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获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害

别名:艾滋病的消化系统损害
部位:腹部
科室:消化内科,内科
症状:吞咽困难 咽痛 腹泻 恶心与呕吐 腹痛 腹部肿块 黄疸 腹部不适 消化不良 免疫功能障碍
基本概述

  艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是一种通过性接触或血液、血制品及母婴传播的,由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死性疾病。

  (一)发病原因

  HIV是一种杀细胞病毒,属反转录病毒科、慢病毒属、灵长类免疫缺陷亚属。HIV的核酸可与宿主感染细胞的DNA整合,使HIV不易从体内消除。HIV能够与细胞表面的CD4分子结合,在CCR5,CXCR4等协同受体的作用下,与宿主细胞发生黏附、融合,穿入宿主细胞膜内。

  (二)发病机制

  病毒的易感细胞包括T辅助细胞、单核细胞、巨嗜细胞、神经胶质细胞等。HIV侵入辅助性T淋巴细胞后,进行反转录,将病毒基因整合到宿主细胞染色体上,通过转录、翻译,复制出大量病毒,使细胞破坏。辅助性T淋巴细胞是人体内重要的免疫细胞,HIV辅助T细胞和其他免疫细胞的破坏,可严重削弱机体对外来抗原的免疫应答,破坏对病毒、分枝杆菌、真菌感染的保护作用以及对肿瘤抗原的免疫监督作用,导致免疫功能逐渐衰竭,因而AIDS患者易患顽固性机会感染和肿瘤。AIDS消化道的损伤,主要与胃肠道免疫功能缺陷有关。临床上表现为各种病原体的感染,如原虫、病毒、细菌、真菌及非典型结核杆菌的感染。也可发生各种肿瘤,如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma,KS)、淋巴瘤等。

症状体征

  HIV进入人体后,可引起消化系统的原发和继发损害,具体表现如下。

  1.口腔 AIDS病人可伴有口腔的各种感染。唇周的单纯疱疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见。前者表现为:唇沿和口角周围的高密度、成群的小水疱,基底稍红,水疱被擦破后可形成溃疡。其特点为病损大而深,且有疼痛,常伴继发感染,症状多较严重,病程持续时间长。患病部位可培养出HSV。活检可查到典型的包涵体。白色念珠菌性口腔炎在儿童AIDS病人中可高达43%。临床表现为口腔黏膜、舌及咽喉、齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物,易剥离,露出鲜湿红润基底。病人感觉明显咽部不适、咽痛、吞咽困难、吞咽痛,由于疼痛害怕进食等。分泌物涂片可找到念珠菌。

  2.食管 AIDS并发食管病变的主要表现为:食管炎、食管卡波西肉瘤、食管动力异常等。其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见。许多AIDS病人,常以食管的机会性感染为首发症状,它是AIDS远期预后不良的表现之一,常发生在CD4+细胞<100/μl。食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生。真菌(白色念珠菌)、病毒(单纯疱疹病毒HSV、巨细胞病毒CMV)及其他病原体是常见原因。临床表现为胸骨后不适、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。内镜下可见食管部分或全部受累,表现为食管黏膜弥漫性充血、变脆、糜烂、溃疡,黏膜表面被覆白色假膜。内镜下细胞刷片可找到念珠菌。

  念珠菌性食管炎给予抗真菌治疗后效果常比较满意,能明显改善病人生活质量,但容易复发。近年来随着高效联合抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)的临床应用,念珠菌性食管炎的发病率明显下降。

  Zalar的研究表明,在AIDS病人中,无论有无食管受损的主诉、有无内镜下食管炎表现,88.8%的病人可伴有食管测压异常。表现为非特异性食管动力异常、胡桃夹样食管、食管下括约肌(LES)压力升高伴松弛障碍等。

  3.胃及十二指肠 AIDS的胃十二指肠损害表现为:胃肠感染和肿瘤。胃十二指肠的肿瘤,如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕见。胃十二指肠的卡波西肉瘤多同时合并皮肤或淋巴结的KS,但也可单独存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃肠道的数量可以比较多,但肿瘤体积一般较小。而淋巴肉瘤往往是一到数个大的肿块。临床上可出现上消化道出血、梗阻、贫血等表现。胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染,如巨细胞病毒感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等。CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应,产生溃疡、黏膜皱褶扩大、水肿,X线可表现为胃黏膜大面积损伤。白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。艾滋病患者可有胃酸降低,使细菌易于繁殖。内镜下,KS和NHL与其他肿瘤不易鉴别、无特异性,且病原体可以隐藏在AIDS病人的正常胃肠黏膜内,因此,应该常规取活检送病理和培养。

