秋季常见疾病感冒 咽炎 肺炎 糖尿病 高血压
获得性免疫缺陷综合征

别名:艾滋病,获得性免疫缺陷综合症,获得性免疫功能丧失症
部位:全身
科室:传染科
症状:淋巴结肿大 发热 眼痛 斑疹 丘疹 腹泻 恶心与呕吐 关节疼痛
基本概述

  获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一种严重传染病。病毒特异性地侵犯并毁损CD4 T淋巴细胞(辅助性T细胞),造成机体细胞免疫功能受损。感染初期可出现类感冒样或血清病样症状,然后进入较长的无症状感染期,继之发展为获得性免疫缺陷综合征前期,最后发生各种严重机会性感染和

  (一)发病原因

  自1981年美国报道发现一种能对人免疫系统产生破坏力的反转录病毒后,1983年法国巴斯德研究所Montagnier等首先分离出一株病毒,当时命名为淋巴结病相关病毒(lymphadenopathy associated virus,LAV)。1984年美国Gallo等又从1名获得性免疫缺陷综合征患者活体组织中分离出病毒,命名为嗜人T淋巴细胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ),同年Levy又分离出获得性免疫缺陷综合征相关病毒(ARV)。经鉴定证明这些病毒为同一病毒,归入反转录病毒科。随后于1986年7月被国际病毒分类委员会将其统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV),又称艾滋病毒。人类免疫缺陷病毒是RNA病毒,可在体外淋巴细胞系中培养,属反转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentivirus)。迄今已发现人类免疫缺陷病毒有两型:人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。

  1.HIV-1 起源于中非,扩散到海地、欧洲、北美及全世界,它选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞和单核巨噬细胞亚群,也能感染B细胞、小神经胶质细胞及骨髓干细胞,是引起获得性免疫缺陷综合征的主要毒株。

  

 

  (1)HIV-1的形态及结构:电镜下观察HIV-1呈圆形颗粒,直径约110nm。病毒外膜由两层类脂组成,它系新形成的病毒从人的细胞芽生至细胞外时形成,既有病毒蛋白成分,也含有宿主细胞膜的蛋白质。锚定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球状物gp120和三分子的主干gp41组成,gp120呈球形突出于病毒包膜之外,gp41与gp120相连,另一端贯穿病毒包膜。包膜内是呈钝头圆锥形的核,位于中央,核壳蛋白是p24。核内含两条完全相同的单链病毒RNA链、Mg2 依赖性反转录酶、整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核壳之间,有一基质蛋白P18,见图1。

  (2)HIV-1的基因组及其功能:HIV-1病毒基因组长约10kb,两端各有一个称为长末端重复(1ong terminal repeat,LTR)的RNA序列,长约634bp。LTR含调控HIV基因表达的DNA序列,可控制新病毒产生,能被宿主细胞或HIV的蛋白所触发。HIV-1病毒基因组还含有3个基因,包括3个结构基因和6个调节基因(图2)。

  

 

  3个结构基因是gag、pol和env。gag基因(310~1869bp)编码病毒核心的结构蛋白,产生1个分子量为55×103的前体蛋白(p55),裂解后成为4个较小的蛋白成分:P18、P24、P9和P7,它们共同构成的病毒的核心蛋白结构。pol(1629~4673bp)基因编码一个较大的前体多肽,它包括3个蛋白质产物:蛋白酶p13、反转录酶p66/p51和整合酶p31。env(5781~8369bp)编码一个含糖多肽前体gpl60,后裂解为外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41 。

  6个调节基因是tat,rev,nef,vif,vpr和vpu,它们可编码一些蛋白质,分别控制病毒感染细胞的能力、病毒复制和引起疾病。如:tat(5358~5635bp)基因编码分子量为14×103的蛋白质(p14),它在转录和转录后水平上调HIV-1的表达。rev(4493~4542bp)基因是HIV-1复制所必需的,它可促进未拼接的病毒mRNA从细胞核转移到胞质。对结构蛋白有正调控作用,对调节蛋白有负调控作用。缺乏时,gag和env蛋白不能合成。vif(4588~5196bp)编码分子量为23×103的蛋白质(P23),有了它才能产生具有感染性的病毒体。vpr(5592~5828bp)编码分子量为15×103的蛋白(p15),它有助于转运病毒整合前复合物到胞核,具有较弱的反转录激活作用,可促进病毒蛋白产生。vpu编码分子量为16×103的蛋白质(p13),它可能影响着新病毒颗粒的装配和释放。nef(4970~5043 bp)基因编码分子量为27×103的蛋白质(p27),可下调LTR表达,降低HIV-1感染细胞的CD4 表达,对HIV复制起负调节作用。

  根据病毒基因的PCR扩增和序列测定,目前已确定HIV-1有3组13个亚型,即M组的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亚型,O组的O亚型,和N组的N亚型;HIV-2也有6个亚型,即A、B、C、D、E、F亚型。HIV-1的M组病毒呈全球性流行,O组病毒和HIV-2则多限于非洲的某些局部地区流行。中国流行的主要为HIV-1的A、B、B’亚型、C、E 五型,某些流行区还有B/C重组株。

  (3)HIV-1如何感染细胞及复制:游离的HIV-1遇到CD4 细胞时,1个以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)与靶细胞表面的CD4分子紧紧结合,导致gp120分子内部的构相发生变化,使gp120同时与靶细胞表面的辅助受体结合。该受体又分为CC系统,如CCR2、CCR5等及CXC系统,如CXCR4,通常,gp120与CCR5结合感染巨噬细胞,与CXCR4结合感染T细胞。继之,在gp41的参与下,HIV的外膜与靶细胞膜发生膜的融合。随后,病毒核心部分被注入胞质内。尽管CD4 T细胞是HIV感染的主要靶细胞,但免疫系统的其他带有或不带有CD4分子的细胞也可被HIV感染,其中单核巨噬细胞能隐藏大量的病毒,成为HIV的贮存仓库。部分CD4 T细胞也是一个重要的HIV贮藏库,这些细胞呈一种稳定的、不活跃的形式藏匿HIV。正常的免疫反应能激活这些细胞,导致HIV复制,产生新病毒体。

  近年的研究发现,HIV-1感染CD4 和CCR5 巨噬细胞时如果没有树突细胞特异的HIV-1结合蛋白(DC-SIGN)的辅助,则感染不能完成。DC-SIGN是一种分子量为44×103的树突细胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人体后,首先感染DC。这一过程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特异性结合来完成的。随后病毒被DC吞噬进入细胞内。DC将外来的病毒抗原加工处理,并将抗原信息提呈给T细胞,激发抗病毒免疫反应。同时,在抗原提呈过程中,DC与T细胞直接接触,也将病毒传递给了T细胞,造成T细胞的感染。

  在胞质内,HIV RNA在反转录酶的作用下转录成一单链DNA,并以此单链DNA为模板,在DNA聚合酶的作用下复制第2条DNA链。这个双链DNA既可以游离形式留在胞质内,并转录成HIV RNA;又能移动至胞核内,也可经HIV整合酶整合进宿主的染色体组DNA,形成“前病毒”。并长期存在于胞核内,在一定条件的作用下该“前病毒”通过转录产生HIV RNA和mRNA,并被转移至胞质。HIV mRNA翻译产生新的HIV反转录酶、基因组RNA、结构蛋白、调节蛋白、包膜糖蛋白等,并装配成新的病毒体,以芽生的方式萌出细胞外。

