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陶瓷样胆囊

别名:瓷胆囊,瓷瓶样胆囊,瓷样胆囊,钙化性胆囊,陶瓷样胆囊病
部位:腹部
科室:消化内科,肝胆外科,内科,外科
症状:发热 腹痛 黄疸 腹部不适 胆囊增大 胆囊收缩功能不良 胆囊壁纤维化 胆囊运动障碍 胆囊体积缩小
基本概述

  陶瓷样胆囊(porcelain gallbladder)即胆囊壁的广泛钙化,也称钙化性胆囊、瓷瓶样胆囊、瓷胆囊、陶瓷样胆囊病等。

  (一)发病原因

  Brinzeu的观察发现陶瓷样胆囊可能存在3种局部致病因素:颈部有形成结石的慢性趋势并堵塞胆囊管,胆囊壁有慢性炎症,胆囊动脉有阻塞导致整个胆囊缺血。陶瓷样胆囊的其他可能病因包括慢性胆囊炎时囊壁内出血、钙代谢异常等。以上各种推测,只能从某些方面解释陶瓷样胆囊形成的可能性。

  (二)发病机制

  陶瓷样胆囊的发病机制尚不清楚。由于绝大多数陶瓷样胆囊(60%~95%)的标本合并胆囊炎,因此一些作者推测陶瓷样胆囊可能为慢性胆囊炎的一种特殊的、少见表现。也有作者认为陶瓷样胆囊是胆囊结石的并发症之一,在切除的胆囊标本中常常充满了碳酸钙,胆管的阻塞可能引起碳酸钙的积聚,后者能促进胆囊壁钙化。约60%的陶瓷样胆囊可同时合并胆石症;胆结石的其他并发症包括胰腺炎、胆肠内瘘、积水、石灰样胆汁、胆囊癌等。

症状体征

  陶瓷样胆囊的病人临床症状无特异性。多数表现为胆绞痛和胆囊炎的症状,约1/3的病人可无任何临床症状,只是在拍X线片或做B超时偶然发现。50~60岁的人常见,女性病人是男性病人的5倍。临床症状与胆囊炎、胆结石的症状高度重叠。诊断依赖于B超、CT、X线及病理等各种检查

  陶瓷样胆囊的诊断主要是病理诊断。根据胆囊壁的钙化情况可分为完全钙化与不完全钙化。完全性钙化表现为胆囊壁的肌层,甚至整个囊壁,有广泛的、连续的碳酸钙沉积带。不完全钙化为黏膜层的多发性、点状钙化。

检查化验

  参见“胆囊炎”、“胆结石病”。

  1.腹平片 腹平片时发现胆囊钙化的机会相对较少。部分病人右上腹可见大块斑片状致密影,或薄片状弧形、密度不均匀影,或呈椭圆状或球形高密度影。有时其内可见含钙盐的胆石。侧位片见致密影位于脊柱前方。

  2.腹部B超 B超及CT检查是发现无症状陶瓷样胆囊的主要方法。B超可见胆囊壁呈强回声、后方伴声影,胆囊壁可增厚。B超下陶瓷样胆囊分为3型:Ⅰ型,也称硬化萎缩期,为回声增强的半月状结构伴后方声影,类似于一个充满石头而无胆汁的收缩胆囊。Ⅱ型,为双凸状曲线结构伴可变声影,但声波衰减较Ⅰ型轻,因而可观察到胆囊的前后壁,该型常常能见到胆囊内结石。Ⅲ型,为不规律块状回声伴后方声影。Ⅰ型为病理分型中的完全钙化型,发生癌症的几率低或没有。Ⅱ型和Ⅲ型为不完全钙化型,易并发结石和胆囊癌。

  3.腹部CT 可见胆囊壁边缘呈弧状钙化。胆囊缩小,如在胆囊颈部或胆囊管有梗阻,胆囊亦可扩大。CT尚能观察胆囊周围的肿块,及腹部内脏的转移性癌。

  4.造影检查 造影检查能判断胆囊的功能及形态,对于胆囊疾病的进一步检查及指导手术方案有帮助。

  (1)口服胆囊造影(Oral cholecystography):做好造影前准备后,服造影剂碘番酸(acidum iopanoicum,Telepaque)6片(3g),于12~14h摄第1张片。若胆囊显影良好,可吃脂肪餐,餐后30min及1h照片,观察胆管和胆囊排空情况。若第1张照片胆囊显影不满意或不显影,可再待2~3h摄片,如仍不显影,不必吃脂肪餐,结束检查。

  口服法造影是检查胆囊疾患常用的方法,在慢性胆囊炎、胆囊增生性疾患以及胆石症的诊断上有重要价值。陶瓷样胆囊的病人尤其是Ⅰ型病人,由于胆囊壁功能丧失,口服胆囊造影时可不显影。

  (2)静脉胆道造影(intravenous cholecystograpy and cholangiography): 做好检查前准备(包括禁食、过敏试验等)后,静脉缓慢注入50%胆影葡胺(iodipamide,methylglucanine Biligrafin)20ml,根据显影情况于20、40、60及120min各照照片1张。60min内胆管显影,120min内胆囊显影。如胆囊显影良好,可吃脂餐,餐后30min及lh照片,观察胆管和胆囊排空情况。如显影浅淡可延迟照片时间;若胆囊不显影则可结束检查。静脉法不受胃肠吸收因素的影响。适用于口服法造影胆囊未显影的患者。同样,陶瓷样胆囊的病人静脉造影时也可不显影。

