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早产儿

别名:未成熟儿,早产婴儿
部位:全身
科室:产科,儿科
症状:水肿 休克 腹泻 恶心与呕吐 黄疸 极重度精神发育迟滞 “老练”外貌 跖纹
基本概述

  胎龄越短,婴儿体重越小身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分在2,500g以下,头围在33cm以下。少数确恬早产儿而体重超过2,500g,其器官功能和适应能力较足月儿为差者,仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿,成熟不良儿,small-for-date

  (一)发病原因

  1.人为因素 预产期的计算错误。

  2.胎盘因素 胎盘早剥、前置胎盘或胎盘功能不全。

  3.子宫因素 子宫内膜炎、子宫颈内口松弛、子宫畸形。

  4.胎儿因素 先天畸形、感染、胎儿与母体血型不合、多胎妊娠、脐带过短、羊水过多或过少。

  5.母亲因素 营养不良、过度疲劳、严重身体及情绪的伤害、先兆子痫、高血压、糖尿病、心肺疾病及感染发热性疾病。

  6.社经地位 社经地位低的家庭小儿易营养不良,另有工作过度、生产过多或产前照顾不良等。

  7.其他 母亲频繁怀孕、父母亲年龄过大或过小、抽烟过多等。

  (二)发病机制

  目前发生早产的原因和发病机制有许多不明之处,近来认为50%~80%的早产与绒毛膜炎症有关。

症状体征

  1.外表特点

  (1)头部:头大,头长为身高的1/3,囟门宽大,颅缝可分开,头发呈短绒样,耳壳软,缺乏软骨,耳舟不清楚。

  (2)皮肤:呈鲜红薄嫩,水肿发亮,胎毛多(胎龄愈小愈多),胎脂丰富,皮下脂肪少,趾(指)甲软,不超过趾(指)端。

  (3)乳腺结节:不能触到,36周后触到直径小于3mm的乳腺结节。

  (4)胸腹部:胸廓呈圆筒形,肋骨软,肋间肌无力,吸气时胸壁易凹陷,腹壁薄弱,易有脐疝。

  (5)跖纹:仅在足前部见1~2条足纹,足跟光滑。

  (6)生殖系统:男性睾丸未降或未全降。女性大阴唇不能盖住小阴唇。

  2.病理生理特点

  (1)体温:

  ①体温调节中枢不成熟,稳定性不好。

  ②体表面积相对较大,散热多。

  ③皮下脂肪少,贮热能力低,供应热能的棕色脂肪组织发育未成熟。

  ④过冷时肌肉颤动的反应少,控制血液流至皮肤微血管的血管扩张能力差。

  ⑤胃肠发育不全,无法摄取足够热量来维持体温。

  ⑥汗腺功能不足,妊娠32周以下出生的婴儿不会出汗。

  ⑦活动力差。

  (2)呼吸系统:

  ①呼吸中枢、呕吐反射、咳嗽反射均比较微弱,容易发生吸入性肺炎。

  ②肺泡发育不全,缺乏表面活性物质,导致肺泡塌陷,引起肺透明膜病。

  ③容易发生呼吸困难、不规则的呼吸暂停及发绀。

  ④胸廓及呼吸肌无力,需较强的刺激才能起反应。

  (3)循环系统:

  ①由于肺部小动脉的肌肉层发育未完全,使左至右的分流增加,易有开放性动脉导管,愈早产的婴儿,其开放性动脉导管发生的比例愈高。体重500~1750g之早产儿症状性动脉导管未闭发生率为12%。动脉导管若持续开放,则从主动脉到肺动脉的血流增加,导致肺水肿、缺氧,使肺小动脉收缩而致肺动脉高血压,最后造成右心衰竭。

