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新生儿肝脾肿大

别名:新生儿肝脾大
部位:腹部,皮肤,其他
科室:消化内科,肝胆外科,儿科,肝病
症状:恶心与呕吐 肝肿大 脾肿大 黄疸 惊厥 肝功能受损
基本概述

  在新生儿期,肝脾肿大是较常见的临床症状,而且引起肝脾肿大的疾病较多,诊断和治疗也较为困难。正常新生儿肝脏的上界一般在右锁骨中线第4肋间,下界一般在右肋缘下1~2cm,剑突下更易触及,约2cm。脾脏在左锁骨中线肋缘下不能触及或不超过1cm,质地柔软。如果新生儿的肝脾大小超出以上范围,可考虑为肝牌大。临床遇到新生儿肝大(hepatomegaly)和脾脏增大(splenomegaly)应尽快查找原因,区别是良性自限性疾病,或是恶性病变。

  (一)发病原因

  新生儿肝脾肿大的原因很多,按临床是否常见,排列顺序如下。

  1.感染性 如由各种细菌感染引起的败血症,宫内或产时感染引起的新生儿肝炎,原虫感染的弓形体病等。引起新生儿肝炎的病毒较常见的有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒和带状疱疹病毒等。

  2.血液病 如新生儿母婴血型不合溶血病,遗传性球形红细胞增多症,地中海贫血等。

  3.心脏病 肝脏增大由充血性心力衰竭引起,可见于窒息后缺氧缺血性心肌损害,也可见于各种先天性心脏病如大型室间隔缺损、大血管移位、左心室发育不良和主动脉狭窄等。

  4.胆道疾病 主要为先天性胆道畸形。

  5.遗传代谢性疾病 如肝糖原贮积症、半乳糖血症、高脂血症、酪氨酸血症和类脂质沉积症等。

  6.细胞增生及肿瘤 如先天性白血病、恶性组织细胞增生症、淋巴网状细胞肉瘤、肝脏囊肿与肝脏肿瘤等。

  新生儿肝脏肿大的病因按是否伴有黄疸分为两大类。伴有黄疸的有新生儿肝炎、新生儿溶血病、败血症、肝外胆道闭锁、胆总管囊肿、遗传代谢性疾病等;不伴有黄疸的有心力衰竭、免疫性与非免疫性胎儿水肿,糖原贮积症,溶酶体病和肝脏囊肿等。

  肝脏中度到重度肿大者要考虑由各种病原体引起的感染,充血性心力衰竭,先天性胆道畸形,肝糖原贮积症,黏多糖病,类脂质病和半乳糖血症等。

  新生儿脾脏肿大最常见的病因是感染和溶血。新生儿败血症和新生儿肝炎可使肝脾均肿大。新生儿血型不合溶血病是新生儿期最常见的溶血性疾病,其次是G-6-PD缺陷、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血和镰状红细胞贫血。其他可引起脾大的疾病如大理石骨病、戈谢病、黏多糖病等均少见。

  (二)发病机制

  肝和脾是腹腔内两个重要的器官,在生理功能方面既有独特之处,又有共同点。两者在血液循环上互相关联,因此,在临床病理上也常常密切相关。

  正常新生儿肝和脾相对较大。肝脏的重量为120~130g,为体重的4%,而成人为2%。脾脏的重量约10g,为成人的1/30。

  1.肝脏肿大 新生儿期易发生肝脏肿大,此与病理生理特点有关:

  (1)容易发生淤血而肿大:新生儿的肝细胞及肝小叶分化不全,血管丰富,容易发生淤血而肿大。肝脏的血液循环很丰富,在严重的心脏功能不全,特别是有心功能不全及下腔静脉回流受阻时,均可致淤血性肝大。

  (2)髓外造血:在胚胎期,肝脏为主要的造血器官,出生后若有贫血,肝脏则重新参加髓外造血而引起肝大。

  (3)代谢和解毒功能:肝脏是人体最大的代谢器官,负担着蛋白、脂肪、糖及其他物质的代谢和毒素的解毒功能,因此一些先天性代谢病、毒素等均可致肝大。

  (4)胆红素代谢和排泄功能:肝脏是胆红素的代谢和排泄器官,胆红素的代谢障碍和胆道的先天性畸形可引起严重的肝大。

  (5)网状内皮系统:肝脏是网状内皮系统极为丰富的器官,具有防御功能,在急慢性感染致组织本身受累时,可造成肝大或网状内皮系统增生而肿大。

  2.脾肿大 新生儿脾肿大的病理生理因素有:

