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扩张型心肌病

别名:充血性心肌病,心肌病
部位:胸部
科室:心血管内科,心胸外科
症状:窦房结病变 右侧束支传导阻滞 交替脉 心脏杂音 心脏增大 易昏厥 心尖搏动弥散 心包积液 高血压 长段升主动脉发育不全
基本概述

  扩张型心肌病是原发性心肌病常见的类型。其特点是以左心室(多数)或右心室有明显扩大,且均伴有不同程度的心肌肥厚,心室收缩功能减退,以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常,病情呈进行性加重,死亡可发生于疾病的任何阶段。约20%的DCM患者有心肌病的家族史。近年来,扩张型心肌病的诊断率逐渐增加,据估计,年诊断率约为8/10万,患病率约为37/10万,其中半数患者年龄在55岁以下,约1/3

  (一)发病原因

  扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最终结果(DCM的主要病因见表1)。感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤(如接触毒性物质)对某些心肌细胞来说可能是致死性的,但残存的心肌细胞会因此而增加负荷,发生代偿性肥厚。这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能,但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。心肌炎既有不可逆的心肌细胞死亡,又有由细胞因子所介导的可逆性心肌抑制。某些因素(如酒精)虽然不直接损害心肌细胞,但如长期作用仍可造成严重的心脏功能障碍。此外,许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统,影响心肌的顺应性,从而参与心室扩大的发生与发展。

 

  

 

  (二)发病机制

  1.发病机制 近年研究表明,多数扩张型心肌病与病毒感染及自身免疫反应有关。业已发现,病毒性心肌炎可以演变为扩张型心肌病,在心肌炎和扩张型心肌病病人心内膜心肌活检标本中均可发现肠道病毒基因,扩张型心肌病患者血清可检测出多种抗心肌的自身抗体,如抗ADP/ATP载体抗体、抗β1肾上腺素能受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体和抗肌球蛋白重链抗体等,也可以检测出肠道病毒基因片段。病毒感染和免疫反应损伤学说是目前扩张型心肌病主要的发病学说。此外,遗传因素也可能起一定作用。

  (1)病毒持续感染:病毒感染后体内持续存在的病毒RNA是病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素。小鼠动物试验显示,柯萨奇病毒能溶解心肌细胞,肠道病毒蛋白酶可以引起心肌细胞骨架破坏,而这种改变被公认为是扩张型心肌病的主要特征。病毒对心肌细胞的损害既可发生在病毒滴度较高的时期(柯萨奇B1、B4病毒感染病例),也可发生于病毒(柯萨奇B3病毒)感染后免疫反应开始时。病毒对心肌组织的损伤既可直接损伤,亦可通过免疫机制造成损伤。当病毒RNA持续存在于心肌时,T淋巴细胞可浸润心肌组织。

  研究表明,病毒基因的低水平表达可引起慢性进行性心肌损伤,当病毒RNA在心肌持续存在90天以上时,心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变化。

  当机体防御能力降低时,机体可呈慢性病毒携带状态。在此慢性过程中,病毒可存在于脾脏、肝脏、胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌的直接侵袭,而在于激发机体的免疫反应;同时持续存在的病毒RNA仍可复制,产生无侵袭性但具有抗原性的大量病毒RNA,诱发机体的免疫反应,引起心肌损伤。

  (2)自身免疫反应:目前推测免疫介导的心肌损害是DCM发病的重要机制。

  ①体液免疫:在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出多种抗心肌的自身抗体,包括抗线粒体ADP/ATP载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链α-酮酸脱氢酶(branched chain alpha ketoacid dehydrogenase,BCKD)复合体抗体和抗层粘连蛋白(laminin)抗体等,这些自身抗体在本病发病中起重要作用。

  A.抗线粒体ADP/ATP载体(ANT)抗体:研究发现,ANT与病原体蛋白存在共同的抗原决定簇,如ANT氨基酸序列27~36和柯萨奇B3病毒精氨酸序列1218~1228相似,可通过交叉反应引起自身抗体产生。也有研究认为,病毒感染导致线粒体隔离抗原释放,或引起心肌抗原性质改变,或通过旁路激活自身反应性T淋巴细胞,从而诱发针对线粒体的自身免疫反应。

  抗ANT抗体能抑制心肌线粒体的ATP/ADP转运,导致心肌细胞能量代谢障碍,损害心肌功能。ANT与钙通道蛋白亦可能有相同的抗原决定簇。抗ANT抗体可与心肌细胞膜上的钙通道蛋白结合,抑制钙通道失活,促进钙内流,使细胞内钙超负荷,导致心肌细胞变性坏死。换言之,抗ANT抗体激活Ica引起的钙超负荷是DCM患者心肌损伤的原因之一。

  B.抗β1-受体抗体:β-受体属G蛋白耦联膜受体,当β-受体与神经体液递质结合后被激活,在产生生理效应的同时,受体内陷,与溶酶体融和,蛋白分解酶使其降解。溶酶体可与表面含有主要组织相容性复合体(MHC)类分子的核受体结合,如果降解后产生的受体多肽能与MHC分子形成复合体,该复合体可被转运到膜表面,递呈给辅助T淋巴细胞(TH)受体,激活TH。活化的TH与B淋巴细胞相互作用,产生针对自身受体多肽分子的特异性抗体。正常情况下,心肌细胞不表达MHC类分子,只有当其具备免疫活性时才表达MHC类分子。病毒感染可诱导心肌细胞表达MHC类分子,使心肌细胞成为抗原提呈细胞。另外,病毒与β受体分子结构上具有的共同抗原决定簇,可通过模拟机制引起抗β受体抗体产生。

  抗β1受体抗体能激活受体的Ca2 通道,增加心肌细胞Ca2 内流,导致钙超负荷,引起心肌细胞损伤。同时,抗β1受体抗体可增加心肌细胞cAMP依赖的蛋白激酶(PK)活性,通过与β受体结合使细胞质与质粒PK活性之比明显提高,导致细胞质和质粒cAMP依赖的PK激活,实现正性变时变性作用。也有作者认为,抗β1-受体抗体可影响心肌细胞信息传递,使受体调节的心肌细胞代谢发生紊乱,心肌细胞β-受体数目下调,诱发心肌损害。

  C.抗肌球蛋白抗体:目前认为有两种机制引起扩张型心肌病患者发生免疫应答,产生抗肌球蛋白抗体:a.病毒感染或引起心肌组织坏死的其他原因导致肌球蛋白的释放和暴露,触发机体的自身免疫;b.病毒分子与肌球蛋白有相似的抗原决定簇。

  D.抗M2胆碱能受体抗体:M2胆碱能受体是位于心肌细胞膜上的一种蛋白质,属G蛋白耦联膜受体,与β受体一起协同调节心肌腺苷酸环化酶的活性和离子通道,调节心脏功能。而抗M2胆碱能受体抗体具有拟胆碱能样作用,能减低豚鼠心室肌由异丙肾上腺素引起的环磷酸腺苷(cAMP)浓度的增加,减慢心室肌细胞的收缩频率,减慢心室压力增加的最大速度,减慢心率。这种由抗M2胆碱能受体抗体引起的抑制作用可由胆碱能拮抗剂阿托品或用中和抗体抵消。该抗体的产生可能是由于病毒感染后使M2胆碱能受体成为自身抗原,激发自身免疫反应所致。