  ②缺氧、酸中毒易引起持续性肺动脉高血压,因由右至左的分流而引起发绀。

  ③凝血酶原不足、维生素C不足,使血管脆弱易致出血,如颅内出血、上消化道出血。

  ④白蛋白不足及血管渗透性较大易致水肿。

  (4)血液系统:早产儿体重越小,出生后血红蛋白、红细胞的降低开始越早,6周后血红蛋白可跌至70~100g/L(足月儿于8~12周后低至110g/L),有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低,出生体重越小,增加也越慢。由于反复采血可致早产儿贫血,当短期内采血量达血容量的10%时,会出现症状。早产儿贫血一般不必输血,除非出现贫血症状,此时可给予重组红细胞生成素以减少输血的需要。

  (5)排泄系统:

  ①愈不成熟的早产儿,其肾小球滤过率愈低。早产儿若有严重窒息合并低血压的发生,因肾血流减少,肾小球滤过率更降低,早产儿会出现无尿或少尿。肾小管功能差,对电解质、葡萄糖的回收能力有障碍,易发生电解质紊乱。

  ②浓缩尿液或排除过多液体方面的能力有限,易有水中毒或脱水的危险。

  ③肾脏系统的不成熟影响排泄药物的能力。由于排泄的时间长,早产儿用药的时间间隔须加长。

  ④肾脏酸碱调节功能差,使早产儿易发生代谢性酸中毒。

  (6)中枢神经系统:

  ①脑室周围的微血管比较不成熟而易破裂,故在妊娠32周以前易发生缺氧情形而导致血管壁破裂,造成脑室出血。

  ②黄疸严重时,因易缺氧使脑血管屏障受损而造成核黄疸,导致脑部中枢神经系统的损伤。

  ③对刺激的反应较慢。

  ④吸吮、吞咽及张力反射不好,易致喂食困难。

  ⑤咳嗽反射微弱或无。

  ⑥呼吸、体温中枢发育不好。

  (7)消化系统:

  ①呕吐反射不良,食管贲门括约肌功能不佳和吸吮、吞咽反射不良,易患吸入性肺炎的危险。

  ②出生时长时间的缺氧,使肠道血流减少,易有喂食耐受性不良或易造成坏死性肠炎。

  ③胃容量小,所以进食量少,影响到营养、热量及水分的需求。不同体重早产儿的胃容量有明显差异,如表1所示。到出生2周以后胃容量才明显增加。

  

 

  ④对脂肪的消化吸收差,对蛋白质、碳水化合物的消化吸收较好。

  ⑤肝功能差:

  A.早产儿葡萄糖醛酰转移酶不足,胆红素结合和排泄功能差,生理性黄疸持续时间较长且较重。

  B.肝脏不成熟,凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等凝血因子不足,故凝血机制不健全,易致颅内及消化道出血。

  C.铁及维生素A、D储存量少,易患营养缺乏症。

  D.肝糖原、肌糖原储量少,肝糖原变成血糖的功能低,易发生低血糖,早产儿平均血糖值在生后3天内减低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右,以后又逐渐上升,在3~4周时为2.7~3.3mmol/L(50~60mg/dl)。

  E.合成蛋白质的功能差,可因血浆蛋白低下而形成水肿。

  (8)免疫系统:

  ①由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少(大部分的IgG免疫球蛋白是在怀孕末期经胎盘获得),使早产儿易受感染。

  ②皮肤易受损和感染。

  (9)眼睛:视网膜血管成熟度不佳,过度给氧或长期给氧易造成视网膜血管收缩,刺激血管增生,引起视网膜、玻璃体的出血及纤维化,进而导致视网膜剥离和失明,称早产儿视网膜病变。

  (10)生长发育:生长发育快,早产儿体重增长的倍数较足月儿为大,1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍,1501~2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半,1001~1500g者可达7倍。由于生长特快,极易发生低血钙和佝偻病。

  胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿。

检查化验

  并发感染时,出现感染性血象,白细胞计数和中性粒细胞增高;有失血、贫血时,血红蛋白浓度和红细胞计数下降;出现异常情况时,应注意有无低氧血症和高磷酸血症等,应注意查血电解质和血pH值;注意有无宫内感染,注意抗原抗体的检测,以及时协助临床诊断。