  (1)网状内皮系统:脾脏是重要的网状内皮系统器官之一,担负着机体的防御功能。细菌、病毒、寄生虫感染都会引起脾脏肿大,但脾脏本身感染极为少见。

  在网状内皮系统疾病以及代谢性疾病时,网状内皮细胞吞噬大量异常代谢物质,均可造成脾脏肿大。另外,脾脏还是破坏血循环中衰老、损伤和异常血细胞的场所,当血细胞破坏增加时(如先天性溶血性贫血、先天性疟疾等),可造成脾脏明显肿大。

  (2)造血器官:脾和肝脏一样,亦是胎儿时期造血器官之一,在生后因感染等因素造成造血代偿功能亢进时,可引起脾肿大。

  (3)贮血器官:脾脏是贮血器官,脾静脉流入门静脉。当门静脉受阻时,致使脾脏淤血,造成充血性脾肿大。

  (4)淋巴器官:脾脏又是一个淋巴器官,故脾脏的恶性肿瘤(主要是淋巴瘤及各型非淋巴性白血病),可有脾浸润而致脾肿大。

症状体征

  在临床实践中,各种原因所致的肝脾肿大,其表现程度不尽一致,多表现为以肝或脾受累为主。有些疾病在临床上只出现单纯肝大或脾大,如肝糖原贮积病为肝大,脾静脉栓塞只出现脾大。

  1.生前史 如遗传性代谢性疾病引起的肝脾肿大,其家族成员可能患同样的疾病。新生儿溶血症所致的肝脾肿大,前几胎即有黄疸病史。母亲孕期感染史,如陶奇感染(即母体感染毒浆原虫、风疹、巨细胞病毒和疱疹病毒等),会引起新生儿的先天性异常和肝脾肿大。母亲于产前患有乙型病毒性肝炎,对新生儿肝炎综合征的诊断有帮助。母亲产前有疟疾史,可引起新生儿疟疾。

  2.出生史 母亲产时感染可引起新生儿败血症而致肝脾肿大。

  3.症状 患肝脾肿大的原因不同,新生儿临床症状不一。发热或体温不升、不吃奶、体重不增加、腹胀、黄疸等症状往往和感染有关,如新生儿败血症、新生儿肝脓肿、新生儿肝炎综合征等。半乳糖血症患儿有低血糖惊厥、呕吐、黄疸、白内障等。阻塞性黄疸、新生儿肝炎综合征,有严重的黄疸、灰白色大便和肝脾肿大。新生儿溶血症、疟疾等,有贫血、黄疸伴有肝脾肿大。有出血倾向和紫癜,多见于新生儿血小板减少性紫癜和白血病等。

  4.体格检查 首先确定是否有肝脾肿大和肿大的程度。查体时最好在新生儿安静时进行,触诊动作要轻。触到肝脾大时,应注意其肿大的程度和质地,要注意肝脾本身的特点。肝脾肿大的程度可作为诊断和治疗效果的观察及判断预后的参考。

  (1)脾脏的特点:随呼吸运动而上下移动;位置表浅;脾脏与左肋弓之间手指不能插入深处;脾脏前缘有切迹;脾肿大方向是向右下而不是直向下;如有必要,可酌情注射肾上腺素,可使脾脏缩小。

  (2)肝脏的特点:随呼吸运动而移动;位置表浅;肝脏与右肋弓之间手指不能插入深处。

  1.肝脾肿大情况 查体时不仅要注意肝脾肿大的程度、硬度,还要注意其表面的光滑程度。

  (1)明确是否有肝大:

  ①注意肝脏移位问题:首先确定肝是否肿大,应注意有否移位。新生儿期扪到肝脏并不表示肝大,新生儿肝脏的位置可受腹胀和胸腔疾患的影响。肝脏位置下降见于肺过度膨胀、胸廓变形、胸腔占位性病变如积液、气胸或脓肿;此外,当腹壁肌肉松弛如周身肌张力减退或先天性腹壁缺损时,肝脏位置也下降;严重腹水可使肝脏的位置上移。因此,在观察新生儿肝脏的大小时,要同时注意肝脏上界和下界的位置,除外使肝脏移位的其他因素。

