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再生障碍性贫血

别名:髓劳
部位:全身
科室:血液科
症状:重度贫血 血沉增快 雄激素过少 便血 柏油便 消瘦 发热 血尿 败血症的征象 食欲异常
基本概述

  再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)是一种物理、化学、生物或不明因素作用使骨髓造血干细胞和骨髓微环境严重受损,造成骨髓造血功能减低或衰竭的疾病。以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。据国内21省(市)自治区的调查,年发病率为0.74/10万人口,明显低于白血病的发病率;慢性再障发病率为0.60/10万人口,急性再障为0.14/10万人口;各年龄组均可发病,但以青壮年多见;男性发病率略高于女性。

  (一)发病原因

  再障病因分类见表1。约50%~75%的病例原因不明为特发性,而继发性主要与药物及其他化学物质、感染及放射线有关。现择要分述于下:

  1.药物 药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型:①和剂量有关,系药物毒性作用,达到一定剂量就会引起骨髓抑制,一般是可逆的,如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞,因此发生全血细胞减少时,骨髓仍保留一定量的多能干细胞,停药后再障可以恢复;白消安和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞,并且也作用于非增殖周期的干细胞,因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外,苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。②和剂量关系不大,仅个别患者发生造血障碍,多系药物的过敏反应,常导致持续性再障。这类药物种类繁多,常见的有氯(合)霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑(甲亢平)、甲巯咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查,半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍,并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障,氯(合)霉素的化学结构含有一个硝基苯环,其骨髓毒性作用与亚硝基-氯霉素有关,它可抑制骨髓细胞内线粒体DNA聚合酶,导致DNA及蛋白质合成减少,也可抑制血红素的合成,幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的,一旦药物停用,血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应,引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月,也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的,即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者,对氯霉素的敏感性增加。

  氯霉素 是一种具有二氯乙酰基支链的硝基苯化合物。氯霉素与再障发病有密切的相关性,其实际危险性为l/2万~1/3万,比未接触者高l0~20倍。国内多因素分析研究资料表明,发病前1年或半年内有服用氯(合)霉素史者,发生再障的危险性分别为对照组的6倍或33倍。美国医学会药物副反应登记处的资料显示,50%的人用该药后38天内发病。临床有两种类型:

  

 

  (1)可逆性骨髓抑制:主要是红系造血受抑,可出现血红蛋白、网织红细胞减少,血清铁增高,幼稚红细胞浆及核中出现空泡,线粒体中可染铁积聚。铁动力学研究显示,血浆铁半衰期清除时间延长,骨髓放射性铁摄入减少,肝脏摄取量增加,8天后循环中红细胞放射性铁仍未出现,证明患者存在血红素及血红蛋白合成受抑。

  (2)不可逆性再障:1950年报道首例氯霉素所致再障。该病起病隐袭,于接触氯霉素后数周至数月发生再障且与药物剂量、用药时间及给药途径无关。氯霉素可能影响了骨髓造血祖细胞的增殖和成熟,对mRNA形成有竞争性抑制作用,可使线粒体内蛋白合成受损,特别是铁络合酶合成受损,并可抑制CFU-GM生长。更为确切的解释是氯霉素可引起染色体的空泡化,损伤干细胞的基因结构而导致再障。也有人提出氯霉素相关性再障患者或家属骨髓细胞对该药的抑制作用异常敏感。

  2.苯 在工业生产和日常生活中,人们与苯(C6H6)及其衍生物有广泛的接触机会。苯具有挥发性,易被吸入人体,在接触苯的人员中血液学异常者较常见。其中:贫血占48%,巨大红细胞增多占47%,血小板减少占33%,白细胞减少占15%。在工作环境较差的制鞋工人中,全血细胞减少占2.7%。严重苯中毒可致再障,近年来国内报道较多。上述中毒表现可在接触苯数周至数年后发生,说明个体间苯中毒的易感性差异较大。有关专家建议,苯作业中蒸气浓度的合理限量应为8h内接触量低于10ppm。20世纪初已发现苯及其衍生物(如三硝基甲苯、六氯化苯等)对骨髓具有毒性作用,其毒性作用主要由各种分解产物所引起,尤其是P-苯基奎宁可显著抑制较分化祖细胞RNA及DNA的合成,并导致染色体异常。

  3.病毒性肝炎 1955年Lorenz报道首例病毒性肝炎相关性再障(HAAA)。一般认为病毒性肝炎患者中HAAA的发生率为0.05%~0.9%,在再障患者中的构成比为3.2%~23.9%,80%的HAAA由丙型肝炎病毒引起,少数为乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler将HAAA分为两型:

  (1)A型:起病急,病情重,平均年龄20岁,肝炎和再障发病间期平均10周左右,生存期11周左右,HBsAg(-),约占90%。

  (2)B型:起病缓,病情轻,多在慢性肝炎基础上发病,肝炎和再障发病间期平均6.4年,生存期2.9年,HBsAg可(+),约占10%。

  HAAA的发生与肝炎病毒对造血干细胞的直接抑制作用有关,病毒介导的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤骨髓微环境、肝脏解毒功能减退等,在HAAA发病过程中也起一定作用。

  4.放射线 放射线诱发的骨髓衰竭是非随机的,具有剂量依赖性,并与组织特异的敏感性有关。造血组织对放射线较敏感,致死或亚致死剂量(4.5~10Gy)的全身照射可发生致死性的急性再障,而极少引起慢性再障。在日本原子弹爆炸幸存者中仅几例发展为迟发的再障。大剂量局部照射也可引起骨髓微环境严重损伤,这种照射剂量大大超过了祖细胞的致死剂量。长期接触小剂量外部照射,如放射科医师或体内留置镭或钍的患者可发生慢性再障。有报道指出,在短期接触放射线后数月至数年可发生再障。放射线主要作用于细胞内的大分子,影响DNA的合成,其生物效应是抑制或延缓细胞增殖。无论全身照射或局部照射均可损伤造血干细胞及微环境而导致骨髓衰竭。能引起再障的药物见表2。

  

 

  

 

  

 

  5.免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等,患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。

  6.遗传因素 Fanconi 贫血系常染色体隐性遗传性疾病,有家族性。贫血多发现在5~10岁,多数病例伴有先天性畸形,特别是骨骼系统,如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等,皮肤色素沉着也很常见。本病HBF常增高,染色体异常发生率高,DNA修复机制有缺陷,因此恶性肿瘤,特别是白血病的发生率显著增高。10%患儿双亲有近亲婚配史。

  7.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)PNH和再障关系相当密切,20%~30%FNH可伴有再障,15%再障可发生显性PNH,两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH,而再障表现已不明显;或明确地从PNH转为再障,而PNH表现已不明显;或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞,都可称谓再障-PNH综合征。

  8.其他因素 罕有病例报告,再障在妊娠期发病,分娩或人工流产后缓解,第二次妊娠时再发,但多数学者认为可能是巧合。此外,再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前(腺)脑垂体功能减退症等。

  (二)发病机制

  再障发病机制极为复杂,目前认为与以下几方面有关。

  1.造血干细胞内在增殖缺陷 是再障主要发病机制,依据如下:

  (1)再障骨髓中造血干细胞明显减少:干细胞集落形成能力显著降低,异常干细胞可抑制正常干细胞功能。Scope等应用抗CD34及抗CD33单克隆抗体对15例不同严重程度AA患者及11例正常人骨髓单个核细胞(BMMNC)进行双色免疫荧光染色,通过荧光活化细胞分选术(FACS)检测了AA患者及正常人骨髓中造血干/祖细胞数量,发现AA患者CD34 细胞较正常人减少68%(p<0.01),CD33 细胞减少47%,CD34 /CD33-,CD34 /CD33 及CD34-/CD33 细胞分别减少67%、80%及44%。应用FACS方法从正常人及AA患者骨髓中分选出CD34+细胞,并将其分别接种到照射过的正常基质细胞上行LTBMC,结果发现AA患者CD34 细胞粒-巨噬细胞集落(CFU-GM)产率为(3.1±1.9)集落/105 CD34 细胞[正常对照为(74±22)集落/105CD34 细胞];爆式红系集落(BFU-E)为(7±8)集落/105 CD34 细胞[正常对照211±65集落/105CD34 细胞],p均<0.01。

  (2)SAA患者DNA修复能力明显降低:用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)治疗后仍不能纠正。

  (3)部分经免疫抑制剂治疗有效的病例:在长期随访过程中演变为克隆性疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性非淋巴细胞白血病。Tichelli等认为SAA经ATG/ALG治疗后8年,上述晚期克隆性疾病的发生率高达57%。

  (4)这些患者体内均有一定数量的补体敏感细胞:体外实验也证明再障造血干/祖细胞对补体敏感性增强。

  (5)应用3种X-连锁基因(磷酸葡萄糖激酶基因、次黄嘌呤核糖磷酸转移酶基因、用M27β探针检测的DXS255):检测再障发现11.1%~77%的病例为单克隆造血;Josten等用M27β探针测36例女性AA患者,仅l例其全血细胞表现为单克隆型。Kamp等联合应用PGK、H β RT及M27H 3个探针检测了19例AA,18例可进行克隆性分析,其中13例(72.2%)患者为单克隆型。进一步对其中4例进行了研究,分离纯化其髓细胞及淋巴细胞,二者均为单克隆起源,表明累及了早期干细胞。Tsuae等亦联合应用PGK、MBPRT及M27H 3个探针检测了20例儿童AA患者,18例可进行克隆性分析,其中2例(11.1%)粒细胞及成纤维细胞均为单克隆起源。AA克隆性造血并不意味着克隆性增殖,可能反映造血干细胞池的耗竭,出现严重骨髓衰竭。

  (6)未经预处理的孪生子之间的骨髓移植(BMT)获得成功。

  2.异常免疫反应损伤造血干细胞 再障患者经免疫抑制治疗后其自身造血功能可能得到改善,此为异常免疫反应损伤造血干细胞最直接的证据。异基因BMT治疗SAA需用免疫抑制剂作预处理才能植活。大量体外实验证明,再障患者T淋巴细胞(主要是CD8 T细胞亚群)与造血功能衰竭密切相关,在急性再障T淋巴细胞常被激活,可抑制自身及异体祖细胞集落形成。Zoumbos等证明,再障患者T4/T8比例倒置,T8细胞活性增加,这种细胞在体外有抑制造血和释放抑制因子的作用。Gascon测定15例再障Tac 细胞,其中11例增高,Tac抗原表达增高提示患者淋巴细胞亚群处于“预激活状态”。Mentzel等分析9例再障患者,发现γδ-T细胞亚群表达δTCSl表型明显增加。Blustone等认为γδ-T细胞尤其是δTCSl-T细胞增高可能对造血起抑制作用。再障患者血清干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素-2(IL-2)等造血负调控因子水平多增高。患者骨髓细胞中IFN-γ基因表达增强,个别再障患者体内可检测到抑制自身造血祖细胞生长的抗体,干细胞抑制因子(SCI)RNA转录水平显著增高。Plantanias等发现,对免疫治疗有效的再障患者,体内IFN-γ明显减少,体外以抗体中和内源性IFN-γ或IFN-α后可使患者骨髓CFU-GM产率成倍恢复。登革热病毒感染后释放IFN-γ,引起淋巴毒反应,使干细胞受损而出现再障。Shinjinakai等用PCR检测23例再障单个核细胞中细胞抑制因子的基因表达,发现IFN-γmRNA在再障患者中有明显表达,且与输血无关。转化生长因子(TGF-β)是生理性造血负调节的核心因子,对造血前体细胞起可逆性的抑制作用,其特点是选择性地抑制依赖IL-3、GM-CSF、IL-6和IL-9等造血因子的造血前体细胞的增殖和分化。近年来认识到许多白细胞介素参与造血过程,有的起CSF辅助因子的作用,有的则本身有集落刺激因子活性。Nakao等检测17例再障,发现10例IL-1显著减少,其中9例为SAA。部分再障患者IL-2显著增加,部分患者IL-3(SCF)明显减少。近来国外有用IL-1和IL-3以及用抗IL-2受体的单抗治疗再障的报道。自然杀伤细胞(NK)可以抑制较成熟的造血祖细胞集落生长,人体NK细胞还具有产生IL-2/IFN-γ、IL-1及CSF等多种淋巴因子的能力。Yashhiro等检测12例再障外周血NK细胞活性减低。上述结果说明再障发病与免疫机制有一定关系,但免疫抑制剂不能完全治愈再障这一事实,说明再障并非经典的自身免疫性疾病,异常免疫反应只是再障发病因素之一。

  3.造血微环境支持功能缺陷 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子,起支持造血细胞增殖及促进各种细胞生长发育的作用。目前尚无充分证据表明再障患者骨髓基质缺陷,但发现再障骨髓成纤维细胞集落形成单位(CFU-F)和基质细胞产生的集落刺激活性(CSA)降低。中国医学科学院血液学研究所观察到再障骨髓基质细胞萎缩、脂肪化、CFU-F减少,急性再障较慢性再障损伤更严重。多数体外试验表明,再障骨髓基质细胞生成造血生长因子(HGF)并无异常,AA患者血及尿中红细胞生成素(EPO),粒-巨噬细胞系集落刺激因子(GM-CSF),粒细胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬细胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成减少。有研究证实AA患者造血干/祖细胞,尤其是BFU-E对EPO、EPO+IL-3及EPO+SCF反应性明显低于正常对照,甚至缺乏反应性。Wodnar-Filipowicz等检测了32例SAA患者血清可溶性干细胞因子(SCF)水平,发现SAA患者血清SCF水平低于正常对照者,但二者差异无显著性,血清SCF、水平高者预后更好。如果AA是由于HGF缺乏所致,那么理论上HGF就可以治愈AA。事实上,大量临床治疗结果表明,HGF(包括SCF)只能一过性升高患者外周血细胞水平,并不能改变疾病的自然病程,部分患者对HGF治疗根本无效。虽然造血微环境不是引起AA的始因,但可加重病情。

  4.遗传倾向 再障常有HLA-DR2型抗原连锁倾向,儿童再障HLA-DPW3型抗原显著增高,患者家属中常有造血祖细胞增殖能力明显降低,并可见家族性再障。再障患者对氯霉素易感性受遗传控制,对其他毒物或病毒易感性也可能与遗传因素有关。上述现象说明,少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。

症状体征

  【症状体征】

  分先天性和获得性两大类,以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见,其主要类型为Fanconi贫血。获得性再障可分原发和继发性两型,前者系原因不明者,约占获得性再障的50%;又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型,分为急性和慢性两型;国外按严重度划分出严重型再障,后者划分标准须血象具备以下三项中之二项:①中性粒细胞绝对值<500/mm 3,②血小板数<2万/mm 3,③网织红细胞(红细胞压积纠正值)<1%;骨髓细胞增生程度低于正常的25%,如<50%,则造血细胞<30%。其中中性粒细胞绝对值<200/mm 3者称极重型再障。1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称重型再障I型,慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。