  根据病史和临床特点选择必要的辅助检查,如胸片,了解肺部情况,CT检查注意颅内病变等等。

鉴别诊断

  早产儿诊断明确,一般无需与其他疾病鉴别。

并发症

  由于上述生理、解剖特点,早产儿器官发育不成熟,对外界环境适应能力差,易发生各种并发症。各系统疾病发病率高、病死率高,如易发生颅内出血、寒冷损伤综合征、败血症、肺炎、坏死性小肠结肠炎、缺氧缺血性脑病、酸中毒、高胆红素血症、胆红素脑病、出血症、贫血、佝偻病等,易发生心、肝、肾、脑、脏器功能的损害和衰竭等等。

  1.新生儿呼吸窘迫综合征 由于肺表面活性物质合成不足所致,本病主要见于早产儿及剖宫产儿,尤多见于33周以下。孕26~28周者发生率近50%,30~31周者为20%~30%。

  2.频发性呼吸暂停 约70%极低出生体重儿可发生呼吸暂停,每天呼吸暂停可多达40多次,呼吸暂停既可为原发性,亦可继发于低体温、发热、缺氧、酸中毒、低血糖、低血钙、高胆红素血症等,呼吸暂停常于孕龄34~36周才消失。

  3.慢性肺损伤 早产儿由于气道及肺泡发育不成熟,易因气压伤及氧中毒或动脉导管开放等而损伤,引发支气管肺发育不良综合征及早产儿慢性肺功能不全。本病多见于ELBWI,发生率高达40%~50%,其中支气管肺发育不良较常见。

  4.支气管肺发育不良 其特征为:

  (1)生后1周内间歇正压通气持续3天以上。

  (2)有慢性呼吸窘迫表现(气促、肺啰音等)持续28天以上。

  (3)为维持PaO2>6.67kPa而需供氧持续28天以上。

  (4)胸片有异常表现。

  5.脑损伤 约7%的早产儿发生脑室内出血或脑室周围白质软化,体重<1500g者发病率可高达50%,症状多见于生后最初几天。

  6.硬肿症 早产儿体温调节功能差,体表面积相对较大,皮肤较薄,血管丰富,易于散热,而棕色脂肪的量又少等因素易致低体温而发生皮肤硬肿。

  7.感染 由于细胞及体液免疫功能的不成熟,来自母体的抗体不足,皮肤屏障功能不成熟,频繁的器械操作等,致早产儿易发生感染性肺炎、败血症及坏死性小肠结肠炎等。

  8.低血糖 生后血糖<2.2mmol/L为低血糖。早产儿由于生后维持体温、呼吸、肌肉活动等代谢都需要依靠碳水化合物供给热能,而肝脏糖原储存量少,若不及时喂养,很容易发生低血糖。临床表现为青紫、呼吸暂停、嗜睡、惊厥、尖叫、肌无力及眼球异常转动等症状。出生72h内早产儿低血糖发生率为1.5%~5.5%。

  9.高胆红素血症 韩国早产儿容易发生高胆红素血症和胆红素脑病,与低蛋白血症、缺氧、酸中毒、低血糖、感染及胆红素肠-肝循环等有关,主要由于肝脏缺少葡萄糖醛酰转移酶,未能把游离胆红素转变为结合胆红素之故。

  10.晚期代谢性酸中毒 是早产儿尤为低出生体重儿常见的营养代谢问题,此与饮食中蛋白质的质与量,以及肾功能发育不完善有关,通常见于以非配方牛奶喂养者,常于出生2周后,蛋白质供应达5g/(kg·d)时发生,虽用碳酸氢钠治疗,酸中毒仍常持续7~14天。

  11.早产儿贫血 早产儿到1~2个月时,往往有贫血现象。但因血管比较暴露于皮肤表面,贫血不易用肉眼看到。早产儿贫血原因为:

  (1)铁储存不足:出生1个月后血清铁量急剧下降,3个月时血清铁量可减至初生时的三分之一。此时可用硫酸亚铁2mg/(kg·d)或10%枸橼酸铁铵溶液,同时补充维生素E 10mg/d、维生素C 25mg/d,效果良好。

