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新生儿柯萨奇病毒B感染

别名:新生儿柯萨基病毒B组感染
部位:头部,胸部
科室:妇产科,儿科
症状:水肿 血尿 蛋白尿 晕厥 昏迷 腹泻 咳嗽 咳痰 恶心与呕吐 呼吸衰竭
基本概述

  柯萨奇病毒B(Coxsackie virus B,CVB)感染自1954年美国纽约州柯萨奇镇发生被报道以来,除引起新生儿散发感染外,陆续在世界的某些地区发生了多次流行,主要侵犯免疫力低下的新生儿和卫生条件差的地区,临床以心肌、脑等众多脏器炎症损害为特点。本病严重的暴发流行,其病死率曾高达26%~69.4%,对新生儿危害较大,已引起世界范围新生儿学者重视。近年来我国北京、黄山、沈阳等地区,在婴儿室内也相继发生了不同规模的流行。

  (一)发病原因

  柯萨奇病毒属于RNA病毒类(门),小RNA病毒科,肠道病毒群,在室温下相对稳定,当环境温度增高至50℃时仅存活1h。该病毒对酸性环境耐受性较强,对抗生素、化学药物不敏感,但对氧化剂敏感,易于被1%高锰酸钾、1%过氧化氢或含氯氧化剂杀灭。依据对脏器的损害特点,柯萨奇病毒分为A与B两组,A组主要引起神经、肌肉及全身感染表现,发生无菌性脑膜炎、麻痹性疾病、上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎等。B组主要侵犯心、脑、肝及其他脏器,引起心肌炎、心包炎、病毒性脑炎等。柯萨奇病毒B组用中和试验和补体结合试验测定抗原可分为6型(CVB1~6),据近年报道以CVB3、CVB5型感染对新生儿危害最大,发生率也最高。

  (二)发病机制

  已证实新生儿CVB流行性感染除引起心脏损害外,可出现全身多脏器损害。病理改变以受累组织炎细胞浸润、组织细胞变性、灶性坏死多见。

  1.心脏 以心肌炎为主要改变。心肌充血、水肿、坏死及炎性渗出,出现淋巴细胞、单核细胞、网织红细胞、浆细胞及多形核细胞浸润,并波及至心内膜、心包,出现水肿和炎性细胞反应。部分有心腔扩大。

  2.脑 呈病毒性脑膜炎及脑膜脑炎改变。主要病理改变有以下几种:

  (1)脑膜充血、水肿及炎症细胞反应。

  (2)大脑和脊髓呈灶局性病变,病变区皮质细胞可见嗜酸性变性,有单核细胞和神经胶质细胞浸润,尤其血管周围的白细胞聚集呈套状改变。

  3.肺 呈灶局性肺炎改变:①支气管周围单核细胞浸润;②肺泡内有出血改变;③毛细支气管扩张;④少数病例出现肺大疱等。

  4.其他脏器 ①肝脏肿大,有灶性坏死及单核细胞浸润;②肾脏髓质坏死,肾小管水肿及钙盐沉着;③肾上腺皮质坏死、充血和炎性细胞浸润;④胰岛细胞有灶局变性;⑤骨髓呈炎症性反应:粒红系统活跃,组织细胞增生,但巨核细胞受抑明显。

症状体征

  新生儿柯萨奇病毒感染的潜伏期可有很大差异,一般在生后7~14天。经宫内垂直感染者多在生后5天内发病,生后感染者多在5天后发病。潜伏期长短也与不同血清型、新生儿个体因素(胎龄、日龄、免疫状况等)有关。轻型新生儿CVB感染可无明显临床表现,而严重者可侵犯多脏器系统,甚而致死。CVB的不同血清型感染,可有相似的临床表现,而同一血清型的不同个体感染,其临床表现也有很大差异。

  1.发热及败血症样表现 多数患儿起病急剧,出现发热,体温多在38℃以上,热型不规律,持续数天甚至10余天后逐渐恢复。发热期间可伴有激惹、吃奶少、呕吐、腹泻等神经、消化系统症状,随着体温恢复而好转,多数自愈。中、重度病例急期伴有败血症样全身表现,发病1~2天后可出现休克、黄疸、肝脾大、呼吸困难、抽搐,甚而有DIC、肺出血、心力衰竭、呼吸衰竭,急剧死亡。