  (3)经皮肝穿胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC):适用于阻塞性黄疸患者,尤其适宜于有肝内胆管扩张者。此方法能显示胆管阻塞的部位、程度、范围及性质,还可进行减压、引流。但须注意出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症。对于怀疑合并肿瘤的陶瓷样胆囊的检查有意义。

  (4)内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatogr aphy,ERCP):将十二指肠镜送至十二指肠降段,找到乳头后,经乳头插入一细塑料导管,再注入60%泛影葡胺,先使胰管显影,摄片;再使胆管显影,待胆管充分显影后,除去内镜再摄片。主要用于检查胆胰疾病、胆囊切除术后症状再发者和黄疸待查的患者。还可用于经内镜乳头切开术与胆总管下端取石术以及胆管引流术。并发症有注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等。怀疑胆囊癌、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎时可考虑该检查。

  5.超声内镜检查(EUS) EUS及在EUS引导下细针抽吸(fine-needle aspiration,FNA),对诊断陶瓷样胆囊合并胆囊癌有确诊意义。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描,极大提高了胆囊癌的检出率,并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。

  6.磁共振胰胆造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) MRCP利用磁共振脉冲序列成像。在MRCP图像上,静态液体呈高信号排列,而与低信号或黑色背景形成对比。当这些磁共振图像经过图像后处理技术,能产生类似于ERCP获得的胰胆图像。MRCP检查易于操作、无创、不需注射对照剂,无电离辐射。对于ERCP禁忌的病人、ERCP失败及ERCP下不全显影者可行该检查。目前,MRCP有逐渐取代诊断性ERCP的作用。

  总之,以上各项针对胆囊的检查不一定都适应某一具体的陶瓷样胆囊病人。B超、腹平片是常规检查。CT能排除某些肿瘤。口服胆囊造影操作简便,能同时显示结石和胆囊功能,但只有60%的病人单次造影便能取得满意结果。静脉胆道造影能克服胃肠道影响,在口服双倍剂量造影剂仍不显影时可用静脉法。在有黄疸、不排除肿瘤时,可直接用ERCP或PTC检查,以缩短检查时间。EUS及FNA检查创伤小,对于怀疑肿瘤的病人可考虑使用。有ERCP适应证而无法进行ERCP或EPCP失败者可行MRCP检查。

鉴别诊断

  影像学检查发现右上腹的大块孤立性钙化应考虑陶瓷样胆囊,但同时应注意与肾上腺、肾脏、胰腺、肺和胸壁的钙化性病变鉴别,如棘球绦虫包囊、钙化的肾囊肿、胸壁肿块、胰腺病变、肾上腺病变等。由于陶瓷样胆囊经常合并胆囊炎、胆结石和胆囊癌,诊断时一定要考虑这些并发病,为选择治疗方案提供准确依据。

  较早的文献显示陶瓷样胆囊与胆囊癌的关系密切。近年来许多作者将陶瓷样胆囊分类后发现,“真性”陶瓷样胆囊即完全钙化性胆囊,胆囊壁的黏膜细胞完全蜕落,而被致密的结缔组织和钙质取代,表现为透壁性全层钙化,没有遗留黏膜上皮,因而不会癌变。而不完全钙化性胆囊,即非“真性”陶瓷样胆囊的胆囊壁,仍遗留有黏膜上皮细胞,在慢性炎症的长期刺激下,有发生癌变的可能。而Towfigh观察的资料显示,即使在非完全性钙化性陶瓷样胆囊中,也未发现恶变,他们认为可能与环境因素的改变(如饮食、食品加工等)及胆囊切除术普遍开展,使一些病人的陶瓷样胆囊在尚未发生癌变之前即已被摘除有关。

并发症

  陶瓷样胆囊的病人因临床症状无特异性,因此当疾病发作时,其临床出现的并发症与胆囊炎、胆结石病并发症相同。

预防保健

  参见“胆囊炎”、“胆结石”病。

  (一)治疗

  目前多数专家仍认为,对于陶瓷样胆囊,尤其是非“真性”陶瓷样胆囊应进行摘除治疗。可考虑剖腹手术或胆囊镜手术。由于胆囊癌术前能确诊的甚少,因此,手术前及手术时应提前做好充分准备。

  “真性”陶瓷样胆囊的病人常常与胆总管结石病并发,一般胆囊功能已丧失,是否进行胆囊摘除,主要根据病人症状。而选择性胆囊壁钙化的病人,并发胆囊恶性肿瘤的机会明显增高(可为对照组的14倍),这类陶瓷样胆囊应考虑尽早预防性手术切除。

  日本的一组研究报道显示,腹腔镜下摘除陶瓷样胆囊是安全的。但手术时,应采取严格防患措施、杜绝可能引起肿瘤腹膜扩散。如不要弄破胆囊或使胆汁流出,标本通过腹壁时要用袋子装好,气腹时应该用套管针尽量排尽气体,标本移出体外后要仔细检查,可疑时要做相关的病理检查。无功能性胆囊也可行腹腔镜胆囊切除术。

  (二)预后

  我国目前对该病的诊治资料报道较少,缺乏准确的统计学数据。综合国外的资料,陶瓷样胆囊癌变的可能性不大,但多数作者仍主张预防性手术切除陶瓷样胆囊。

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