  E.其他抗体:除以上几种抗心肌自身抗体外,在扩张型心肌病患者血清中还存在抗线粒体M7抗体、抗BCKD复合体抗体、抗肌动蛋白抗体、抗肌浆网ATP酶抗体等。

  尽管大约30%~40%的扩张型心肌病病人血清中有器官和疾病特异性自身抗体,但仍有部分病人不出现抗自身抗体,这可能与以下几种因素有关:a.扩张型心肌病是一种多因素疾病,缺乏自身抗体说明以细胞免疫引起损害为主或由其他因素引起;b.心脏的自身抗体可能是疾病的早期征象,随着病程的延长会消失;c.不同的扩张型心肌病病人可出现不同的自身抗体,因检测方法和检测种类不同,可产生阴性结果;d.自身抗体的产生与人类白细胞抗原有关。

  ②细胞免疫:在扩张型心肌病中,细胞介导的异常免疫反应表现为损害淋巴细胞功能、改变淋巴细胞亚群的比例和活化免疫细胞因子系统。扩张型心肌病病人外周血总T细胞(CD3)、抑制性/细胞毒性T细胞(CD8)明显降低,辅助性/诱导性T细胞(CD4)无明显变化。研究表明,细胞毒性T淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作用。病毒感染后,心肌细胞膜上可呈现一种称为T细胞受体的多肽,T淋巴细胞识别并和这种受体结合后,可引起心肌细胞损伤;应用抗T细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。此外,自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孔素(perforin),使心肌细胞形成孔状损伤。

  ③细胞因子的作用:DCM患者血清中炎症因子水平显著增高,肿瘤坏死因子(TNF)α/白细胞介素(IL)-10比值与血浆肾上腺素水平呈正相关;血清TNF受体(sTNFR)水平与左心室大小相关;白介素含量与心肌重量的增加及心肌纤维化的程度呈正相关。干扰素γ和TNF-α可诱导心肌细胞表面产生细胞间黏附分子-1(ICAM-1),后者在心肌细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用。

  (3)遗传:扩张型心肌病的家族遗传倾向不及肥厚型心肌病,但遗传因素仍起一定作用,扩张型心肌病的家族连锁比通常意识到的更为多见。有20%的病人其一级亲属也呈现扩张型心肌病的证据,提示家族遗传相对常见。

  典型的家族性心肌病为神经肌肉病变,如Duchenne肌营养不良,与X性连锁遗传有关的Becker慢性进行性肌营养不良,二者均为抗肌萎缩蛋白基因(一种细胞骨架蛋白)突变所致。最近,在一患有与X性连锁遗传有关的心肌病但无骨骼肌病的家系中证实了与抗肌萎缩蛋白基因有关的心脏催化区域的缺失。有报道认为家族性心肌病存在线粒体异常,如Kearns-Sagre综合征:心肌病、眼肌麻痹、视网膜病变以及小脑共济失调。除肌蛋白和代谢异常外,遗传因素还影响抗心肌免疫反应的触发。有同一家族的成员在病毒感染后或妊娠时出现心力衰竭的报道。大多数家族性病例属常染色体显性遗传,但该病在遗传性上极具异质性,已报道有常染色体隐性遗传49及X-连锁遗传者。有一种类型的家族性X-连锁扩张型心肌病系基因的启动子区和编码肌营养不良蛋白(dystrophin)的第一外显子缺失所致,后一种蛋白是构成肌细胞骨架的成分之一。据此推测,由上述基因变化所造成的心脏肌营养不良蛋白缺乏乃是扩张型心肌病的病因。此外,也有报道线粒体DNA发生突变者。至于无明显家族连锁的病人是否都具有扩张型心肌病的遗传易感性则仍属不明。

  目前已发现多个与家族性心肌病显性遗传相关的染色体位点,包括1号染色体(q32,p1-q1),2号染色体(q31),5号染色体(q33-34),6号染色体(q12-16),9号染色体(q13-22),14号染色体(q11),15号染色体(q14,q22),并且发现伴有二尖瓣脱垂的DCM患者的显性位点位于10号染色体(q21-23)。

  综上所见,目前认为本病的可能发病机制可能是先有柯萨奇病毒侵蚀心肌,在心肌内增殖并引起心肌细胞坏死,第二阶段在心肌内不能找到病毒,但有淋巴细胞增多,此种细胞对心肌细胞致敏,引起免疫反应并致心肌细胞坏死,后期炎性细胞浸润减少或消失,成为纤维化,与肥大或减少的心肌细胞相互交织,构成扩张型心肌病的病变。病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病说,但还有许多问题未弄清,有待进一步研究。

  2.病理及病理生理 DCM的心脏扩大常两倍于正常人,且均有一定程度的心肌肥厚,心脏扩张为普遍性,即各房室腔均扩张,二尖瓣和三尖瓣瓣环增大,偶尔有瓣叶边缘增厚,因心肌及心内膜都有纤维化,故心脏外观呈苍白色,心腔内有附壁血栓。光镜下,心肌纤维常明显变粗、变性、坏死及纤维化。电镜下,心肌细胞内肌原纤维含量减少,线粒体增大,增多,嵴断裂或消失,肌浆网扩张,糖原增多。组织化学检查,琥珀酸脱氢酶、膦酸酯酶和糖原不同程度减少,钙依赖性ATP酶、马来酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶和5-核苷酸酶减少,LDH和LDH5升高,可能与血流动力学失代偿有关。

  DCM病人因心肌病变,使心脏收缩功能障碍,心排血量减少,心脏残余血量增多,左室舒张末压升高,心腔被动扩张,肺循环与体循环淤血,产生顽固性心力衰竭的表现。由于心腔极度扩张,房室瓣环周径增大引起房室瓣关闭不全并产生相应的收缩期杂音。历久,左心房、肺动脉压力相继升高,最后出现右心衰,心室腔扩大,心壁内张力增加,氧耗增多,心肌肥厚,心率加速导致心肌相对缺血,而心肌摄取氧的能力已达极限,因而可发生心绞痛。心肌病变累及起搏和传导系统时可引起各种心律失常。DCM发展到充血性心力衰竭阶段,神经内分泌过度激活,包括交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素系统(RAS)和加压素,从而促进心衰恶化,内源性心房肽亦有激活,但不足以抵消SNS和RAS的作用。

  在DCM初始的心肌损害,循环内分泌迅速激活,但当心血管取得代偿,循环内分泌即恢复正常或仅有轻度升高,但这一代偿是牺牲有效局部血流为代价得来的,直至最后即进入失代偿期,循环内分泌又重新激活,很多亚临床的病理生理过程包括心血管重塑正在进行,而心肌组织的自分泌和旁分泌则起重要作用。因此,Packar认为神经内分泌系统的激活是导致心力衰竭进行性加重的原因。