  ②注意手法问题:触诊新生儿肝脏时用力要轻。新生儿腹壁很薄,肝组织质地较软,用力触诊时,使指尖位置过深,到达肝脏边缘的下面,因而在呼吸时指尖无法感觉到肝脏的边缘。肝脏上缘通常由叩诊确定,若肝上缘在右锁骨中线第五肋间,扪到肝下缘在肋弓下2.0cm以上,表明肝脏确实增大;若肝上缘低于第五肋间,扪到肝脏可能是因胸腔疾病将肝脏向下推移所致。若肝脏上缘无法清楚地从叩诊确定,可采用抓刮法检查,即将听诊器放在肝脏中央部位,用手指轻轻抓刮胸部皮肤,从肝区外逐渐向肝区内移动,当听到的声音从遥远、低钝变成清晰的抓刮声时,肝脏边缘便可确定。声音的变化是因肝脏为实质性脏器,对声音的传导较周围充气组织更好。

  (2)肝大的程度:肝脏长度即肝脏在右锁骨中线上的高度,每个有肝脏增大的婴儿都必须测量。新生儿正常肝脏长度有个体差异,最高可达8.0cm。

  肝脏肿大的程度可分轻、中、重三度。

  ①轻度:指肝脏在右锁骨中线肋缘下不超过3cm;指肝在肋下可以触知或肝脏下缘在锁骨中线肋缘点与脐连线的中点水平线以上。

  ②中度:指肝脏在右肋缘下超过3cm,但不超过脐水平者;为肝脏下缘在该连线中点以下到脐水平之间,

  ③重度:指肝脏在右肋缘下超过脐水平以下者。

  (3)肝脏的质地:除了确定肝脏大小和位置外,还应检查肝脏的硬度,表面是否光滑或有结节,以及肝脏边缘是否锐利。如肝脏质地硬而有结节,提示肝癌(新生儿少见);囊样感见于肝囊肿;脂肪肝的特点是质地软,表面光滑,边缘钝;在新生儿肝炎综合征、新生儿溶血症、代谢病等所致的肝脾肿大,表面光滑;纤维化肝质地硬,表面有结节,边缘清楚锐利;糖原贮积症的肝脏像干土样硬;肝脏有血管瘤时在肝区可听到血管音。

  (4)脾脏:正常新生儿约四分之一可触及脾的下缘,其特点为质地软,位置表浅,不被结肠遮盖,脾的上部在肋弓后面,不能触及。

  ①脾肿大分为3度:

  轻度:指脾脏在左锁骨中线肋缘下不超过3cm。

  中度:指脾脏肿大超过左肋缘下3cm,但不超过脐水平。

  重度:指脾脏肿大超过脐水平以下。

  ②脾脏的质地:脾脏肿大时也有质地的改变,临床上将触诊时的硬度分为3度:

  一度(Ⅰ°):质地柔软,如指按唇,此为正常硬度。

  二度(Ⅱ°):质地略硬,如指按鼻尖。

  三度(Ⅲ°):硬度明显增加,如指按眉间。

  2.病因诊断 通过病史和临床表现特点及体检特点,如肝脾肿大的程度、硬度、表面的光滑程度等等。除注意肝脾肿大的特点外,查体仍要按系统详细进行检查。特别注意发育营养情况,有无心肺异常,有否腹胀和腹内其他包块,有否腹水征。皮肤黏膜检查注意有无出血点和黄疸。最后结合相应的实验室检查和辅助诊断,做出病因诊断。

检查化验

  实验室检查对确定肝脾肿大原因和判定肝脏功能极为重要,有时临床症状并不明显但化验检查已显肝功能异常。实验室检查对评估肝脏损害程度及其预后也是必不可少的。

  1.血液检查

  (1)血象:白细胞计数和细胞形态观察对感染性疾病、白血病有诊断价值。血红蛋白、红细胞减少,网织红细胞增加,提示溶血性贫血。

  (2)血液胆红素定量、定性检查:对诊断黄疸伴有肝脾肿大是不可缺少的检查项目。测定血清胆红素浓度是新生儿肝大最常做的化验,新生儿期血液病是新生儿黄疸最常见原因之一,很多肝大伴有黄疸的病都需要与其鉴别,尤其在生后第1周内。若血清胆红素持续增高至生后2周以上,并且以直接胆红素增高为主,便应考虑为肝脏疾病。

