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血管损伤

别名:血管炎,上肢血管损伤
部位:全身
科室:血管外科,外科,中西医结合科,急诊
症状:眩晕 咯血 便血 低钠血症 低钾血症 脾肿大 心脏穿透性损伤 静脉出血 动脉出血 伤口愈合发痒
基本概述

  血管损伤(vascular injury)不仅战时常见,在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展,以及医源性血管插管、造影等检查的增多,发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中,以四肢血管损伤较多,其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。

  (一)发病原因

  任何外来直接或间接暴力侵袭血管,均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂,因而分类也不一致(表1)。按作用力情况而言,可分为直接损伤和间接损伤;按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤;按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤;按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然,无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

  

 

  (二)发病机制

  1.病理生理 在血管损伤中,作用力不同,其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来,锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂,以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤,形成血栓,以阻塞性改变为主。

  (1)动脉痉挛:多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应,使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩,发生长节段的长时间的动脉痉挛,如果其侧支循环不充分,亦可造成肢体的缺血甚至坏死。

  (2)动脉挫伤:多由钝性暴力所致,常见骨折、关节脱位或加速—减速的切应力造成,血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿,断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓(图1)。

  

 

  (3)动脉部分断裂:多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同,部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织,且动脉的回缩扩大了裂口,出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路,发生严重的大出血,可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成,覆盖裂口处,又由于其他动脉壁保持完整性,故此,有20%左右远端的脉搏可继续存在。由此,可掩盖动脉损伤的本质。

  (4)动脉血管完全断裂:因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓(图2)。通常出血量较少,但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。

  

 

  (5)外伤性假性动脉瘤形成:动脉部分断裂后,裂口周围形成血肿。血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通,通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤(图3)。动脉瘤的外层为机化的纤维组织,内层为机化血栓,瘤壁不含正常3层结构,既可造成随时破裂,又可不断地向远端施放血栓,造成远端缺血性改变。

  

 

  (6)动静脉瘘的形成:如临近的静脉和动脉同时伴有损伤,动脉的血流即向低压的静脉流去,形成了外伤性动静脉瘘(图4)。如不能及时处理可造成循环系统障碍,以致心功能衰竭。

  

 

  应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类,还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。

  2.血管损伤的部位及频度 血管损伤多见于20~40岁男性。四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位,且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度,四肢动脉占80%左右(图5)。胸腹部大血管损伤病死率高,抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤,左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤,且合并其他脏器的损伤。

  

 

症状体征

  出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期临床表现。病情急剧而危重。病变后期主要为外伤性动脉瘤和动静脉瘘。如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的症状。

  1.出血 锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液,如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液提示动脉损伤;若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上,其所有的能量都释放在受伤部位,因此尽管体表处的伤口很小,但其内部的损伤广泛,出血严重。同样四肢粗大的负重骨(股骨、胫骨)的弯曲或突然骨折亦将产生巨大的作用力,由此而产生的血管损伤也是广泛而严重的,且体表多无明显伤口。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止,但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性,但不会自然停止。血栓阻塞断裂的血管可暂时停止出血,但血栓被动脉压力冲击掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。钝性闭合性损伤其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内。尽管体表看不到出血,但受伤者都表现出严重的失血性休克,这种状态常常比体表出血更严重,病死率更高。

  2.休克 血管损伤所引起的休克的原因是复杂的。创伤和疼痛都可以加重休克,但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。无论是钝性还是锐性损伤,无论是开放性或闭合性损伤都可造成失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量,闭合性损伤则很难估计其失血量。大血管的完全或部分断裂常死于现场,少数因凝血块的阻塞才有机会到医院救治。

  3.血肿 血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外,还可以流向组织间隙形成血肿。多数情况下既向体表或体腔流动,又向组织间隙流动,形成血肿加出血的表现;如果出血流向纵隔则表现纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等;如果流向后腹膜则可出现腹痛、腹胀等。血肿特点为张力高、坚实和边缘不清。或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿,该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。如贸然切开,可引起灾害性后果。

  4.组织缺血表现 肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象,即所谓的“5P”表现:①动脉搏动减弱或消失;②远端肢体缺血疼痛;③皮肤血流减少发生苍白,皮温降低;④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木;⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹。应该注意,约有20%的动脉损伤的病人仍可以摸到脉搏,这是因为损伤血块堵塞裂口可保持血流的连续性,再者是因为脉搏波是一种压力波,其波速可达10m/s,故可越过血管内膜、局限的新鲜血块或经侧支循环传向远端。

