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无脊髓损伤的颈椎骨折脱位

别名:幸运的颈椎骨折脱位
部位:颈部
科室:骨科
症状:放射性疼痛 颈肩痛 无法引出moro反应
基本概述

  各种暴力作用造成颈椎骨折脱位,通常合并不同程度和类型的脊髓损伤。但是,某些十分严重的骨折脱位却不伴有或仅有轻微的脊髓或神经根损伤,这种特殊类型的损伤,对伤者是幸运的。

  无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的发生机制复杂:过伸性压缩损伤起着至关重要的作用,尤其是损伤发生在前额和面部时。有学者认为过伸性压缩损伤首先在脱位部位造成了一个剪切力,引起前纵韧带破裂、椎间盘终板破裂、后纵韧带从椎体后缘分离,其压缩性力量造成椎体前、中柱和后柱有分离倾向,产生椎板骨折;亦有文献报道,椎板骨折是颈椎过伸性损伤中较易发生的改变。椎板骨折使椎体前、中柱失去支持而产生前脱位,脱位的程度取决于椎体所受外力的大小,前、后纵韧带及椎间盘的损伤程度,椎板骨折的损坏程度。椎板骨折减缓了外力对椎体后柱韧带结构的破坏,尽管椎体前脱位,但脱位节段的颈椎小关节和棘突未发生移位,因此,脱位处椎管的矢状径并未减小,也未对脊髓形成压迫,或仅有轻微的压迫,故不易产生脊髓损伤。

  当外力作用于枕后或颈后部产生屈曲性损伤时,外力使颈部形成一个向前的挥鞭性运动,瞬间的作用力使颈后部的组织结构发生破坏,尤其是项韧带和关节囊结构的破坏,使得颈椎稳定性部分丧失,于是发生前脱位,脱位的程度取决于外力的大小及组织结构的破坏程度,而对无脊髓损伤考虑可能同下列因素有关:

  ①患者的颈椎管先天性矢状径宽大,脱位后残留的颈椎管矢状径仍可容纳脊髓使其不受损伤;

  ②后方韧带(后纵韧带、棘间韧带、关节囊韧带)结构损伤较轻,至少是不完全性损伤,可使韧带在一定程度上仍能起到部分限制椎体过度前脱位的作用,避免造成脊髓损伤;

  ③在外力作用特别剧烈的情况下,受损的椎板也会发生骨折,在这种情况下,即使椎体有明显的前脱位,也不会减小椎管的矢状径,引起脊髓损伤;

  ④脱位后颈椎呈现屈曲状改变,整个颈椎在纵向长度上有所缩短,脊髓也同样呈迂曲样的“手风琴样”变化,避开了骨性结构解剖位置改变所造成的脊髓压迫。

症状体征

  一、临床表现

  这种无脊髓压迫症存在的颈椎损伤,四肢和躯干的感觉、运动功能的排尿排便功能均表现为正常或仅有神经根刺激症状。损伤部位表现的局部症状是本类型损伤突出的临床表现。

  1.颈部疼痛:疼痛部位多在损伤节段,但也有涉及整个颈部,并可有压痛。

  2.颈椎呈前屈畸形或呈僵硬状:表现为强迫性头颈前倾并呈僵硬畸形。

  3.运动受限:颈部运动范围减少,有时旋转也受限,这与损伤节段疼痛和肌肉痉挛有关,患者自身的不安全感也是运动受限的原因之一。

  4.肢体:四肢和躯干感觉正常,运动不受限,腱反射无异常,无锥体束征。

  二、诊断

  如果仅有明确的颈椎损伤史,而局部症状明显仍不能作出最后诊断时,X线检查是确认的主要依据。常规拍摄颈椎正位片,以显示棘突是否向侧方移位和椎间关节的变化;左右斜位片,用以了解椎间孔和侧后结构变化情况;前曲和后侧位后(应在医师监督下进行摄片),其主要表现如下:

  1.颈椎椎体向前脱位及双侧小关节脱位。

  2.一侧小关节向前脱位,椎体向侧前方脱位,其中椎弓和小关节突骨折。

  3.椎体前脱位合并椎体前缘骨折。

  4.颈椎后结构无骨折,则脱位脊柱上下位脊椎的棘突呈扁形分开;椎弓骨折者其椎板和棘突与下位脊椎正常排列。

  损伤节段的断层摄片和CT扫描显示细微或隐匿的骨关节损伤,MRI成像可将脊髓形态和椎管相互关系加以显示。

检查化验

  X线检查是确认的主要依据。常规拍摄颈椎正位片,以显示棘突是否向侧方移位和椎间关节的变化;左右斜位片,用以了解椎间孔和侧后结构变化情况;前曲和后侧位后(应在医师监督下进行摄片),其主要表现如下:

  1.颈椎椎体向前脱位及双侧小关节脱位。

  2.一侧小关节向前脱位,椎体向侧前方脱位,其中椎弓和小关节突骨折。

  3.椎体前脱位合并椎体前缘骨折。

  4.颈椎后结构无骨折,则脱位脊柱上下位脊椎的棘突呈扁形分开;椎弓骨折者其椎板和棘突与下位脊椎正常排列。

  损伤节段的断层摄片和CT扫描显示细微或隐匿的骨关节损伤,MRI成像可将脊髓形态和椎管相互关系加以显示。

鉴别诊断

  本病需与颅脑损伤合并颈椎损伤进行鉴别诊断:

  在临床上,无脊髓损伤型骨折脱位并非完全无症状与体征,仔细查体可有以下表现:轻度颅脑损伤的病人可自述颈枕部疼痛,查体颈部曲度改变或呈僵硬状、运动受限,有时颈部可有淤血肿胀、触痛或伴有神经根刺激症状等,可资参考。但在中、重度颅脑损伤合并颈椎损伤病人,有、无合并颈髓损伤在临床上很难区分,尤其重度颅脑损伤与颈部损伤在症状、体征上相互掩盖。因此需依靠颅脑与颈髓损伤不同的占位表现、MR I、尸检及病人恢复期的复诊资料进行鉴别。

并发症

  颈椎骨折或骨折脱位常伴有颈脊髓损伤,导致完全性或不完全性截瘫。但临床中也有一些颈椎骨折脱位,甚至是一些较为严重的颈椎骨折脱位却不伴有颈脊髓损伤,而仅仅表现为神经根受刺激或受压症状,这些患者仅表现为颈部运动范围减少,有时旋转也受限,这与损伤节段疼痛和肌肉痉挛有关,患者自身的不安全感也是运动受限的原因之一。但其它并发症较少见。

  而本病较为多见的是一些术后的并发症:如果采用非手术治疗方法,如颅骨牵引、石膏外固定及Halo 支架等,虽然可起到一定的复位及固定作用,但存在治疗周期长、疗效不确实及难以恢复或维持颈椎椎间高度和生理曲度等缺陷,特别是损伤的椎间盘无法自行修复,导致颈椎不稳定因素持续存在,日后的继发性脊髓损害是不可避免的。

预防保健

  注意生产生活安全,避免创伤是本病防治的关键。另外早期发现、早期诊断及早期治疗是防止本病进一步发生损害的关键。对于脊髓损伤症状不明显的患者,应进一步利用辅助检查措施进行鉴别诊断,切不可轻易可结论,防止漏诊,耽误患者的治疗。

  非手术治疗

  急诊处理应十分注意损伤机制,一经诊断后不可将颈椎伸展,以防颈脊髓损伤,宜应用枕颌带牵引或颅骨牵引,牵引的方向使颈椎略屈曲位。牵引重量应与合并脊髓损伤的骨折脱位一样,以2~3kg开始,在密切观察下逐渐加重。一经复位,将颈椎维持在生理位,3周后用头颈胸石膏固定,为期3个月。牵引过程中如果出现神经刺激或压迫症状应调整牵引重量和方向。症状不消失或有加重倾向应立即中止牵引,不能为求得复位而损伤脊髓。采用维持重量牵引3周,尔后石膏颈领固定,待后期手术固定。

  手术治疗

  手术的目的在于重新获得颈椎的稳定性,并恢复或扩大损伤节段的椎管,防止以后慢性压迫的出现。手术经前路切除损伤节段突向椎管的椎体后缘骨质,操作必须细致,严防损伤脊髓,并将自体髂骨植入其间隙,确保颈椎前结构获得骨性融合,以达到稳定的目的,术后应用石膏颈领固定3个月。

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