  (3)肝功能检查:肝功能、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗原和E抗原的检查,对诊断新生儿肝炎综合征是否由乙型肝炎病毒引起,是重要的依据。肝功能试验中的脑磷脂絮状试验、硫酸锌浊度试验等,在新生儿期常不呈阳性反应。谷丙转氨酶和谷草转氨酶在心脏和肌肉组织中含量也较多,窒息缺氧后此类酶可大量释放至血流。乳酸脱氢酶在肝炎时增高,阻塞性黄疸时不增高,提示胆汁郁积的酶有碱性磷酸酶、亮氨酸氨基转肽酶和γ-谷酰转肽酶等,血清5′-核苷酸酶在胆道闭锁时也明显增高。

  (4)病原学检查:血液细菌培养、病毒分离及特异性抗体的检测,可帮助确定引起感染的细菌和病毒的种类。

  (5)其他试验:如疑有糖代谢异常者应测定血糖及糖耐量试验。为确诊血型不合溶血病须做抗人球蛋白直接试验、游离抗体测定和抗体释放试验。血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白、免疫球蛋白等检查可根据需要酌情选做。

  2.骨髓检查 考虑有血液病或恶性细胞增生时应做骨髓穿刺,对诊断白血病、血小板减少性紫癜、疟疾等是很有价值的。

  3.肝活组织检查 对诊断不明的肝脾肿大或疑为肿瘤者可考虑肝脾穿刺后取活体组织检查,对确定新生儿肝肿大的性质很有帮助。如确诊肝原发性肿瘤或继发性肿瘤,区别新生儿肝炎综合征和肝内胆管闭锁等。

  1.B型超声检查 超声波检查可帮助确定肝脾的大小,特别在小儿腹胀严重而使肝脾触及不清时尤为必要。应用超声扫描可观察肝脏位置、形态、大小,检查横膈运动,显示肝脏与相邻器官的关系。超声波检查还可提供病因学资料,如新生儿肝炎时基本波型呈密集微波和密集微小波;新生儿肝癌为丛状波、迟钝波和出波衰减;肝脓肿可见液平段等。B型超声对肝囊肿、肝脓肿和肝肿瘤等肝内肿物的鉴别极有用,肝硬化、脂肪肝和淤血肝也能在超声图像下区别。胆囊超声波检查可发现胆总管囊肿的存在。

  超声检查可以观察脾脏的位置、形态和大小,新生儿合作程度、腹肌紧张和腹水等因素对其影响较小。利用超声检查判断脾大较触诊更敏感和正确,并可显示内部结构,可区别淤血性脾肿大、淋巴肉芽肿、脾的原发性肿瘤和脾被膜下血肿等。

  2.放射性核素检查 放射性核素检查也可用于肝脾肿大的诊断,胶体99mTc用于了解肝脏的位置、形态、大小和探测肝内有无占位病变。脾脏可与肝同时显影,脾功能正常时,脾影较肝右叶淡,脾功能亢进时,脾影可浓于肝影,对脾内占位病变和浸润病变的诊断,也很有用。

鉴别诊断

  1.新生儿肝炎综合征 该综合征是新生儿时期最常见的肝脾肿大的原因。大都在生后1~2周开始发病,除黄疸外,尿色深呈浓茶色,大便逐渐变为灰白色,肝脾肿大轻度至中度,质地韧,表面光滑。血清胆红素明显增高,甲种胎儿蛋白可以强阳性。应注意和胆道闭锁相区别,必要时做肝活组织检查和131I-玫瑰红排泄试验。

  2.陶奇(TORCH)感染 本症是指几种传染源引起的胎儿感染并造成新生儿发育异常或先天性畸形,常有肝脾肿大。T指毒浆原虫(Toxoplasma),R指风疹(Rubella),C指巨细胞病毒(Cytomegalovirus),H指疱疹病毒(Herpesviru),O解释为其他(Other),如梅毒。以上几种感染主要是由孕期母体感染而引起的胎儿感染。