  5.震颤和杂音 当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者,听诊可闻及收缩期杂音,触诊时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。

  6.合并脏器或神经组织损伤的症状 当血管损伤合并其他脏器(如肺、肝、脑、肾等)或神经组织损伤,出现的症状是多种多样的。应该指出,肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍有所不同,前者是按神经所支配的区域分布,后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。

  单纯性急性血管损伤根据致伤暴力、伤及部位、伤口急性出血及肢体远端缺血性改变、远端动脉搏动消失或肢体肿胀、发绀等临床表现,诊断并不困难。但在伴有合并损伤或钝性伤造成动脉内膜挫伤,肢体缺血症状不明显时,诊断有时会被合并伤的症状所遮盖,而未能及时进行血管探查。所以在处理复杂性损伤时,要警惕血管损伤存在的可能性和熟悉血管损伤的临床特点,一般在出现下列情况时,应疑有血管损伤并应做血管探查:①喷射状或搏动性出血和反复出血者;②巨大或进行性增大的血肿,如搏动性血肿等;③不明原因的休克;④钝性损伤后有远端的血供障碍,疑有动脉内膜挫伤继发血栓者;⑤沿血管行径及其临近部位的骨折和大关节损伤,并有远端血供障碍者。

检查化验

  1.动脉Doppler检查 可闻及动脉血流异常,比如声音减弱、消失、收缩期杂音(动脉瘤)或连续性杂音(动静脉瘘)。

  2.彩色超声探查 可以探及血管内的血流方向、速度、血管口径变化,是否连续,有无破裂、狭窄及血栓形成。假性动脉瘤时,声像图在动脉外伤处可见到无回声的肿块,边界清晰,无明确囊回声。

  3.血管造影 经动脉穿刺插管造影,可以显示动脉破裂情况,部分断裂时可见造影剂流向血管腔外,而动脉完全断裂时近心端动脉可能形成血栓显示血流中断,或造影剂流向血管外而远端动脉不显影。动脉瘤内有血栓及血块存在造影可显示不规则影像。动静脉瘘造影可以明确瘘口的部位、大小、附近血管和侧支循环情况,瘘口大时可见静脉扩张明显,远端可显示静脉增多和曲张。

  根据以上各项检查,血管损伤的诊断并不困难,但当合并骨折、严重挤压伤、胸腹腔损伤时诊断困难。应注意在错综复杂的情况下判断血管是否损伤,同时不能忽略其他脏器的损伤。

鉴别诊断

  急性血管损伤根据致伤暴力、伤口部位、伤口急性失血及损伤远侧肢体缺血性改变等临床表现,诊断并不困难。但在复合伤或钝性伤时,由于合并伤的症状遮掩或没有明确伤口和显性失血,可能漏诊血管损伤。一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能:①喷射状或搏动性和反复出血者;②巨大或进行性增大的血肿,尤其是搏动性血肿;③不明原因的休克;④钝性损伤后,有损伤部位远端的血供障碍表现;⑤临近血管行经的骨折和大关节损伤,同时存在远端肢体血供障碍者。⑥坠落伤或车祸等减速伤患者要考虑到主动脉或内脏动脉损伤的可能

并发症

  1.血栓形成 动脉血栓与血管断裂一样可造成远端供血障碍导致坏疽。静脉血栓可引起回流障碍形成后遗症。

  2.感染 由于开放损伤可合并细菌感染,亦有发生破伤风及气性坏疽。

  3.伤后水肿 组织损伤并遗留有静脉及淋巴回流受阻。

  4.假性动脉瘤 动脉部分断裂后,裂口周围血肿,血肿外层机化形成腔,动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成外伤性假性动脉瘤。

  5.外伤性动静脉瘘 动静脉同时损伤,高压动脉血流向低压静脉腔内形成外伤性动静脉瘘,如不及时处理会造成循环障碍、心脏功能衰竭。

预防保健

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  血管损伤的治疗目的,首先是通过及时止血,纠正休克,挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环,完善处理好血管伤及其合并伤,以保全肢体,减少残疾

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