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早产儿贫血

别名:早产贫血
部位:头部,胸部,皮肤
科室:儿科
症状:头晕 水肿 呼吸异常 消瘦 急性贫血
基本概述

  早产儿脐血平均血红蛋白值为175g/L±16g/L(17.5g/dl±1.6g/dl),与足月儿相似。生后短期内血红蛋白迅速下降,出生体重1.2~2.5kg的早产儿在生后5~10周血红蛋白值为80~100g/L(8.0~10.0g/dl),出生体重1.2kg以下早产儿在生后4~8周血红蛋白值为65~90g/L(6.5~9.0g/dl)。贫血早产儿如无症状,进食良好,体重增加,有人称之为早产儿生理性贫血,不必

  (一)发病原因

  早产儿在生后4~8周血红蛋白迅速降至最低值,与胎龄、体重、营养情况有关。体重在1.2~2.3kg者,血红蛋白最低点为96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而体重<1.2kg者,为78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早产儿除贫血外,同时出现淡漠、进食困难、体重不增、呼吸困难、心率增快、活动减少、苍白等症状,应属病理范畴。病理性早产儿贫血,因有症状,需要进行干预。

  1.生理因素 可能与早产儿红细胞寿命较足月儿更短;生长迅速,血浆容量扩张,导致血液稀释;红细胞生成素水平低下,可能是其基因表达调节障碍,亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

  2.病理因素 除上述生理原因外,可能与下列因素有关:①营养因素;②疾病因素;③医源性失血,如早产儿体重为1.5kg,总血容量约为150ml,抽血量如累积达7.5~15ml,失血量达5%~10%总血容量。1kg婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

  (二)发病机制

  1.生理性因素

  (1)红细胞生成素:肾外部位产生的红细胞生成素对贫血继发的低氧环境不敏感。出生时红细胞生成素产生的部位由肾外(多数在肝脏)转移到肾脏,在早产儿,这种转移延迟,导致血红蛋白进一步下降。

  红细胞生成素水平低下,可能是其基因表达调节障碍,亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

  (2)生长迅速:血浆容量扩张,导致血液稀释。

  (3)红细胞数量少:早产儿出生时每公斤体重平均红细胞数较足月儿低。

  (4)氧耗量少:早产儿氧耗量较足月儿少,他们对氧的低需求允许在贫血中表现出的低携氧能力。

  (5)红细胞寿命短:早产儿出生时体内贮存维生素E量少,并持续至生后2~3个月,维生素E缺乏时,红细胞膜的脂类过氧化物损伤胞膜而使红细胞寿命缩短。

  2.病理性因素

  (1)营养因素:出生前营养物质储备不足,出生后由于吸吮和消化能力差致摄入营养不足。

  ①铁:对妊娠各期研究发现,胎儿储铁率大约和其体重增加呈正比例,所以整个妊娠期胎儿维持恒定铁含量75mg/kg,并以3种形式存在,即血红蛋白铁、组织铁及储存铁。在无贫血婴儿,总铁量75%以血红蛋白铁形式储存,1g血红蛋白含3.4mg元素铁。出生时红细胞量低的婴儿,其铁储存量亦低且决定生后血液学状态。体重<1400g的早产儿,骨髓可染铁的研究发现出生时可染铁少,到第8周骨髓内已不能见到含铁血黄素;而足月儿骨髓铁储存到20~24周方耗尽,因此早产儿较足月儿缺铁出现早。

  ②铜:胎儿肝内铜的储存量在妊娠最后12周增加,因此早产儿常有铜缺乏。血浆中90%以上的铜在正常情况下是与铜蓝蛋白结合,可促进铁的吸收及储存铁的释放。铜缺乏亦可产生低色素性小细胞贫血,且有中性粒细胞减少。

  ③维生素E:是一种抗过氧化剂,对维持红细胞膜的完整性很重要。婴儿出生时血清值为7.2~16.8µmol/L,是母亲维生素E值的1/3~1/2。婴儿愈小其缺乏程度愈大,出生体重3500g小儿体内维生素E储存量为20mg,而出生体重1000g者,储存量仅3mg。

  ④叶酸:新生儿血清叶酸水平高于成人2~3倍,由于生长迅速,代谢活力高,需要量为成人的4~10倍,生后3~4周内常降至缺乏范围。低体重儿下降更快,因其肝储存量仅159mg,而足月儿为224µg。早产儿<1500g者,血清叶酸降低导致“叶酸缺乏”的发生率为10%~30%,在生后3个月内见到巨幼红细胞性贫血。

  (2)疾病因素:疾病致摄入不足,消耗增加。

  (3)医源性失血:医源性失血对低体重儿来讲,其量相对多,这些均说明早产儿易早期发生缺铁。如早产儿体重为1500g,总血容量约为150ml,抽血量如累积达7.5~15ml,失血量达5%~10%。1000g婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

