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新生儿先天性弓形体感染

别名:新生儿弓浆虫病,新生儿弓形虫病,新生儿弓形虫综合征,新生儿先天性弓形体病,新生儿住血原虫病
部位:眼,头部,腹部,其他
科室:妇产科,儿科
症状:淋巴结肿大 斑疹 丘疹 咳嗽 咳痰 肝肿大 脾肿大 黄疸 贫血 痴呆
基本概述

  先天性弓形体感染与妊娠关系密切,母亲在妊娠期受到弓形体感染后,不论是显性或隐性感染,均可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,致畸严重。先天性弓形体感染,出生后呈全身性急性感染表现。弓形虫病(toxoplasmosis)是由刚地弓形虫引起的人畜共患寄生虫病。广泛分布于世界各地。先天性弓形体病现已成为人类先天性感染中最严重的疾病,多可致胎儿畸形、早产、死产等。

  (一)发病原因

  初次感染弓形体的孕妇约半数滋养体可通过胎盘感染胎儿。新生儿的显性感染多为先天性获得。先天性弓形体病系母亲在孕期感染后,弓形体经胎盘侵犯胎儿所致。孕妇感染后虽不表现出明显症状,却可引起胎儿的严重不良后果,如流产、早产、死胎和严重畸形,也可以给患儿遗留中枢神经系统障碍,造成出生后不久死亡。

  1.传染源 凡体内带有弓形体的哺乳类、鸟类等动物均可为传染源,其中受感染的猫及猫科动物为主要传染源。

  2.传播途径

  (1)经口感染:后天感染,主要经口传播,受染动物的粪便经口食入后,即可感染发病;此外,猫、狗、羊、鸡的脏器内几乎都有弓形体,猪和羊肉中含有弓形虫包囊,食肉动物可经口感染。可通过生吃含有弓形虫包囊动物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形虫。

  (2)经胎盘传染:初次感染弓形体的孕妇可经胎盘传染给胎儿,是先天性致畸的重要传染源。胎儿的健康在很大程度上受制于母亲的生活和饮食习惯。具体地说,喜欢或经常吃生冷食品,包括蔬菜、水果,特别是喜吃生肉的孕妇,非常容易感染寄生虫比如弓形体。经常接触动物,以及喝未经高压高温消毒过的牛奶,也是罹患寄生虫疾病的危险因素。

  (3)其他:人与感染弓形虫的猫、狗等动物接触,手、脸被舔或咬伤时可感染。输入含有弓形体的献血员血液、肾移植后可感染弓形体。

  (二)发病机制

  在感染早期,弓形虫播散到全身器官及组织,引起相应的病变。感染晚期,机体对弓形虫逐渐产生特异性抗体,弓形虫在组织内形成包囊,原有病变也逐渐趋于静止。弓形虫病的情况取决于病原体和机体相互作用的结果。入侵人体后,在部分人不产生症状,属隐性感染,发病者仅少数。隐性感染或病变已静止的病人,当免疫功能低下时(或接受免疫抑制药治疗)能导致病变活动。

  病原体在宿主细胞内增殖后,使细胞变性肿胀以致细胞破裂,散发出弓形体,再侵入其他细胞,如此反复引起组织器官的损害,主要表现是由于血管栓塞而引起坏死灶和周围组织的炎性细胞浸润,这些是基本的病理改变。病变由滋养体引起,而包囊一般不引起炎症。病变好发部位有脑、眼、淋巴结、心、肺、肝、脾和肌肉等处。

  母亲妊娠期间受弓形虫感染后,通过血行侵入胎盘及胎儿血循环内,引起胎儿感染。或者隐匿在慢性感染型的母亲的子宫内膜,或子宫肌层内的虫体,进入羊膜腔,随羊水被胎儿吞饮后,而引起胎儿感染。弓形虫侵入胎儿体内后,易寄生于脑细胞,及发育不成熟的幼稚细胞内繁衍后代,损害胚胎细胞生长发育。弓形虫感染对胎儿危害的严重程度,与母亲感染时期、感染虫株的毒力、母亲抗体的形成,及抗体向胎儿移行等因素有关。在孕早、中、晚期孕妇弓形虫原发性感染的胎儿受染率分别为17.0%、25.0%、65.0%,胎儿损伤程度与胎龄呈相反关系,即感染越早,胎儿受损越严重。当感染发生在前3个月多引起流产、死产或发育缺陷儿,幸存者智力发育也受到严重影响。若在妊娠中期感染,多出现死胎、早产和严重脑、眼疾患。若在妊娠晚期感染,因胎儿已逐渐成熟,则胎儿可发育正常,亦可出现早产,或出生后才出现症状。由于孕早期感染弓形虫往往导致流产、死胎等结局,所以在成活的先天性弓形体病人中,其发病率在妊娠最后3个月为高,妊娠中期次之。妊娠之前已慢性感染的妇女,胎儿得病的机会较少。感染弓形虫的母亲,一般只对一次妊娠结局产生作用,下一胎则正常,这可能与母亲产生的保护抗体向胎儿移行有关。此外,弓形虫感染可增加妊娠合并症。要注意的是,妊娠晚期感染后,仅有少数胎儿呈急性感染表现,约80%呈隐匿感染,在出生时无症状,而在数月、数年甚至成年时方发病。其后发病,以慢性反复发病为特点,主要损伤神经系统和眼。有学者发现,小儿时期许多原发性脑疾病,实际上多与弓形体感染有关。出生后因体内包囊活动化,而不断损伤组织细胞,可出现智力低下、癫痫发作、视力减退、斜视、失明等症状。

