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谵妄

别名:发狂,急性精神错乱状态,妄想
部位:
科室:神经内科
症状:意识朦胧状态 痴呆 精神运动性活动变坏
基本概述

  谵妄属于意识内容的改变,其病理基础是整个大脑皮质功能的障碍。既往文献也有将谵妄归类或等同于意识模糊,其实谵妄是较意识模糊更为严重的意识障碍类型。谵妄状态的特征:①意识水平降低,有定向障碍;②常有精神运动性兴奋;③有幻觉或错觉,尤以幻视较多见。   谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。

  (一)发病原因

  常见病因分类:

  1.代谢障碍 是谵妄的最常见病因。幸好,上述的体检及实验室检查就可筛选出大多数后天性代谢紊乱。因为会威胁生命及留下持久后遗症,一些情况(特别是缺氧和低血糖)必须立即考虑。也要重视脱水,水及电解质紊乱。钙及镁的紊乱,电解质水平的快速改变,对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重要因素。例如,有的人能耐受慢性的钠水平115mmol/L或更少,但是如果很快下降到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或脑桥中央髓鞘溶解。由心脏输出或心力衰竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病因。也要重视其他主要脏器的功能衰竭,如肝及肾功能衰竭,包括一些不常见病因的可能性;如未探测到的门腔静脉短路,释放脂肪酸的急性胰腺炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出的情感性症状,如甲亢及Cushing综合征。谵妄偶由毒素引起,包括工业剂,污染物,重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。其他要注意的还有先天代谢异常如急性间歇性卟啉病。最后,特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏,对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者,必须立即给予硫胺素注射,以避免因使用葡萄糖而诱发Wernicke脑病。

  2.药物中毒及戒断 亦是谵妄最常见的病因。谵妄特别可以发生在具有抗胆碱能性质的药物,包括许多不用医生处方就能买到的药、抗组胺药、抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红及意识模糊。其他与谵妄有关的药,特别在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及组胺-2受体阻滞药。

  帕金森病患者中,抗震颤麻痹药可引起谵妄,以幻觉及妄想突出。皮质类固醇精神病,是指服相当40mg/d或以上剂量泼尼松而发生谵妄者。皮质类固醇的行为效应常以欣快及轻躁狂起病,而发生过度活动性谵妄。任何做鞘内注射的药物,如碘葡酰胺,也倾向于诱发意识模糊行为。药物戒断综合征能由多种药引起,包括巴比妥类、其他弱安定剂、镇静安眠药、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋吗啡),还有酒精。戒酒后72~96h开始出现震颤谵妄,有严重躁动、震颤、出汗、心动过速、发热及恐怖的视幻觉。

  3.感染 感染及发热常常引起谵妄。其主要的病因为尿路感染、肺炎及败血症。散发性脑炎和脑膜脑炎的重要病原是单纯疱疹病毒。艾滋病患者可出现谵妄,HIV本身及机会性感染均可成为致病因素,免疫损害病人感染的危险性最大。任何感染怀疑应及时做尿、痰、血及脑脊液培养。

  4.卒中 谵妄是任何急性卒中的非特异性后果,但脑梗死后意识模糊常在24~48h内消失。持久性谵妄可由特异性卒中包括右大脑中动脉闭塞损及额部及后顶区,以及大脑后动脉闭塞导致双侧或左侧枕颞区(梭状回)病变引起。后一病变常涉及右半球,可缓慢进展及导致躁动、视野改变甚至Anton(否认视觉缺失)综合征。大脑前动脉闭塞或前交通动脉瘤破裂累及扣带回前部与膈区后,也可发生谵妄。

  其他脑血管病包括高度双侧颈动脉狭窄、高血压脑病、蛛网膜下隙出血,以及中枢神经系统血管炎如系统性红斑狼疮、颞动脉炎及Behcet病也可出现谵妄,偏头痛病人尤其儿童可出现谵妄,必须强调短暂脑缺血发作(TLA),即使椎基底动脉供血不足也很少发生谵妄。