症状体征

  一、症状和体征

  本病起病缓慢,任何年龄均可发病,以30~50岁多见,部分患者有原发性高血压史。起病多缓慢,最初检查时发现心脏扩大,心功能代偿而无自觉不适。经过一段时间后症状逐步出现,这一时期有时可达10年以上。主要表现如下:

  1.症状

  (1)充血性心力衰竭:为本病最突出的表现。其中以气急和浮肿为最常见。其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或)心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状,常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现,病变晚期可同时出现右心衰的症状:如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。

  (2)心律失常:可发生各种快速或缓慢型心律失常,甚至为本病首发临床表现;严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。

  (3)栓塞:可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室或心房,尤其是伴有心房颤动时。周围血管栓塞偶为该病首发症状。

  (4)胸痛:虽然冠状动脉主干正常,但仍有约1/3的患者出现胸痛,其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。

  2.体征

  (1)心尖搏动常明显向左侧移位,但左室明显向后增大时可不出现;心尖搏动常弥散;深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。

  (2)常可听到第三、第四心音“奔马律”,但无奔马律并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量负荷过重。

  (3)心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。该杂音在腋下最清楚,在心功能改善后常可减轻,有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠,但后者一般在心衰晚期出现。

  (4)心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高的患者,可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。

  (5)右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,少数有胸、腹水。

  根据临床表现、辅助检查,并排除其他常见的心脏病如风湿性、冠状动脉粥样硬化性、先天性、高血压性或肺源性心脏病以及心包疾病或急性心肌炎后,方可诊断本病。可参考以下诊断标准:①起病多缓慢,以充血性心力衰竭为主要表现;②心界扩大,奔马律,可出现各种心律失常;③X线检查示心影扩大;④心电图示心脏肥大,心肌损害,心律失常;⑤超声心动图示心室内径扩大,室壁运动减弱,左室射血分数降至50%以下;⑥排除其他心脏病。

  二、病理改变

  心脏重量增加,约为正常的一倍。各心腔扩大,心肌灰白而松弛。心室壁心肌虽肥大,但因室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常。心内膜也可增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心肌纤维化常见,呈灶性分布于室壁的内缘,也可心壁成片受损,心脏的起搏传导系统均可受侵犯。

  本病的心脏显微镜检查缺乏特异性发现。可以见到心肌纤维肥大,细胞核固缩、变形或消失,胞浆内有空泡形成。纤维组织增多,或因间质胶原组织增多,或因局灶性心肌纤维被纤维组织所替代。心肌纤维可被条索状纤维组织所分割。心内膜中胶原和弹性纤维也增加。不同程度的退行性变可以见到,多数为心肌细胞溶解,尤其多见于病程长的病例。

  电镜检查见心肌细胞的线粒体肿胀,嵴断裂或消失;肌浆膜间隙扩大,有纤维状物质与颗粒状脂褐素;肌原纤维可以消失。

  心肌病变使心脏收缩力减弱。早期左心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢,喷血速度也减慢。此时心搏量减少由加速心率代偿,心排血量尚可维持。以后左心室排空不尽,有残余血量,舒张末期压增高,逐步发展左心衰竭。历久左心房、肺动脉压力相继升高,最后出现右心衰竭。少数病例病变以右心室为主,则发展为右心衰竭。心室的扩张使房室瓣环扩大,造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全。心腔扩张,心室壁内张力增大,氧耗增多,心肌肥厚、心率加速引起心肌相对缺血,而心肌摄氧的能力已达极限,因而可引起心绞痛。心肌病变涉及起搏和传导系统可引起各种心律失常。

  三、诊断

  1980年世界卫生组织指出本病为不明原因的左心室或双心室扩大,心室收缩功能受损,伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常,须排除其他原因后方能作出本病的诊断。

  1995年中华心血管病学会组织专题研讨会,提出本病的诊断参考标准如下:

  1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭,常有心律失常,可发生栓塞和猝死等并发症。

  2.心脏扩大 X线检查心胸比>0.5,超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为显,左室舒张期末内径≥2.7cm/m2,心脏可呈球型。

  3.心室收缩功能减低 超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱,射血分数小于正常值。

  4.必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病),包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

  有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体,作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。

  心内膜心肌活检:病理检查对本病诊断无特异性,但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交,有助于感染病因诊断;或进行特异性细胞异常的基因分析。

  近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查,由带活组织钳的心导管取得标本,进行病理与病毒检查,可以发现有否心肌炎症的证据,但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决。

检查化验

  有助于本病的检查方法有:

  实验室检查

  1.血清学检查 可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常,偶有心肌酶活性增强。考虑到DCM可由心肌炎演变而来,

  2.抗心肌抗体和病毒检测非常必要,可能检测出多种抗心肌自身抗体;病毒滴度的连续测定有助于病毒性心肌炎的诊断。

  3.外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系统性变态反应性疾病存在,因为这些疾病可引起过敏性心肌炎。

  辅助检查

  1.心电图 常显示左心房和(或)左心室增大,但R波异常增高较少见;可有QRS波低电压,多见RV6>RV5;胸前导联常可见病理性Q波,许多患者可出现非特异性QRS波增宽;约1/4病人可有房颤,约20%的患者可出现左束支传导阻滞;除Chagas病外右束支传导阻滞较少见。P-R间期延长亦相当常见,且与某些患者存活时间的缩短有关。严重的传导阻滞提示可能是巨细胞性心肌炎或结节病。非特异性ST段压低及T波改变常见。

  2.胸部X线检查 心脏扩大为突出表现,以左心室扩大主,伴以右心室扩大,也可有左心房及右心房扩大。由于胸片反映右心室扩大的敏感性要较左心室扩大为高,而右心衰竭常提示预后不良,所以胸片对预后判断有一定意义。肺静脉高压时可有Kerley B线。有心包积液时透视下可见心脏搏动减弱。

  3.超声心动图 可确定有无左、右心室扩大和心肌收缩力降低,并有助于同其他类型的心肌病以及瓣膜病、先心病等进行鉴别。其特征性改变为左、右心室腔增大及左室后壁运动减弱,室间隔可呈矛盾运动,室间隔和心室游离壁的厚度变薄,但亦可正常,短轴缩短率明显减低,可见功能性二尖瓣反流。继发于DCM的功能性二尖瓣反流通常无瓣膜或腱索的异常改变,而DCM时弥漫性室壁运动减弱亦不同于冠心病时局部室壁运动障碍。左心室明显扩大,左心室流出道扩张,室间隔及左室后壁搏动幅度减弱,二者搏动幅度之和<13mm。

  4.心导管检查 在大多数伴心脏扩大的心衰患者中,为排除冠状动脉粥样硬化或畸形而行冠状动脉造影时需慎重考虑。当存在心衰失代偿性血流动力学改变时,右心导管测定心排出量和心室充盈压有助于临床判断并指导治疗。