症状体征

  1.贫血症状 苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。

  2.水肿 少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。

  根据临床特点和实验室检查可明确诊断。

检查化验

  1.血常规 一般为正细胞正色素贫血,网织红细胞正常或升高。

  2.血浆促红细胞生成素 正常4~25U/L,早产儿降低且与贫血程度不成比例。

  3.血清铁蛋白 正常3个月前194~238µg/L,低于10~20µg/L,提示缺铁。

  常规做胸片检查,除外肺部炎性改变,心电图有心律增快,B超可发现肝脾增大。

鉴别诊断

  应首先除外感染性疾病和新生儿出血症等,依靠体检和实验室及辅助检查明确鉴别诊断。

并发症

  重症可至呼吸暂停、生长障碍、营养缺乏,易并发感染。

预防保健

  加强孕期和围生期保健,孕母平衡膳食、防治营养素的缺乏,防止早产,防止医源性失血,如频繁抽血做过多不必要的化验检查等。

  (一)治疗

  1.输血疗法

  (1)早产儿输血指征:输血不仅要根据血红蛋白值,同时应考虑婴儿胎龄、生后日龄、临床表现、出生时血红蛋白值、采血标本量等因素,对有以下几种情况输血有效:

  ①早产儿血乳酸水平增加(>1.8mmol/L),输血后呼吸暂停减少,体重增加。

  ②贫血婴儿伴有支气管肺发育不良耗氧增加者,输血后氧耗减少。

  ③体重不增(每天体重增加<25g),进食易疲劳的贫血婴儿,输血后生长率增加。

  ④呼吸暂停发作较多的贫血早产儿,纠正贫血后呼吸暂停减少。

  ⑤胎龄极小早产儿(<30周),生后最初几天换血后(经常采血做实验室检查,加上小量多次输血)虽血细胞比容不增加,但HbA置换了HbF,改善氧的转运。

  (2)重组人类红细胞生成素(rHuEPO):自1989年rHuEPO用于临床后,有关治疗研究的报道很多,但具体使用时间、剂量及方法未得出具体公认的方案。使用原则仍有争议,如rHuEPO价格昂贵,且早产儿并不全部出现有症状的贫血,普遍应用是否值得?早产儿在患肺透明膜病时,输血的效果是否优于rHuEPO的使用?rHuEPO治疗主要优点是减少输血次数但早产儿输血的标准如何掌握?

  ①治疗时机:部分学者认为:当早产儿情况稳定,能进食或每天所需热量的一半是由胃肠道给予,方能开始rHuEPO治疗;有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L(12g/dl)是应用rHuEPO指征,故一般常在生后3~8周内开始使用。另一部分学者指出,在以上情况下使用已属时间太迟,不能在症状出现前纠正贫血。他们提出生后1~2天使用,结果发现治疗组较对照组明显减少了输血次数及费用。

  ②剂量及方法:rHuEPO每次200U/kg,每周3次,用后治疗组网织红细胞较基础值增加5倍,与对照组比较差异有显著意义。故认为大剂量方能达到治疗效果。皮下注射虽吸收不甚稳定,但其生物药效达42%,高于成人,因给药途径方便,不失为最佳选择。

  ③副作用:

  A.rHuEPO治疗后血清铁、铁蛋白及运铁蛋白浓度均下降,并与rHuEPO剂量相关。因此提出在rHuEPO治疗时补铁3~6mg/(kg·d)同时加用维生素E。

  B.治疗后出现对巨核细胞产生直接反应,也可能与铁缺乏有关;后者可能是rHuEPO将骨髓中早期未定型的前体细胞推向红细胞系列分化,因此限制了发展为其他造血系列。但也有报道rHuEPO剂量高达1500U/(kg·d)未见中性粒细胞减少。

  C.个别报道使用rHuEPO后早产儿视网膜病发病率增加,尚待进一步追踪观察。

  2.铁剂治疗 铁缺乏与婴儿早期贫血不呈比例,除有围生期失血或反复抽取血标本史者外,早期补铁不能防止血红蛋白下降。当早产儿体重增加1倍时,其体内铁储存空虚,因此应补加铁剂。元素铁用量≤2mg/(kg·d),相当于2.5%硫酸亚铁0.4ml/(kg·d),疗程6~8周,同时加用维生素C。

  3.维生素E 1967年Oski等首先描述早产儿维生素缺乏伴溶血性贫血,特点是:早产儿贫血较一般表现的严重,伴网织红细胞增加,红细胞形态异常,患儿常有水肿,维生素E治疗有效。维生素E缺乏引起溶血的原因,有人提出是红细胞膜的脂质成分过氧化反应的结果。早产儿3个月内用维生素E 10~15mg/(kg·d),预防维生素E缺乏所致早产儿贫血。

  4.其他营养物质

  (1)叶酸:预防量25~50μg/d,共3~4周。

  (2)维生素B6:需要量0.3~0.5mg/d,治疗量2mg/d。

  (3)维生素C:生后第2周起用100mg/d。

  (二)预后

  给予治疗后,预后多良好,但如得不到治疗,常至生长发育迟缓和体质下降,易因并发感染而增加病死率。

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