  再障临床表现主要为贫血、出血、感染。临床表现的轻重取决于血红蛋白、白细胞、血小板减少的程度,也与临床类型有关。

  1.急性再障 急性再障的特点为起病急、进展迅速、病程短,发病初期贫血常不明显,但随着病程进展,贫血进行性加重,多有明显乏力、头晕、心悸等症状,虽经大量输血贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状,几乎每例均有出血,出血部位广泛,除皮肤、黏膜(口腔、鼻腔、齿龈、球结膜)等体表出血外,常有深部脏器出血,如便血、尿血、阴道出血、眼底出血及颅内出血,后者常危及患者生命。半数以上病例起病时即有感染,以口咽部感染、肺炎、皮肤疖肿、肠道感染、尿路感染较常见。严重者可发生败血症。致病菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌多见。感染往往加重出血,常导致患者死亡。

  2.慢性再障 慢性再障的特点为起病缓、病程进展较慢、病程较长。贫血为首起和主要表现,输血可改善乏力、头晕、心悸等贫血症状。出血一般较轻,多为皮肤、黏膜等体表出血,深部出血甚少见。病程中可有轻度感染、发热,以呼吸道感染多见,较易得到控制;如感染重并持续高热,往往导致骨髓衰竭加重而转变为重型再障。

  3.再障相关疾病

  (1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)/再障综合征:PNH与再障之间关联很强,二种病常同时或先后发生在同一患者,临床特点相似,都有全血细胞减少和骨髓增生低下,发病有地域倾向,亚洲发病率高,对免疫抑制剂治疗有效。PNH以血管内溶血、静脉血栓和骨髓造血功能衰竭为特点,许多病人死于血栓,而不是出血并发症。

  (2)肝炎/再障综合征:急性病毒性肝炎后再障并不罕见,至今已有数百例报道。在西方报道的再障患者中2%~9%以前有肝炎病史,亚洲比例可能更高。虽然病毒性肝炎有时可合并轻度血细胞减少,但出现严重全血细胞减少和骨髓增生低下并不常见,估计占儿童肝炎的比例<0.07%,占非甲非乙肝炎的2%。在暴发性血清阴性肝炎导致肝功能衰竭的患者中,1/3会最终发生再障。肝炎后再障有下列几个特点:①常发生在病毒性肝炎后1~2个月内,在炎症康复期出现严重全血细胞减少,在病毒性肝炎炎症期可有轻度血细胞减少,如粒细胞、血小板减少,大红细胞增多,不典型淋巴细胞增多等,类似轻度再障表现。其预后极差,1年内死亡率可达90%;②引起肝炎后再障的病毒至今不甚明确,几乎所有研究均表明其病毒为非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常见,多认为是反复输血所致,而非再障的原因;③血清阴性急性病毒性肝炎与丙型肝炎在临床上有明显不同,即父母接触不是一个危险因素,患者急性期肝功能异常非常严重,晚期并发症常见。肝炎/再障综合征,应首选异体骨髓移植,有明显免疫激活标记的患者,强化免疫抑制治疗常有效。

  (3)妊娠合并再障:罕见,妊娠是否为诱发因素尚不清楚。妊娠时骨髓增生低下则相对较常见,常在妊娠开始时出现全血细胞减少,而在分娩或妊娠中止后恢复,但是少数妊娠合并再障可延续到产后。妊娠合并再障的生存率,母亲为53%,婴儿为75%,69%患者妊娠过程顺利,故对坚持继续妊娠的母亲可采用间断输血治疗,但病情恶化时应终止妊娠。

  (4)传染性单核细胞增多症后再障:急性EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症常合并粒细胞减少和其他血液学异常,但是合并再障罕见。由于EB病毒感染是最常见的病毒性疾病,很多人临床症状不明显,全血细胞减少可以是部分传染性单核细胞增多症的早期或恢复期的主要表现,部分患者症状消失后血象可自行恢复。有报道在特发性再障骨髓造血细胞中检出EB病毒,因而EB病毒感染后的再障可能比以前预期的发生率要高。抗病毒治疗对部分EB病毒感染后再障患者有效,皮质激素及ATG等免疫抑制剂治疗亦对部分患者有效,应当在病程早期应用。

  (5)嗜血细胞综合征/再障综合征:嗜血细胞综合征患者有骨髓增生低下,亦有可能从骨髓增生活跃转为增生低下。74%患者出现三系细胞减少,均有贫血,9l%出现血小板减少,65%出现中性粒细胞减少。与典型再障不同之处,为嗜血细胞综合征/再障综合征患者均有系统性免疫缺陷、恶性肿瘤和感染。在感染中以病毒感染最常见,常为疱疹病毒、特别是EB病毒,其他如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、B19微小病毒、HIV-1,其次为细菌和原虫感染,骨髓移植后排斥亦可并发嗜血细胞综合征。诊断依靠组织活检和骨髓涂片。在病毒感染伴随的嗜血细胞综合征中常见到免疫系统激活表现,如外周血IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2可溶性受体水平增高,CD8 阴性细胞增多,T细胞体外培养产生IFN-γ也明显增多。临床应用环孢素A(CsA)有效也说明T细胞介导的免疫增强是造血功能衰竭的发病机制。

  (6)输血后的移植物抗宿主病:再障是输血后所致移植物抗宿主病的常见的致死性并发症。儿童先天免疫缺陷、化疗后癌症患者、近年来接受过继免疫的白血病患者,输入少量的供者淋巴细胞就足以产生移植物抗宿主病,且对免疫抑制剂治疗产生抵抗,其血液学共同表现是全血细胞减少和骨髓增生低下。

  (7)结缔组织病:再障可能是嗜酸细胞性筋膜炎的一种临床表现。嗜酸细胞性筋膜炎是一种严重的、以皮肤硬化为主要表现的结缔组织病,其病理为皮下和筋膜纤维化,临床表现为皮肤硬化,嗜酸性粒细胞增多,高γ球蛋白血症,ESR增快,对皮质激素治疗反应良好。此外,系统性红斑狼疮、类风湿关节炎均有合并再障的报告,但因常用免疫抑制剂治疗,易与药物副作用相混淆。

  【诊断】

  1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下:①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃,巨核细胞应明显减少,骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查)。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。

  1964年中国医学科学院血液学研究所提出的再障诊断依据,经国内20多年临床实践,并经过两次修订,于1987年确定为我国现行再障诊断标准,具体内容如下。

  1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。

  2.一般无脾大。

  3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低。

  4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

  5.一般抗贫血药物治疗无效

  (1)急性再障(AAA),亦称重型再障Ⅰ型(SAAⅠ):

  ①临床表现:发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染,内脏出血。

  ②血象:除血红蛋白下降较快外,须具备以下3项中之2项:

  A.网织红细胞<1%,(经血细胞比容纠正)绝对值<0.015×1012/L。

  B.白细胞明显减少,中性粒细胞<0.5×109/L。

  C.血小板<20×109/L。

  ③骨髓象:

  A.多部位增生减低:三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多,如增生活跃须有淋巴细胞增多。

  B.骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

  (2)慢性再障(CAA):

  ①临床表现:发病慢,贫血、感染、出血较轻。

  ②血象:血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

  ③骨髓象:

  A.三系或二系减少:至少一个部位增生减低,如增生活跃红系中常有炭核晚幼红比例增多,巨核细胞明显减少。

  B.骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。

  (3)病程中如病情变化:临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同,称重型再障Ⅱ型(SAAⅡ)。