  (2)需要增加:早产儿发育太快,需要增加血量,但造血功能较差,未能赶上体重增加的速度。故有时虽早期给予铁剂,亦难免贫血。当有贫血症状,且血红蛋白<120g/L,或虽无贫血症状,但血红蛋白<70~80g/L,均应输血。

  12.早产儿视网膜病 主要为生后10~14天内吸入高浓度氧,使PaO2>13.3kPa,视网膜血管因而发生扩张、弯曲、渗出及出血,最后机化形成瘢痕,瘢痕组织收缩,推晶状体向前,前房变浅,角膜混浊,视力受损,严重者引起睫状体和视网膜脱离。本病常并发近视、斜视或青光眼。本病多见于VLBWI,尤为ELBWI。

  13.佝偻病 早产儿血清钙低下,但于第7天可恢复正常水平,一般不发生低钙症状,不必补钙,但超低出生体重儿容易患佝偻病,原因为:

  (1)钙、磷及维生素D的储存较少。

  (2)吸收脂肪及脂溶性维生素的功能较差。

  (3)由于生长较快,钙、磷的一般供给量往往不能满足需要,尤为补磷不足。

  (4)容易有感染和消化道紊乱,因此对矿物质及脂肪的吸收障碍。

预防保健

  早产原因以母体因素为主,故应积极防治母亲的有关并发症。防止早产的方法尚有静脉注射9.5%乙醇,可防止缩宫素(催产素)释放而阻止宫缩。应用沙丁胺醇可抑制子宫平滑肌收缩。对不可避免的早产,可于产前48h给糖皮质激素,以加速胎儿成熟度,有助于出生后的肺循环。Hiett发现有严重子痫母亲的婴儿与其他早产儿相比,成活率相似,但出生体重较轻,常常需要更长时间的呼吸机支持。

  对低出生体重儿在新生儿期后应该进行体格发育、神经发育、精神发育以及有无后遗症的定期随访。社会和环境因素对于早产儿在早期发育和认知功能的影响越来越显得重要,尤其父母的护理能力、文化程度、职业以及社会经济状况与早产儿的生存质量直接相关。医护人员、家庭及社会应大力联手,尽可能关心他们的健康状况,提高早产儿的认知能力和行为能力,在最大范围内改善他们的生存质量。

  (一)治疗

  1.生后立即护理 早产儿分娩时,应提高产房室温,准备好开放式远红外抢救台及预温早产儿暖箱。娩出后应及时清除口鼻黏液,无菌条件下结扎脐带,用纱布清洁全身,但不必擦去皮肤上可保留体温的胎脂。

  2.日常护理

  (1)保持安静的环境,集中护理,喂奶、穿衣、试表及换尿布等工作需在暖箱中轻柔完成,避免不必要的检查及移动。

  (2)每4~6小时测体温1次,体温应保持恒定(皮肤温度36~37℃,肛温36.5~37.5℃)。

  (3)每天在固定时间称1次体重,宜在哺乳前进行。

  (4)早产儿在脐带脱落、创口愈合后再沐浴。

  3.保暖 早产儿室温应保持在24~36℃。相对湿度在55%~65%。体重愈轻者,周围环境温度应愈接近早产儿体温。早产儿生后一般应入暖箱。当体重≥2000g,一般情况良好,食奶量正常,体温稳定时可出暖箱。

  4.供氧 吸氧指征包括发绀、气促、呼吸暂停。不宜常规吸氧,且不宜长期持续使用。氧浓度以30%~40%为宜,或测定动脉血氧分压值,监测该值在13.33kPa(100mmHg)内尚属安全。浓度过高、吸氧时间过长,容易引起晶体后纤维组织增生,导致视力障碍。

  5.防止低血糖发生 如生后2次血糖值均低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可诊断低血糖症,须立即治疗。可静推葡萄糖1g/kg,然后以10mg/(kg·min)的速度持续滴入,待血糖稳定后再滴入24h,以后视喂养情况逐渐减少。症状不能控制者可加用氢化可的松5mg/(kg·d),分次滴入,可升高血糖。