  胃肠KS对化疗的效果与皮肤KS的化疗效果基本相似。单纯十二指肠的KS和病变局限的KS对化疗效果最好。即使KS的病变没有最后解决,但化疗后病人的胃肠道症状能得到改善。因此,在用HAART治疗的同时,对胃肠的KS应该加用化疗药。

  4.空肠和回肠 AIDS病人空肠和回肠受累,常见表现为小肠的卡波西肉瘤和感染。病原体多为条件致病体。原虫类感染的隐孢子虫,细菌感染中的鸟型分枝杆菌、沙门菌属、弯曲菌属较为常见。细菌感染的病理变化类似于其他脏器的感染,但炎症反应一般较轻,多数患者无明显临床症状。隐孢子虫感染是导致AIDS腹泻的最常见原因。主要表现为吸收不良性腹泻;可引起严重、水性、霍乱样腹泻;水样便量大,且难于控制;可伴有痛性肠痉挛,有时伴恶心、呕吐等。在CD4+细胞>200/μl的患者,该种腹泻常常是自限性的,而CD4+细胞<200/μl感染者,腹泻则难以缓解。患者体重明显下降,出现腹泻-消耗综合征,病死率可高达50%以上。隐孢子虫的肠道感染,主要依靠肠道黏膜活检或粪便内查到原虫卵囊。只有在反复多次粪找虫卵均为阴性后,才能排除该病的感染。

  慢性腹泻是AIDS病人最常见、最突出的消化道表现之一。引起AIDS腹泻的原因可以是HIV本身对肠黏膜的影响,但往往也合并其他病原体的感染。隐孢子虫属感染、小肠的细菌感染、伴发胰腺炎、腺病毒结肠炎等均可引起严重的消化吸收功能异常。在艾滋病病人中约50%的病人可有脂肪吸收障碍导致的脂肪泻。

  5.结肠和直肠 AIDS大肠损害的常见表现为结肠和直肠的癌症、肉瘤(KS)和机会性感染。近10年来,随着治疗AIDS水平的逐渐提高,AIDS病人存活时间明显延长,在AIDS病人中发现大肠肿瘤及感染的机会较前增加。Yeguez统计的伴有大肠肿瘤的12例HIV阳性病人中。6例为腺癌(确诊时5例已有转移),5例为非霍奇金淋巴瘤,1例为小细胞癌。该组病人中7例行手术治疗,但手术预后差,术后易出现并发症,如刀口的感染等。引起结肠和直肠感染的病原以溶组织阿米巴原虫、蓝氏贾弟鞭毛虫及CMV、HSV为多。临床表现为局部红肿、糜烂溃疡、全身发热及肛周疼痛等炎症症状。内镜下可见黏膜溃疡形成。CMV和HSV引起结肠感染,严重时可导致溃疡及穿孔。艰难梭菌引起的结肠炎在艾滋病病人中较普遍,尤其是曾接受抗生素治疗者。

  CMV感染曾经是胃肠道机会性感染的一个最常见病因,尤其是结肠的感染。结肠镜显示,病变多为灶性充血或点状出血,偶见小泡囊或糜烂,严重者可见散在分布的溃疡。近年来随着高效联合抗病毒治疗(HAART)的临床应用,CMV引起的肠道感染已明显减少。但其他病毒如星状病毒、轮状病毒、腺病毒等感染,使AIDS病人的肠道机会性病毒感染变得更为复杂。腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。

  6.肛门 肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现。在进展期的AIDS病人中,肛周溃疡约占9.2%。HSV感染引起的肛周溃疡,有呈慢性化趋势,常伴黏液脓性分泌物。目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病。鳞状细胞癌是主要类型。AIDS肛周的人类乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染,是导致肛门上皮内新生物(anal intraepithelial neoplasia,AIN)、引起肛门癌的危险因素。肛门癌表现为局部的出血、疼痛、肿块、有时伴瘙痒。确诊须依赖组织活检。

  7.肝胆 AIDS病人的病程中,肝脏、胆管感染很普遍。各种病毒、细菌、真菌和其他机会菌均可侵犯肝胆管,引起肝胆的原发感染或继发感染。组织学可呈肉芽肿性肝炎,脂肪肝,急、慢性肝炎及肝硬化等病理表现。胆管可有类似于硬化性胆管炎的改变。

  引起肝实质疾病的具体病因,发生率从高到低分别是鸟型分枝杆菌感染、隐球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、药物性肝炎、小芽孢菌病等。肝脏的卡波西肉瘤的感染率为14%~18.6%,多为全身播散所致。艾滋病患者肝炎的主要表现为:发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。接受抗反转录病毒治疗者,也可由药物致肝脏的毒性作用引起。在同性恋、双性恋或静脉吸毒者还常合并乙型和丙型肝炎。