  5.心内膜心肌活检 心内膜心肌活检的绝对指征是心脏移植排异反应及蒽环类抗生素心肌毒性反应的监测。以下2组扩张型心肌病可考虑行心肌活检:①症状出现在3个月或6个月以内;②原因不明的心肌疾病。以淋巴细胞浸润为组织学表现的在第1组患者中阳性率为5%~20%,第2组患者中不足10%。由于上述组织学改变的意义尚不确知,有据此确诊的,亦有得出其他诊断的。在决定对患者行心内膜心肌活检时,必须考虑到明确诊断对治疗或预后判断的意义有多大。随着新的生物化学技术替代现有的染色以及显微镜的进一步发展,心肌活检的应用将更加广泛。

  6.同位素检查:同位素心肌灌注显影,主要表现有心腔扩大,尤其两侧心室扩大,心肌显影呈称漫性稀疏。

鉴别诊断

  本病需与以下的疾病进行鉴别:

  DCM缺乏特异性的诊断指标,诊断的确立常采取排除其他器质性心脏病,且需与以下几种心脏病鉴别。

  (一)风湿性心脏病 心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,但一般不伴舒张期杂音,前者心脏杂音在心力衰竭时较响,心衰控制后,杂音减轻或消失,而后者在心衰控制后,杂音反而明显,且常伴二尖瓣狭窄和(或)主动脉瓣杂音,在连续听诊随访中有助于鉴别诊断。超声心动图可显示瓣膜有明显病理性改变,而心肌病则无,但可见房室环明显扩张。

  (二)心包积液 心肌病时心脏扩大、心搏减弱,须与心包积液区别。心包积液时左心外缘叩诊为实音,心尖搏动消失,心音遥远,且在左缘实音界的内侧听到。超声心动图可清晰见到心包积液区及判断积液量多少,做出明确诊断。DCM在心衰时即使出现心包积液,其量甚少,并具大心腔二尖瓣小开口的特征。心肌病时心尖搏动向左下方移位,与心浊音界的左外缘相符,心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常,均指示心肌病。超声检查不难将二者区别,心包内多量液体平段或暗区说明心包积液,心脏扩大则为心肌病。必须注意到心肌病时也可有少量心包积液,但既不足以引起心脏压塞,也不致于影响心脏的体征与心脏功能,仅是超声的发现。收缩时间间期在心肌病时明显异常,心包病则正常。

  (三)高血压性心脏病 心肌病可有暂时性高血压,但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg),且出现于急性心力衰竭时,心力衰竭好转后血压下降。与高血压性心脏病不同,眼底、尿常规、肾功能正常。

  (四)冠心病 中年以上患者,若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。少数严重冠心病患者,心肌有多发性小梗死灶或因慢性缺血形成广泛的纤维化,心脏各腔室都扩大,有时难与DCM相鉴别,下列几点有助于鉴别诊断:①DCM患者年龄较轻,无心绞痛的典型症状;②冠心病患者心电图多有与冠状动脉供血部位相一致的异常Q波及ST-T改变,而DCM的ST-T改变广泛,即使出现Q波也多不典型,且与冠状动脉供血分布无相应关系;③超声心动图,冠心病多以左室受累为主,坏死的心肌无收缩功能或出现相反搏动,呈节段性分布。DCM则各房室均见扩大,心肌运动普遍减弱;④选择性冠状动脉造影,可排除或肯定冠心病的诊断;⑤心肌核素检查。近年来,对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”,若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别,再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛,此时鉴别须靠冠状动脉造影。

  (五)先天性心脏病 多数具有明显的体征,不难区别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音,并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭,须与心肌病区别,但此病症状出现于早年,左心室不大,紫绀较著。超声心动图检查可明确诊断。

  (六)继发性心肌病 全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后,区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分,实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来,即所谓“心肌炎后心肌病”。

  (七)心肌炎 病毒性或风湿性心肌炎在少数严重病例中可有明显的心脏扩大、奔马律、收缩期杂音等,与DCM酷似。一般而言,这种严重的心肌炎多属于急性期,但也可以延至数周至2、3个月,而DCM多属于慢性。详细询问有无上呼吸道感染病史,病毒血清试验有一定帮助,判断风湿活动的一些血清学检查可以提供一些依据。

并发症

  本型病程长短不一,短者在发病后1年内死亡,长者可存活20年以上。凡心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。合并肝、肾功能受损的患者预后也是极差,不少患者可有猝死。

  1、心力衰竭

  扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、左心室扩张或双心室扩张,引起左心室收缩功能障碍,出现收缩性心力衰竭。随着病程进展,发生右心衰或全心衰。扩张型心肌病并发心力衰竭的超声心动图特点: ①左室扩大。由于广泛心肌病变,四个心腔均有不同程度的扩大,以左室呈球型样扩大为著,室间隔向前膨出,较主动脉前壁位置前移,而乳头位置向后侧移位,与主动脉后壁不在同一水平上,M 型示主动脉前壁向室间隔延续,室间隔向前膨出而主动脉后壁与二尖瓣前叶相延续时,二尖瓣前叶位置向后移位,二者形成“喇叭口”状,左室流出道增宽。②二尖瓣改变。由于心肌收缩力减弱,左室舒张压较高,二尖瓣流量减少,二尖瓣运动幅度减低,与增大的左室腔呈“大心腔小开口”改变。③心室壁运动减弱。左室壁普遍变薄呈一致性活动幅度弥漫性减低。

  2、胸腔积液

  本病是构成充血性心力衰竭最常见病因。水肿是右心衰竭的重要体征, 往往从低垂部分开始, 逐渐上升, 严重时可出现胸水、腹水。病人入院时即有少量胸水, 其原因可能为: ①全心衰引起胸膜壁层向体静脉回流障碍, 且引起胸膜脏层向肺静脉回流障碍, 使体及肺静脉压明显升高, 引起胸水。②慢性充血性心力衰竭使肝内长期瘀血、缺氧, 肝小叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失, 最终导致肝功能减退; 心衰时胃肠道瘀血, 使其消化功能低下, 使热量和蛋白质摄入量不足。两种因素均可导致低蛋白血症, 使血浆胶体渗透压降低, 水分漏入胸腔形成胸水。

  3、心律失常

  扩张型心肌病由于心功能差,容易引起心律失常,主要是由于心房肌受损,心电生理发生改变,引起异位节律点兴奋性增高以及产生折返运动,同时影响心肌收缩功能,使心房及静脉淤血!心房扩大,房内压增高,更加重心房肌的损害。房性心律失常随之增加, 当心房显著扩大,房内压显著增高时,心房肌发生广泛的变性和坏死,造成心房电活动不一致,产生曲折复杂的环形运动,因而形成心房颤动。多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见,严重者可发生室性心动过速,甚至室颤或停搏,可引起死亡。