  共价整合在宿主细胞染色体内的HIV-1前病毒已成为宿主基因组的一部分,它与宿主细胞DNA一起复制,并遗传至子代细胞。因此,整合的前病毒被永远合成到宿主细胞基因组,或隐匿转录,或高水平表达其基因,而产生大量的子代病毒。

  2.HIV-2 是20世纪80年代中期从西非患者中分离出的另一种能引起获得性免疫缺陷综合征的反转录病毒。主要限于西非,但现在已在美国、欧洲、南非、印度等国家和地区发现有HIV-2感染病例,我国也有少数病例。最近发现HIV-2有不同株别差异存在。HIV-2的超微结构及细胞嗜性与HIV-1相似。在分子学特性方面,HIV-2与猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近,与HIV-1的结构蛋白差异较大,尤其是外膜蛋白。其核苷酸和氨基酸序列与HIV-1相比明显不同,仅40%~50%与HIV-1相似,而75%与某些SIV相似。HIV-2基因组也有gag,env和pol三个结构基因,也可有tat、rev、nef,vif和vpr基因(图2)。所不同的是HIV-2没有vpu基因,而是在其中央区有一个vpx基因(病毒蛋白x),这是HIV-1所没有的,其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性与HIV-1不同,两者的结构蛋白交叉反应最强,而外膜蛋白交叉反应最弱。像HIV-1一样,HIV-2也选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞,但它的毒力不如HIV-1强。HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不强。对热敏感,56℃,30min能灭活。一般消毒剂如70%乙醇、0.2%次氯酸钠、5%~8%甲醛溶液及5000×l0-6~10000×l0-6的有机氯溶液等均能灭活病毒。

  (二)发病机制

  1.发病原理 还不完全清楚,据目前的研究,可能与以下机制有关。

  (1)HIV感染引起的免疫反应:机体感染HIV的初期,HIV致敏淋巴细胞后,可产生特异性细胞毒性T细胞(CTL),表达HIV抗原成分的细胞可被CTL破坏,HIV被杀伤或清除;自然杀伤细胞(NK细胞)可在HIV抗体的介导下,通过抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)的作用来破坏表达HIV的细胞。这样免疫反应就可清除血循环中部分感染细胞的HIV,并限制HIV感染新的细胞,使HIV感染者长期处于无症状状态。

  (2)HIV感染引起的免疫抑制:HIV对CD4 细胞(包括辅助性T细胞、单核细胞及巨噬细胞等)有特殊的亲嗜性。HIV借助gp120与靶细胞表面的CD4分子结合,在gp41的协助下进入细胞内,使细胞受到感染。感染后,辅助性T细胞的功能异常或缺乏, 阿地白介素(IL-2)等细胞因子产生减少,对同种异型抗原的反应性减低以及对B细胞的辅助功能减低等。T细胞的数量异常主要是CD4 辅助性T细胞的数量减少,当CD4 T细胞数量减少至200×106/L以下时,则易发生机会性感染或肿瘤。

  实验证实B细胞的表面有少量CD4分子表达,因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B细胞功能的异常。在感染早期,可出现强烈的多克隆B细胞激活,表现为IgG、IgA水平的升高,循环免疫复合物出现,外周血B细胞增多等;对抗原刺激的抗体反应异常及自身免疫现象;辅助性T细胞功能的缺损可导致持续的B细胞激活;其他的病毒感染,如CMV和EBV感染也是导致B细胞激活的因素之一。单核巨噬细胞既可通过表面的CD4分子而受感染。与CD4 T细胞不同的是巨噬细胞似乎对HIV的致细胞病变作用的耐受性要强些,更多地起到病毒贮存库的作用。另外,巨噬细胞在携带病毒通过血-脑屏障到达中枢神经系统的过程中起了重要的作用。在感染晚期,单核-巨噬细胞的抗原提呈功能受损。在AIDS患者,这些细胞的某些异常可能是细胞在体内慢性激活的结果,例如:IL-2受体表达的增加、IL-1分泌等。这种慢性激活可能与多种因素有关,如:病毒蛋白或细胞因子的作用,或HIV感染的直接作用等。

  (3)HIV感染致CD4 细胞减少:根据目前了解,其机制可能有以下几种。

  ①免疫反应性损伤:由于HIV感染的主要是CD4 T细胞,当HIV感染引起的免疫反应(包括:CTL,ADCC等)持续存在或过强时,即可导致CD4 T细胞减少以至耗竭。

  ②HIV的直接致细胞病变作用:HIV感染可通过其直接致细胞病变作用(CPE),导致细胞死亡。当受染的CD4 T细胞的HIV-env基因呈高表达时,通过包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介导,与邻近正常的CD4 T细胞融合,形成多核巨细胞即合胞体细胞。合胞体细胞一般在形成后48h内死亡和溶解。胸腺及外周血T细胞前体也可由于HIV感染而不能增殖及补充成熟T细胞群。

  ③细胞凋亡:大量研究证实,HIV及其产物均可诱导产生细胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4 T细胞的凋亡率。包膜蛋白通过CD4受体的信号传递诱导T细胞凋亡。通过辅助受体CXCR4的信号传递也可诱导其凋亡,这可能是通过p38依赖的信号传递而触发的。

  ④超抗原效应:推测一个病毒蛋白可能刺激并最终耗竭带有特异T细胞受体的CD4 T细胞。

  ⑤无辜伤害:游离的gp120与未感染的CD4 T细胞表面的CD4分子结合,使其受免疫攻击,而被无辜伤害。

  ⑥产生减少HIV感染造血干细胞或HIV感染致胸腺功能耗损,而引起CD4 T细胞产量减少。

  (4)HIV抗原变异及毒力变异的影响:由于整合在宿主细胞染色体内的前病毒需借助于宿主细胞的转录和翻译体系进行转录和翻译,因而子代病毒极易发生变异。尤其是病毒的外膜区域。由于HIV-1的复制速度非常快,每天约有1010~1012个病毒释放入血。据估计每10000次转录中有1次错配,则每日约产生107个变异的病毒颗粒。HIV变异株能逃避特异的体液及细胞免疫的攻击。此外,在感染过程中变异株的毒力也在变,毒力不同可能影响疾病的进程及严重性。在感染早期,HIV复制缓慢,不诱生合胞体,系低毒力变异株。而在感染后期,虽然仍无症状,但T细胞数量逐渐减少,且可见到复制快、诱生合胞体的高毒力变异株。

  (5)其他因素的影响:HIV感染常潜伏多年而不发展成AIDS,却可能在某个时候病情迅速进展,此可能与其他因素的影响有关。在感染的各个阶段于淋巴细胞及单核巨噬细胞内均可见到HIV(通常是低毒力株)复制,但在CD4 T细胞染色体组中的前病毒却几乎呈静止状态,因而没有造成T细胞的损伤和耗竭。一旦机体受到某些因素的刺激,如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等,淋巴细胞及单核-巨噬细胞被激活,其内的前病毒即开始转录和复制,造成大量细胞的损伤和耗竭。此外,遗传的、行为的、环境的因素也可影响发展成AIDS的速度。例如某些MHC单倍型可能较早发生AIDS,这些MHC连锁的基因簇就可能是AIDS发病机制中的一个重要影响因素。

  因此,推测AIDS的可能发病机制是:当某一个体被HIV感染后,在感染初期,机体对HIV产生了极好的免疫反应,高毒力、高表达HIV克隆被抑制或清除,且由于感染的细胞数量尚少,因而没有造成CD4 T细胞数量的明显变化。但隐藏在淋巴细胞、单核巨噬细胞内的HIV变异株和整合的前病毒未受到免疫攻击而潜伏下来。在以后的某一时候,由于某些因素激活这些细胞后,潜伏在细胞内的HIV以及前病毒开始转录和复制,不断产生较高毒力的HIV变异株,在上述致CD4 T细胞减少的机制参与下,使CD4 T细胞迅速减少及耗竭,导致整个免疫系统崩溃,感染者迅速发展成AIDS患者。

