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造口旁疝

别名:
部位:腹部,全身
科室:消化内科,肛肠外科
症状:食欲异常 胃肠气胀 腹痛 唇外翻 口唇刺痛 口唇麻木
基本概述

  造瘘(口)术是为了转流肠内容物或尿液而使肠道或输尿管旁的人造通道中突出而形成的疝,称为造口旁疝(artificial fistula-induced hernia)。造口旁疝经常发生于造瘘通道与穿出腹壁的内脏之间未完全愈合的患者,是造瘘术后的晚期并发症。

  (一)发病原因

  造口旁疝的发生与病人全身和局部的情况密切相关。腹壁薄弱、术后腹压增高、营养不良、肥胖和局部感染等均是造口旁疝发生的基础。同时,造口部位的选择、造口技术与造口旁疝的发生也明显有关。

  1.营养不良 恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症、过于肥胖、糖尿病、肝肾功能不全及缺乏维生素等,均可影响术后组织的修复,若肠管(或输尿管)与人造通道未能完全愈合,即增加造口旁疝的发生机会。

  2.造口区域的组织缺陷 如造口区域的组织缺损,横向肌肉的收缩作用等,使造口旁组织向四周收缩,致造口的口径扩大。

  3.腹壁肌肉的退行性变 老年患者腹壁肌肉出现退行性变,修复能力降低,强度薄弱。

  4.放疗和化疗 造瘘(口)者多为结直肠肿瘤、膀胱肿瘤、肠梗阻、克罗恩病等患者,术后常需要进行放疗和化疗,影响正常组织的代谢和伤口修复。

  5.手术操作不当 常见情况有:①手术操作粗暴,血管或神经损伤过多导致肌肉萎缩,腹壁强度降低。②无菌操作不严格,止血不彻底,术后出现切口感染。③麻醉不满意,强行牵拉缝合,局部张力过大以及各层组织对合不良。

  6.造口位置选择不当 一般认为,造口旁疝的发生率与造口位置的选择有密切的关系。研究表明,腹直肌具有约束功能,经腹直肌造口者,造口旁疝发生率较低。而经腹直肌旁或切口造口者,造口旁疝发生率相对较高。而腹膜外造口,更可降低造口旁疝以及手术后早期内疝的发生率。

  7.腹内压力的升高 术后患者出现剧烈咳嗽、严重腹胀、排尿困难、腹水或腹内存在较大的肿瘤以及婴幼儿啼哭,均可导致腹内压力升高,进而诱发造口旁疝的发生。

  (二)发病机制

  造口旁疝的分类方法有两种。

  1.按疝内物脱出位置分类 有四种类型:①真性造口旁疝:一腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者。临床最常见,约占造口旁疝的90%;②造口间疝:筋膜缺损扩大,腹腔内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出者,此型多数合并脱垂;③皮下脱垂:筋膜环完整,肠襻冗长突出皮下,系假性疝;④假性疝:由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤,造口肠襻脱垂(图1)。

  

 

  2.按疝体大小分类 有4型:①小型造口旁疝:直径<3cm;②中型造口旁疝:直径大于3~6cm;③大型造口旁疝:直径大于6~10cm;④巨大型造口旁疝:直径>10cm。

症状体征

  与造口旁疝的大小及是否出现并发症有关。早期无明显临床症状或仅在造口旁出现向外突出的皮下肿块,在长时间站立、行走、咳嗽、用力排便、排尿)时出现,休息或平卧时减小或消失;肿块会渐增大。因疝囊扩张牵扯腹壁和造口,部分病人可出现局部钝痛,坠胀感,饱胀感,消化不良,便秘等不适。巨大疝可影响穿衣和生活。

  1.病史 病人2年内有腹部造瘘(口)史。

  2.临床特点 造口旁膨胀,或伴有造口肠襻的脱垂;巨大膨胀时,伴有腹痛。

检查化验

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鉴别诊断

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并发症

  1.化学性皮炎 因突出的疝内容物牵拉腹壁皮肤,破坏了造口的密闭性,导致肠液等分泌液外漏,刺激皮肤发生炎症改变,出现红肿、疼痛和糜烂等。

  2.造口旁疝嵌顿 病人出现剧烈疼痛,腹胀,恶心、呕吐,停止排气排便等严重症状,肿块不能回纳并伴有压痛。需立即急诊手术。

预防保健

  根据造口旁疝发生的原因,采取不同的针对性措施。

  1.肥胖患者要适当控制体重,并加强腹肌锻炼。

  2.造口位置选择要适宜 选择要点:①造口位置宜选择在左下腹或右上腹;②应在腹部切口旁造口,尽量避免经腹部切口造口;③尽可能选择经腹直肌造口或腹膜外造口。

  3.造口大小要适宜,一般直径在1.5~2.0cm之间,肥胖者可适当扩大,拖出肠管应高出皮肤1cm左右。

  4.术中严格无菌操作,避免操作粗暴,彻底止血,预防切口感染,并适当应用抗生素。

  5.选择适宜麻醉,效果要满意,确保在无张力状态下进行组织缝合。

  6.术后加强营养支持治疗。

  7.积极治疗引起腹内压增高的疾病。

  (一)治疗

  1.非手术治疗 对于疝体较小、无明显不适者,可用腹带、造口带加压包扎,亦可用环形压具固定于造瘘(口)周围组织,防止内脏进一步疝出。

  2.手术治疗 除了癌症晚期(含姑息性手术后和已发生腹腔或远处转移者)和严重内科合并症不能耐受手术者,造口旁疝均可手术治疗。有疝原位修补术和造口移位两种方式。

  (1)疝原位修补术:对于筋膜缺损不大的造口旁疝,可在造口旁侧方做切口,找到并切除疝囊,还纳疝内容物,重新定位造口,间断缝合缺损。对于缺损大,直接修补困难者,可采取合成材料(假体网片)修补,一般主张进入腹腔从内面修补。

  (2)造口移位:对原造口不满意和原位修补后复发者,应移位造口。另取正中切口,选择合适的位置经腹直肌造口,切除并关闭原造口。

  (二)预后

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