  4.心脏性猝死

  是扩张型心肌病最严重的并发症,也是扩张型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达30%以上。

  5.动脉栓塞

  该病易并发血栓形成和栓塞并发症。多数研究和观察发现扩张型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、血栓的脱落形成栓子,造成栓塞。栓塞并发症以肺、脑、脾和肾栓塞多见。

预防保健

  1.纠正病因及诱因 如营养缺乏应予以纠正,与长期饮酒有关须戒酒,治疗恢复后如再饮酒复发,则更难治疗。围生期心肌病应劝其避孕或绝育,以免复发。见于克山病流行区域者可给予硒盐医治。上呼吸道感染是扩张型心肌病诱发心功能不全的常见原因,特别是在易感染季节(冬春季),及时应用抗生素,酌情使用转移因子、丙种球蛋白,以提高机体免疫力,预防呼吸道感染。

  2.注意休息 休息能减轻心脏负担,促进心肌恢复。根据患者的心功能状况,限制或避免体力和脑力劳动,以不发生症状为宜,但并不主张完全休息。有心力衰竭及心脏明显扩大者,须卧床,予以较长时间的休息。改善心肌代谢,避免缺氧,避免劳累、感染、毒素、酒精、血压增高等可能的诱发因素。克山病可能与饮水和粮食中缺乏微 量元素硒或其他物质有关,故应补充硒。

  3.宣传教育和照顾 充分了解患者的症状,分析其病理生理改变以及心功能状况。有充血性心力衰竭时,除了合理限制活动外,还应严格限制钠盐摄入。低盐饮食的标准,一般控制食盐在5g/d以下,病情严重者控制在1g/d以下。要向患者普及其所服药物知识,了解患者的整体状况,定期调整治疗方案。据报道,有教育照顾组的病死率明显低于无教育照顾组。

  4.应避免可能引起心肌病的有关因素:积极预防和治疗消化道及呼吸道病毒感染,以防心肌炎。防治原虫如3型原虫等感染。预防各种感染,从而避免由于感染而引起心肌自身的抗原抗体反应。避免冠状动脉痉挛,阻塞引起的心肌缺血,使心肌不致呈散在性和局灶性坏死和纤维化。

  由于病因未明,预防较困难。在病毒感染时注意心脏变化并及早治疗,有实际意义。

  治疗主要针对临床表现

  (一)治疗

  由于本病原因未明,除心脏移植术外,尚无彻底的治疗方法。治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常,缓解免疫介导的心肌损害,提高病人的生活质量和生存率。休息及避免劳累必须十分强调,如有心脏扩大、心功能减退者更应注意,宜长期休息,以免病情恶化。

  1.心力衰竭的治疗 限制体力活动,低盐饮食,多数病人可用洋地黄制剂,但易发生洋地黄中毒,用量宜小,地高辛常用量为0.125mg/d。根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药。几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),ACEI不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常,还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活,抑制心肌重塑,从而改善预后。近年来ACEI类药物进展很快,常用药有卡托普利12.5~25mg/d,依那普利2.5~10mg/d。对长期心力衰竭,内科治疗无效者应考虑作心脏移植,术后积极控制感染,改善免疫抑制,纠正排斥,1年后生存率可达85%以上。近年来发现本病有心力衰竭时用β受体阻滞剂有效,其机制可能是慢性心力衰竭时肾上腺素能神经过度兴奋,β受体密度下调,在本病中其程度大于心肌梗塞后,β受体密度下调,在本病中其程度大于心肌梗塞后,用β受体阻滞剂后肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除,心肌内β受体密度上调,已知有β1好,起始用极小剂,然后缓慢加大剂量,此种治疗可以延长患者寿命。

  2.心肌保护

  (1)β-受体阻滞药:DCM患者血清抗β1-肾上腺能受体抗体具有β受体激动剂样活性,抗β1-受体抗体可能通过受体门控途径,引起细胞内钙超负荷,导致心肌细胞损害,而β受体阻滞药可阻断上述效应。此外,β受体阻滞药可显著降低DCM患者血清TNFα、IL-10和sTNFR水平,提示β受体阻滞药具有免疫调节作用。长期应用β受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能,减少死亡,改善预后。由于DCM患者血清中存在抗β1受体抗体,其介导的心肌损害发生在疾病的早期,因此对于早期DCM患者应用β受体阻滞药将会得到更好的疗效。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等,应用时应从小剂量开始,无不良反应再逐渐加大剂量,如美托洛尔6.25mg,2次/d,逐渐增加至12.5~50mg,2次/d;比索洛尔1.25mg/d,逐渐增加至5~10mg/d;卡维地洛起始量为3.125mg,2次/d,逐渐增加至25~50mg,2次/d。

  (2)钙拮抗药:DCM患者血清中存在的抗ADP/ATP载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度,引起心肌细胞损伤,应用钙拮抗药可以防止该效应的发生。1996年Figulla等报道地尔硫卓治疗扩张型心肌病多中心试验(Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,DiDi)的结果,显示在心力衰竭治疗的基础上加用地尔硫卓治疗能明显改善扩张型心肌病患者的心脏指数和运动耐量。地尔硫卓DCM干预研究(Intervention Study of Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,ISDDC)显示地尔硫卓能改善早期DCM患者左室舒张末期内径和射血分数,显著改善心功能。预后分析显示,因心衰加重需要住院治疗者减少,死亡率降低。ISDDC试验证明,地尔硫卓治疗DCM安全有效,适合于DCM的早期治疗,其主要药理机制被认为是干预抗体免疫介导的心肌损害,保护心肌。晚近,临床随机双盲PRAISE试验提示新的钙拮抗药氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存活率,对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。动物实验显示氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加,同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生,后者反映一氧化氮(NO)的合成增加;局部血管释放NO可使血管扩张。亦有学者认为氨氯地平治疗心衰的机制可能是由于该药能降低IL-6等细胞因子所致,尤其适于DCM早期治疗。

  (3)免疫吸附疗法:由于约70% DCM患者血清中可检出抗β1受体抗体,体外研究显示该抗体可介导β1受体的慢性刺激,导致心肌持续损害和病情进展。国外报道,应用免疫球蛋白吸附法清除DCM患者血液中IgG、IgM、IgA、IgE和抗β1受体抗体,同时进行纠正心衰的基本治疗,经过1年随访,DCM患者左心室射血分数、左心室舒张期末内径和心功能均得到明显改善。

  (4)免疫球蛋白:免疫球蛋白通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡,产生良好的抗炎效应,改善患者心功能。有研究表明,给新近诊断的扩张型心肌病(出现症状时间在6个月内)静脉注射免疫球蛋白2g/kg,6个月和12个月后LVEF增加。

  3.防止血栓形成和栓塞并发症 对于合并房颤的患者,除有禁忌证外,可考虑加用抗凝剂或小剂量溶栓剂(如尿激酶、链激酶、阿替普酶等)治疗。华法林、阿司匹林、噻氯匹定(抵克立得)、低分子肝素含化片等长期应用有防止血栓形成的作用。房颤病人如需行电复律必须行食管超声检查