  目前国外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)诊断标准:外周血中性粒细胞<0.5×109/L,血小板<20×109/L,贫血及网织红细胞<1%。具备上述3项中之2项,并有骨髓增生重度减低(<正常的25%),或增生减低(为正常的25%~50%),其中非造血细胞>70%,即可诊断为SAA;未达到上述标准者为轻型再障(MAA)。近年来,不少学者将粒细胞<0.2×109/L的SAA定为极重型再障(VSAA)。

  典型病例诊断并无困难,可根据临床兼有贫血、出血、感染表现,外周血全血细胞减少,骨髓增生减低并除外其他引起全血细胞减少的疾病,即可确定诊断。对少数不典型病例,可借助于观察病态造血、骨髓活检、造血祖细胞培养、溶血试验、染色体、癌基因、核素骨髓扫描等检查加以鉴别。

检查化验

  (一)血象 呈全血细胞减少,贫血属正常细胞型,亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一,但无明显畸形及多染现象,一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。少数病例早期可仅有一系或二系细胞减少,贫血较重,以重度贫血(Hb 30~60g/L)为主,多为正细胞正色素性贫血,少数为轻、中度大细胞性贫血。红细胞形态无明显异常,网织红细胞绝对值减少,急性再障网织红细胞比例小于1%。中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞绝对值减少,其中中性粒细胞减少尤明显,急性再障均低于0.5×109/L。血小板不仅数量少,而且形态较小,可致出血时延长,血管脆性增加,血块回缩不良。急性再障血小板常低于10×109/L。

  (二)骨髓象 急性型呈多部位增生减低或重度减低,三系造血细胞明显减少,尤其是巨核细胞和幼红细胞;非造血细胞增多,尤为淋巴细胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致,可从增生不良到增生象,但至少要有一个部位增生不良;如增生良好,晚幼红细胞(炭核)比例常增多,其核不规则分叶状,呈现脱核障碍,但巨核细胞明显减少。骨髓涂片肉眼观察油滴增多,骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多,一般在60%以上。

  (三)骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描 由于骨髓涂片易受周围血液稀释的影响,有时一、二次涂片检查是难以正确反映造血情况,而骨髓活组织检查对估计增生情况优于涂片,可提高诊断正确性。硫化99m锝或氯化111铟全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布,再障时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失,因此可以间接反映造血组织减少的程度和部位。

  (四)其他检查 造血祖细胞培养不仅有助于诊断,而且有助于检出有无抑制性淋巴细胞或血清中有无抑制因子。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高,血清溶菌酶活力减低。抗碱血红蛋白量增多。染色体检查除Fanconi贫血染色体畸变较多外,一般再障属正常,如有核型异常须除外骨髓增生异常综合征。

  1.骨髓超微结构 慢性再障红系显示明显病态造血,幼稚红细胞膜呈菊花样改变,细胞质有较多空泡,核膜间腔扩张,异形红细胞明显增多占90%左右,上述改变在急性再障少见。

  2.造血祖细胞培养 粒、单核系祖细胞(CFU-GM)、红系祖细胞(BFU-E、CFU-E)及巨核系祖细胞(CFU-Meg)均减少。急性再障成纤维祖细胞(CFU-F)亦减少,慢性再障半数正常,半数减少。中性粒细胞碱性磷酸酶(N-ALP) 再障中性粒细胞生成存在质的异常,致骨髓及外周血N-ALP显著增高,病情改善后N-ALP可恢复正常。

  3.造血生长因子(HGF) 急性再障无明显增高。慢性再障血清粒细胞或粒-巨噬细胞集落刺激因子(G/GM-CSF)增加,患者尿及血浆红细胞生成素水平显著增高,可达正常的500~1000倍。铁代谢,血清铁结合蛋白饱和度增加,血浆59Fe清除时间延长,骨髓对59Fe摄入减少,红系转铁蛋白摄入量低于正常。铁掺入循环红细胞量也减少,患者因常需输血(每400ml红细胞含铁200~250mg)故铁摄入量增加,而排铁无相应增加,24h尿铁仅1mg,致血清铁、骨髓细胞内外铁、肝脾等脏器储存铁均增加。

  4.红细胞内游离原卟啉(FEP) 急性再障因骨髓严重受损,红细胞内游离原卟啉利用较少,可轻度增高。慢性再障可能由于血红素生化合成障碍致FEP明显增加。

  5.红细胞膜变异 红细胞膜蛋白组分电泳分析显示再障带4.2蛋白减少,带5及4.1蛋白明显增多。与红细胞膜的完整性与变形性有关。

  6.红细胞生存期及其破坏部位 用51Cr标记红细胞检测慢性再障红细胞外表半生存时间,缩短者占61%,脾定位指数增高者占48%,脾死亡指数增高者占26%。对选择脾切除和估计疗效有重要意义。

  7.免疫功能 急性再障SK-SD及OT试验反应均显著减低,慢性再障轻度减低。急性再障T细胞绝对值明显减低,早期及成熟B细胞数明显减低,淋巴细胞对ConA刺激转化率减低,对PHA转化反应偏低,3H-TdR掺入明显减低。说明急性再障T及B细胞都严重受累,提示全能造血干细胞受损。慢性再障T细胞数正常,早期及成熟B细胞数减低,淋巴细胞对ConA及PHA刺激转化反应率增高,3H-TdR掺入轻度减低。说明慢性再障主要是B细胞受累,损害主要在髓系祖细胞阶段。

鉴别诊断

  再障主要应与以下疾病鉴别。

  1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 与阵发性睡眠性血红蛋白尿症不发作型鉴别较困难。但本病出血、感染均较少、较轻,网织红细胞绝对值大于正常,骨髓多增生活跃,幼红细胞增生较明显,含铁血黄素尿试验(Ruos)可阳性,酸化血清溶血试验(Ham)和蛇毒试验(CoF)多阳性,红细胞微量补体敏感试验(mCLST),CD55、CD59等可检出PNH红细胞,N-ALP减少,血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。

  2.骨髓增生异常综合征(MDS) 与MDS中的难治性贫血(RA)鉴别较困难。但本病以病态造血为特征,外周血常显示红细胞大小不均,易见巨大红细胞及有核红细胞、单核细胞增多,可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃,有二系或三系病态造血,巨幼样及多核红细胞较常见,中幼粒增多,核浆发育不平衡,可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少,淋巴样小巨核多见,组化显示有核红细胞糖原(PAS)阳性,环状铁粒幼细胞增多,小巨核酶标阳性。进一步可依据骨髓活检,白血病祖细胞培养(CFU-L)、染色体、癌基因等检查加以鉴别。

  3.急性造血功能停滞常由感染和药物引起,儿童与营养不良有关 起病多伴高热,贫血重,进展快,多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别:①贫血重,网织红细胞可为0,伴粒细胞减少,但血小板减少多不明显,出血较轻;②骨髓增生多活跃,二系或三系减少,但以红系减少为著,片尾可见巨大原始红细胞;③病情有自限性,不需特殊治疗,2~6周可恢复;④血清铜显著增高,红细胞铜减低。

  4.骨髓纤维化(MF) 慢性病例常有脾大,外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞,骨髓穿刺多次干抽,骨髓活检显示胶原纤维和(或)网状纤维明显增生。

  5.急性白血病(AL) 特别是低增生性AL可呈慢性过程,肝、脾、淋巴结肿大,外周血全血细胞减少,骨髓增生减低,易与再障混淆。应仔细观察血象及多部位骨髓象,可发现原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。