  2.病理 获得性免疫缺陷综合征的病理变化呈多样性、非特异性。主要表现有机会性感染引起的病变,淋巴结病变及中枢神经系统病变。

  (1)机会性感染和肿瘤:由于严重免疫缺陷而表现出的多种机会性病原体反复重叠感染,组织中病原体繁殖多而炎性反应少。常见有皮肤单纯疱疹、带状疱疹和真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮肤黏膜病变,肺孢子虫感染引起的卡氏肺孢子虫肺炎,巨细胞病毒感染引起的溃疡性结肠炎病变,分枝杆菌属感染引起的肺结核病变,等等。由于严重免疫缺陷,可有卡波齐肉瘤、淋巴瘤或其他全身恶性肿瘤发生。这些机会性感染和肿瘤均可表现为相应的组织病理改变。

  (2)淋巴结病变:包括反应性病变和肿瘤性病变。①反应性病变:早期多为滤泡增生性淋巴结肿大,主要是淋巴结生发中心发生淋巴滤泡增生、增大、融合。然后是弥漫性淋巴细胞增生,滤泡生发中心模糊不清,大量淋巴细胞浸润,从而成为混有淋巴细胞的免疫母细胞巢。继之为淋巴结纤维性变,正常结构消失,代之以纤维水肿或纤维变,含有浆细胞、免疫母细胞性组织细胞、少量淋巴细胞。②肿瘤性病变:包括卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤,意味着病情已发展至获得性免疫缺陷综合征阶段。

  (3)中枢神经系统病变:HIV常侵犯中枢神经系统,病理变化主要为胶质细胞增生,灶状坏死,血管周围炎性浸润,合胞体形成及脱髓鞘现象等。

症状体征

  本病潜伏期长短不一,一般为2~10年。临床表现十分复杂,多与机会性感染或肿瘤有关。通常感染HIV之初,可有一个急性感染的临床表现。然后,在相当长的一段时间内可无任何症状,或仅有全身淋巴结肿大。尔后发生机会性感染及肿瘤出现而成为获得性免疫缺陷综合征。临床上将其分为四期,表现为渐进的和连贯的发展过程。

  1.急性感染期 感染HIV后,HIV刺激机体引起免疫反应,部分患者出现一过性类传染性单核细胞增多症样症状。起病急骤,出现发热出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛等症状。同时可伴有红斑样皮疹、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大或血小板减少。有的还出现急性无菌性脑膜炎,表现为头痛、神经系统症状和脑膜刺激症。

  外周血检查,白细胞总数正常,或淋巴细胞减少,单核细胞增加。淋巴细胞亚群检查CD4/CD8细胞比例可无明显变化。此期持续一两个星期。由于此期症状无特征性,且较轻微,常易误诊为感冒而被忽略。在被感染2~6周后,血清HIV抗体可呈现阳性反应。此后,进入一个长短不等的、相对健康的无症状感染期。

  2.无症状感染期 此期感染者除血清HIV抗体阳性外,可无任何症状,T细胞数量可进行性减少。但病毒在持续复制,且感染者已具有传染性。此期的长短个体差异很大,现在认为是2~10年,一般6~8年。这对早期发现患者及预防都造成很大困难。

  3.获得性免疫缺陷综合征前期 亦称“持续性全身淋巴结肿大综合征(persistant generalized lymphadenectasis syndrom,PGLS)”,“获得性免疫缺陷综合征相关综合征(AIDS related complex,ARC)”等。此期突出的临床表现是持续性全身淋巴结肿大。除腹股沟淋巴结以外,其他部位两处或两处以上淋巴结肿大,直径1cm,持续3个月以上,无其他原因可解释者均属此期。淋巴结肿大多对称发生,触之质地韧、可自由活动,无压痛,对一般治疗无反应。常伴有疲劳、发热、全身不适和体重减轻等。部分病例肿大的淋巴结年余后消散,亦可重新肿大。约30%患者可只有浅表淋巴结肿大,而无其他全身症状。有的患者出现头痛、抑郁或焦虑,有的出现感觉神经末梢病变,甚至出现反应性精神紊乱等精神神经系统症状,可能与病毒侵犯神经系统有关。部分患者已有免疫缺陷的表现,除上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外,反复出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。

  近年来许多学者主张取消获得性免疫缺陷综合征前期,将淋巴结肿大等归入无症状感染期,但全身一些表现归入到获得性免疫缺陷综合征期。

  4.获得性免疫缺陷综合征期 除具有获得性免疫缺陷综合征前期的特征外,可有明显的发热,疲乏、盗汗,出现不易控制的体重减轻(>10%),持续性腹泻,持续性发热(>38℃)3个月以上等临床表现;并出现严重的免疫缺陷的临床表现,如:细胞免疫反应迟缓,机会性感染及恶性肿瘤,可累及全身各个系统及器官,且常有多种病原体(表1)引起感染和肿瘤并存。

  

 

  主要受累系统或器官的临床表现如下。

  (1)呼吸系统:主要是机会性感染引起的肺炎、卡波齐肉瘤以及肺结核等。

  ①卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystosis carinii):卡氏肺孢菌(肺囊菌)过去认为属原虫,称为卡氏肺孢子虫,现根据形态学和分子遗传学分析证实属于真菌。该菌引致感染最为常见,约占获得性免疫缺陷综合征肺部感染的80%,是获得性免疫缺陷综合征主要的致死原因。本病是由肺孢菌引起的间质性浆细胞性肺炎,其主要病理变化为肺内弥漫性、间质性和肺泡性水肿,肺泡内充满泡沫状水肿液及大量肺孢菌。肺泡壁变性坏死,肺间质内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。临床表现为发热、干咳、呼吸增快、呼吸困难、发绀、通气功能障碍;X线检查呈间质性肺炎表现。症状进行性加重,可死于呼吸衰竭。在痰、胸腔积液、气管灌洗液或气管内膜活检中找到病原菌可诊断本病。

  此外,巨细胞病毒、弓形虫、隐球菌、类圆线虫、军团菌等亦可引起肺炎。

  ②卡波齐肉瘤:在有广泛皮损的获得性免疫缺陷综合征患者中,临床上诊断的肺部卡波齐肉瘤约为20%,尸检的发现率为50%。但在不伴有皮肤黏膜损害的获得性免疫缺陷综合征患者中,肺部卡波齐肉瘤较少见。大多数本病患者有发热、干咳、呼吸困难,但约40%的患者可无任何这类表现。大面积支气管内膜损害时可有喘息,喉部受累时可发生喘鸣。这些损害导致出血时,可有咯血。支气管镜检查或气管内膜活检可诊断本病。胸部X线检查亦有助诊断。

  ③肺结核:获得性免疫缺陷综合征发生的结核最常见于肺部,除具有咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛等常见症状外,还有普通结核病的症状,如发热、盗汗、厌食及体重减轻等。有时其临床表现与卡氏肺孢菌肺炎或其他机会性感染难以区别,须借助病原学检查及X线检查来鉴别诊断。