  5.癫痫 在3种情况下,癫痫异常脑电活动与谵妄有联系。

  (1)发作期:失神持续状态、复杂部分性发作持续状态、无抽搐的强直状态或周期性偏侧痫样放电(PLEDs)。

  (2)发作后:复杂部分发作或强直阵挛发作后。

  (3)发作间期:包括癫痫性谵妄,表现为易激惹、躁动及情感症状与即将发作有关。

  6.围手术期病因 围手术期病人谵妄的原因为多因素性。围手术期因素包括残余麻醉剂及药物的效应,特别是术前用抗胆碱能药;术后缺氧,围手术期低血压、电解质平衡紊乱;感染;心理压力。手术后谵妄可在任何时候起病,但在术后第3天明显而第7天减轻,但也可持续较长时间。

  60岁以上病人经受心脏及眼部手术者特别危险。谵妄发生于30%的开放心脏或冠状动脉搭桥术后病人,附加因素为术后心输出量减少及心肺分流时间过长,增加了微栓塞的危险。白内障手术有7%的患者发生急性意识模糊状态,可能起因于感官剥夺。

  7.其他病因 通常痴呆、Lewy体病、帕金森病和神经影像上有脑萎缩及皮质下缺血性改变的病人特别容易发生谵妄,颅脑外伤中的脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等均可导致谵妄。而且,老年人硬膜下血肿可仅有轻微甚至无头部外伤史,幕上生长快的肿瘤伴颅内压增高者,特别容易引起谵妄。副癌过程产生边缘叶脑炎及多灶性白质脑病、急性脱髓鞘病、弥散性多灶病变、交通性或非交通性脑积水等,均可导致谵妄。短暂性全面遗忘病人开始有谵妄,继而出现不成比例的顺行性遗忘,发病前数小时的逆行性遗忘24h好转。Werncke脑病患者有谵妄、动眼麻痹、眼震、共济失调及常留下残余的遗忘症(Korsakoff精神病)。

  老年人骨折常有谵妄,50%髋部骨折住院病人有谵妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者应查尿、痰或脑脊液中脂肪。血液病中贫血、血小板减少及弥散性血管内凝血(DIC)可导致谵妄。最后,中暑、电击伤、高温等也可为谵妄的病因。

  (二)发病机制

  谵妄属于意识内容的改变,谵妄的病理基础是整个大脑皮质功能的障碍。颅内外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节,都可导致不同程度的意识障碍。

  意识障碍的病理生理基础可以是脑干或大脑皮质重要部位的机械性破坏或是脑代谢过程的全面损害所致;代谢源性意识障碍可因能量底物的运送障碍(低氧、缺血、低血糖),或者神经细胞膜的神经生理反应发生改变(药物或酒精中毒、癫痫或急性头部外伤)所致。

  谵妄状态时可以发现“注意”的心理品质缺陷;“注意”就是心理活动对一定事物的指向和集中。指向性和集中性正是“注意”的2个特点。

  注意的心理品质有4项非常重要,即:①注意的稳定性是指在一定事物上注意所能持续的时间。②注意的范围是指人们在同一时间内能知觉到的对象的数量。③注意的分配是指在同一时间内注意分配到2种或几种不同的动作上。④注意的转移是指有目的地、及时地把注意从一个对象转移到另一个对象。

  对谵妄的第2种解释是神经递质的改变,特别是胆碱能系统。抗胆碱能药物能诱发谵妄,谵妄经使用拟胆碱药物如毒扁豆碱可以逆转,再者,胆碱能神经元通过脑桥和基底部前脑投射到皮质,并使皮质神经元对其他输入更有反应。乙酰胆碱减少导致额叶皮质中灌流减低。此外,低血糖、低血氧及其他代谢性改变可不同程度地影响乙酰胆碱调控功能。

症状体征

  1.谵妄状态的临床主要表现 谵妄状态时,患者不能集中注意力于某一定事物,患者的注意缺乏指向性,患者对环境中的刺激不能做出有选择的应答。又由于患者的意识障碍和知觉紊乱等情况,所以谵妄患者表现兴奋、躁动、胡言乱语等症状。

  谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。

  在DSM-Ⅲ-R里,谵妄实际上成了意识障碍的同义语,因为在分类列举的器质性综合征中只有谵妄而没有意识障碍。这样做的好处很明显,即可以提高诊断的一致性,因为谵妄是一种比较严重的意识障碍,而较轻的意识障碍有时很难辨认,人们的诊断一致性不高。

  谵妄可由许多躯体疾病引起,包括以下多方面的障碍,现分述如下:

  (1)急性起病伴病程波动:谵妄于数小时或数天内发展而成,很少超过1周,整天中出现病情波动。注意、唤醒或两者的大幅度波动不可预料且无规律地发生,夜间特别严重。因为有清晰的间歇期,注意力及觉醒改善,医务人员可能被误导,除非随时观察和评价病人情况。