  6.恶性组织细胞病(MH) 常伴有非感染性高热,进行性衰竭,肝、脾、淋巴结肿大,黄疸、出血较重,外周血全血细胞明显减少,可见异常组织细胞。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞,常有吞噬现象。

  7.纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞,可呈全血细胞减少,起病急,有明确诱因,去除后可自行缓解,后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少,需注意和慢性再障作鉴别。

  8.其他 需除外的疾病有:纯红细胞再障、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌、肾性贫血、脾功能亢进等。

并发症

  1.出血 血小板减少所致出血常常是患者就诊的主要原因,同时也是并发症,表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。严重内脏出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中枢神经出血少见,且多在病程晚期。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶心呕吐,常是致命性颅内出血先兆表现,临床要充分予以注意。

  2.贫血 红细胞减少所致贫血常为逐渐发生,患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。患者血红蛋白浓度下降较缓慢,多为每周降低10g/L左右。少数患者因对贫血适应能力较强,症状可较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。

  3.感染 白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。轻者可以有持续发热、体重下降、食欲不振,重者可出现严重系统性感染,此时因血细胞低使炎症不能局限,常缺乏局部炎症表现,严重者可发生败血症,感染多加重出血而导致死亡。

  再生障碍性贫血并发症除出现感染、内脏出血外,慢性型病例,由于长期贫血,晚期可发生贫血性心脏病。如输血过多,达10000毫升以上者,可发生血色病。

预防保健

  一、对造血系统有损害的药物应严格掌握指征,防止滥用。在使用过程要定期观察血象。

  二、对接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者,应加强各种防护措施,定期进行血象检查。

  三、大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。

  再障虽然有些病例发病原因不明,但很多病例是由于化学物质、服药或接触放射性物质所致,因此应采取预防措施。尤应提出的是氯(合)霉素,其滥用的情况相当严重。在我国经过调查的一些地区氯(合)霉素是引起再障的主要原因。医务人员及患者都应认识其严重性,慎用或不用氯(合)霉素,可能时以其他抗生素代替,其次是苯。乡镇企业中制皮鞋业较多。苯在空气的浓度有的超过国家规定的量。农民喷洒农药时,都须作好劳动保护,防止有害物质污染周围环境,以减少再障的发病。

  (一)治疗

  再障应视为内科急症,尤其是重型再障,必须立即采取积极的治疗措施。造血干细胞移植和应用免疫抑制剂是治疗重型再障的两种有明确疗效的治疗方法,应尽早采用。临床常见由于医师和患者对采用上述两种措施的犹豫不决而丧失最佳治疗时机,导致患者合并严重感染,危及生命。此外,一些轻型再障患者可在病程中逐渐转成重型,因而对于初次发病的轻型再障要进行随诊观察,输血和血小板时要注意去除白细胞,以减少将来采用造血干细胞移植时出现严重排斥反应的危险。治疗方法选择见图1。

  

 

  (1)出血:出血是再障最常见并发症,严重脏器出血,尤其是颅内出血常可危及生命。再障患者出血除血小板减少是其主要因素外,尚需考虑其他因素,如感染可诱发弥漫性血管内凝血,贫血过重、组织缺氧和酸中毒可致微循环障碍影响凝血机制,以及患者本身合并血管病变,如动脉硬化等。在重度贫血合并出血患者,纠正贫血常可使出血减轻。预防性输注血小板一直有争议,有人认为并不能减少严重出血危险和提高患者生存期。临床一直将血小板计数<20×109/L作为输注血小板的指征。最近临床试验提出新的输注血小板标准:①血小板<5×109/L,无出血倾向患者。②血小板(6~10)×109/L伴少量出血者。③血小板(11~20)×109/L有凝血机制异常者。④血小板20×109/L有明显出血或需要手术者可相应输注血小板。致命性和严重出血很少发生在血小板>10×109/L的患者。最近一急性髓细胞白血病(AML)患者输注血小板的标准研究报道,提出选择血小板计数10×109/L或20×109/L作为输注血小板标准,其严重出血危险无区别,但降低至10×109/L作为输注血小板标准,可减少20%的血小板输注。再障患者预防性输注血小板界限定在5×109/L是适宜的。血小板输注的主要问题是受者发生同种异体的免疫反应,产生对HLA-A和HLA-B型抗原抗体,常在输注40单位以上不同供者的血小板后,产生同种异体抗体。选择HLA配型匹配的供者血小板或采用单一供者血小板可预防和延缓血小板抗体产生。此外,输注血小板时用白细胞滤器和用γ射线照射亦可减少血小板抗体的产生。

  (2)贫血:贫血应予积极纠正。患者能适应一般日常生活体力活动而无贫血症状,其血红蛋白至少要>70g/L,合并心血管疾病患者其血红蛋白则需维持90g/L以上。输血是纠正贫血的有效方法,其缺陷是可能产生免疫反应而使将来骨髓移植后发生移植物抗宿主病的危险增加,常见于接受10单位以上红细胞输注者。因而及早测定患者和供者组织相容抗原类型,决定是否采用骨髓移植方法治疗的患者尤为重要。老年再障患者不应限制输血,因为此类患者免疫抑制剂治疗是首选方案。

  (3)感染:感染是再障常见和严重的并发症。感染的严重性和死亡率取决于中性粒细胞减少的时间和程度。在一项白血病的经典研究报告中,统计表明粒细胞>1.5×109/L时,仅9%~10%患者证明有感染;粒细胞为(0.5~1)×109/L,有20%发生感染;粒细胞<0.5×109/L时,36%发生感染;粒细胞<0.1×109/L时,53%合并严重感染并有较高死亡率。因而,当再障患者在粒细胞<0.2×109/L,习惯称之为非常严重再障,感染几乎不可避免。

  ①合并感染的处理原则:当中粒细胞绝对值<0.5×109/L,临床疑有感染,立刻静滴广谱抗生素,在血培养结果回报后再根据细菌药敏试验结果、新的症状和体征及临床进展情况做调整。但是,发热患者仅有20%存在菌血症,而菌血症患者中仅有40%可培养出细菌或有局部体征,因而对于再障发热患者过早停用抗生素是危险的,感染易复发。当用广谱抗生素后3天患者仍发热,尤其是对于第2次发热患者,应当考虑可能已合并真菌感染。常见为念珠菌和曲菌感染,应及早用氟康唑或两性霉素B,可减低感染死亡率。

  ②输注粒细胞:除费用较高外,白细胞输注本身有一定危险,如可引起严重发热、肺毛细血管综合征,增加感染危险及引起自身免疫反应,因而很多人不主张应用。然而最近—多元分析的报告显示对抗生素无效的感染患者,且骨髓功能经治疗后无恢复迹象,如能至少输入(2~3)×1010的白细胞,并有与患者组织相容性抗原匹配的供者,输注白细胞有益。个别病例报告致命性真菌感染患者输注大量粒细胞可挽救病人生命,但尚需临床随机对照试验证实。

  ③G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF):由于骨髓功能受抑,其疗效有限。和患者HLA抗原匹配供者注射G-CSF后可明显提高其外周血粒细胞的采集量,无疑将能提高输注的疗效。

  ④预防感染:注意环境和患者个人卫生可在一定程度上预防和减轻感染,包括:A.病房环境彻底消毒;B.医务人员注意无菌操作;C.以静脉血替代针采指血和耳血;D.检查治疗病人时避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齿、肛门和会阴清洁;F.服用肠道不吸收的抗生素;G.避免食用未经煮熟食物。