  (2)中枢神经系统:主要临床表现有头晕、头痛、进行性痴呆、幻觉、癫痫、肢体瘫痪、痉挛性共济失调、膀胱直肠功能障碍及脑神经炎等。除HIV引起的进行性亚急性脑炎外,最多见的是隐球菌脑膜炎,临床表现可参见相关章节。其他还有巨细胞病毒引起的亚急性脑炎、弓形虫性脑炎、类圆线虫感染、鸟分枝杆菌感染、脑淋巴瘤及卡波齐肉瘤等。尤以播散性类圆线虫感染为严重,常危及生命。诊断主要依靠脑脊液检查,头部X线及CT检查。

  (3)消化系统:约3/4以上的获得性免疫缺陷综合征患者可出现消化系统病变,波及胃肠道的各个部分。假丝酵母菌(念珠菌)属,巨细胞病毒和疱疹病毒等侵犯口咽部及食管,引起溃疡。临床表现为吞咽痛、吞咽困难及胸骨后烧灼感,纤维食管镜检可确诊。胃受累相对较少,偶尔可有白念珠菌引起的蜂窝织炎性胃炎,巨细胞病毒引起的胃炎。卡波齐肉瘤亦可侵及胃,引起相应的临床表现。巨细胞病毒、鸟分枝杆菌、结核杆菌及药物等可引起肉芽肿性肝炎,急、慢性肝炎,脂肪肝及肝硬化等。卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤亦可侵及肝脏。各种感染及肿瘤亦可侵犯胰腺,但诊断较难。隐孢子虫、巨细胞病毒、鸟分枝杆菌及卡波齐肉瘤等侵犯肠道,引起腹泻及吸收不良综合征。巨细胞病毒感染引起溃疡性结肠炎,可出现腹泻、脓血便等。其中肠道隐孢子虫感染较为常见,表现为慢性持续性腹泻,水样便可达数月之久,易致患者死亡。诊断依靠粪检、X线、肠道纤维镜检或肠黏膜活检等。直肠肛门癌在男性同性恋者的获得性免疫缺陷综合征患者中较为常见,可能由慢性肛周疱疹发展而来,或在性接触时传染乳头状瘤病毒所致。

  (4)泌尿系统:主要是肾损害。获得性免疫缺陷综合征患者肾损害的发生率约为20%~50%。机会性感染是引起肾损害的主要因素之一。感染引起的体液及电解质异常、败血症、休克、肾毒性抗生素的使用及恶性肿瘤等均可引起肾损害。巨细胞病毒及EB病毒可引起免疫复合物肾炎。病理变化为局灶性或弥漫性膜增生性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾小管萎缩及局灶性间质性肾炎等。HIV本身亦可能引起肾损害,导致HIV相关肾病。病理改变以局灶性节段性肾小球硬化最多见,特征性变化有肾小球血管丛塌陷,肾小球脏层上皮细胞显著肿胀与肥大,间质水肿、纤维化及炎性细胞浸润,肾小管微囊泡形成。电镜下可见肾小球内皮细胞小管网状包涵体等。获得性免疫缺陷综合征患者中静脉药瘾者较多见,海洛因及其污染物作为抗原,可引起免疫反应性肾损害,导致海洛因相关肾病。其病理改变也以局灶性节段性肾小球硬化为多见,但肾小球血管丛塌陷、肾小管微囊泡及肾小球内皮细胞小管网状包涵体等不及HIV相关肾病明显。临床上可有蛋白尿、氮质血症,或表现为急性肾衰竭或尿毒症等。其中海洛因相关肾病可在半年至6年的时间内进展为尿毒症,而HIV相关肾病可于2~4个月内迅速发展至尿毒症。

  (5)皮肤黏膜表现:多数获得性免疫缺陷综合征患者均有皮肤黏膜感染。常见黏膜感染有口腔黏膜白假丝酵母菌感染,一般无症状。波及咽部及食管时,引起严重吞咽困难。皮肤感染有复发性单纯疱疹性口炎、慢性单纯疱疹性肛周溃疡、带状疱疹、水痘、皮肤真菌感染及甲癣等。同性恋者还可发生肛周尖锐湿疣和传染性软疣。脂溢性皮炎样病变常发生在患者的生殖器,头皮、面、耳及胸等处也可见到,表现为红斑样、角化过度的鳞屑斑。在面部常呈蝶形分布。病因不明。

  (6)血液系统:血液系统异常在获得性免疫缺陷综合征患者较常见。主要包括粒细胞及血小板减少,贫血以及非霍奇金淋巴瘤等。

  (7)其他:获得性免疫缺陷综合征患者眼部受累亦较常见,但易被忽视。常见有巨细胞病毒及弓形虫感染引起的视网膜炎,眼部卡波齐肉瘤等。HIV本身以及机会性感染或肿瘤亦可累及心血管及内分泌系统等,但临床表现常不明显或轻微,可能与发生率较低或不等这些系统病变的临床表现出现患者即已死亡有关。某些患者常有原因不明的长期发热,并伴有体重下降、全身不适及乏力等。有些病例的骨髓、淋巴结或肝活检标本中证实有分枝杆菌属细胞内感染,其预后可能比单纯合并肺部分枝杆菌属感染更差。

  凡出现长期不明原因发热、全身不适、腹泻、关节肌肉疼痛等症状;红斑样皮疹、全身淋巴结肿大等体征;或出现常人不易患的感染,及淋巴细胞亚群检查显示CD4 T细胞减少,CD4/CD8细胞比例倒置时,应想到本病可能。如系高危人群出现上述情况,应高度怀疑本病,及时做病原学检查。由于本病临床表现复杂,对实验室检测HIV感染阳性者,应根据患者的具体情况进行诊断和分类。

  我国为防治获得性免疫缺陷综合征的需要,根据我国具体情况,借鉴WHO和美国CDC的有关HIV感染分类和AIDS诊断标准,于1996年制定了我国HIV感染和AIDS的诊断标准。诊断标准分急性HIV感染、无症状HIV感染及AIDS病等。

  1.急性HIV感染

  (1)流行病学史:①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史,或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。②静脉吸毒史。③用过进口的因子Ⅷ等血液制品。④与HIV/AIDS患者有密切接触史。⑤有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。⑥出国史。⑦抗HIV抗体阳性者所生的子女。⑧输入未经抗HIV检测的血液。

  (2)临床表现:①有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。③颈、腋及枕部有肿大淋巴结,类似传染性单核细胞增多症。④肝、脾大。

  (3)实验室检查:①外周血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降,以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。②CD4/CD8比值>1。③抗HIV抗体由阴性转阳性者,一般经2~3个月才阳转,最长可达6个月,在感染窗口期抗体阴性。④少数患者初期血液P24抗原阳性。

  2.无症状HIV感染

  (1)流行病学史:同急性HIV感染。

  (2)临床表现:常无任何症状及体征。

  (3)实验室检查:①抗HIV抗体阳性,经确认试验证实者。②CD4淋巴细胞总数正常或逐年下降,CD4/CD8>1。③血液P24抗原阴性。

  3.AIDS

  (1)流行病学史:同急性HIV感染。

  (2)临床表现:①原因不明的免疫功能低下。②持续不规则低热>1个月。③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm)。④慢性腹泻>4次/d,3个月内体重下降>10%。⑤合并有口腔假丝酵母菌(念珠菌)感染,卡氏肺孢菌肺炎,巨细胞病毒(CMV)感染,弓形虫病,隐球菌脑膜炎,进展迅速的活动性肺结核,皮肤黏膜的卡波齐肉瘤,淋巴瘤等。⑥中、青年患者出现痴呆症。

  (3)实验室检查:①抗HIV抗体阳性经确认试验证实者。②p24抗原阳性(有条件单位可查)。③CD4 淋巴细胞总数0.2×109/L或(0.2~0.5)×109/L。④CD4/CD8<1。⑤白细胞、血红蛋白下降。⑥β2微球蛋白水平增高。⑦可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。