  毒浆原虫感染可引起小头畸形、脑积水、脑钙化症、脉络膜视网膜炎、脑炎、心肌炎、肝脾肿大、腹泻、黄疸和抽搐等。巨细胞病毒感染时,新生儿有肝脾肿大、黄疸、紫癜、贫血、发热、嗜睡、惊厥,也可有小头畸形、脑积水、视网膜炎等。风疹病毒感染时,新生儿可表现肝脾肿大、白内障、视网膜病、血小板减少症、青光眼和心脏缺陷。

  诊断要点:

  (1)母亲孕期感染史。

  (2)上述症状和体征。

  (3)双份血清抗体滴度增加4倍可以帮助诊断。因为新生儿期血清试验对诊断或排除先天性感染是最好的方法,但渡过新生儿期后,血清试验对先天性感染已无诊断价值。疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒感染除血清试验外,病毒分离也能帮助诊断。巨细胞病毒感染从新鲜尿沉渣中发现巨细胞包涵体也很有诊断意义。

  另外,血清中有免疫球蛋白M增加时,应考虑有胎儿期感染,因为免疫球蛋白M不能通过胎盘。值得注意的是约有3%的正常新生儿脐带血免疫球蛋白M效价为阳性,且试验证明有先天性陶奇感染者只有20%的效价增高,因此,并非所有先天性感染都有免疫球蛋白M增高。

  3.疟疾 新生儿期的疟疾可分为先天性和后天性两种。先天性者系疟原虫由母体通过胎盘传给小儿,可于出生后发病或延迟至生后2个月发病。先天性疟疾的诊断要点:

  (1)其母和新生儿的感染由同一种疟原虫引起。

  (2)生后有防蚊设备,除外后天性感染。

  (3)被疟原虫感染的胎盘有水肿、淤血,明显的色素沉着;可见发育各阶段的疟原虫。

  (4)临床表现有贫血、黄疸、发热且热型不典型,肝脾肿大,以脾肿大为主。

  后天性新生儿疟疾是指生后自然感染或通过输血感染,主要特点有不典型的热型,四肢冷,面色苍白,口唇发绀,出汗多,也可有呕吐、惊厥等,脾肿大明显。如果在血或骨髓涂片中发现疟原虫即可确诊。

  4.肝脓肿 新生儿肝脓肿多因脐部感染引起。脓肿常为多发性,表现有发热、腹胀、肝大,触摸肝区时患儿哭闹严重。血液检查白细胞明显升高。肝超声波检查可见液平段。

  5.肝硬化 新生儿期的肝硬化并不少见,可由胆道闭锁、新生儿肝炎综合征、新生儿溶血症、半乳糖血症等很多疾病引起。因此,对新生儿肝硬化应做出病因学诊断。

  新生儿肝硬化的主要临床表现有:呕吐、腹泻、体重不增加、黄疸、大便色淡或呈灰白色。少数患儿可有惊厥、水肿、腹胀或腹水,肝脾肿大明显且质地硬,也可有出血倾向。化验检查可有直接胆红素升高,白蛋白低,白蛋白和球蛋白之比(A/G)倒置,转氨酶轻度升高。肝活组织检查可见肝组织广泛纤维化,肝细胞有空泡、中心静脉扩张及胆管增生。

  6.胆总管囊肿 本病多因输胆总管壁有弱点,容易胀大,同时胆管有阻塞,管腔内压力增加。其主要表现为间歇性黄疸,吃奶少,体重不增加,大便灰白色,肝下缘有包块,有波动感。若胆总管轻度扩张可能摸不到包块。化验尿胆红素阳性,血清直接胆红素升高。对可疑病例做超声波检查或胆囊造影可以帮助诊断。

  7.肝血管瘤 小的肝血管瘤可以没有症状。血管瘤大者可有消化道出血或腹腔出血,肝脏呈进行性肿大。血管内皮性血管瘤可为单发或多发性,有的病例皮肤表面也可有血管瘤,或由子动脉-静脉瘘而出现心力衰竭症状。有的伴有血小板减少。X线检查可见肝脏有钙化点。核素肝扫描可帮助诊断。

