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张力性气胸

别名:压力性气胸,活瓣性气胸
部位:胸部
科室:心胸外科,外科
症状:休克 咳嗽 呼吸异常 胸痛 气胸 胸闷 吸气时出现连枷胸 胸部有过度回响 胸膜休克 胸部紧迫或束带感
基本概述

  胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。

  (一)发病原因

  张力性气胸指胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状,吸气时胸膜腔内压降低,活瓣开放,气体进入;呼气时胸膜腔内压升高,活瓣关闭,气体不能排出(图1,2)。创伤性气胸的肺、支气管,胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用,自发性气胸的胸膜破口也可形成这样的活瓣作用。

  

 

  (二)发病机制

  由于气体持续进入胸膜腔而不能排出,使胸膜腔内压力持续升高,造成以下改变:①患侧肺脏被完全压缩萎陷,从而完全丧失通气和换气功能;②纵隔持续向健侧移位,纵隔移位使与心脏连接的大血管发生扭曲,影响血液向心流动;③健侧肺脏部分被压迫,影响健侧肺的通气和换气功能。

  当胸膜腔内压增高到一定程度,气体通过壁层胸膜或纵隔胸膜进入纵隔或胸壁,产生纵隔气肿或患侧胸部、头、面、颈部的皮下气肿,皮下气肿标志胸膜腔内气体蓄积的程度,同时亦可以减低胸膜腔内的压力。如治疗不及时,会造成气体交换严重受限,静脉回流受阻,心排血量下降,组织缺氧。病人伤侧胸廓饱满,严重呼吸困难、发绀和休克。

症状体征

  1.呼吸困难 气胸发作时病人均有呼吸困难,其严重程度与发作的过程、气胸的类型、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。张力性气胸的病人可有明显的呼吸困难。单侧闭合性气胸,在年轻的呼吸功能正常的病人,可无明显的呼吸困难,即使肺被压缩>80%,亦仅能在活动时稍感胸闷,而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年病人,肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸,症状可能更明显,而慢性发作的气胸,健侧肺脏可以代偿性膨胀,临床症状可能会较轻。

  2.胸痛 常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛,与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定,可局限在胸部,亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时,可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸病人最常见的主诉,而且在轻度气胸时,可能是惟一症状。

  3.刺激性咳嗽 自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。

  4.其他症状 气胸合并血气胸时,如出血量多,病人会心悸、血压低、四肢发凉等。张力性气胸时,患侧肺被极度压迫,同时纵隔亦向健侧移位,病人除了高度呼吸困难外,临床上还会出现发绀、血压下降、甚至窒息、休克。合并皮下气肿时,病人前胸、颜面部肿胀,纵隔移位可造成心脏、大血管移位、大静脉扭曲,影响血液回流,出现体循环淤滞的表现,如静脉怒张等。

  5.常见体征

  (1)胸部体征:患侧胸廓隆起,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,患侧胸部叩诊呈鼓音,听诊患侧呼吸音弱或消失。左侧气胸并纵隔气肿时,在胸骨左缘可闻及与心搏一致的高调粗糙的杂音,称Hamman征(纵隔气肿综合征),可能与心脏搏动时撞击左侧胸膜腔内气体和纵隔内气体有关。张力性气胸合并皮下气肿时,可在前胸壁、头面部触及捻发感。

  (2)气管、心脏向健侧移位,尤其是在张力性气胸时更为明显。

  (3)呼吸频率增快、口唇发绀,多见于张力性气胸。

  根据病史、临床表现结合X线胸片检查较易诊断,也可根据胸腔穿刺见高压气体将针筒芯向外推进一步明确诊断。

检查化验

  1.X线表现 胸片是诊断气胸最可靠的方法,可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸像上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带,其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘。少量气体往往局限于胸腔上部,常被骨骼掩盖,此时嘱病人深呼气,使萎陷的肺更为缩小,密度增高,与外带积气透光区形成更鲜明的对比,从而显示气胸带。大量气胸时,患侧肺被压缩,聚集在肺门区呈球形阴影。有些病人在X线胸片上可以见到肺尖部肺大疱;在血气胸存在时,可见液气平面;当胸内存在粘连带时,萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态,在X线胸像上显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶状;患侧膈肌明显下移,气管、心脏向健侧移位;合并纵隔气肿时,可见纵隔和皮下积气影。

  根据X线胸像,大致可计算气胸后肺脏受压缩的程度,这对临床处理气胸有一定指导意义。Kircher提出简便计算法:

  

 

  根据上述公式可以推算,当积气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时,肺被压缩大约35%;当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/3时,肺被压缩50%;当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/2时,肺被压缩65%。根据气胸量的多少可把气胸分为3类:小量气胸(<20%)、中量气胸(20%~40%)、大量气胸(>40%)。

  在临床上,气胸有时不易识别。例如,急症或外伤病人在仰卧或半卧位时用便携式放射照相机所摄的胸片可能使气胸征象模糊不清,尤其在肺尖或肺野外侧区域积气不会显示出气胸征象;由于胸膜疾病、胸部外伤或既往手术引起的多处胸膜粘连可表现为局限性气胸,容易与肺大疱或大泡性肺气肿相混淆。

  2.胸部CT扫描 能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度,在有些病人可以见到肺尖部肺大疱的存在,同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。尤其是对含极少量气体的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸,在X线胸像上容易漏诊,而CT则无影像重叠的弱点,能明确诊断。

鉴别诊断

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并发症

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预防保健

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  (一)治疗

  张力性气胸是能迅速致死的危重急症,入院前或院内急救需迅速使用粗针紧急处理足立即抽气减压,用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线刺入胸膜腔,即见有高压气向外冲出。并外接单向活瓣装置;紧急情况下可在针柄处外接剪有小口的塑料袋、气球或避孕套等,防止外界空气进入胸腔。进一步处理应置患者于斜坡半坐位安置胸腔闭式引流,并应用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置,以加快气体排出,促进肺膨胀。一般肺部裂口经治疗后多可在1周内闭合。待漏气停止24h后,X线复查证实肺已经膨胀,才能拔管。若胸腔引流管不断有气排出,呼吸困难不见好转,往往提示肺、支气管有较大裂口,不能自行愈合,应及早做开胸探查术,进行手术修补治疗。

  (二)预后

  自发性气胸在首次发作后的复发率为50%。90%的复发见于曾经发病的一侧。在第2次发病后,复发率增高到80%。复发的危险因素为有2次以上的气胸发作史、X线胸像显示巨大囊泡、身高与体重的比值增大。

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