检查化验

  1.血常规 常有红细胞,血红蛋白降低,呈轻度正色素、正细胞性贫血。白细胞常降至4.0×109/L以下。分类中性粒细胞增加,有核左移现象。少数表现为粒细胞减少。淋巴细胞明显减少,多<1.0×109/L 。有浆细胞样淋巴细胞和含空泡的单核细胞出现。血小板一般无变化,一旦有变化,血小板可明显减少。

  2.免疫学变化 以细胞免疫系统变化为主,其特征如下。

  (1)淋巴细胞亚群检查:CD4 T细胞减少,CD4/CD8比例下降,正常人CD4/CD8之比为1.75~2.1,而获得性免疫缺陷综合征患者常<1.0。

  (2)T细胞功能下降:迟发型变态反应性皮试阴性。体外非特异性有丝分裂原刺激时,淋巴细胞转化降低。T细胞的细胞毒作用降低。T细胞产生白细胞介素-2和干扰素γ减少。

  (3)B细胞功能失调:有不同程度的免疫球蛋白及免疫复合物升高。出现自身抗体,如产生RF、抗核抗体和抗淋巴细胞抗体等。

  (4)自然杀伤细胞活性下降。

  3.β2 -微球蛋白和新蝶呤(neopterin) 用放射免疫法(RIA)测定血清β2微球蛋白和新蝶呤。它们是被激活的巨噬细胞的产物,其血清水平的升高意味着免疫激活,具有与CD4 T细胞绝对计数、淋巴细胞百分率、CD4/CD8细胞比例下降同样的临床意义,即预示病情进展至获得性免疫缺陷综合征。

  4.淋巴结活检 在获得性免疫缺陷综合征的高发地区及高危人群中,对腹股沟以外部位的淋巴结肿大,特别是持续性颈部淋巴结肿大的人普遍进行淋巴结活检是重要的措施,可见到淋巴结的反应性病变和肿瘤性病变等非特异的、但具有一定诊断价值的病理表现。有的获得性免疫缺陷综合征患者,表浅淋巴结消失,不易做活检。

  5.其他 小便检查常有蛋白尿。血中肌酸酐和尿素氮可升高。

  6.病原学检查

  (1)HIV-1的病原学检查:

  ①HIV-1血清抗体的检测:包括抗-gp120及抗-P24,大多数HIV-1感染者在3个月内血清抗体阳转。因而,测定血清抗体是目前确定有无HIV感染的最简便、快速而有效的方法。常用方法有酶联免疫吸附试验(ELISA),间接免疫荧光测定(IFA),放射免疫试验(RIA)等。一般多用ELISA法作初查,其灵敏性为99.5%。但由于它是用HIV-1作为抗原进行检测,与淋巴细胞抗原有交叉抗体,可有假阳性出现。故对初查阳性者,再用硝酸纤维膜免疫印迹试验(Westen blot,WB)确认。

  硝酸纤维膜杂交试验特异性强,假阳性率极低。其诊断标准是:如ELISA连续两次阳性,且WB检测出现p24,gp41,gp120或gp160条带中任何两条条带阳性者,则可确认为HIV感染。如没有两条条带阳性者,则只能诊为“未定型”(indeterminate pattern)。这时可用聚合酶链反应(PCR)检测其特异的病毒核酸,或继续密切观察,反复作上述检测,以明确诊断。

  ②检测病毒抗原:由于抗体出现晚于抗原,因而不能早期诊断。如果在抗HIV-1阳转之前的窗口期筛选献血员,就会出现假阴性,后果是非常严重的。因此,筛选献血员最好加测病毒抗原。通常检测P24,其灵敏性及特异性均较高。既有助于早期诊断,也可用于献血员筛选、药物疗效考核等。

  ③检测病毒核酸:在抗HIV-1阳转之前的窗口期,还可用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测HIV RNA。此法灵敏度更高,检测周期短,也有助于早期发现、献血员筛选、药物疗效考核等。但操作必须十分小心,防止污染,以避免假阳性。

  ④病毒分离和培养:从患者的淋巴细胞、血液、精液及其他体液中均可分离出病毒,阳性率较高,反复多次分离阳性率可达100%。分离的病毒可用CD4 T细胞培养。但方法复杂,成本较高,一般只用于实验室研究。分离或培养到HIV均为确诊的依据。

  (2)HIV-2的病原学检查:血清学检查发现约80%的HIV- 1和HIV-2感染之间存在交叉反应。故用于检测HIV-1感染的ELISA和RIBA法难以确定HIV-2感染。特别是发生了HIV-l和HIV-2双重感染时,使诊断更为困难。不过,HIV-2特异的ELISA及WB法药盒现已有商品出售。在HIV-2流行区,可在检测HIV-1的基础上,先用HIV-2特异的ELISA药盒区别HIV-1和HIV-2感染,再用HIV-2特异的WB法作确认试验。在非流行区,当HIV-1试验阳性或弱阳性,而WB法不明确或阴性,或临床怀疑获得性免疫缺陷综合征,而HIV-1试验弱阳性、WB法阴性时,也要用HIV-2特异的ELISA药盒检测,以明确诊断。

  近来为了节省时间和经费,大部分试剂盒厂家和血库采用HIV-1和HIV-2抗体联合测定。联合测定的ELISA模式与HIV-1抗体测定相同,不同的是在包被固相载体时用HIV-1和HIV-2二种抗原的混合物替代单一的HIV-1抗原。

  本病极易并发机会性感染和恶性肿瘤,并常死于这些并发症。因此,对本病患者进行胸部及胃肠道X线检查,及早作出机会性感染和恶性肿瘤的诊断,对及时治疗和延长患者的生命是十分重要的。

  1.胸部X线检查 常见的机会性感染有卡氏肺孢菌肺炎,恶性肿瘤有卡波齐(Kaposi)肉瘤。

  (1)卡氏肺孢菌肺炎:典型X线表现是:初起时两肺先出现混合性肺泡及间质炎性改变,以肺门周围散在性网状结节样间质浸润为主,从肺门向外扩展。随后在数日内病变进入肺泡,发展成肺泡性实变,在肺野内形成均匀斑片状实变影,其间夹杂有广泛性或局灶性肺气肿或小段肺不张,以肺外围最明显。呈粗糙的或细颗粒状的“毛玻璃样”表现,病变可仅限于一个肺叶,也可弥漫分布。有时片状阴影可融合成大片状均匀致密的浸润影,呈向心性分布,与肺水肿的X线特征很相似。也可在“毛玻璃样”背景上出现结节状病灶。在肺周围还可有条状阴影,有些则仅表现为粗结节阴影。但这些X线表现没有特异性,确诊需要反复经纤维支气管镜检找到病原。不典型X线表现有:肺大叶性实变,可一叶也可多叶实变;肺空腔形成或胸腔积液;肺泡内渗出物亦可钙化等。应注意与肺结核或肺部真菌感染相鉴别。胸内淋巴结增大,主要是位于纵隔、右气管旁及两侧肺门的淋巴结增大。有的病例甚至无呼吸系统症状出现,而仅于X线片上显示胸内淋巴结增大,以后才被证实为获得性免疫缺陷综合征。此种X线表现强烈提示肺内有严重感染或肿瘤存在,需作纤维支气管镜或淋巴结活检。

  (2)卡波齐肉瘤:最常见的X线异常是肺间质浸润,约占肺卡波齐肉瘤患者的80%。此外,可见肺野内直径<1cm的、境界不清楚的多发性小结节影及明显的条状阴影。常伴有纵隔及肺门淋巴结增大,也可有胸腔积液。当X线表现不明显时,CT检查有助诊断。