  引起胆道疾病的常见原因,为巨细胞病毒感染性胆管炎、隐孢子虫感染性胆管炎、淋巴瘤、卡波济肉瘤等。病人主要表现为长期发热、右上腹痛及肝功能损害等。胰胆管造影显示,远端胆管狭窄、近端扩张,胆囊壁成串珠样。胆囊摘除及内镜下乳头切开对部分病人有效。

  8.胰腺 AIDS病人尸检中,约90%的病人有胰腺的形态学改变。尽管多数病人临床上可没有任何症状,B超检查无大体形态改变、无血糖升高等,但组织学改变如腺泡萎缩、酶原颗粒减少、核变性及胰腺脂肪变性等见于多数病人。免疫组化检查可显示分枝杆菌病、弓形虫病、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫等的感染。腹部B超、CT、组织抽取液或活检有助于诊断。

  总之,AIDS病人的消化系统表现多种多样,不同地区、不同病毒亚型、不同时期,表现各有其特点;但消化道症状多与AIDS细胞免疫功能低下,易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和肿瘤有关。

  9.AIDS的临床分期与分型

  (1)从HIV感染到发病,典型的临床过程可分为4期:

  ①急性感染期:多类似流感样症状。

  ②潜伏期:可持续数月至数年而无症状。

  ③艾滋病前期:有一些非特异性的症状(或病征),但不符合AIDS病期的诊断标准。

  ④艾滋病期:HIV抗体阳性者,若有以下情况之一,即可诊断为AIDS。如支气管、气管或肺的念珠菌感染,食管念珠菌病,浸润性宫颈癌,弥漫性或肺外的球孢子菌病,肺外隐球菌病,慢性肠隐孢子虫病(病程>1个月),除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染,导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎,HIV相关性脑病,单纯疱疹病毒感染引起的慢性溃疡(病程>1个月)或支气管炎、肺炎、食管炎,弥漫性或肺外的组织胞浆菌病,慢性肠孢子球虫病(病程>1个月),卡波西肉瘤,伯基特淋巴瘤,免疫母细胞型淋巴瘤,原发性脑淋巴瘤,弥漫性或肺外鸟型分枝杆菌病,肺部或肺外的结核病,弥漫性或肺外的其他种别或尚未鉴定种别的分枝杆菌感染,卡氏肺孢子虫肺炎,反复性肺炎,进行性多发性脑白质病,反复发生的沙门菌败血症,脑弓形虫病,HIV消瘦综合征。不是每个感染者都会出现完整的4期表现,但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。4个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病情发展过程。

  (2)典型的AIDS有3个基本特点:

  ①严重的细胞免疫缺陷,特别是CD4 T淋巴细胞缺陷。

  ②发生各种致命性机会感染,特别是卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis Carini pneumonia,PCP)。

  ③发生各种恶性肿瘤,特别是卡波西肉瘤(KS)。

  (3)根据艾滋病的突出临床表现,AIDS可分为4种类型。

  ①肺型:以呼吸困难、胸部疼痛为主,胸部X线片可呈现弥漫浸润。

  ②中枢神经系统型:该病占艾滋病的30%左右,其中有溶组织阿米巴原虫引起脑脓肿,由新型隐球菌引起脑膜炎,进行性多发性脑白质病,巨细胞病毒引起的亚急性脑炎,还有原因不明的智力低下。

  ③胃肠型:伴有顽固的腹泻及体重减轻等。

  ④发热原因不明型:全身疲劳感、衰弱、体重减轻等为主要症状。

  随着近年来HIV检测方法的不断进步,HIV感染的诊断一般不难。AIDS的诊断仍应结合病史、体检及实验室资料综合分析。

  另外,根据消化系症状与体征的提示,相应采用内镜检查、影像学检查、超声波检查及活体组织病理学检查等实验诊断技术,对消化系感染部位或性质及肿瘤的诊断均有实际意义。

检查化验

  AIDS病人的实验室检查包括HIV病原学检测、免疫缺陷的检查、机会性感染的病原学诊断、肿瘤标志物的检测等。

  1.HIV病原学检测 病毒分离与培养、P24抗原检测、PCR(polymerase chain reaction)检测HIV RNA及HIV抗体检测。目前多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)做HIV抗体的初筛检测,如初筛试验阳性,采用蛋白印迹法(Western blot)或免疫荧光法(immunofluorescence,IF)进行确诊试验。

  2.免疫缺陷的实验室检查 检查外周血CD4T淋巴细胞的总数,正常值>1000/μl如<200/μl,且抗HIV抗体阳性,可诊断为AIDS也可检测CD4/CD8比值,正常>1,AIDS病人<1。

  3.机会性感染的病原学诊断 采用血清免疫学检验方法,检测CMV、HSV、HBV等。

  4.消化吸收功能检查 脂肪吸收检查(粪苏丹Ⅲ染色、粪脂肪定量测定、13C-甘油三油酸酯呼气试验),糖类吸收试验(右旋木糖吸收试验、氢呼气试验、乳糖耐量试验),蛋白质吸收试验等。小肠黏膜活检对于明确吸收不良的原因有帮助。