  由于病因未明,预防较困难。在病毒感染时注意心脏变化并及早治疗,有实际意义。

  治疗主要针对临床表现

  (一)治疗

  由于本病原因未明,除心脏移植术外,尚无彻底的治疗方法。治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常,缓解免疫介导的心肌损害,提高病人的生活质量和生存率。休息及避免劳累必须十分强调,如有心脏扩大、心功能减退者更应注意,宜长期休息,以免病情恶化。

  1.心力衰竭的治疗 限制体力活动,低盐饮食,多数病人可用洋地黄制剂,但易发生洋地黄中毒,用量宜小,地高辛常用量为0.125mg/d。根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药。几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),ACEI不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常,还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活,抑制心肌重塑,从而改善预后。近年来ACEI类药物进展很快,常用药有卡托普利12.5~25mg/d,依那普利2.5~10mg/d。对长期心力衰竭,内科治疗无效者应考虑作心脏移植,术后积极控制感染,改善免疫抑制,纠正排斥,1年后生存率可达85%以上。近年来发现本病有心力衰竭时用β受体阻滞剂有效,其机制可能是慢性心力衰竭时肾上腺素能神经过度兴奋,β受体密度下调,在本病中其程度大于心肌梗塞后,β受体密度下调,在本病中其程度大于心肌梗塞后,用β受体阻滞剂后肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除,心肌内β受体密度上调,已知有β1好,起始用极小剂,然后缓慢加大剂量,此种治疗可以延长患者寿命。

  2.心肌保护

  (1)β-受体阻滞药:DCM患者血清抗β1-肾上腺能受体抗体具有β受体激动剂样活性,抗β1-受体抗体可能通过受体门控途径,引起细胞内钙超负荷,导致心肌细胞损害,而β受体阻滞药可阻断上述效应。此外,β受体阻滞药可显著降低DCM患者血清TNFα、IL-10和sTNFR水平,提示β受体阻滞药具有免疫调节作用。长期应用β受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能,减少死亡,改善预后。由于DCM患者血清中存在抗β1受体抗体,其介导的心肌损害发生在疾病的早期,因此对于早期DCM患者应用β受体阻滞药将会得到更好的疗效。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等,应用时应从小剂量开始,无不良反应再逐渐加大剂量,如美托洛尔6.25mg,2次/d,逐渐增加至12.5~50mg,2次/d;比索洛尔1.25mg/d,逐渐增加至5~10mg/d;卡维地洛起始量为3.125mg,2次/d,逐渐增加至25~50mg,2次/d。

  (2)钙拮抗药:DCM患者血清中存在的抗ADP/ATP载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度,引起心肌细胞损伤,应用钙拮抗药可以防止该效应的发生。1996年Figulla等报道地尔硫卓治疗扩张型心肌病多中心试验(Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,DiDi)的结果,显示在心力衰竭治疗的基础上加用地尔硫卓治疗能明显改善扩张型心肌病患者的心脏指数和运动耐量。地尔硫卓DCM干预研究(Intervention Study of Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,ISDDC)显示地尔硫卓能改善早期DCM患者左室舒张末期内径和射血分数,显著改善心功能。预后分析显示,因心衰加重需要住院治疗者减少,死亡率降低。ISDDC试验证明,地尔硫卓治疗DCM安全有效,适合于DCM的早期治疗,其主要药理机制被认为是干预抗体免疫介导的心肌损害,保护心肌。晚近,临床随机双盲PRAISE试验提示新的钙拮抗药氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存活率,对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。动物实验显示氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加,同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生,后者反映一氧化氮(NO)的合成增加;局部血管释放NO可使血管扩张。亦有学者认为氨氯地平治疗心衰的机制可能是由于该药能降低IL-6等细胞因子所致,尤其适于DCM早期治疗。

  (3)免疫吸附疗法:由于约70% DCM患者血清中可检出抗β1受体抗体,体外研究显示该抗体可介导β1受体的慢性刺激,导致心肌持续损害和病情进展。国外报道,应用免疫球蛋白吸附法清除DCM患者血液中IgG、IgM、IgA、IgE和抗β1受体抗体,同时进行纠正心衰的基本治疗,经过1年随访,DCM患者左心室射血分数、左心室舒张期末内径和心功能均得到明显改善。

  (4)免疫球蛋白:免疫球蛋白通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡,产生良好的抗炎效应,改善患者心功能。有研究表明,给新近诊断的扩张型心肌病(出现症状时间在6个月内)静脉注射免疫球蛋白2g/kg,6个月和12个月后LVEF增加。

  3.防止血栓形成和栓塞并发症 对于合并房颤的患者,除有禁忌证外,可考虑加用抗凝剂或小剂量溶栓剂(如尿激酶、链激酶、阿替普酶等)治疗。华法林、阿司匹林、噻氯匹定(抵克立得)、,在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少4周后,才能进行电复律。

  4.抗心律失常治疗 当发生有症状性心律失常或导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时应积极给予抗心律失常药物,如胺碘酮、普罗帕酮等。

  5.中药 黄芪具有免疫调节作用,可用于本病治疗。

  6.其他

  (1)甲状腺素:有研究报道,成人DCM患者大多伴有亚临床型甲状腺病变,经用甲状腺粉(100µg/d)后,可见左室射血分数增加,左室心肌变力效应得以改善,静息状态外周阻力降低和心排出量增加。甲状腺粉还可增加β受体密度,从而改善DCM患者伴随的β受体下调。目前,甲状腺粉尚处于临床试用阶段,需进一步研究及临床验证。

  (2)生长激素:生长激素(GH)不仅参与人体生长的调节过程,而且还可参与心脏的发育和心肌增厚的调节。GH缺乏可减少左室心肌重量、减低左室射血分数;慢性GH缺乏可引起扩张型心肌病,甚至出现心力衰竭。研究显示DCM患者左室心肌重量改变与血浆IGF浓度改变相关。基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量,改善心功能,提示GH可用于DCM的治疗。GH用于治疗DCM目前亦处于临床试用阶段,疗效有待观察。

  7.介入治疗

  (1)双心室同步起搏:近几年,双心室同步起搏用于顽固性心力衰竭的治疗已取得令人振奋的结果。虽然双心室同步起搏对心力衰竭原发病因及心肌病变不起作用(如心肌缺血及心肌劳损),但可纠正心功能异常。双心室同步起搏可恢复双心室电及机械活动的同步化,使QRS波明显变窄,心室间机械延迟缩短,心室充盈时间明显增加,减少二尖瓣反流,使Ⅲ级~Ⅳ级心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善,心脏缩小,从而达到改善预后,延长生存时间的目的。

  (2)心脏自动转复-除颤器(AICD):对从心脏停搏恢复的所有病人、伴有反复性室性心动过速引起休克或心衰恶化,而且不能被抗心律失常药物治疗控制的病人,皆应植入AICD。对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置AICD能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动,明显延长患者寿命,但不能终止病情的发展。