  2.消化道X线检查 胃肠道机会性感染主要的病原体是巨细胞病毒,恶性肿瘤仍以卡波齐肉瘤为常见。

  (1)巨细胞病毒感染:巨细胞病毒可侵犯胃肠道的任何部位,但以结肠最为常见,个别病例可累及整个胃肠道。巨细胞病毒性食管炎或胃炎在X线片上表现为黏膜皱襞肿胀,小的充盈缺损及浅表溃疡或糜烂等。巨细胞病毒性结肠炎病变有散在性及局灶性两种。散在性者病变侵犯整个胃肠道,但程度不一。钡灌肠示结肠袋形消失,肠腔轻度狭窄,肠黏膜可有肉芽肿、糜烂及浅表溃疡等。节段性者以侵犯盲肠及末端回肠为主。X线造影显示盲肠痉挛,黏膜皱襞不规则增厚及表浅的鹅口疮样溃疡,但应与溃疡性结肠炎和克罗恩病的X线表现相鉴别。上述X线表现均为非特异性的,应结合临床资料进行分析。必要时应配合内镜加活检以确诊。

  (2)卡波齐肉瘤:卡波齐肉瘤可发生在胃肠道的任何部位。食管卡波齐肉瘤在X线片上显示食管中段呈多发性腔内息肉样病变。胃卡波齐肉瘤表现为胃远端散在性、多发性无蒂的黏膜下缺损,轮廓光滑,直径几毫米至几厘米。少数病变中央有钡剂积聚,显示“牛眼征”,在充气扩张的胃内还可见不规则增厚的黏膜皱襞。十二指肠卡波齐肉瘤为球部内黏膜下结节或轻度斑片状隆起。小肠卡波齐肉瘤为多发性结节伴中央溃疡。结肠卡波齐肉瘤以直肠最明显,表现为整个结肠黏膜下散在的结节状充盈缺损,直径几毫米至几厘米不等。较晚期患者结节融合和环形浸润肠壁,使直肠狭窄和僵直。

鉴别诊断

  本病临床表现复杂多样,易与许多疾病相混淆。

  1.本病急性期应与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、结缔组织疾病等相鉴别。

  2.淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别,特别要注意与良性性病性淋巴结病综合征相鉴别。后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生,血清学检查提示多种病毒感染。

  3.本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。

  详细询问病史,根据高危人群,出现一般人不易患的疾病,本病鉴别诊断一般不难。病原学检查是主要的鉴别手段。

并发症

  1.机会性感染

  (1)原虫感染:①弓形体病:常有头痛、发热、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎等,诊断主要靠检测血中抗弓形体IgM抗体(+)或头颅CT见典型环圈状病变。②隐孢子虫肠炎:主要有腹泻,为水样便,有时量很多,可致脱水及电解质紊乱。

  (2)细菌性感染:有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌常继发于一些并发症,最多见的是结核杆菌和鸟型分支杆菌,临床肺结核进展很快,可见空洞和痰菌阳性,治疗较困难亦有全身播散性结核。

  (3)真菌感染:①常见口腔念珠菌感染,亦有食管气管或结肠念珠菌感染;②卡氏肺孢子虫肺炎:近年发现卡氏肺孢子虫的DNA更像真菌,因此将之归在真菌性感染。主要表现为低热、干咳少痰,呼吸困难活动后加重,体检有轻度紫绀,两肺偶有痰鸣音,很少闻及湿啰音,血气氧分压下降明显,胸片可见肺纹理增多,或斑片阴影,严重时两肺有大片融合阴影呈毛玻璃状,若作纤维支气管镜灌洗液检查可找到卡式肺囊虫滋养体和包囊;③隐球菌脑膜炎及组织胞浆菌或青霉素的全身性感染亦屡见报道。

  (4)病毒性感染:可见乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

  2.恶性肿瘤

  (1)卡波济肉瘤:可在皮肤或黏膜上包括肺和食道胃肠均可见,诊断需靠活检做病理检查。

  (2)淋巴瘤:常有持续发热,全身淋巴结肿大,诊断亦要靠活检送病理。

  3.常见营养不良 由于发热、腹泻各种感染或肿瘤消耗过多,而患者又食欲减退,时间长会造成营养不良甚至于恶液质。

预防保健

  由于获得性免疫缺陷综合征主要通过性接触、注射途径、血或血制品及围产期传播,尤以注射吸毒和性传播更为严重。预防原则是避免直接接触HIV感染者的血液、唾液、泪水、乳汁、尿液、粪便、精液及阴道分泌物等,下列预防措施可供参考。

  1.避免性接触感染人类免疫缺陷病毒 肛门或阴道性交均可造成直肠或阴道黏膜破损,精液及阴道分泌物中的人类免疫缺陷病毒可通过破损的黏膜进入血液循环而传染给对方。加强与HIV及AIDS有关的性知识、性行为的健康教育,洁身自好,防止与HIV感染者发生性接触。坚决取缔并严厉打击卖淫、嫖娼等丑恶行为。

  2.防止注射途径的传播 严禁吸毒,特别是注射吸毒。加强缉毒、戒毒工作,强化毒害教育,消除毒患。不共用针头、注射器及药物,使用一次性注射器及针灸针等。防止被HIV污染的针头或器械刺伤。

  3.加强血制品管理 加强血制品市场的管理,所有血液、血浆等血制品应由具有相关资质的血站统一采血、检测、供血,严禁非法采、供血。国家有关执法部门应坚决取缔地下血站,严厉打击地下血头、血霸。对供血者进行严格的体检,包括进行HIV抗体检测。高危人群应禁止捐献全血、血浆、器官、组织或精液。严禁从国外进口各类血制品,包括全血、血浆、人体白蛋白、丙种球蛋白、各类血液成分等。

  4.切断母婴传播 女性HIV感染者特别是HIV-1感染者应尽量避免妊娠,以防止母婴传播。由于HIV可通过哺乳传播给婴儿,因此HIV感染的哺乳期妇女不应母乳喂养,而代之以人工喂养。

  5.加强消毒隔离措施 对于被血液或体液污染的物品或器械,可用有效的消毒药物,如新鲜配制的500×10-6~5000×10-6(1∶10~1∶100稀释)浓度的次氯酸钠液或1∶10稀释的含氯石灰液擦拭或浸泡。患者用过的废弃物品应消毒后再作其他处理或焚烧。避免直接接触患者的血液或体液,应戴手套、穿隔离衣。不慎被血液或体液污染时,应立即彻底清洗和消毒。

  6.加强宣教工作 使广大群众对获得性免疫缺陷综合征有正确的认识。注意个人卫生,不共用牙刷、刮脸刀片、食具、盆子及毛巾等物品。

  7.加强业务培训 对防疫和医疗机构人员应进行相关业务知识的培训,提高业务水平,规范诊断和治疗,包括国际标准的治疗方案的推广,制定适合我国农村地区的治疗指导方案。

  8.HIV疫苗 研究制成有效的HIV疫苗,可能是根除获得性免疫缺陷综合征的希望所在。但由于HIV基因变异率高、病毒基因整合人宿主细胞、病毒直接侵犯宿主的免疫系统等特点,使HIV疫苗的研制难度大大增加。虽然国内外投入大量的人力物力,进行了长期的研究,和多种疫苗的研究,如灭活疫苗、减毒疫苗、亚单位疫苗、核酸疫苗、中和抗体疫苗,等等,但仍无成功的疫苗问世。目前国外有些较为成熟的疫苗正在进行临床前或临床实验,但多为B亚型HIV株。而我国流行的以A、B、B′亚型、C、E五型为主,因而国外研制的疫苗能否适用于我国,尚不得而知。因此,研制基于我国流行株的HIV疫苗极为重要。但从国内目前的情况看,仍然任重道远。