  (2)注意障碍:注意障碍是谵妄的首要症状,病人注意分散,任何刺激可能不加区别地获得患者注意,微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都发生紊乱,包括选择性能,持久性能,加工能力,调动性能,对环境的监控,以及必要时转移注意的能力等。同一种疾病造成的意识障碍程度可以从轻度不注意直至昏迷的一系列症状,由于唤醒紊乱引起的谵妄症状也不相同。

  (3)思维解体:思维流在谵妄时发生紊乱。闯入患者意识中的干扰性思维,使病人不能理顺各种象征,执行有顺序的活动及组织起目标指向性行为。意识模糊即指此种不能保持伴有习惯的、清晰、连贯与速度的思维流。

  病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题,表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。意识模糊性言语的特征是速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误,特别是与疾病及应激相关的字词,如涉及住院天数、病床号码等。

  (4)意识水平变坏:意识或注意的清晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒程度减低。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。在过度警觉病人中,极度唤醒并未消除注意的缺陷,因为病人的警觉是杂乱无章的,很容易被无关的刺激所分散而不能保持注意。意识的2种极端可以在同一病人身上重叠或交替出现,并可由相同的致病因素所引起。

  (5)知觉紊乱:最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少,病人未觉察发生在他周围的事件。错觉(illusions)及其他错误知觉(misperceptions)由异常的感觉辨别能力所致。知觉可以是多重的、变化不定的,或在大小与定位方面有异常。幻觉(hallucinations)也会发生,特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见,多鲜明生动,三维性及全色性,病人可见到小人国的动物或人在活动。幻觉内容多属不愉快,许多病人与之争斗或因恐惧而奔逃。某些幻觉体验来自梦境或视觉想像的闯入,精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到。

  (6)睡眠-觉醒周期的紊乱:昼夜周期的破坏引起白天过度瞌睡及正常日夜节律的颠倒。夜间不安宁且意识模糊常见,而谵妄可以只在夜间出现,当谵妄病人穿着部分衣服夜间出走,从医院门厅或半夜从街上被收回时可导致严重问题,这也是发生在痴呆、抑郁及有其他行为问题病人中的特殊症状之一。然而在谵妄时,生理节奏性睡眠周期破裂,可导致快速眼运动或由做梦状态就进入睡眠。

  (7)精神运动性活动变坏:有2种基于精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动,并有自主神经突出的过度活动。此外,过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型,具有2种亚型的成分或在2型之间波动。仅约15%病人为严格的过度活动型。年纪轻、过度活动亚型及病因与药物滥用有关者,住院期短且预后较好。

  (8)定向障碍及记忆损害:定向障碍与记忆有关。病人首先对一天中的时间定向不好,然后是时间的其他方面(年、月、日)以及对地点的失定向。常有事件或地点的异常并列现象,将前后两件事误认为是同时发生的。对人物定向障碍,即丧失对人身份的感觉较罕见。定向障碍并非谵妄所特有,亦可出现在痴呆及遗忘症病人,并反映为注意及记忆二者的紊乱。另外,由于注意障碍引起记录能力减低而近事记忆也受损。

  在谵妄中,二重性记忆错误(reduplicative paramnesia)这一特异性记忆相关障碍的出现,系对新近的观察与过去记忆的整合能力减退所致。在此种情况下,人物和地点被替换。通常,谵妄病人倾向于将不熟悉的误认为熟悉的,例如病人倾向于将医院重新定位在靠近自己的家。Capgras综合征(又名二重虚构综合征)是二重性记忆错误的一种类型,此时一名熟悉的人被误认为是一名陌生的骗子。

  (9)其他认知缺陷:视空间能力及书写可发生障碍。高度的视觉加工缺陷包括视觉物品再认困难,环境定向障碍,以及绘画及其他结构能力的困难。

  书写障碍是谵妄时最敏感的语言异常。最显著的特征是书写技巧中的异常:字母或单词难以辨认,字或词在不同方向潦草地书写,有时出现笔画的重复,句法也有障碍。谵妄时书写容易发生障碍是因为书写在语言活动中最少使用,而且需要依靠多种成分或能力的综合。

