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黄热病

别名:
部位:全身
科室:传染科
症状:少尿 蛋白尿 黄疸 昏迷 恶心与呕吐 便秘
基本概述

  黄热病(yellow fever)是黄热病毒所致的急性传染病,主要经伊蚊传播。重型患者有发热、黄疸和蛋白尿等。本病在非洲和南美洲的热带和亚热带呈地方性流行。亚洲尚无本病的报告。

  (一)发病原因

  黄热病病毒属虫媒病毒B组披膜病毒科,病毒直径约22~38nm,呈球形,有包膜,含单股正链RNA。易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等灭活,但在血中能于4℃保存1个月,在50%甘油中于0℃下可存活数月,于-70℃或冷冻干燥条件下可保持活力数年。

  最初分离的黄热病毒Asibi株通过组织培养弱化成17D株,用以制备减毒活疫苗,预防效果良好。

  (二)发病机制

  病毒侵入人体后,迅速进入局部淋巴结,并在其中不断繁殖,3~4天后进入血液循环形成病毒血症。继之,病毒侵入肝、脾、肾、心、骨髓、淋巴等处。数日后病毒从血中消失,而淋巴结、脾、骨髓中依然存在。

  黄热病的病理损害是由于病毒聚集于不同器官和组织并在其中繁殖所致,主要受损脏器为肝、肾、心,其他组织器官亦可有不同程度的退行性变。

  肝脏病变主要在小叶中带,肝细胞混浊肿胀,胞核变大,呈多发性微小空泡性脂肪改变,凝固性坏死及嗜酸透明变性。炎症反应轻微或缺乏,无明显组织增生。严重肝脏病变可导致深度黄疸、出血及低血糖等。肾脏病变轻重不一,自肾小管上皮浊肿至肾小管坏死,特殊染色可见肾小球基底膜增厚,球囊间隙与近端肾小管腔内有蛋白质物质。远端肾小管存在透明与色素管型。肾功能减退和尿毒症系因血容量减少,肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润。重症病例可有灶性出血,病变常累及窦房结和希氏束,临床可出现心率减慢、心律失常、心衰等症状。脑部偶见水肿及小的出血灶。组织学变化以细胞变性、脂肪浸润、坏死,而无明显的炎症细胞浸润为特点。病灶呈散在性分布。

症状体征

  【临床表现】

  潜伏期3~6天。多数受染者症状较轻,可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等,持续数日即恢复。重型患者只发生在约15%的病例。病程经过可分为4期。

  1.感染期 急起高热伴有寒战、剧烈头痛及全身痛,明显乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。患者烦躁不安,结膜充血,面、颈潮红。心率与发热平行,以后转为相对心搏徐缓。本期持续约3天,此时病毒在血中达高滴度,成为蚊虫感染的来源。期末可有轻度黄疸、蛋白尿。

  2.缓解期 发热部分或完全消退,症状缓解,持续数小时至24h。

  3.中毒期 发热与症状复现,且更加重。此期毒血症消退,出现肝、肾、心血管功能损害以及出血症状。血清胆红素明显升高,凝血酶原时间延长,蛋白尿、少尿与氮质血症的程度和病情成正比。本期突出症状为严重的出血如齿龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、胃肠道、尿道和子宫出血等。心脏常扩大,心搏徐缓,心音变弱,血压降低。常伴有脱水、酸中毒,严重者出现谵妄、昏迷、尿闭、顽固性呃逆、大量呕血、休克等。本期持续3~4天或2周。常在第7~10天发生死亡。

  4.恢复期 体温下降至正常。症状和蛋白尿逐渐消失,但乏力可持续1~2周或更久。此期仍需密切观察心脏情况,个别病例可因心律不齐或心功能衰竭死亡。存活病例一般无后遗症。