  9.加强获得性免疫缺陷综合征的监测 由于我国各地经济、文化发展极不平衡;多数人,包括相当一部分医务人员对获得性免疫缺陷综合征知识缺乏了解;人们的性观念改变,随便同居,多个性伴;卖淫、嫖娼等丑恶现象重新泛滥;吸毒贩毒的逐渐蔓延;基层医疗条件的极其薄弱;以及各级医疗、卫生、防疫机构的监控工作很不平衡,等等,已造成获得性免疫缺陷综合征在我国的蔓延扩散,我国HIV感染率及获得性免疫缺陷综合征发病率已进入快速增长期,且我国人口基数巨大,其发展的趋势极可能对社会政治、经济生活造成的负面影响不可小觑。因而加强我国获得性免疫缺陷综合征的监测,完善监测网,以便国家准确掌握疫情变化,对于国家制定相应的法律、法规,采取及时有效的防治措施十分重要。

  (1)落实和加强疫情报告制度:特别是基层医疗卫生机构的疫情报告,应落到实处。

  (2)加强对高危人群的监测:我国目前的重点监测对象包括:①应用过国外的血制品的人;②与外国人有过性关系的人;③我国赴国外的留学人员、劳务人员、长期驻外人员及访问人员等;④外国长期驻华的外宾、来华旅游者、留学生、外交人员等;⑤卖淫、嫖娼及吸毒人员;⑥与HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者有过密切接触的人。

  (3)加强国境检疫:禁止HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者入境。

  (一)治疗

  本病的治疗强调综合治疗,包括:一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。

  1.一般治疗 根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点,一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的。因此,对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗。对无症状HIV感染者,可保持正常的工作和生活。但应进行病原治疗,并密切监测病情的变化。对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者,应根据病情卧床休息,给予高热量、多维生素饮食。不能进食者,应静脉输液补充营养。加强支持疗法,包括输血及营养支持疗法,维持水及电解质平衡。

  2.抗病毒治疗 抗病毒治疗是获得性免疫缺陷综合征治疗的关键。随着HIV蛋白酶抑制剂的出现,乃出现高效抗反转录病毒联合疗法(highly active anti-retroviral therapy,HAART)的应用,大大提高了抗HIV的疗效,显著改善了获得性免疫缺陷综合征患者的生活质量和预后,使获得性免疫缺陷综合征的治疗前进了一大步。

  (1)主要的抗病毒药物:目前已获批准进入市场的抗HIV的抗病毒药物已有16种,主要有三大类:核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。下面就常用的品种作简要介绍。

  ①核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs):此类药物能选择性与HIV反转录酶结合,并掺入延长的DNA链中,使DNA链延长中止,从而抑制HIV的复制和转录。此类药物包括:

  A.齐多夫定(zidovudine,ZDV,AZT):常用剂量200mg,3次/d,或300mg,2次/d。主要不良反应是骨髓抑制,引起贫血或粒细胞减少。其他副作用有肌炎、头痛、恶心、呕吐等。此药已有国产。

  B. 二脱氧胞苷(双脱氧胞苷,ddc):0.75mg,3次/d。主要副作用有周围神经炎及胃炎等,但无骨髓抑制作用。目前较少应用。

  C. 地丹诺辛(双脱氧肌苷,ddi):200mg,2次/d。体重60kg以下者,125mg,2次/d。主要副作用有周围神经炎及胰腺炎等,可有恶心、腹泻等消化道症状,也无骨髓抑制作用。国内有散剂生产。

  D.司坦夫定(stavudine,D4T):30~40mg,2次/d。不良反应较少,部分患者可有周围神经炎。有国产。

  E.拉米夫定(lamivudine,3TC):150mg/d,2次/d。该药耐受性好,无明显不良反应。国内有供应。

  F.阿巴卡韦(abacavir,ABC):成人300mg,2次/d。

  G. 齐多夫定/拉米夫定(双肽芝):为ZDV与3 TC的合剂,每片含ZDV300mg,3TC 150mg,1片/次,2次/d。

  H.三协唯(trizivir):为ZDV,3TC与abc的合剂。

  ②非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NNRTIs):是一类强力抗HIV药物,能在纳摩浓度下抑制HIV的复制。此类药物能选择性作用于HIV反转录酶的某个位点,使其失去活性或活性下降,从而抑制HIV复制。但此类药物易产生耐药株。主要制剂有以下几种:

  A.奈韦拉平(nevirapine):200mg/d,连用14天;以后200mg,2次/d。副作用可见皮疹、肝功能损害等。目前有国产药。

  B. 洛韦胺(罗韦拉得):300mg/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力等。

  C.地拉韦定(delavirdine):400mg,2次/d。副作用可见皮疹、头痛等。

  D.依法韦伦(efavirenz):600mg/d。副作用有恶心、呕吐等。

  ③蛋白酶抑制剂(protease inhibitor,PI):HIV-1蛋白酶是一个对称的二聚体,在该酶的催化下,HIV有两种蛋白前体裂解为成熟蛋白,所以此酶对病毒的复制非常重要。蛋白酶抑制剂能通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成,从而抑制HIV的复制。此类制剂包括:

  A.沙奎那韦(saquinavir):600mg,2次/d或3次/d。副作用可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,亦可见头痛,转氨酶升高等。

  B.茚地那韦(indinavir):800mg,3次/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力、眩晕、皮疹等,并可致非结合胆红素升高、血小板减少、肾结石、血糖升高及脂肪重新分布等,为防止肾结石形成,服药时应鼓励患者多饮水。此药国内有供应。

  C.奈非那韦(nelfinavir):750mg,3次/d。副作用有腹泻、高血糖等。

  D.利托那韦(ritonavir):300~600mg,2次/d。副作用有恶心、呕吐、腹泻、乏力、感觉异常、肝功能不良、甘油三酯升高、尿酸增加、血糖升高等。

  上述三类药物多数都有不良反应,单用很难有效抑制病毒的复制,且易产生耐药。因此,强调联合用药。联合用药的方案很多,目前多以一种蛋白酶抑制剂加两种NRTI制剂,或两种蛋白酶抑制剂加一两种NRTI制剂,常见的联合方案有:沙奎那韦 ZDV 3TC;或奈非那韦 D4T ddi;或茚地那韦 ZDV ddi;或利托那韦 ZDV ddc;或沙奎那韦 利托那韦 D4T 3TC。使用这些联合方案治疗,能同时抑制HIV复制过程的多个环节,可高效抑制HIV复制,最大限度降低耐药性,提高患者生活质量和存活率,显著降低母婴垂直传播的危险性等。

  关于抗病毒治疗的时机 HAART联合方案应用所取得的疗效,重新唤起人们战胜获得性免疫缺陷综合征的信心。一度使许多医师认为越早治疗,效果越好。但是随着应用时间的延长,人们发现尽管联合治疗能够抑制血液中的病毒载量到测不到的水平,但是要清除淋巴细胞、巨噬细胞和神经组织内藏匿的病毒并不容易,可能要治疗几十年甚至终身服药。然而,服药期间,除了消化道反应和骨髓抑制等常见副作用以外,这些药物引起的其他严重的毒副作用,患者的依从性、顺应性比较差,加以HIV的抗药性越来越大,抗药性毒株的传播越来越严重等等,迫使医师慎重考虑治疗时机。