  2.心血管系统表现 此型多为CVB2~4感染,主要表现严重的心肌损害。此型多在生后5~9天发病,可先有发热、神萎、腹泻、拒乳,数天后出现心肌炎体征,出现心动过速、心脏扩大、奔马律、面色苍白、呼吸困难、血压下降等心力衰竭或心源性休克表现。心电图显示低电压、T波低平或倒置、P-R间期延长及各种心律失常。超声检查可有广泛心肌损害。如病情进展迅速,可危及生命。部分病例有惊厥、昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎,此型病情危重。

  3.多脏器系统功能损害 新生儿CVB的暴发流行感染的中、重型病例常伴有心、脑、肺、肝、肾、血液各系统多脏器损害,甚而出现多脏器功能衰竭(MOF)。中枢神经系统损害除昏迷、抽搐外,可有前囟张力增高、肌张力改变、反射异常等。脑脊液蛋白增加,糖、氯化物正常,细胞数一般在500/mm3以下。多数资料报道神经系统损害多在7~10天恢复。消化系统损害以胃肠道症状和肝损害为特征,可有腹胀、恶心、呕吐、肝脾肿大、肝功障碍、谷丙转氨酶(ALT)增高、黄疸。肾损害表现尿少、无尿、水肿、血尿、蛋白尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现。肺损害主要为肺炎和肺出血。临床可有呼吸困难、发绀、肺内啰音,胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。血液系统损害包括出血倾向、皮肤出血点、瘀斑以及血小板计数下降和DIC改变。

  临床诊断应从本病患儿的临床特点和流行病学资料两方面分析提出。

  1.婴儿的临床特点 围产新生儿发病急剧,有不明原因的发热;有上呼吸道感染或败血症样表现,合并心肌损害;有感染的临床表现,但病情进展迅速,病情危重,不支持细菌感染者。

  2.流行病学资料 新生儿集中发病,夏秋季节;母亲或婴儿室医护人员近期有发热等感染病史,同婴儿室有类似上呼吸道感染、发烧患儿同期发病或相继起病者。

  上述临床特点结合实验室检查和辅助检查可确诊。

检查化验

  实验室检查是本病早期和确定诊断的主要依据,主要包括病毒分离、血清学特异性抗体的检测等。

  1.病毒分离 应早期进行CVB分离培养,以提高病原的阳性检出率。标本可选择患儿的分泌物(咽拭子、直肠拭子、粪便等)、血液、脑脊液及组织细胞等,通过Hela细胞和人胚肺成纤维细胞传代培养,直至细胞出现( )~( )的病变为阳性。但应强调指出:

  (1)必须从患儿体液(血液、脑脊液、心包液等)中或尸检脏器组织中分离出病毒。

  (2)临床出现某些典型综合征(如脑膜炎、心肌炎等),从咽拭子、粪便中重复分离出相同血清型病毒才有诊断价值。

  2.血清学检测 CVB血清学检查主要应用的方法有中和试验和间接免疫荧光技术。中和试验是病毒在活体或细胞培养中被特异抗体中和失去感染性的一种检测方法,用来检查患儿血清中抗体增长情况或检查人群中隐性感染后抗体水平。中和抗体特异性较高,维持时间较长,适宜流行病学调查。临床较常应用间接免疫荧光试验。免疫荧光技术既可以直接检测病毒抗原,也可利用其间接免疫荧光试验测定CVB抗体,即特异性IgM,后者是目前本病临床上有效而快速的血清学诊断手段。

  3.PCR检测及斑点杂交 自1980年始,国外学者将分子病毒学技术应用于病毒病原学诊断,用核酸杂交的方法检测血清及心肌标本中的肠道病毒DNA及RNA,此方法敏感性强、特异性高且具有快速的特点,适于临床应用。