  (10)行为及情绪异常:行为改变包括未系统化的妄想,常为迫害妄想或其他偏执意念以及人格改变。像幻觉一样,妄想很可能是释放现象,通常表现为多变、短暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为滑稽幽默或顽皮行为,不关心自己的病,洞察力差,判断受损。

  情绪不稳表现明显,有时病人激动而恐惧,有时又抑郁,有时又完全淡漠无情。不愉快的情绪状态最常见且不持久。心情变化与妄想、知觉异常及幻觉相一致,很可能由意识模糊状态的直接影响所致。后者依赖于边缘系统及其对情绪的调整作用。

  最后,更原始的行为改变可以是谵妄的主要症状,特别在老人,他们的日常生活活动能力减低、尿失禁及常常跌跤成为谵妄的主要表现。

  2.谵妄的诊断 分为两步,第1步为辨别是否谵妄,需要通过病史,床旁精神状况检查,特别对注意力的检查并复习谵妄的诊断标准来完成。第2步是从大量的可能诊断中识别出引起谵妄的病因。

  谵妄诊断的临床标准变异很大,而且常用的精神状况量表及测验可能无助于将谵妄与痴呆及其他认知障碍相鉴别。由于诊断中的变异性,已发展出特异性量表及标准来作谵妄的诊断。

  (1)ICD-10精神与行为障碍分类中对谵妄的诊断标准如下:

  ①这是一种病因非特异的综合征,特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。

  ②可发生于任何年龄,但以60岁以上多见。

  ③谵妄状态是短暂的,严重程度有波动。多数病人在4周或更短的时间内恢复,但持续达6个月的波动性谵妄也不少见,特别是在慢性肝病、癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。

  ④有时人们将谵妄区分为急性和亚急性,这种区分的临床意义很少。应将谵妄视为病程易变,从轻微到极重,严重程度不一的单一性综合征。

  ⑤谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。

  (2)诊断要点:患者或轻或重地存在如下症状即可明确诊断。

  ①意识和注意损害:从混浊到昏迷,注意的指向、集中、持续和转移能力均降低。

  ②认知功能的全面紊乱:知觉歪曲、错觉和幻觉——多为幻视;抽象思维和理解能力损害,可伴有短暂的妄想;但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯;即刻回忆和近记忆受损,但远记忆相对完好,时间定向障碍,较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍。

  ③精神运动紊乱:活动减少或过多,并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端,反应的时间增加,语流加速或减慢,惊跳反应增强。

  ④睡眠-觉醒周期紊乱:失眠,严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒;昼间困倦;夜间症状加重;噩梦或梦魇,其内容可作为幻觉持续至觉醒后。

  ⑤情绪紊乱:如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。

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检查化验

  实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。

  做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。谵妄的活动低下及过度活动2种亚型,具有类似的EEG变慢;然而,低电压快活动占优势常出现于镇静药及酒戒断病人。

  颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变,包括局灶性慢波,不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放(periodic lateralizing epileptiform discharges,PLEDs),有助于肝衰竭、脑炎、脑梗死、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。

  总之,EEGs对确定颅内病因引起的谵妄,对评价痴呆病人附加谵妄,对谵妄与精神分裂症及其他原发性精神病的鉴别均有价值。

  诱发电位可见潜伏期延长,但非特异性,腰椎穿刺仅在病因未明时才考虑。脑部如怀疑有局灶性脑病变、占位性病变或颅内压增高时,则腰椎穿刺前应先做脑部CT或MRI。有脑膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因诊断。

  其他辅助检查包括胸片、心电图等。

鉴别诊断

  鉴别诊断的要点,是在概念上应注意与轻度意识混浊、亚急性意识错乱(subacute confusional state)及梦样状态(dream-state)相鉴别。

  谵妄可以定义为一种中等程度或严重的意识混浊,并且至少有以下四者之一表现明显:①错觉、幻觉等知觉障碍。②言语不连贯。③精神运动性不安,行为瓦解,动作是习惯性的或无目标导向的。④短暂而片断的妄想。

  反之,上述四者都没有的意识障碍便是狭义的意识混浊。

  所谓亚急性意识错乱(subacute confusional state)系指持续几天或1周以上的中等程度的意识混浊,其突出的表现为对复杂事物的能力损害,例如,病人能说出长针短针指的数字是多少(通常用特制的硬纸钟面做检查),却说不出时间,且照例有言语不连贯。