  目前主张:①已发展至获得性免疫缺陷综合征期者,无论CD4及病毒载量的值高低如何,都应进行治疗;②无症状者的CD4<200×106/L,虽然病毒载量测不出也应治疗;③CD4细胞>200×106/L,但<350×106/L,病毒载量不高,患者无症状,此时的治疗仍有争论;④无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量>55000拷贝数,目前大多主张治疗;⑤无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量<55000拷贝数,现大多主张继续监控CD4量。

  也有建议进行间断治疗。认为利用服药间歇期反弹的病毒刺激机体的免疫反应,使之保持高水平的应答,可发挥抗病毒药和免疫反应两方面抗病毒作用;同时,可减少用药量、降低治疗费用和抗药性。但也有不同意见。对此,仍有待于进一步探索。

  此外,如何将疗法简单化,包括延长服药时间,以及减少药物剂量和种类,以提高药物的依顺性和患者的耐受性。

  (2)新的抗病毒药物:除上述三类药物以外,目前有些针对新的作用靶点的药物正在研究中:

  ①整合酶抑制剂:阻断病毒DNA整合进入宿主细胞染色体。Merck公司研究的一种整合酶抑制剂,能阻断HIV基因整合进入宿主淋巴细胞染色体,与现有的药物没有交叉抗药性,动物实验显示用药后CD4细胞计数有所上升,病毒载量显著下降,对抗药性病毒有抑制作用,而且没有明显的毒副作用。

  ②辅助受体阻断剂:Schering Plough公司研发了两种CCR5的拮抗剂,体外实验显示能够封闭CCR5辅助受体。Progeris制药公司研制的两种辅助受体抑制剂,都能够显著降低病毒载量。

  ③封闭病毒蛋白gp120或gp41阻断HIV与靶细胞的结合和病毒包膜与靶细胞膜融合。Trimeris Inc公司研制的病毒融合抑制剂,能够封闭病毒gp41蛋白,阻断病毒与细胞膜的融合。这种药物对野毒株和抗药性毒株均有抑制作用。可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。

  (3)其他抗病毒药物:如膦甲酸钠、干扰素α及阿昔洛韦等均未能证实有长期抑制HIV的复制作用。

  3.免疫调节治疗 主要是应用免疫增强剂,希望能部分恢复患者的免疫功能。常用的有下列几种。

  (1)胸腺素(thymosin):细胞免疫增强剂,适用于免疫缺陷及免疫功能失调所致的病毒性及肿瘤性疾病。副作用少而轻,偶见一过性头晕、胸闷等可自行消退。10~20mg/次,肌内或皮下注射,隔日1次。

  (2)香菇多糖(lentinan):能兴奋体液及细胞免疫,具有广泛的药理活性。无明显毒副作用。3~5片/次,2次/d,3个月一疗程,并同时服用一般剂量的维生素类药物。

  (3) 阿地白介素(IL-2):能增强T淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK)的活性,及抑制病毒DNA聚合酶活性的作用,具有兴奋细胞免疫和抗病毒作用。副作用有发热、寒战、厌食及疲劳感。15mg/d加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,3~4周为一疗程。

  过去认为应用免疫兴奋剂,可增强HIV感染者的免疫功能。但目前有人认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制。因而应用与否尚无定论。

  4.机会性感染及肿瘤的治疗 及时诊断机会性感染及肿瘤,尽早给予有效的治疗,可明显改善预后,延长患者的生命。

  (1)卡氏肺孢菌肺炎:可用喷他脒(pentamidine),本品抑制DNA及RNA合成,同时抑制氧化磷酸化过程,从而使病原体不能生存,对卡氏肺孢菌有直接杀灭作用。副作用有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、胸痛以及局部反应等。4mg/(kg·d),静脉滴注或肌内注射,2周为一疗程。或甲氧苄啶(TMP)15mg/(kg·d),加磺胺甲噁唑75mg/(kg·d),分次口服或静脉注射,2~3周为一疗程。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服,加磺胺嘧啶4g/d,同时服碱性药物,连服1个月为一疗程。有效者于2~4天内体温下降,X线表现亦随之改善。对已患过卡氏肺孢菌肺炎的患者,应进行第二阶段抗虫预防。喷他脒气雾剂300mg,1次/月,喷雾由呼吸道吸入。最近发现氨苯砜(DDS)有很强的抗卡氏肺胞菌作用,与甲氧苄啶(TMP)联合应用,可提高疗效。氨苯砜(DDS) 100mg/d 甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d),分4次口服,2~3周为一疗程,疗效与复方磺胺甲噁唑相似。

  (2)巨细胞病毒感染:治疗及预防复发或复燃,目前推荐更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸钠,也可用阿糖腺苷(vidarabine)。

  (3)隐球菌、假丝酵母菌(念珠菌)及皮肤癣菌感染:治疗及预防复发或复燃,可用酮康唑(ketoconazole)。本品具有抗白假丝酵母菌、类球孢子菌及皮肤癣菌等细菌的活性作用,能治疗浅部及深部真菌感染。偶有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、瘙痒、头痛等,但有肝脏毒性作用,应予注意。200mg/d,饭前服用。也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌药。如隐球菌脑膜炎,首选两性霉素B。本品口服不易吸收,须静脉滴注。小剂量(0.1mg/kg)开始,以后每次增加5~10mg,达30~40mg/d后维持,疗程3个月。

  (4)隐孢子虫感染:治疗及预防复发或复燃,可用复方磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole compound,SMZ-TMP),本品能抑制核酸合成,从而抑制细菌的繁殖。不良反应主要是肾损害、过敏反应及对造血系统的损害等。0.5g~1.0g/次,2次/d。或乙胺嘧啶,本药能抑制核酸合成,使隐孢子虫的繁殖受到抑制。优点是毒性较ZDV低,大剂量时可能引起造血功能障碍及消化道症状,停药后可恢复。本品口服吸收良好,50mg~100mg/次,2次/周。

  (5)鸟分枝杆菌感染:可用克林霉素(500mg,3次/d)、阿奇霉素(500mg/d)、乙胺丁醇[15mg/(kg·d)]等,也可用异烟肼、利福平、链霉素等。

  (6)弓形虫感染:可用克林霉素,500mg,3 次/d或4次/d。副作用少见,偶有过敏反应发生。或乙胺嘧啶第1天口服75mg,以后25mg/d,连服1个月。或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)1.0~1.5g/d,连服1~3个月。或螺旋霉素1g,3次/d或4次/d,10~14天为一疗程。

  (7)单纯疱疹及带状疱疹感染:首选阿昔洛韦,亦可用阿糖腺苷或膦甲酸钠等。

  (8)卡波齐肉瘤:可用多柔比星(阿霉素),本品能抑制DNA合成,对多种癌肿及恶性淋巴瘤有抑制作用。20~25mg/(m2·d),用生理盐水或50%葡萄糖注射液溶解后(浓度不应超过5mg/m1)静脉注射,连续用3天,隔3周重复。可同时连用干扰素,效果较好。亦可应用其他抗肿瘤药物,如长春新碱等。

  (二)预后

  艾滋病病情险恶,死亡率高。在出现症状一定时间内,几乎100%死亡。据统计在确诊后1年内死亡者为36%,2年内死亡者为51%,3年存活率为4.2%,4年存活率仅1.4%。并发肾脏病变者,病情发展更为迅速,可迅速死亡。抗原检测阳性及血培养HIV阳性者预后均差。实际上有不少病人在确诊前即已死亡。

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