容初步选择抗生素。若为初次治疗,一般选用对革兰阳性球菌较敏感的广谱抗生素,如林可霉素、先锋霉素、万古霉素等。若疑为真菌感染,则可选用两性霉素B和达扶康。当病原菌明确后,再根据药敏试验进行调整。

  (2)给药途径的选择:①全身用药。由于血-眼屏障,许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血-眼屏障受到破坏,但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。因此全身用药治疗眼内炎作用可能有限,但可用于防止炎症向眼外发展,在治疗内源性眼内炎控制全身感染方面有着重要意义。因此,现仍常用静脉滴注抗生素。为了减轻炎症对眼组织的损害,往往同时给予皮质激素。②球结膜下或眼球旁注射时绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内,即使球旁注入较大剂量,也仅少数可进入前房达到治疗浓度,且维持时间短,需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症,特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者,不宜作为眼内炎的首选给药途径。③药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房,其在前房的浓度较球结膜下注射更高,但维持时间短,需频繁点药,而且难以渗入玻璃体内,故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主。④玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内,是目前治疗眼内炎最常用及有效的给药方式。

  2.手术治疗 玻璃体腔穿刺注药术:玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究。他将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后,对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究,已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种,但常用的仅是少数几种:

  每次玻璃体腔内注药剂量(配制成0.2ml溶液):抗细菌庆大霉素200μg;万古霉素1mg;克林霉素450μg;头孢他定2.5mg;阿米卡星400μg;妥布霉素0.5~1mg;抗真菌两性霉素5~10μg;达扶康100~150μg;激素地塞米松350~400μg。

  注意事项:①刺入眼内时,针头应朝向眼球中心;抽吸及注药过程中针头要固定,避免移动而损伤晶状体或视网膜。②注入眼内的药物及剂量应严格控制,以免造成眼内组织的严重损害。若需两种药物,最好分开注入。③抽取玻璃体如不顺畅,系针头被脓液或纤维物堵塞,不能强行抽吸,更忌针头在玻璃体腔内捣动,可改用较粗的针头抽吸,但注药时仍用细针头。④玻璃体切割术后行玻璃体腔内注药者,药物的剂量应酌减,这是因为玻璃体切除后注入的药液很快弥散至视网膜表面可能对视网膜有毒性。

  (二)预后

  术后或外伤后眼内炎的预后与病原体的毒力有密切的关系。蜡样芽孢杆菌、铜绿假单胞菌、链球菌等所致的眼内炎预后较差,而表皮葡萄球菌、痤疮短棒杆菌所致的眼内炎预后通常较好(表1)。

  

 

  患者的视力预后与治疗是否及时、正确有密切的关系。早期迅速有效的药物治疗及联合玻璃体切割术,已使一些以往认为视力无希望恢复者恢复了一定的视力。表皮葡萄球菌虽然毒力低,但如果不给予有效治疗,也可导致视力丧失。

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