  8.原发性肝癌 新生儿肝癌甚少见。其主要表现为进行性肝大,质地硬,表面不光滑似结节状,发热,吃奶少,消瘦,腹胀、腹水,黄疸。晚期可见淋巴结及肺转移,如锁骨上淋巴结肿大及压迫症状。超声波检查、肝扫描和肝组织检查可帮助确诊。

  9.肝转移瘤 新生儿肝转移瘤较多见。可来自肾上腺瘤、肾胚细胞瘤、恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤等。发现原发瘤者容易确诊,否则需要做肝活组织检查方能确诊。

  10.肝囊肿 肝囊肿可仅累及肝脏,或伴有肾脏及其他器官的多发性囊肿。主要临床表现有肝脏肿大,表面不光滑,触之有弹性感。若为单个或大的囊肿且较为表浅者,透光试验可为阳性。超声波和肝扫描可以帮助诊断。

  11.糖原贮积病Ⅰ型 本病是一种先天性糖代谢异常,常染色体隐性遗传,有家族史。主要是由于肝肾组织缺乏葡萄糖-6-磷酸酶,以致糖原分解发生障碍,糖原在肝脏累积而使肝脏肿大。糖原也常累积于肾脏、心肌等处。临床表现是新生儿期即可发病,有低血糖惊厥,出生时有明显的肝脏肿大,质地韧,表面光滑,不伴有黄疸和脾肿大。重者可出现呕吐,不吃奶,脱水、酸中毒,或引起死亡。化验检查有尿酮体阳性,空腹血糖低,血清胆固醇、酮体和乳酸增高。肝活组织检查可见肝细胞含大量糖原(可达5%~15%,正常值仅为1%~5%)。皮肤成纤维细胞培养可鉴定酶缺陷的类型。

  12.半乳糖血症 本病是常染色体隐性遗传性糖代谢异常,小儿出生时可以正常,吃奶后逐渐出现症状,表现呕吐、嗜睡、腹泻、低血糖惊厥、喂养困难,重症黄疸或生理性黄疸时间延长,肝大明显。如不停止乳类喂养,肝逐渐增大,也可引起脾肿大。多有白内障。

  13.α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白酶缺乏是一种先天性遗传性疾病,可能为常染色体隐性遗传。α1-抗胰蛋白酶正常含量200mg/100ml,严重缺乏时仅为正常含量的10%~15%。临床表现似新生儿肝炎综合征和胆汁淤积,最后发展成肝硬化。有人报道,在诊断为新生儿肝炎综合征的病例中20%~40%的病例为α1-抗胰蛋白酶缺乏征。诊断要点:

  (1)生后黄疸逐渐加重,且有肝硬化。

  (2)血清凡登白试验直接阳性,血清蛋白电泳中缺乏α1-球蛋白。本症应注意和新生儿肝炎综合征、胆道阻塞等相区别。

  14.门静脉狭窄所致的门静脉高压 门静脉高压多由肝硬化引起,但先天性门静脉狭窄、门静脉血栓形成、肠系膜上静脉或脾静脉栓塞,均可引起门静脉高压而致脾肿大。主要特点有食管静脉曲张、呕血、贫血,肝脾肿大、白细胞减少及血小板减少。

  15.脾囊肿 脾囊肿很少单独存在,易伴有肝肾囊肿。查体可见脾区有囊性包块,多位于脾下极或脾被膜下脾扫描或选择性脾动脉造影可明确诊断。

并发症

  肝脾肿大并发症视原发病不同而不同。如新生儿感染性疾病引起的肝脾肿大疾病,可并发新生儿败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓肿、迁移性病灶(如蜂窝组织炎、骨髓炎,肾盂肾炎等)和多脏器功能障碍综合征等。

预防保健

  新生儿肝脾肿大的预防方法,与疾病的不同有关。

  (一)治疗

  新生儿肝脾肿大的治疗,因原发疾病的不同而不同,参见各疾病相关内容。

  (二)预后

  新生儿肝脾肿大常随原发病的好转而减轻,随原发病的治愈而恢复正常。肝脾的大小常为疾病转归的观察指标之一。如肝脾持续增大、质地增硬,常反映预后不好。

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