  (3)射频消融:对伴慢性心房扑动的患者,主张施行射频消融术。临床研究发现,随着心房扑动的消失,心脏功能可得到明显改善。

  8.外科治疗进展

  (1)左室减容手术:左室减容手术由Batista等首先报道,他们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小,心功能得以改善。左室减容术基于DCM患者左室扩大、松弛,而减容手术后左室腔减小,更趋于椭圆形,左室壁局部应力减小,心室肌僵硬度减低,减少左室后负荷(如收缩期室壁应力),进一步减少心室耗氧量,改善左室泵功能。

  (2)动态心肌成形术:1993年由Carpentier等首先报道,将扩张型心肌病患者左侧背阔肌分离、包裹扩大的心脏,术后2周开始用直流电刺激背阔肌,以增加左心室的收缩力。作者总结7年中52例接受心肌成形术的心衰患者,结果显示术前病死率23%(12/52),术后病死率20%(8/40),术后实际7年存活率70.4%。随访中发现患者心功能改善,LVEF提高。心导管显示肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压和左室压无明显改变。当心脏移植禁忌时,此法可作为替代方法之一。该手术改善心功能的作用机制在于:①骨骼肌包绕心脏,起到缠绕效应,从而停止衰竭心肌的重构;②骨骼肌的主动收缩,辅助增强了衰竭心脏的收缩力。

  (3)左心辅助装置(LVAD):Cooley等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏移植的晚期心衰患者的过渡时期。目前报道的左心辅助装置(LVAD)主要有TCI和Navaco两种可埋藏式LVAD。LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔,经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的2个驱动片、1个生物瓣(猪心包)和能量转换器,可将左心室血液直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中,便于携带。LVAD能提供最大搏出量70ml,泵排出量10L/min。Frazier等报道多中心临床试验,34例等待心脏移植的晚期心衰患者应用LVAD后,肝、肾功能明显改善,心功能改善,LVAD使用时间甚至超过300天;65%患者得以接受心脏移植。安置LVAD有发生以下并发症的可能:出血、感染、右心衰竭、溶血、周围器官功能失调和血栓栓塞等。虽然如此,LVAD仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。

  (4)心脏移植:1967年Barnard首次完成同种异位心脏移植术后,30多年来心脏移植已从试验阶段过渡到临床应用阶段,目前在国际上应用渐广。Hosenpud等报道国际心脏移植登记(包括301个心脏移植中心)从1982年至1998年3月,全世界共进行心脏移植45993例,1年存活率97%,5年存活率约65%,半数死亡时间8.7年,每年病死率约4%。随着时间的推移,技术发展,存活率随之提高。半数死亡时间1980~1985年为5.3年、1986~1990年为8.8年,1991~1997年为9.4年。目前心脏移植技术日臻成熟,能提高患者存活率,改善心功能,提高生活质量。是晚期DCM患者有效治疗方法之一。

  心脏移植存在以下问题:①供体缺乏;②费用昂贵;③术后感染;④术后排斥反应。我国心脏移植起步较晚,发展相对缓慢。1978年上海瑞金医院首例心脏移植患者存活109天。1992年北京安贞医院、牡丹江心血管医院、哈尔滨医科大学二附院先后成功报道心脏移植,目前存活者已有超过5年者。1993年北京阜外心血管病医院报道心肺移植。至今我国心脏移植例数有限,与国际水平相比,存在明显差距。

  (5)自体骨骼肌卫星细胞移植术:是一种近年来发展起来的用于治疗扩张型心肌病、心肌梗死等疾病的新型手术方法。其基本原理是用具有多分化能力的骨骼肌干细胞通过移植的方法,来代替功能低下或没有功能的心肌。移植细胞在心肌内分化、成熟为类似于心肌细胞收缩、结构、电生理特性的横纹肌细胞,并具有增强心功能效应。该方法目前处于实验研究阶段,其临床效果,尤其是远期疗效还未见报道。

  (二)预后

  扩张型心肌病的病程长短不一,发展较快者于1~2年死亡,较慢者可存活达20年之久,这主要取决于心脏扩大的程度、是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭。文献报道扩张型心肌病的自然史、病程及预后,受患者选择、所用的诊断方法和标准、患者入选时的病期及随访时间等各种因素的影响,生存率或病死率不尽相同。

  许多研究的结果表明,扩张型心肌病的预后较差,病死率较高。根据文献资料统计,扩张型心肌病的1年生存率58%~63%,5年生存率33%~40%,10年生存率20%;而1年病死率25%~58%,2年病死率30%~48%,5年病死率50%~80%,10年病死率达70%~92%。由于扩张型心肌病的自身影响因素很多以及治疗条件的差异,尤其是本病的病因及发病因素尚未阐明,又无特异性的诊断指标,可以理解对生存率及病死率有很多不同报道。扩张型心肌病患者大多数死于顽固性心力衰竭,少数发生猝死,个别死于肺栓塞或其他原因。心力衰竭死亡者多见全心衰竭,左心衰竭次之,右心衰竭较少。猝死大都与恶性室性心律失常发作有关。

  一些研究结果表明,扩张型心肌病预后有改善的趋势。Di Lenarda等研究了从1978~1994年的235例扩张型心肌病的发病和死亡情况,每5年划为一个研究阶段,以死亡或接受心脏移植作为研究终点。结果发现2年生存率在1978~1982年做出诊断组(Ⅰ组,共26例)为73.8%;在1983~1987年组(Ⅱ组,共65例)87.7%,在1988~1992年组(Ⅲ组,共144例)为93.3%;4年生存率在三组分别为53.8%、72.3%及82.9%。由此看出,15年中扩张型心肌病发病例数逐渐增多,而死亡例数逐渐减少。作者分析认为,研究对象中年龄轻、早期得到诊断及近年应用ACEI、β受体阻滞药者增多,是扩张型心肌病生存率增高的原因。

,在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少4周后,才能进行电复律。

 

  4.抗心律失常治疗 当发生有症状性心律失常或导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时应积极给予抗心律失常药物,如胺碘酮、普罗帕酮等。

  5.中药 黄芪具有免疫调节作用,可用于本病治疗。

  6.其他

  (1)甲状腺素:有研究报道,成人DCM患者大多伴有亚临床型甲状腺病变,经用甲状腺粉(100µg/d)后,可见左室射血分数增加,左室心肌变力效应得以改善,静息状态外周阻力降低和心排出量增加。甲状腺粉还可增加β受体密度,从而改善DCM患者伴随的β受体下调。目前,甲状腺粉尚处于临床试用阶段,需进一步研究及临床验证。

  (2)生长激素:生长激素(GH)不仅参与人体生长的调节过程,而且还可参与心脏的发育和心肌增厚的调节。GH缺乏可减少左室心肌重量、减低左室射血分数;慢性GH缺乏可引起扩张型心肌病,甚至出现心力衰竭。研究显示DCM患者左室心肌重量改变与血浆IGF浓度改变相关。基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量,改善心功能,提示GH可用于DCM的治疗。GH用于治疗DCM目前亦处于临床试用阶段,疗效有待观察。