症状体征

  先天性弓形病主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部病变。新生儿的显性感染多为先天性获得。将近分娩时感染,婴儿可数周后出现症状。如在胎儿期能得到母体一定数量抗体,则出生后对本病有一定的免疫能力,但仍不足以制止发病,病程多呈迁延性。弓形体可侵犯全身各器官,但以中枢神经系统、眼、淋巴结、心肺、肝脾和骨骼肌为主。主要症状如下:

  1.全身表现全身感染多见于新生儿,常见有发热、贫血、呕吐、发绀、水肿、斑丘疹、体腔积液、肝脾肿大、黄疸、肺炎、心肌炎、淋巴结肿大及消化系统损害等。往往可迅速死亡。所谓新生儿弓形虫综合征的主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。

  2.中枢神经系表现在胎儿出生后,最多见的表现为中枢神经系统损害,可出现脑积水、脑钙化和各种脑畸形为主要症状。表现脑膜脑炎,常见抽搐、肢体强直、脑神经瘫痪、运动和意识障碍、智力低下等。

  3.眼部病变发生眼球病变者较为多见,最常见表现为脉络膜视网膜炎,其次为眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经萎缩,偶尔整个眼球被侵犯,以致眼球变小、畸形及失明。一般发生在两侧眼球。

  隐匿型先天性弓形虫病亦较常见,约占80%,出生时可无症状,但在神经系统或脉络膜视网膜有弓形虫包囊寄生,而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜视网膜炎症状。

  本病临床表现复杂,诊断较难。临床上若出生后,呈现小头畸形、小眼症等,在新生儿或婴儿期出现黄疸持续不退、肝脾肿大、视网膜脉络膜炎等,再结合流行病学资料,如母有流产、早产、死产史,与猫密切接触史或进食未熟的肉类、蛋类、奶类史,临床要考虑本病,确诊须靠实验室检查。

检查化验

  1.病原学检查 在患者体液或病变组织中找到原虫即确立诊断。取患者的血、脑脊液、尿、痰、羊水等检查滋养体和假包囊。

  (1)直接涂片或沉淀涂片:取上述材料涂片在高倍镜下找滋养体;或用姬姆萨染色或瑞特染色后在油镜下找滋养体和假包囊,此法阳性率较低。

  (2)分离弓形体:取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形体。

  (3)DNA杂交及PCR技术:两者均有较高的敏感性和特异性。

  2.免疫学检查 血清学检查抗体水平的上升,比上述方法简便,且敏感性和特异性较高,是目前最常用的方法。检测弓形体循环抗体可以作为早期急性期的特异性诊断方法。检测患儿血清中的弓形体IgM和IgG抗体,抗体效价高或病程中有4倍以上升高,或IgM抗体阳性,均提示近期感染,新生儿血清中IgM阳性提示为先天性感染。检测方法如染色试验、补体结合试验、间接凝血试验、间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验和间接乳胶凝集试验等。

  (1)亚甲蓝染色试验:在感染早期(10~14天)即开始阳性,第3~5周效价可达高峰,可维持数月至数年。低效价一般可代表慢性或过去的感染。从母体得来的抗体,在生后3~6个月内消失。因此小儿满4个月后,可重复染色测定抗体,如效价仍维持高度,就可证明由于感染所致。

  (2)间接免疫荧光试验:所测抗体是抗弓形虫IgG,其出现反应及持续时间与亚甲蓝染色试验相仿。

  (3)IgM-免疫荧光试验:是改良的间接免疫荧光试验,感染5~6天即出现阳性结果,可持续3~6个月,适于早期诊断。由于IgM的分子量大,母亲的IgM一般不能通过胎盘传给胎儿,如新生儿血清中含有抗弓形虫IgM,则可考虑先天性弓形虫病的诊断。

  (4)直接凝集反应:主要用于测抗弓形虫IgM,以1∶16凝集作为阳性,感染后5~6天则能测得阳性。

  (5)酶联免疫试验和可溶性抗原-荧光抗体技术:操作简便、快速,前者并可适用于大规模普查,其敏感性和特异性均较满意,后者只要一次稀释就能检出抗体水平,其敏感性与免疫荧光反应相仿。