  梦样状态(dream-state)也是一种与谵妄近似但不同的意识障碍。谵妄时病人的体验是零散无联系的,梦样状态中体验到的却是相对完整的情景,病人是实际参与者。由于梦样体验的相对完整和带有故事性,病人大多能够回忆,而谵妄病人的体验一过去便完全遗忘。

  由于临床表现很少提供致病原因的线索,鉴别诊断主要依靠全面病史、体检及实验室检查来完成。

  1.病因鉴别诊断 几乎任何足够严重的内科或外科疾病都能引起谵妄,最好的鉴别办法就是追踪所有可用的诊断线索。大约半数老年谵妄病人有一种以上的致病因素。谵妄的病因中,老年人最常见的是代谢障碍、感染、卒中及药物,特别是抗胆碱能药及安眠药的服用。年轻人中的最常见因素为药物滥用及戒酒。

  2.特殊病理鉴别诊断 谵妄必须与痴呆、Wernicke失语及精神病相鉴别。用于痴呆筛选的认知性量表对鉴别痴呆和谵妄不可靠,痴呆的主要鉴别特征是病程长、缺乏突出的波动性注意及知觉缺损。慢性意识模糊状态持续6个月或更久者为痴呆的一型。变为慢性的谵妄病人倾向于逐渐进入嗜睡状态,一天当中病情少有波动,知觉障碍少见,昼-夜周期也很少破坏。另外,谵妄和痴呆常常重叠在一起,因为谵妄病人发展为附加痴呆的易感性高。痴呆病人病情突然恶化者应考虑发生谵妄。

  语言检测能区别Wernicke失语与谵妄语言。失语病人有不同类型错语,包括新语症,并相对保留对体轴性命令(如伸舌、闭眼)的理解。患者的书写内容空洞并有错写,与前面提到的谵妄病人机械性及技巧性书写障碍不同。

  可误为谵妄的精神病有精神分裂症、抑郁、躁狂、孤独症、注意力缺损及Ganser综合征,一般而言,精神病患者无波动性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂症病人的言语紊乱突出,主题稀奇古怪,幻觉多为迫害性的说话声音而很少为恐怖性视觉影像,妄想为系统性及与个人有关系。相反,谵妄的幻觉常为视觉性,妄想短暂而片段。急性躁动性抑郁及易激惹突出的躁狂可误认为谵妄。最后,40岁以上无精神病既往史而出现精神病行为者可能由谵妄所致,这是一个通用原则。

并发症

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预防保健

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  (一)治疗

  1.病因治疗 对病因明确者,针对病因治疗。

  2.支持和对症治疗 对未找到病因的谵妄患者应尽快开始治疗,首先要维持生命体征的平稳,纠正水、电解质和酸碱紊乱,给予维生素等。

  3.控制兴奋躁动 选择精神药物的原则是安全,有效,而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍,应避免使用。苯二氮卓类安全有效,可以首选,如安定10mg静脉缓慢注射(静脉注射过快可引起呼吸抑制,采用肌内注射则吸收不良)。高效苯二氮卓类如阿普唑仑0.8~1.6mg,罗拉2~4mg,或氯硝西泮(氯硝安定)2~4mg,效果更好,尤其是氯硝安定和罗拉可用肌内注射。明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等,使用时应特别小心,因为有躯体疾病的患者对这类药物都很敏感,容易引起血压下降。氟哌啶醇无影响血压的作用,但它很容易引起急性锥体外系反应,因而也宜慎用。出现锥体外系反应时,可加用安坦2mg,2~3次/d。

  4.注意安全,防止意外 由于患者有意识障碍,不能正确判断周围环境,而且受幻觉或错觉影响,有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外,因此需特别防范,最好派专人护理。

  (二)预后

  如果致病因素能被矫正,大多数病例的预后良好。谵妄的平均持续期为数天至2周,老年人则较长。老年病人可能恢复不到原来的水平。约1/3的谵妄后老年人出现一种部分性谵妄,符合部分而非全部标准,不足20%的病人能在6个月后恢复到原先水平。另外,谵妄之后,老年病人常有生活能力下降,家庭护理可能要增加。

  谵妄与死亡率增高有关,但系由于潜在的痴呆、年龄过大及疾病严重性等引起。

  儿童也可有残留缺陷,有减退性或持久性轻度知觉性运动异常及学习困难。一般而论,改善预后应当增加对谵妄的认识,尽快诊断出致病因素并很好地加以全面处理。

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