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跗骨与周围关节结核

别名:
部位:下肢,四肢,其他
科室:骨科,中医科,外科,传染科,中西医结合科,疼痛专科
症状:发热 步态异常 消瘦 贫血 脓肿
基本概述

  在临床上,跗骨、跗骨局部周围及跗骨间结核的发病率并不比踝关节结核少见,其中以跟舟关节及相邻诸骨的发病较多,包括距骨、骰骨及楔骨。

  (一)发病原因

  由结核菌侵入血循环感染所致。

  (二)发病机制

  由于跗骨间及周围关节的滑膜较少,因而单纯滑膜型结核少见,在临床上以单纯骨结核和中后期的全关节结核为多。跟骨结核多为中心型,伴有死骨形成;偶见边缘型。脓液大多汇集在跟骨结节外侧,破溃后形成窦道,可经久不愈;在农村及边远地区常可发现此类病例。跟骨前上方病灶可侵入距跟关节及距舟关节,亦易侵入跟骰关节。

  由于其他跗骨间关节互相通联,因而发病后多表现为全关节型结核,且可同时波及邻近跗骨或多数跗骨间关节。此时,脓液穿入腱鞘而产生腱鞘结核。

  至病变晚期,跗骨结核病变可累及全部跗骨及跗骨间关节,此种情况下则称之为全足结核。患足可有数个窦道,且常经久不愈,后期则有可能发生癌变,以致不得不截肢。

症状体征

  1.症状和体征 跗骨结核病人多有肺或其他结核,因此有消瘦、贫血、低热等全身症状。局部症状主要是疼痛和跛行。单纯骨结核症状较轻,而全关节结核则较重。

  体征为局部脓肿、压痛和关节功能受限,伴有窦道。

  2.X线表现 X线片表现符合一般骨松质结核的发展规律。早期跟骨中心型结核表现为磨砂玻璃样改变,以后死骨分离;死骨吸收后形成空洞,洞壁骨质较致密。长期混合感染后,跟骨有明显的硬化。

  其他跗骨结核的X线片与跟骨结核相似,但很快进入邻近关节或波及邻近跗骨。晚期跗骨可有广泛破坏,且呈相对致密,未受累的足骨则有明显的骨质疏松,有的只剩下骨皮质轮廓,好似木炭画的圆圈。

  本病的诊断一般均无困难,主要根据病史以及全身与局部的临床症状、体征及X线表现。

检查化验

  如为全关节结核时血沉可增快。

  主要为X线平片所见。跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样改变,跟骨似在云雾中;但随着病程发展,局部死骨分离、吸收而形成空洞,此时洞壁骨质致密。若有混合感染,跟骨可同时伴有硬化性改变,且窦道经久不愈。其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相似,易蔓延到其他跗骨及跗骨间关节。晚期跗骨广泛破坏。未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松,呈炭化样改变,似乎仅仅剩下骨皮质轮廓外观。

  CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例,一般勿需此种检查。

鉴别诊断

  1.平足 多见青年人,对称性。主诉足痛,多走路或久站则加重。站立位可见足弓消失,患足多外翻,跟腱下端向外倾斜,X线片见足弓低平,但骨质正常。

  2.类风湿性关节炎和跟骨炎 类风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节,局部肿痛,活动受限,X线片只见骨质疏松和软组织肿胀,但不见跗骨破坏或致密,可与跗骨结核区别。类风湿性跟骨炎多见于10~20岁青年男性,病变多限于跟骨结节。可见结节增生,尤以结节的后上方和下方更为明显。跟骨结节周围有压痛及轻度软组织肿胀。X线片见跟骨结节骨质呈不规则增生和致密,增生区内有小囊性破坏。跟腱和跖筋膜附着处增生更多,呈鸡尾样外观,多为双侧性,常与其他类风湿病变同时存在。

  3.舟状骨无菌性坏死 也称Köhler病。X线片显示舟状骨致密,以后舟状骨缩小、变形。病人无结核症状,血沉正常。

  4.跟骨肿瘤 骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别。跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。

并发症

  晚期可合并关节纤维性强直。

预防保健

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  (一)治疗

  对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。对于有明显死骨、脓肿即将破溃,或非手术疗法无效且无手术禁忌证者,可做病灶清除术。

  有作者发现在成人足的三个主要骨(跟、距、舟骨)之一全部切除后,仍可保持相当好的功能,在切除病变的同时要考虑足骨的再排列,有计划地截骨改造及植骨,以保留足的功能,如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术,关键在于病变切除后,缝合皮肤时不能有张力,皮肤的切除要尽量少些,以保证手术成功。

  (二)预后

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