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乙状结肠扭转

别名:
部位:腹部,其他
科室:胃肠外科
症状:恶心与呕吐 便秘 腹痛 腹胀 急性肠扭转 肠壁坏死
基本概述

  结肠襻以其系膜为固定点沿系膜的长轴旋转所致的肠腔部分或完全闭塞,称为肠扭转。扭转一般呈顺时针方向,扭转在180°以上时即可发生梗阻。轻度扭转可以不到1周(360°),重者可达2~3周。发病后一方面可以出现肠腔狭窄和梗阻,另外可因系膜血管受压而发生绞窄。乙状结肠扭转属闭袢性肠梗阻,扭转之肠襻常呈高度扩张膨胀,当肠壁膨胀过度时,亦可发生斑点状张力性坏死或穿孔(图1)。     

  (一)发病原因

  乙状结肠襻好发扭转,与下列因素有关。

  1.解剖因素 乙状结肠过长,而乙状结肠系膜附着处又短窄,近侧和远侧两侧肠管接近,肠襻活动度大,这是容易发生扭转的解剖基础。

  2.病理因素 在上述解剖因素的基础上,如盆腔发炎、粘连、瘢痕形成,使乙状结肠系膜根部短缩。肠壁或肠系膜内有肿大淋巴结、肿瘤、囊肿等,可能是形成扭转的诱因。

  3.结肠动力改变 饱餐、食物内纤维残渣过多、大便秘结、肠内蛔虫团、先天性巨结肠等,可使肠襻的本身重量增加,由于重力关系,体位姿势突然改变,容易发生扭转。滥用泻剂、精神病患者、腹部外伤可使肠蠕动亢进。长期卧床的老年人、低钾血症等又多有肠麻痹。实践证明,肠动力异常变化与肠扭转有密切关系。

  (二)发病机制

  乙状结肠扭转可以呈顺时针或逆时针方向。扭转对肠管血循环的影响程度,主要决定于扭转的多少和松紧程度,如扭转180°时,肠系膜血循环可无绞窄,仅位于乙状结肠壁后面的直肠受压而出现单纯性肠梗阻。扭转超过360°时,必将造成绞窄性闭襻性肠梗阻。肠腔内气、液体积增加,乙状结肠因扭转而过度膨胀,最初是静脉血流停止,充血、血栓形成再进一步加重循环障碍,动脉血流也将停止。扭转肠襻成为一个理想的厌氧环境,数小时内厌氧菌和需氧菌可同时大量繁殖,使肠黏膜屏障功能受破坏,通透性增加,肠道内细菌及其某些有毒物质,一方面可漏入腹腔而吸收入血,另一方面可直接侵入门静脉系统,发生菌血症和毒血症。严重者最终死于感染性和低血容量性混合性休克。

  慢性扭转多有反复发作病程,可自然回复,无明显血循环影响。

症状体征

  乙状结肠扭转者多有慢性便秘史。以腹痛和进行性腹胀为主要的临床表现。根据其发病的缓急可分为亚急性型和急性暴发型。

  1.亚急性型 常见,约占乙状结肠扭转的75%~85%。多为老年病人。发病缓慢,过去有不规则腹痛发作史和经排便排气后腹痛消失的病史。主要症状为中下腹部的持续性胀痛,阵发性加剧,无排便排气;恶心、呕吐,但呕吐量少,晚期呕吐有粪臭味。进行性腹胀为其特点。

  查体:病人一般情况较好,腹部明显膨胀,腹胀为不对称性,以左侧为甚。除肠坏死外,腹部仅有轻度压痛,无显著腹膜刺激征,有时可触及有压痛的囊性肿块。听诊有高调肠鸣音或气过水声。

  高龄病人或体质衰弱者,病程长时可有休克表现。

  2.急性型 少见,多见于年轻人。起病急,病情发展迅速,为典型的低位肠梗阻表现。腹痛严重,为全腹弥漫性疼痛;呕吐出现早而频繁。因大量体液丢失,病人易发生休克。

  查体:腹胀较亚急性者为轻,腹膜刺激征表现明显,全腹均有压痛及反跳痛,腹肌紧张明显,肠鸣音消失,提示可能发生肠坏死。

  慢性便秘者,既往有多次腹痛。此次起病急骤,有典型的低位肠梗阻表现,如左下腹绞痛、腹胀、呕吐等,可疑为乙状结肠扭转。体检见明显腹胀,左下腹可扪及到扭转的肠曲等;X线平片见巨大胀气的扭转乙状结肠襻,钡灌肠示钡剂在扭转处受阻,或呈“鸟嘴”样畸形,或为锥形狭窄即可明确诊断。