  【诊断】

  黄热病根据病情轻重,可分为极轻型、轻型、重型和恶性型。

  极轻型和轻型仅靠临床难以作出诊断,因其发热,头痛,肌痛仅持续1~2天自愈,难以与流感,登革热等相鉴别,只有依靠病原学或血清学试验方能证实。这两型病例数多,易忽略,是流行病学上的重要传染源。轻症和隐性感染常需依赖血清免疫学试验包括单克隆抗体、ELISA等技术始能得出结论,也可采用PCR检测血标本的病毒RNA,必要时作血液的乳鼠脑内接种以分离病毒。若患者以往未患过同属病毒感染,则血凝抑制试验、中和试验、补结试验等的阳性结果即可藉以作出诊断。如第2份血清中仍无特异性抗体的出现,则可将黄热病的可能性除外。

  重型和恶性型黄热病,临床上可分为三期,全病程10天左右。重症病例的诊断一般无困难,流行病学资料及一些特殊临床症状如颜面显著充血、明显相对缓脉、大量黑色呕吐物、大量蛋白尿、黄疸等均有重要参考价值。

检查化验

  (一)一般常规及生化检查 早期中性粒细胞数减少,血小板计数正常或稍减少。血清胆红素、ALT、AST等升高。病程等4~5天尿蛋白可增高至3~5g/L。大便隐血常呈阳性。脑脊液压力常增高,细胞数正常。心电图可示ST-T波异常、PR和QT间期改变等。凝血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长见于黄疸病例。

  (二)病毒分离 取病程4日以内的患者血液注入乳鼠脑内或传代的Vero细胞,可分离出病毒,并用血清免疫学进行鉴定。

  (三)血清免疫学试验 取急性期及发病后2~4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5~7天内出现,CF抗体在病后7~14天内出现。恢复期血清的抗体效价呈4倍以上增高者可确诊为本病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短,效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化,则提示病人过去曾感染过本病。

  采用ELISA方法检测发病早期血清中的病毒抗原,有助早期诊断,此方法特异,敏感性较高,可在数小时内获结果,在一般实验室均可采用。

  (四)病毒核酸的检测 应用逆转录(RT)-PCR方法检测黄病毒RNA,特异性强,灵敏度高,国内外均有报道,为本病的早期、快速诊断提供了可靠的方法,但此项检查需要一定的技术和条件,一般实验室难以推广。

  (五)肝穿刺检查 对患者不宜进行肝穿刺,因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定(应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体)。

  (六)心电图 可见PR及QT间期延长及ST-T波异常。

鉴别诊断

  本病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热、病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。

  疟疾可能与本病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。

并发症

  重要并发症有休克、肠出血、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。

预防保健

  1.管理传染源 患者宜就地治疗,予以防蚊隔离。加强国境检疫,要求来自疫区的旅行者必需持有效的预防接种证书。

  2.切断传播途径 本病流行的规模取决于适于媒介蚊虫密度增加的条件,防蚊、灭蚊是重要措施之一。

  3.保护易感者 预防接种是防止暴发流行和保护易感者的有效措施。长期使用的历史证明黄热病减毒活疫苗17D是一种有效的疫苗,剂量0.5~1.0ml皮下注射一次即可,接种后7~9天即可产生免疫力,保持10年以上,鸡蛋过敏者应慎用。自1945年应用以来总剂量已达20亿人份,只发现18例脑炎与疫苗有短暂的联系,其中15例年龄均在4个月或4个月以下的儿童,提示这种减毒活疫苗有嗜神经性,特别是对未成熟神经系统的毒性作用是明确的。有的国家规定6个月以下儿童不应接种。近期研究表明黄热病疫苗与乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、伤寒Vi多糖菌苗联合接种,均不会减低各自的免疫效果,副反应也未增加。

  (一)治疗

  本病无特效疗法,曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期实验性感染,未获明显效果。

  1、一般治疗 卧床休息至完全恢复为止,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜,发生频繁呕吐时禁食,并于静脉内适量补液,给予5%~10%葡萄糖盐水或血浆,但需注意水、电解质和酸碱平衡。

  2、对症治疗 高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂,但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5~10mg口服或肌注,呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。

  重症病人如能进入重点监护室,则某些病例可能因而获救。

  (二)预后

  轻症患者一般顺利恢复,不留后遗症。重症患者的病死率随每次流行而异,受种族、年龄、其他乙组虫媒病毒引起的免疫状态等多因素影响,可达30%~50%。

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