  7.介入治疗

  (1)双心室同步起搏:近几年,双心室同步起搏用于顽固性心力衰竭的治疗已取得令人振奋的结果。虽然双心室同步起搏对心力衰竭原发病因及心肌病变不起作用(如心肌缺血及心肌劳损),但可纠正心功能异常。双心室同步起搏可恢复双心室电及机械活动的同步化,使QRS波明显变窄,心室间机械延迟缩短,心室充盈时间明显增加,减少二尖瓣反流,使Ⅲ级~Ⅳ级心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善,心脏缩小,从而达到改善预后,延长生存时间的目的。

  (2)心脏自动转复-除颤器(AICD):对从心脏停搏恢复的所有病人、伴有反复性室性心动过速引起休克或心衰恶化,而且不能被抗心律失常药物治疗控制的病人,皆应植入AICD。对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置AICD能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动,明显延长患者寿命,但不能终止病情的发展。

  (3)射频消融:对伴慢性心房扑动的患者,主张施行射频消融术。临床研究发现,随着心房扑动的消失,心脏功能可得到明显改善。

  8.外科治疗进展

  (1)左室减容手术:左室减容手术由Batista等首先报道,他们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小,心功能得以改善。左室减容术基于DCM患者左室扩大、松弛,而减容手术后左室腔减小,更趋于椭圆形,左室壁局部应力减小,心室肌僵硬度减低,减少左室后负荷(如收缩期室壁应力),进一步减少心室耗氧量,改善左室泵功能。

  (2)动态心肌成形术:1993年由Carpentier等首先报道,将扩张型心肌病患者左侧背阔肌分离、包裹扩大的心脏,术后2周开始用直流电刺激背阔肌,以增加左心室的收缩力。作者总结7年中52例接受心肌成形术的心衰患者,结果显示术前病死率23%(12/52),术后病死率20%(8/40),术后实际7年存活率70.4%。随访中发现患者心功能改善,LVEF提高。心导管显示肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压和左室压无明显改变。当心脏移植禁忌时,此法可作为替代方法之一。该手术改善心功能的作用机制在于:①骨骼肌包绕心脏,起到缠绕效应,从而停止衰竭心肌的重构;②骨骼肌的主动收缩,辅助增强了衰竭心脏的收缩力。

  (3)左心辅助装置(LVAD):Cooley等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏移植的晚期心衰患者的过渡时期。目前报道的左心辅助装置(LVAD)主要有TCI和Navaco两种可埋藏式LVAD。LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔,经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的2个驱动片、1个生物瓣(猪心包)和能量转换器,可将左心室血液直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中,便于携带。LVAD能提供最大搏出量70ml,泵排出量10L/min。Frazier等报道多中心临床试验,34例等待心脏移植的晚期心衰患者应用LVAD后,肝、肾功能明显改善,心功能改善,LVAD使用时间甚至超过300天;65%患者得以接受心脏移植。安置LVAD有发生以下并发症的可能:出血、感染、右心衰竭、溶血、周围器官功能失调和血栓栓塞等。虽然如此,LVAD仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。

  (4)心脏移植:1967年Barnard首次完成同种异位心脏移植术后,30多年来心脏移植已从试验阶段过渡到临床应用阶段,目前在国际上应用渐广。Hosenpud等报道国际心脏移植登记(包括301个心脏移植中心)从1982年至1998年3月,全世界共进行心脏移植45993例,1年存活率97%,5年存活率约65%,半数死亡时间8.7年,每年病死率约4%。随着时间的推移,技术发展,存活率随之提高。半数死亡时间1980~1985年为5.3年、1986~1990年为8.8年,1991~1997年为9.4年。目前心脏移植技术日臻成熟,能提高患者存活率,改善心功能,提高生活质量。是晚期DCM患者有效治疗方法之一。

  心脏移植存在以下问题:①供体缺乏;②费用昂贵;③术后感染;④术后排斥反应。我国心脏移植起步较晚,发展相对缓慢。1978年上海瑞金医院首例心脏移植患者存活109天。1992年北京安贞医院、牡丹江心血管医院、哈尔滨医科大学二附院先后成功报道心脏移植,目前存活者已有超过5年者。1993年北京阜外心血管病医院报道心肺移植。至今我国心脏移植例数有限,与国际水平相比,存在明显差距。

  (5)自体骨骼肌卫星细胞移植术:是一种近年来发展起来的用于治疗扩张型心肌病、心肌梗死等疾病的新型手术方法。其基本原理是用具有多分化能力的骨骼肌干细胞通过移植的方法,来代替功能低下或没有功能的心肌。移植细胞在心肌内分化、成熟为类似于心肌细胞收缩、结构、电生理特性的横纹肌细胞,并具有增强心功能效应。该方法目前处于实验研究阶段,其临床效果,尤其是远期疗效还未见报道。

  (二)预后

  扩张型心肌病的病程长短不一,发展较快者于1~2年死亡,较慢者可存活达20年之久,这主要取决于心脏扩大的程度、是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭。文献报道扩张型心肌病的自然史、病程及预后,受患者选择、所用的诊断方法和标准、患者入选时的病期及随访时间等各种因素的影响,生存率或病死率不尽相同。

  许多研究的结果表明,扩张型心肌病的预后较差,病死率较高。根据文献资料统计,扩张型心肌病的1年生存率58%~63%,5年生存率33%~40%,10年生存率20%;而1年病死率25%~58%,2年病死率30%~48%,5年病死率50%~80%,10年病死率达70%~92%。由于扩张型心肌病的自身影响因素很多以及治疗条件的差异,尤其是本病的病因及发病因素尚未阐明,又无特异性的诊断指标,可以理解对生存率及病死率有很多不同报道。扩张型心肌病患者大多数死于顽固性心力衰竭,少数发生猝死,个别死于肺栓塞或其他原因。心力衰竭死亡者多见全心衰竭,左心衰竭次之,右心衰竭较少。猝死大都与恶性室性心律失常发作有关。

  一些研究结果表明,扩张型心肌病预后有改善的趋势。Di Lenarda等研究了从1978~1994年的235例扩张型心肌病的发病和死亡情况,每5年划为一个研究阶段,以死亡或接受心脏移植作为研究终点。结果发现2年生存率在1978~1982年做出诊断组(Ⅰ组,共26例)为73.8%;在1983~1987年组(Ⅱ组,共65例)87.7%,在1988~1992年组(Ⅲ组,共144例)为93.3%;4年生存率在三组分别为53.8%、72.3%及82.9%。由此看出,15年中扩张型心肌病发病例数逐渐增多,而死亡例数逐渐减少。作者分析认为,研究对象中年龄轻、早期得到诊断及近年应用ACEI、β受体阻滞药者增多,是扩张型心肌病生存率增高的原因。

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