检查化验

  1.X线检查

  (1)腹部X线平片:可见腹部偏左明显充气的巨大孤立肠襻,自盆腔达中上腹部,甚至可达膈下,占据腹腔大部,形成所谓“弯曲管”征。在巨大乙状结肠肠襻内,常可看到两个处于不同平面的液气面。左、右半结肠及小肠有不同程度的胀气。

  (2)钡剂灌肠造影:钡剂在直肠乙状结肠交界处受阻,钡柱尖端呈锥形或鸟嘴形(图2)。且灌肠之容量往往不及500ml(正常可灌入2000以上),并向外流出,即可证明在乙状结肠处有梗阻。此项检查仅适用于一般情况较好的早期扭转病例,当有腹膜刺激征或腹部压痛明显者,禁忌钡灌肠检查,否则有发生肠穿孔之危险。

  

 

  2.乙状结肠镜检查。

  3.低压盐水灌肠实验 灌入生理盐水<500ml,即可证明扭转梗阻在乙状结肠。

鉴别诊断

  急性乙状结肠扭转合并肠坏死或穿孔时,需与消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎等相鉴别,常需进行急症手术探查。

并发症

  急性乙状结肠扭转常并发肠坏死或穿孔,临床表现出急腹症症状。

预防保健

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  (一)治疗

  乙状结肠扭转在1836年由Von Rokitansky首先描述。在这以后50多年的时间里,一直把手术解开肠管的扭转作为标准的治疗方法。由于术后死亡率仍高,人们很快就清楚了预后更多是受肠坏死是否存在所影响,也注意到了治疗方法的选择是由有否肠坏死而决定,强调对两种不同情况的处理对策十分重要。

  1.非手术治疗 适应于全身情况良好,临床症状较轻的早期扭转。对年老体弱患者,估计尚未发展为绞窄性肠梗阻时,可考虑采用非手术疗法。但对乙状结肠扭转患者在积极治疗过程中应密切观察病情变化,包括临床症状、体征以及实验室检查结果。即使有经验的外科医生,术前凭经验诊断无坏死的病例中,仍有30%左右手术证实已发生绞窄。因此对早期肠扭转在非手术治疗时,可能要冒延误治疗绞窄性肠梗阻的风险。在保守治疗24h后,当发现症状体征不减轻反而加重时应果断手术探查。

  在非手术治疗过程中,除禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡,早期使用抗生素防止感染外,还需针对扭转的乙状结肠进行处理。

  (1)乙状结肠镜解除胀气:患者膝胸卧位,将乙状结肠镜由肛门插至扭转处,此时对黏膜应仔细地检查,如发现黏膜颜色有改变,或见到血染的液体征象,应怀疑肠壁已有坏死,此方法显然不宜采用。观察黏膜正常,将一根滑润的胃管或直肠管小心地通过扭转处进入扩张的乙状结肠闭襻内,会有大量的气体和肠内容物顺利地排出,使膨胀大的肠管排空,而扭转可能自行复位。

  (2)灌肠疗法:对乙状结肠扭转的患者,可试用温热高渗盐水或肥皂水500ml缓慢灌入直肠和乙状结肠,通过水压促使乙状结肠复位。为了达到安全地处理急症的目的,灌肠压力不可过高,不可重复使用,以免扭转肠管发生坏死穿孔。

  (3)颠簸疗法:近年来国内有报道在肠扭转的早期采用此方法,能及时使乙状结肠扭转复位。但必须根据患者的周身情况以及术者的经验来决定,有腹膜炎者不宜采用。

  马勇等曾遇几例已准备手术的肠梗阻患者,在用平车送往手术室途中或在侧卧位行硬膜外麻醉之后,突然有大量粪便从肛门排出。说明颠簸与体位的改变,使肠梗阻解除。但这只能说明颠簸具有一定的作用。