  3.脑脊液检查 脑脊液呈黄色,淋巴细胞和蛋白可增加。

  1.活体组织病理切片 取患者骨髓、淋巴穿刺液、淋巴结活检及尸体的脏器组织等检查滋养体和假包囊。

  2.动物接种试验 取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形体。DNA杂交及PCR技术,两者均有较高的敏感性和特异性。

  3.B超 肝脾肿大。

  4.X线检查 可见肺部病变。

  5.眼底检查 表现为后极部、限局性坏死性、视网膜脉络膜炎,1~6个月视盘直径大小,中央部有灰白色增生组织,局部水肿,伴有视网膜下渗出及出血。

鉴别诊断

  先天性弓形虫病应与TORCH综合征(风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病,胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。

  1.先天性巨细胞病毒感染 先天性弓形体感染,表现及预后与CMV感染相似,主要依赖实验室检查鉴别诊断。

  2.其他病理性黄疸 主要依赖临床全身脏器受损的表现特点和实验室检查鉴别。

  3.其他脑膜脑炎 全身脏器受损的临床特点和实验室检查鉴别。

并发症

  1.脑积水 脑部坏死组织的碎屑脱落,进入侧脑室,随脑脊液循环,使大脑导水管阻塞,或大脑导水管壁上发生病变,均可产生阻塞性脑积水。

  2.先天畸形 可至多脏器畸形,如脑钙化及先天性心脏病、颜面缺损等。

  3.后遗症 如能好转,病变局限,可引起视力、听力损害、脑瘫、发育迟缓、癫痫、智力障碍、脉络膜视网膜炎等后遗症。

预防保健

  1.提高预防认识 开展卫生宣教,提高人们对弓形体病的认识;搞好环境卫生,加强水源、粪便及禽畜的管理,特别是防止猫粪污染食物、饲料和水源;对献血员要进行血清弓形体抗体检查。不吃生肉或未熟的肉及鸡鸭蛋,尽量避免与猫、狗等动物密切接触;凡屠宰场及肉类加工人员要做好预防和定期检查。

  2.防治孕期感染 预防性治疗包括终止妊娠和预防用药。对育龄妇女及孕妇应进行弓形体抗体的血清学检查,大约1/3的先天性弓形体病的胎儿,可通过超声检查发现其损害。对血清抗体阳性或弓形体基因检测(PCR)阳性和超声检查发现损害的孕妇,若妊娠早期发现感染应终止妊娠,妊娠中晚期应积极给予预防性治疗。若妊娠前阴性,妊娠者后阳性,特别是孕期3~4个月以内者,应人工流产;如孕期在5个月以上发现阳性者,应给予螺旋霉素口服治疗,并对所生婴儿随访至少4个月。感染后形成的包囊将终生存在,目前尚无特效药物消除。

  有的国家把血清学检查列入法定婚前必查项目。如在法国巴黎(1985),曾为20~26周孕妇的胎儿血作病原学和血清学检查,阳性者做人工流产。

  (一)治疗

  对确诊为先天性弓形体病,不管有无症状,均应给予治疗。目前首选乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合用药。乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂,磺胺嘧啶能竞争二氢叶酸合成酶使二氢叶酸合成减少,两药均使虫体核酸合成障碍而抑制其生长,故两药联用具有协同作用。

  1.乙胺嘧啶 第1天剂量0.5mg/kg,分2次口服,第2天起剂量减半,1次口服。

  2.磺胺嘧啶 100mg/(kg·d),分4次口服。

  以上两药联用疗程最短1个月,超过4个月疗效较佳。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用,故应同时加服叶酸5mg/次,3次/d,口服。

  3.螺旋霉素 可与弓形体核糖核酸结合抑制tRNA,使蛋白合成障碍,产生抗虫体作用。螺旋霉素在脏器和胎盘中的浓度高,无致畸作用,具有安全、毒副作用小,且能有效的控制弓形虫经胎盘播散,目前已广泛用于妊娠期获得性急性弓形体病。与螺旋霉素同类的阿奇霉素亦有类似效果。

  4.克林霉素(氯林可霉素) 可渗入眼组织中,浓度较高,治疗眼弓形虫病疗效较好,10~25mg/(kg·d),分3~4次口服,疗程4~6周,可间隔2周后再重复1个疗程。

  (二)预后

  取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多恶劣。成人免疫功能缺损(如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等),弓形虫病易呈全身播散性,预后亦差。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。感染发生越早,胎儿感染的严重程度越重,导致流产、死胎、死产;先天性弓形体病表现为多脏器受损,易发生各种畸形和后遗症;出生后无症状者,经3~20年后,也可出现智力发育不全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等。研究表明90%的患儿以后出现了视力、听力损害和发育迟缓问题。因此,先天性弓形体病患儿应在出生后第1年内及时治疗,并定期进行检查,降低疾病的危害。

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