  2.分型治疗:再障治疗首先要确定分型。慢性再障(CAA)一般用补肾中药、雄激素等治疗即可,而急性再障(SAAⅠ)及慢性重型再障(SAAⅡ)则需采用骨髓移植(BMT)、抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)、环孢素(环孢素A)等方法方能奏效。

  (1)早期治疗:大量资料表明,慢性再障治疗前病程短者疗效较好,治疗前病程>2年者,有效率为57.9%;<2年者为74%;<半年者高达90%。三者间有显著差异,说明早期治疗是提高再障疗效的关键。

  (2)坚持治疗:有两层含义:①治疗方案确定后应坚持治疗半年以上,切忌疗程不足而频频换药;②作者观察到一组(20例)久治不愈的慢性再障,经刺激造血药物序贯治疗5~10年,均取得疗效。

  (3)维持治疗:文献报道雄激素治疗有效的病例停药后的近期复发率高达20%以上。作者观察24例慢性再障用司坦唑(康力龙)维持治疗2年后仅1例复发,可见维持治疗对降低再障复发率,提高远期疗效有重要意义。

  (4)联合治疗:无论慢性再障或重型再障,联合治疗均比单一用药好,如司坦唑(康力龙)加一叶萩碱治疗慢性再障的有效率为79.8%,明显高于两者单用的疗效(分别为59.5%及47.1%)。最近作者观察到抗淋巴细胞球蛋白/环孢素+雄激素+造血生长因子(红细胞生成素及莫拉司亭)治疗重型再障的有效率明显高于单用抗淋巴细胞球蛋白/环孢素的疗效。

  3.造血干细胞移植 骨髓移植,自从用单卵双胎子骨髓移植治愈了再障患者后,骨髓移植治疗再障已成为国内外移植中心的一个重要研究课题,已有大量的研究结果报告。近年来用细胞因子动员后采集外周血干细胞移植代替骨髓移植的报告逐渐增多,有取代骨髓移植趋势。

  (1)HLA匹配异基因骨髓移植:国际再障研究小组报告,重型再障早期移植其真实生存者>60%,而接受雄激素和输血的对照组只有20%。近年来,由于骨髓移植技术日益成熟,包括:预处理方案改进、降低移植中早期死亡率、输血支持治疗及抗生素应用的改进,CsA预防GVHD等,骨髓移植疗效明显提高。据国际骨髓移植中心注册资料,5年生存率已从1976~1980年的48%提高至1988~1992年的66%。西雅图移植中心报道5年生存率89%,巴尔的摩移植中心报道79%,欧洲骨髓移植组报道1990~1994年其患者3~5年生存率为72%,上述报道之间差异不太明显,差别可能与病人选择、预处理方案及移植技术有关。预后最好组,即年轻、移植前未输或很少输血和血小板、无感染的移植患者,生存率可达80%~90%。

  移植排斥是异基因骨髓移植治疗再障的主要并发症,也是主要致死原因。其发生与再障的发病机制有关。在未接受适宜准备的异基因骨髓移植中,移植失败率很高,移植排斥达10%。其发生与输血次数有关,提示再障患者对自身免疫反应极敏感。用增强免疫抑制程度的预处理方案,如全身照射或淋巴结区照射,加用CsA或ATG可明显减少移植排斥反应。其机制可能与清除受者的淋巴细胞及将可能产生嵌合体的造血细胞有关。

  慢性移植物抗宿主病(GVHD)发生率随病人选择标准和预处理方案不同而不同。年龄是GVHD发生的一个主要因素。据西雅图中心资料统计:慢性GVHD在O~10岁接受移植的再障患者中发生率为19%,在11~30岁年龄组为46%,在≥31岁年龄组为90%。随着移植方案改进,发生率有下降,但直至最近资料仍证明在年龄较大患者GVHD发生率较高,其程度亦较严重。据欧洲骨髓移植组分析证明,不同年龄移植组生存期有显著不同,20岁以下组为65%,20岁以上组为56%,年轻再障患者接受移植预后较年长者佳。

  移植的极晚期并发症包括对生长发育影响,如内分泌、神经和其他器官组织。继发性恶性肿瘤是移植后的一个重要并发症,据NCI对2万例移植患者统计其恶性肿瘤发生率在第10年为正常人群8倍,在年轻人群中更高,可达40倍。以下几种肿瘤危险度增高更为显著:恶性黑色素瘤、鼻窦肿瘤、肝、脑、中枢神经系统、甲状腺、骨和结缔组织肿瘤。多元分析表明大剂量放射治疗是移植后发生恶性肿瘤的危险因素。此外,免疫抑制剂ATG、CsA以亦与其发生有关。发生继发性肿瘤患者预后差。

  总之,青少年再障患者,异基因骨髓移植疗效好,长期存活率高,死亡率低。>40岁的再障患者,移植预后较差。

  (2)无关供者及HLA抗原不匹配的亲属供者移植:绝大部分再障患者的骨髓造血干细胞需由HLA匹配的亲属和无关供者提供。尽管目前有用半相合亲属骨髓移植成功报告,但只要供者有一个HLA抗原主要位点不合,患者移植生存期即低于接受HLA主要位点匹配的亲属供者骨髓移植患者。据欧洲大宗移植病例统计,接受HLA主要位点相同亲属供者的再障患者移植的真实生存者为45%,有一个位点不合为25%,有2个或3个位点不合的仅为11%。最近美国西雅图的报道显示再障患者接受一个或多个HLA位点不合的亲属供髓,预后比全部位点匹配者差。

  大多数无关供者骨髓移植治疗再障的研究报告显示,长生存期低而并发症高,如GVHD、移植排斥、免疫重建延迟等。有报道2年生存率29%,1994年欧洲骨髓移植组报道用无关供者供髓的再障生存率仅为标准的匹配亲属供髓者的一半。

  总之,在熟练的移植中心,由于亲属供者移植准备时间短,并发症少,尤其是年轻的有严重血细胞减少的再障患者,推荐采用HLA相匹配亲属供者移植,成功率及治愈率均较高。但HLA位点不全匹配的移植,风险大,死亡率高,无关供者移植效果也并不理想,均应慎重。

  4.免疫抑制剂

  (1)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG):抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白由被免疫的动物马和兔的血清提取制备。在欧洲,用人胸导管淋巴细胞做抗原制备抗胸腺细胞球蛋白。在美国,用手术中切除的儿童胸腺细胞制备抗胸腺细胞球蛋白。抗淋巴细胞球蛋白活性用体外溶解淋巴细胞的溶解单位表示,抗胸腺细胞球蛋白用毫克(mg)表示。20世纪60年代以来发现抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白治疗再障有效后,有关文献报道很多,综合北美和欧洲报告,约半数再障患者应用抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白后有血液学改善,多为不依赖输血和中性粒细胞增加而减少了感染。有效率依判断标准不同在20%~55%不等。病毒感染相关及药物相关的再障对抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白同样有效,并用大剂量肾上腺皮质激素或雄激素并不能提高疗效。抗胸腺细胞球蛋白应用的疗效在几个月后出现,可能全面改善血象,有时血小板、红细胞改善较白细胞晚。通常粒细胞计数恢复在治疗1~2个月后出现,多在2~3个月内患者不需再输血,在3个月后仍可能有继续改善。患者应用抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白后长生存期与治疗后3个月患者的好转程度明显相关。抗淋巴细胞球蛋白疗效可能与疾病程度特别是白细胞减少程度呈负相关。

  抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白有3个主要毒性反应:即刻过敏反应、血清病和一过性血细胞计数减少。发热、寒战、荨麻疹样皮疹在应用第1~2天常见,应用抗组胺药物和退热药可控制。严重过敏反应罕见,但可致命。应用原液50μg/ml 抗胸腺细胞球蛋白做皮试,如立即出现风团和红斑常预示全身应用时有可能出现严重反应。过敏患者应采用脱敏疗法注射抗胸腺细胞球蛋白,先从皮内、皮下然后再静脉注射并同时逐渐提高剂量。一般在应用抗胸腺细胞球蛋白的最初2周内加用中等剂量肾上腺皮质激素,常为泼尼松(强的松)1mg/(kg d),以减轻血清病发生。抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白使用剂量据兔和马血清种类不同为5~50 mg/kg,疗程为4~28天。欧洲常用剂量为40mg/(kg d),连用4天,这样在血循环中的ALG水平在宿主产生抗体时已降到很低水平,故短疗程易于应用,血清病发生少,而疗效与长疗程方案相等。

  抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白为一种对淋巴细胞特异的混合抗体,其抗体可针对抗原CD2、CD3 、CD5、CD8 、CD25(IL-2受体)和HLA-DR阳性的T淋巴细胞,有直接毒害作用。体外ALG可抑制T细胞增生,阻滞IL-2和IFN-γ产生及降低IL-2受体表达。ATG可诱导Fas介导的T细胞凋亡。再障患者静注ATG和淋巴细胞球蛋白后,血循环中淋巴细胞降至用前10%以下,淋巴细胞减少可持续至停药后几天。虽然至停药3个月时淋巴细胞可恢复至用药前水平,但出现疗效患者激活的淋巴细胞可持续维持在低水平,提示抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白持续抑制T细胞是再障患者产生疗效的原因。抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白还可促进外周血单个核细胞生成IL-2和造血因子,如GM-CSF和IL-3。同时抗胸腺细胞球蛋白可与骨髓中造血前体细胞结合,有一定刺激造血作用。目前,尚无可信方法来预测再障患者对抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白的疗效。

  (2) 环孢素(环孢素A):环孢素治疗再障与抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白疗效相当,其最适剂量尚无定论。美国常用大剂量环孢素,成人12mg/(kg d),儿童15mg/(kg d),同时其剂量按血浆CsA和血肌酐浓度调整。欧洲采用小剂量,成人3~7mg/(kg d),报道疗效与大剂量相等,血液学改善常在用药数周和数月后出现,疗程为6个月,一些患者需用维持治疗。缓解常为持续性,但部分患者停药后可复发,但再度应用环孢素大多数仍有效。

  环孢素的主要毒性反应为高血压和氮质血症,其次为多毛和牙龈增生。环孢素可引起慢性肾病,常在年龄大患者出现,其特点为肾间质纤维化和肾小管萎缩,因而血清肌酐水平上升是减少剂量的指征。环孢素引起肾脏病变大多为可逆性,停药后可恢复。环孢素特别是与肾上腺皮质激素并用时可使患者处于一过性免疫缺陷状态,易发生条件致病菌感染,临床应予以注意。

  (3)联合或加强免疫抑制治疗:

  ①联合应用溶解淋巴细胞药物(如抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白):与阻断淋巴细胞功能的药物(如环孢素)是合理的方案。德国最早进行环孢素合并ALG与抗淋巴细胞球蛋白单独应用的临床随机试验,结果3~6个月后,血液学改善率和完全缓解率分别为65%对39%,70%对46%。欧洲多中心联合应用环孢素与抗淋巴细胞球蛋白,结果1年血液学改善率为80%,有效患者5年生存率为80%~90%。加强的免疫抑制治疗证明对于白细胞<0.2×109/L者及儿童是有益的。

  其他加强的免疫抑制方案有重复应用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白。美国多中心临床试验,延长抗胸腺细胞球蛋白疗程至28天,完全缓解率较10天疗程组增加。此外,一些临床试验证明抗淋巴细胞球蛋白并用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)有效率明显增加。最近亦有人报告用大剂量环磷酰胺45mg/(kg d),4天一疗程,不用造血干细胞支持,其疗效与环孢素相当,有效者血象正常,无复发,亦不伴有抗淋巴细胞球蛋白的晚期并发症。但用环磷酰胺其全血细胞减少时间及中性粒减少时间明显延长。大剂量环磷酰胺治疗再障值得进一步研究。

  ②肾上腺皮质激素:小剂量可的松治疗再障无效。中等剂量泼尼松(强的松)1 mg/(kg d)常用于预防抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白治疗中的血清病反应。大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)方案[20mg/(kg d)第1~3天,10mg/(kg d)第4~7天,5mg/(kg d)第8~21天,1mg(/kg d)第21~30天,然后用维持治疗]可能对部分再障患者,尤其是刚确诊的患者有效,但疗效不如抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白。

  ③免疫抑制治疗的远期疗效和晚期并发症免疫抑制治疗后再障复发相当常见:欧洲一组719例患者,358例治疗有效,14年实际复发率为35%,且往往是免疫抑制剂疗效出现早者复发率高,但仅一半复发者再用免疫抑制剂治疗仍有效,可能反映再障作为一种慢性免疫性疾病不可能仅用一个疗程即治愈。免疫抑制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。其机理主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制,也有认为尚有免疫刺激作用,通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖,此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异,马ALG10~15mg/(kg·d),兔ATG2.5~4.0mg/(kg·D),共5天,用生理盐水稀释后,先皮试,然后缓慢从大静脉内滴注,如无反应,则全量在8~12小时内滴完;同时静滴氢化考的松,1/2剂量在ALG/ATG滴注前,另1/2在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病,宜在第5天后口服强的松1mg/(kg·d),第15天后减半,到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素,以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后,有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%~70%,有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应,以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血,滴注静脉可发生静脉炎,血清病在治疗后7~10天出现。环孢菌素A(CSA)也是治疗严重型再障的常用药物,由于应用方便、安全,因此比ALG/ATG更常用,其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群,抑制T抑制细胞的激活和增殖,抑制产生IL-2和γ干扰素。剂量为10~12mg/(kg·d),多数病例需要长期维持治疗,维持量2~5mg/(kg·d)。对严重再障有效率也可达50%~60%,出现疗效时间也需要1~2月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤,为安全用药宜采用血药浓度监测,安全有效血浓度范围为300~500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近,但前者不能根治,且有远期并发症,如出现克隆性疾病,包括MDS、PNH和白血病等。

  最严重的晚期并发症为血液系统克隆性疾病,包括PNH、MDS和AML。常在免疫抑制治疗后几年内发生,很可能这些克隆性疾病不是单纯由免疫抑制引起,部分可能归因于再障本身自然病程的结果。在一组用免疫抑制剂治疗,223例获长生存期患者,19例转为PNH,11例转为MDS,其中5例以后转为AML。

  5.免疫抑制治疗与骨髓移植比较 免疫抑制治疗与骨髓移植均能有效治疗再障,二者比较各有利弊。骨髓移植优点是有治愈的可能,但其不利之处为费用昂贵,移植中有严重并发症和死亡危险,特别在年龄较大者并发严重GVHD可致命,远期有并发肿瘤的危险。此外,患者如无同胞兄弟,寻找HLA配型相合供者需耗费时间,且常难以成功。免疫抑制治疗优点为简便易行,初治费用较低,但其缺点是许多病人血象达不到正常值,且有较高的复发率及晚期并发克隆性疾病危险。欧洲大宗病例回顾性分析:5年生存率免疫抑制治疗为75%,而骨髓移植为77%,年轻且中粒<0.4×109/L,及小于10岁儿童的再障患者,移植疗效较好,而>40岁的患者,免疫抑制疗效较好,中间年龄段患者,如其中粒<0.3×109/L者,移植疗效优于免疫抑制治疗。