  1.内镜检查 包括胃镜、结肠镜及活检组织病理学检查、ERCP、肛门镜等。

  2.CT 作用同腹部B超,但对于胰腺的病变诊断更准确。尚可进行CT引导下胰腺穿刺。对于胰腺的机会性感染及肿瘤诊断非常有帮助。

  3.胃肠动力检测 食管测压、胃排空试验、肛门压力测定,可诊断AIDS病人的胃肠道功能损害。

鉴别诊断

  1.胶原性结肠炎 临床典型表现为难治性、反复发作性、慢性水样泻,多出现于夜间,大便一般无脓血、黏液或脂肪滴,每天数次至数十次不等。腹泻往往持续数月乃至数年。还可出现腹痛、恶心、呕吐等症状。腹泻严重者伴有脱水、体重减轻,一般无发热。罕见因严重脱水致死者。少数患者可出现慢性便秘的表现。本病常同时并存自身免疫性疾病,高达40%的患者同时患有一种或多种自身免疫性疾病,最常见的是类风湿性关节炎、甲状腺疾病和乳糜泻。

  2.淋巴细胞性结肠炎 本病就诊时病程常已有多年。临床上以慢性水样泻、腹痛、消瘦为主要表现。有研究显示约96%的患者出现慢性腹泻,水样粪便量可高达1500ml/d。可出现夜间腹泻、排便急迫感或失禁。47%的患者出现弥漫性、间歇性的轻度腹绞痛。41%的患者出现消瘦。此外,可见水、电解质代谢紊乱的表现,时可出现轻度贫血。也有少数患者无腹泻出现。本病患者可伴有甲状腺疾病、乳糜泻、糖尿病。

  3.放射性肠炎 急性起病者多在放疗1~2周后出现恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、黏液血便,累及直肠时有里急后重感。晚期则呈慢性腹痛且以脐周下腹部多见,呈痉挛性和间歇性,伴有乏力和贫血,严重者可出现肠梗阻、腹腔炎、腹腔脓肿、肠瘘等并发症,且有癌变可能。放射性肠炎一旦发生,其过程很可能是无法控制的,甚至可能导致病人死亡。

并发症

  1.各种机会感染和肿瘤发生 如卡氏肺囊虫肺炎,发生率50%~60%。表现为咳嗽、咳痰、气促,肺部体征不多,胸部X线检查多呈双侧间质性炎症或肺门周围炎;是导致艾滋病患者死亡的重要原因。念珠菌病,多由白色念珠菌引起,常表现为口咽炎、食管炎及胃肠炎等。还可发生人疱疹病毒感染、脑弓形虫病等。肿瘤中以Kaposi肉瘤或非霍奇金淋巴瘤最为常见。

  2.胃肠道感染 如食管炎或食管溃疡可引起吞咽痛和胸骨后不适感,食管溃疡还可同时并发出血。结肠炎者可引起水样腹泻,若同时合并溃疡,则有发生肠穿孔的危险。

预防保健

  预防AIDS的发生显得尤重要。预防、治疗和关怀是抵御艾滋病的三大法宝。严密控制血液途径的传播、制定献血章程;推广安全套的使用,加强性安全教育;减少静脉药瘾者的危害及使用有效的AIDS疫苗等对控制和预防AIDS的流行都是行之有效的办法。

  (一)治疗

  目前尚无根治AIDS的特效药,但通过积极的治疗,AIDS病人的存活时间可明显延长。AIDS并发消化系统损害的治疗包括治疗AIDS本身及治疗消化道并发病。

  治疗AIDS包括:

  1.抗病毒治疗,按照抗病毒药物的不同作用机制,联合使用两种或两种以上不同的抗病毒药物进行治疗,即高效联合抗病毒治疗(HAART)也称鸡尾酒疗法,是目前推荐的方法。HARRT治疗AIDS已经取得了一定效果,在推广应用HAART地区的病人,存活时间明显延长,病死率明显降低。但抗病毒治疗也带来了诸如有严重并发症、个体用药剂量差别大、易耐药以及治疗费用昂贵等问题。

  2.提高免疫功能、加强营养、支持治疗。

  3.对症处理,发热、消瘦、出血、腹泻等的处理。

  消化道并发症的治疗包括治疗消化道肿瘤与消化道的机会性感染。治疗肿瘤可考虑手术治疗、放疗、化疗等。机会性感染主要根据不同的病种,选用不同的药物,如抗病毒药、抗真菌药、抗结核药、抗生素等。

  (二)预后

  HIV一旦进入人体,目前还没有办法将之从体内清除,且AIDS病人的最终病死率几乎100%。

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