  4.骨髓检查 可有粒、红系增生活跃,巨系受抑,少数病情重者有红系增生低下。

  1.心电图检查 显示低电压、T波低平或倒置、P-R间期延长及各种心律失常。

  2.超声检查 可有广泛心肌损害。

  3.X线检查 胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。

鉴别诊断

  和败血症相鉴别,和TORCH综合征相鉴别。

并发症

  可出现休克、黄疸、肝脾大、发生心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭(MOF),至急剧死亡。出现心律失常、惊厥、昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎。可发生出血倾向,甚而发生DIC和肺出血等改变。

预防保健

  加强孕期保健工作,积极防治各种感染性疾病。预防应从孕前贯穿至产前:

  婚前体检检查项目和内容主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等。

  孕妇尽可能避免危害因素,包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查,做好遗传病咨询工作。

  一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

  (一)治疗

  本病尚无特殊治疗方法,主要治疗原则是在加强隔离、护理基础上,积极对症治疗,保护心功能,维持水、电解质平衡,纠正酸碱紊乱,提高免疫功能,防治继发感染。

  1.加强隔离、护理 对疑诊或确诊新生儿CVB感染患儿,均应给以有效隔离,奶具、医疗用品、生活用品均应单独清洗消毒。母亲及医务人员的手,接触婴儿前后均应用过氧乙酸进行无菌处理。患儿应给予充足热量和液体,保持中性环境温度,加强口腔、呼吸道及皮肤护理。危重患儿应给予生命体征、血气、血糖、血中电解质、尿素氮、肌酐等监测。

  2.对症处理 脑膜炎型有惊厥时应给予苯巴比妥(鲁米那)、水合氯醛或地西泮(安定);脑水肿、颅内压增高给予甘露醇、呋塞米等脱水剂;有休克、酸中毒应在扩容、纠酸基础上,加用血管活性药物如多巴胺、酚妥拉明等;DIC可给肝素(早期、高凝阶段);有严重出血、高胆红素血症,可采用输血、换血等疗法。本病病程中常并发细菌感染,应投以抗生素。

  3.治疗心肌炎,保护心功能 有心肌损害者可加用自由基清除剂,包括维生素C、E等,也可加用能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C等。肾上腺皮质激素在新生儿CVB感染引起的心肌损害不主张应用,以防止激素对病毒感染的扩散,目前只在抢救或其他药物治疗无效时应用。二磷酸果糖、泛癸利酮(辅酶Q10) 、肌苷等恢复心肌也有帮助。丹参可用于急性期和恢复期,2~4周后改为口服,直至临床痊愈。有心力衰竭可加用地高辛。心肌炎时,心肌对地高辛敏感性增强,易出现洋地黄毒性反应,围生期新生儿饱和量可给半量即0.02~0.03mg/kg计算。如有恶心、呕吐、心率缓慢或心律不齐时,立即停用。

  4.加强免疫功能 干扰素是一类在同种细胞上具有广谱抗病毒活性的蛋白质,已陆续报道在CVB感染中有明显疗效。新生儿内源性干扰素产生少,病毒在体内繁殖迅速,引起严重病情,而其他多种抗病毒化学药物对CVB感染无效,因此,早期应用干扰素治疗本病是值得提倡的。人血丙种球蛋白含有部分抗CVB抗体,可用于治疗本病。

  (二)预后

  胎儿自母体的宫内CV感染易致各种先天畸形,如CVB3,4型感染,先天性心血管畸形发生率高,而CVB2,4感染可发生泌尿生殖系畸形,其预后决定于先天畸形的程度。出生后发病者,病死率决定于患儿多脏器功能损害性质和程度。据各地报道出现两个以上脏器功能衰竭者病死率50%~100%。危重者多死于发病1周内。各系统损害以心血管受累者恢复缓慢。

  我院对16例存活者分别在出院后3个月、6个月、9个月、12个月进行一年远期随访发现:彩超检查显示5例患儿心功能改变持续6~8个月,其中包括左室大、左室舒张功能受累、心包积液及多源性房、室期前收缩等。神经系统、肝、肾、肺损害无一例后遗症,表现良好的预后。

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