  6.维生素及铁剂的供给 早产儿体内各种维生素贮量少,生长又快,易致缺乏。母乳和非早产儿配方乳喂养儿生后每天应给维生素K1 1~3mg和维生素C 50~100mg肌注或静滴,共2~3天。生后第3天可给服复合维生素B半片和维生素C 50mg,2次/d。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂,由1滴/d逐步增加到3~4滴/d,或维生素D3 15万~30万U肌内注射1次。生后2个月可给予铁剂,10%枸橼酸铁胺2ml/(kg·d)。

  7.喂养

  (1)开始喂奶时间:生后4h可试喂糖水,6~8h后开始喂奶,体重<1000g者,喂奶须在一般状态良好、无水肿、尿量多、无腹胀、有排便、腹片正常时开始,一般为生后48~72h;体重>2000g者母乳或奶瓶喂养;<1200g者应用配方奶鼻胃管饲,两者之间则视吸吮力而定。

  (2)奶量及间隔:开始喂奶量因体重不同而异,体重<1000g者为每次0.5~1ml;1001~1500g者为4ml;1501~2000g者为8ml;>2000g者为10ml。喂奶切忌过速,以免发生胃食管反流误吸。每次喂奶间隔:<1000g者为1~2h;1001~1500g者为2h;1501~2000g者为2.5h;2001~2500g者为3h。每天每次增奶量1~2ml/kg,鼻饲奶前应抽取胃内残奶,残奶量超过应喂量的1/4者,要减少饲入量,残奶量超过应喂量的1/2者,应停喂1~2次。喂奶热量从137.94kJ/(kg·d)渐增至275.88kJ/(kg·d),并最终达到502.08~627.60kJ/(kg·d)(2~4周)。

  (3)若有发绀、气促,体重过低或喂奶量少于日需要量的一半者,应予静脉输液。

  8.预防感染 须做好早产儿室的日常清洁消毒工作。地板、工作台、床架等均要湿拖湿擦,每天定时通风,定期大扫除和乳酸蒸发消毒,用具要无菌,要经常更换氧气瓶、吸引器、水瓶、暖箱水槽中的水。要严格执行隔离制度,护理要按无菌技术操作,护理前后须用肥皂洗手,护理人员按期做鼻咽拭子培养。感染及带菌者应调离早产儿室工作,早产儿中有感染者宜及时治疗,有传染病者及时隔离。

  9.疾病治疗 若发生异常病理情况应及时给予正确诊治。

  10.出院标准 早产儿出院前,应能自己吸吮进奶,在一般室温中体温稳定,体重以10~30g/d的速度稳定增长,并已达2000g以上。近期内无呼吸暂停及心动过缓发作并已停止用药及吸氧一段时期,可考虑出院。出院后对其应做定期随访,估价早产儿的发育状况。

  (二)预后

  由于近年来NICU的建立以及医护质量的提高,早产儿的病死率已稳步下降,但成活者损伤的比例也在增加。Karniski对61例早产儿根据其实际胎龄进行29个月的随访评估,显示适于胎龄早产儿,其后生长发育如正常足月儿,但小于胎龄早产儿则有明显的发育障碍。一些报道显示早产儿在生后2~5年内,体重和身高增长不满意,甚至到5岁时,尚有28%的体重和19%的身高低于第3百分位。曾对一组早产儿在生后3~8岁的牙齿随访中发现,早产儿的牙釉质常缺损,容易引起龋病。许多高危儿在出院后两年内持续患病和再住院的概率增加。引起早产儿神经发育损伤主要多见于低和极低出生体重儿,伤残类型包括脑瘫、癫痫、视听障碍以及发育迟缓等,视网膜病以及慢性肺部疾患的发生率也在增加。一些低出生体重儿在随访中,尽管没有发生脑瘫,但显示了许多神经行为问题。因而对低出生体重儿不仅要能使其成活,更要提高其生存质量,这已成为全球性的亟待解决的主要目标之一,其最终目的是要保证低出生体重儿在生理、心理及社会生活中全面正常,并能很好地参加各种社会活动和生产活动。低出生体重儿的成活率和生存质量,也将成为我国新生儿医学在21世纪重点攻克的目标之一。

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