  6.雄激素 雄激素治疗中度获得性再障和体质性再障有效,雄激素在体内还原为5α和5β双氧睾酮,可分别起到促进肾脏红细胞生成素分泌增加和增加红系祖细胞对EPO反应作用,从而促进造血。但重度再障的对照试验表明雄激素无效。雄激素与免疫抑制剂合用并不能增加有效率。欧洲试验表明伴有重度中粒减少的女性再障患者应用雄激素生存期有一定延长;亚洲和墨西哥及国内,雄激素治疗再障十分普遍,不同剂量方案报告有效率为35%~60%,疗程为6个月,血红蛋白增加较白细胞和血小板明显。胆汁淤积和转氨酶增高是其常见并发症,大多为可逆。见表3。

  

 

  7.中医中药 中医研究重型再障多辨证为阴虚,普通型再障分阳虚、阴阳两虚、阴虚三型。治疗多以补肾为主,补气为辅。常用补肾阴药为生地元参、知田、黄柏、黄芪、山桅、枸杞子、女贞子、首乌、阿胶等。补肾阳药为熟地、附子、肉桂、苁蓉、当归、仙矛、仙灵脾等。中医对普通型、慢性再障有较好疗效。近年提出清热解毒凉血法对重症再障有一定疗效。

  8.造血生长因子 造血生长因子通过直接刺激残余造血干/祖细胞促进骨髓恢复或者通过提高造血细胞功能,使患者延长生存期以等待其他治疗药物出现疗效。G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)可刺激髓系造血前体细胞增生而使中性粒细胞增加,减少再障患者严重致命感染的发生率,但常需维持注射。最常见的即刻副作用为细胞因子流感样综合征和骨痛。日本一回顾性用G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)治疗再障报告,长期应用可导致晚期并发单体7染色体综合征,但这一结果未得到欧洲和美国研究证实。IL-1、IL-3、IL-6和干细胞因子治疗难治性再障的试验性报告,显示IL-1对于再障无效,且临床应用毒性大;IL-3可以增加中性粒细胞,部分患者血小板亦增高,但有明显副作用;IL-6因其引起严重出血和加重贫血而中途试验终止。大剂量EPO可提高部分再障患者的血红蛋白。免疫抑制剂与G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)合用,在疾病早期可提高中性粒细胞,减少严重感染发生率。在欧洲加强免疫抑制及G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)并用,报告可提高疗效,延长生存期。但细胞因子的明确作用尚需较大病例数的随机对照试验证实。

  9.支持疗法 凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除,禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离,积极预防感染。输血要掌握指征,准备做骨髓移植者,移植前输血会直接影响其成功率,尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板,采用单产或HLA相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。

  10.雄激素 为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类:①17α-烷基雄激素类:如司坦唑(康力龙,Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙(oxymetholonE)、氟甲睾酮(fluoxymetholonE)、大力补(Dianabol)等;②睾丸素酯类:如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮(安雄)和混合睾酮酯(丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮)又称"巧理宝";③非17α-烷基雄激素类:如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等;④中间活性代谢产物:如本胆脘醇酮和达那唑(Danazol)等。睾酮进入体内,在肾组织和巨噬细胞内,通过5α-降解酶的作用,形成活力更强的5α-双氢睾酮,促使肾脏产生红细胞生成素,巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子;在肝脏和肾髓质内存在5β-降解酶,使睾酮降解为5β-双氢睾酮和本胆烷醇酮,后两者对造血干细胞具有直接刺激作用,促使其增殖和分化。

  因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上,才能发挥作用,急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效,但用药剂量要大,持续时间要长。丙酸睾丸酮50~100Mg/d肌肉注射,康力龙6~12mg/D口服,安雄120~160mg/d口服,巧理宝250mG每周二次肌肉注射,疗程至少6个月以上。

  国内报告的有效率为34.9%~81%,缓解率19%~54%。红系疗效较好,一般治后一个月网织红细胞开始上升,随后血红蛋白上升,2个月后白细胞开始上升,但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性,停药后复发率达25%~50%。复发后再用药,仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大,出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合,且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块,宜多处轮换注射。17α烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻,但肝脏毒性反应显著大于丙睾,多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高,严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸,少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌,但停药后可消散。

  11.造血细胞因子和联合治疗 再障是造血干细胞疾病引起的贫血,内源性血浆EPO水平均在500u/L以上,采用重组人EPO治疗再障必需大剂量才可能有效,一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治疗再障对提高中性粒细胞,减少感染可能有一定效果,但对改善贫血和血小板减少效果不佳,除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵,因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药,如应用ALG/ATG治疗重型再障,常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染,导致早期死亡。若该时合并应用rHG-CSF可改善早期粒缺,降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果,包括ALG/ATG和CSA联合治疗,CSA和雄激素联合治疗等,欧洲血液和骨髓移植组采用ALG、CSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗,对重型再障有效率已提高到82%。

  12.疗效标准 我国现行再障疗效标准如下:

  (1)基本治愈:贫血、出血症状消失,血红蛋白达到男120g/L、女100g/L以上,白细胞达到4×109/L以上,血小板达到80×109/L以上,随访1年以上无复发。

  (2)缓解:贫血、出血症状消失,血红蛋白达到男120g/L、女l00g/L,白细胞3.5×109/L左右,血小板也有一定程度恢复,随访3个月病情稳定或继续进步者。

  (3)明显进步:贫血、出血症状明显好转,不输血,血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上,并维持3个月不降。

  (4)无效:经充分治疗后症状、血象不能达到明显进步者。

  (二)预后

  再障的预后与病情和治疗方法密切相关。中国医学科学院血液学研究所(1985)分析住院再障患者392例,随访时间1~26年,病死率为42.6%,其中急性再障为91.6%,慢性再障为24.6%。Young(1988)对东西方国家重型再障(SAA)诊断后1年内病死率进行比较,均为80%~90%。20世纪70年代我国再障5年生存率为58.7%,明显高于美、英、日等国的30%~42.3%。SAAⅠ1年生存率为9.6%,SAAⅡ为27%,CAA为91.5%。近20年来随着支持治疗和治疗方法的改进,再障平均年生存率已由20世纪50~60年代50%左右,提高到70%以上。由于BMT和免疫抑制剂ALG/ATG、CsA等广泛应用,已使SAA的远期生存率达到60%左右。

  发病初的外周血细胞数是最重要的预后指标,包括:中性粒细胞<0.5×109/L,血小板<20×109/L,网织红细胞纠正后<1%(40×109/L),都是重型再障预后不良的指标。一个比较再障预后指标的研究报告提出,在治疗初3个月血细胞继续下降预后差,均在5年内死亡,而治疗初3个月血细胞稳定和增加者75%可获得长生存期。欧洲研究组报告极重型再障(中性粒细胞<0.2×109/L)预后极差。骨髓检查预后意义不如外周血细胞计数差,因其受穿刺技术、部位、难于定量等限制。有报告骨髓以淋巴细胞为主者预后差,残存的骨髓细胞中红系细胞多者预后好。

  再障自愈的比例很低,未治疗的重症再障绝大多数死亡,中度再障预后好,血象轻度降低者不治疗或经有限治疗血象即可恢复正常。但非洲一组研究报告,仅接受输血、肾上腺皮质激素和雄激素治疗者1年死亡率56%,1.5年为72%,说明只有应用有效的治疗方案才能改善预后。

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