  方法:让患者膝肘卧位,术者需骑跨于患者背上,两手合抱患者下腹,轻轻按摩,然后抬起腹部突然放松,逐渐加强脐下部颠簸,或者将腹部左右摇晃,上下反复颠簸,持续3~5min,休息片刻。通常进行1~2次颠簸后,症状即减轻,如果连续3~5次仍无便意和腹痛腹胀缓解,应改用其他治疗。

  2.手术疗法

  (1)手术指征:目前国内外对乙状结肠扭转的治疗原则仍多主张积极采用手术治疗。因为乙状结肠扭转系闭襻性、绞窄性肠梗阻,延误治疗或方法不当,病死率仍很高。Boulvin报道51例患者作了乙状结肠扭转解除,死亡14例(27%)。马勇等主张有以下情况应及时手术。①对复杂的乙状结肠扭转合并有腹膜炎、肠坏死、休克者。②非手术疗法无效,病程超过48h,有肠坏死趋势者。③手术复位后再次复发,或非手术治疗复位后,由于乙状结肠冗长,为了防止复发,施行根治性乙状结肠切除术。

  (2)手术方法:

  ①乙状结肠扭转复位术:适用于乙状结肠扭转无肠坏死者。取左下腹正中旁切口,开腹后,即可见到胀大扭转的乙状结肠。术者右手伸入盆腔,引导辅助人员自肛门插入肛管,通过扭转处,直达膨胀的乙状结肠,当即有大量气体和稀粪自肛管排出,膨胀的肠管立刻得以缓解。将肠襻按其扭转相反方向回转即可复位。如肠管扩张明显,肛导管不能进入扭转之肠襻,则在膨胀肠襻的对系膜侧,放置荷包缝线,在其中央穿刺吸引减压,完成减压后,结扎荷包缝线,将乙状结肠提出腹外复位。但这种穿刺方法应尽量避免,防止腹腔污染。复位后,留置肛管的头端要超过远端梗阻襻之肠腔,并予保留,3天后取出。这种手术虽然简单有效,但复发的机会多。所以近年多主张复位后,同时将冗长的乙状结肠部分平行折叠,固定于降结肠内侧,这对预防复发有意义。

  ②乙状结肠切除术:对扭转复位后的肠管应仔细观察肠段的活力。切除的适应证是:A.肠管坏死,失去生机;B.扭转同时伴有其他器质性病变;C.复位后防止再复发。

  绞窄因素解除后,观察肠管失去活力的征象,具有以下特征时可以确定肠坏死,应予切除:A.肠管颜色暗黑或紫黑色,热敷观察而无好转;B.肠壁失去张力,肠管呈瘫痪扩张,浆膜失去光泽无弹性;C.无肠蠕动,且对刺激无收缩反应;D.肠系膜动脉无搏动,静脉及小分支广泛血栓形成;E.腹腔液暗红、混浊、有粪臭味;F.肠黏膜糜烂、片状坏死且易脱落。

  (3)术式选择:

  ①一期切除、端对端吻合术:一期切除吻合是最理想的手术,因为可以防止复发并在一次手术中达到治愈。然而过去一直认为,左半结肠由于局部血供和肠道细菌的特殊性,作坏死段的一期切除吻合有极大的危险性。为防止裂漏,应作分期手术。先将失活的肠段切除后行双腔造瘘或近端造瘘,远端关闭,后期再作二期关瘘回纳术。近年来曾有人报道,乙状结肠扭转即使坏死,只要全身情况允许,仍主张争取一期切除吻合。中南大学湘雅第一医院在国内较早开展大量使用生理盐水加抗生素肠内灌洗后一期切除吻合,已取得满意的疗效。

  ②结肠造瘘术:对肠管坏死严重,病程较晚,或治疗延误,腹腔已有感染,中毒症状较重者,应以抢救生命为原则,进行坏死肠襻切除,双腔造瘘术。如果扭转使乙状结肠直肠受累范围较大,坏死远端的直肠不能到达腹壁作远侧造口时,可选择施行Hartman式切除术,待术后3个月左右再将近端与远端作重建吻合。

  (二)预后

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