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踝关节结核

别名:
部位:下肢,四肢,其他
科室:骨科,中医科,外科,传染科,中西医结合科,疼痛专科
症状:步态异常 踝关节屈曲挛缩畸形
基本概述

  踝关节结核占全身骨结核的3.4%,在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见,比骨结核更易转变为全关节结核,尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝关节周围软组织较少,踝部脓肿极易穿破皮肤,形成窦道,以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。

  (一)发病原因

  结核病的致病菌是结核分枝杆菌,它一般不能直接侵犯骨与关节,因此,绝大多数骨关节病变都是继发的。

  (二)发病机制

  病理改变表现以下几方面:

  1.骨结核 按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨)。松质骨结核可分为中心型和边缘型两种。中心型结核以浸润及坏死为主,坏死骨组织游离后形成死骨,死骨吸收后遗留骨空洞;边缘型结核不易形成大块死骨,较小死骨也常被吸收或排出,形成局限性骨缺损。密质骨结核多自髓腔开始,以局限性骨性破坏为主,一般不形成死骨。所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下,将骨膜掀起,并刺激骨膜,形成新骨。反复多次,骨膜新骨呈现葱皮样外观。管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。

  2.滑膜结核 滑膜分布于关节,腱鞘和滑囊的内面,滑膜感染结核后肿胀充血,炎性细胞浸润,渗液增加,晚期滑膜增厚。

  3.全关节结核 关节主要由骨端松质骨,关节面软骨和滑膜所构成。最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核。单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方,并在软骨面下进行潜行性破坏,最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离,软骨面坏死和脱落。骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面,进入关节腔,引起软骨和滑膜的病变。此时,构成关节的三种组织都已感染结核,故称为全关节结核。此期病变称为全关节结核阶段。软骨面破坏较少,而病变不再发展;经过积极的功能锻炼,大部分的关节功能可恢复正常,此期病变可称为早期全关节结核阶段。若大部分软骨面被破坏,关节功能将严重丧失,甚至发生纤维性强直或骨性强直。这阶段就称为晚期全关节结核阶段。

症状体征

  1.症状和体征 常见于青壮年,男性略多于女性。发病比较缓慢,常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀,疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显,休息则轻,劳累则重,转变为全关节结核时疼痛剧烈。本病晚期,关节呈纤维性或骨性强直时,疼痛会减轻或消失。

  检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近,滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限,主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节,则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著;有时须扶拐行走。

  X线表现,单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀。在踝关节的侧位片上,正常脂肪透亮区被推开、压缩变窄或消失;关节内积液多时,可见关节间隙增宽。

  单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏,磨砂玻璃样改变或死骨形成。

  由单纯滑膜转变为全关节结核时,可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏。晚期关节破坏严重,出现畸形或强直。

  根据患者病史,年龄、症状、体征、X线和实验室所见,诊断一般不困难,但单纯滑膜结核,有时需作滑膜活检和关节液细菌培养,来进一步诊断。

检查化验

  在病的活动期,血沉多增快,白细胞正常或稍多,常有轻度贫血,脓液培养在未经治疗者,结核菌阳性率为70%左右,滑液培养阳性率为40%左右,标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高,聚合酶链反应(PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。

  1.X线检查 单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影,单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变,其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称,并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展,骨破坏加剧,软骨下骨皮质消失,至后期,踝关节毁损明显,但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在,一般不会出现骨硬化表现。

  2.CT检查 在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液,积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

  3.MRI检查 可早期发现病变,表现为骨松质炎性浸润异常阴影,通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

鉴别诊断

  本病应与类风湿性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,踝扭伤,慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。

并发症

  本病晚期,关节可合并纤维性或骨性强直。

预防保健

  无相关资料。

  (一)治疗

  1.单纯滑膜结核 除总的治疗原则外,可自关节前方胫前肌和 长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。

  滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧,围绕外踝做弧形切口,以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织,并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查,防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周,后进行功能锻炼。

  2.单纯骨结核 根据病变的不同部位选用合适的手术切口,显露病灶并清除,注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后,如骨洞过大,可取自体髂骨植入。

  3.早期全关节结核 及时做病灶清除,保留关节的功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。

  4.晚期全关节结核 多需做病灶清除,对15岁以上的病人同时做踝关节融合,将踝关节融合于90°~95°位。

  手术方法如下:

  (1)腓骨固定法:采用腓骨下端直切口,远端向前转弯。于外踝上6~8cm、处截断腓骨,将远段骨的前面胫腓之间切开,保留其外侧及后侧软组织,并将此段骨向后翻开,将其内侧面凿成粗糙面,待病灶清除和残留软骨面切除后,将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位,用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位,术后用小腿石膏托固定,拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。

  (2)胫骨片滑动植骨法:经踝前方途径显露出踝关节,将足尽量跖屈,显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后,切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5~6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内,并使胫骨下端与距骨体紧密对合,胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。

  (3)加压融合法:取外侧或前侧途径手术。清除病灶,切除残余的软骨面,骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针,安放关节加压器,进行加压融合。

  以上三种融合术中,加压融合法效果好,操作简单,融合时间短,骨性融合率高。

  (二)预后

  单纯性结核阶段,治愈后,关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核,即使治愈,也丧失关节活动功能。

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