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中毒性休克综合征

别名:
部位:全身
科室:内科,急诊
症状:皮肤落屑并导致表皮剥脱 虚脱 微循环灌注不良 坏死性筋膜炎 口唇和甲床略带青紫 四肢发冷 肺部感染 血管舒张性虚脱 心音微弱 心脏功能突然失代偿
基本概述

  中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS)是一种以发热、皮疹、晕厥、低血压或休克和多系统病变为特征的综合征,多由金黄色葡萄球菌产生的一种或多种毒素引起的。

  (一)发病原因

  中毒性休克综合征的确切原因不明,但几乎所有病例均与嗜菌体1组金黄色葡萄球菌产外毒素菌株相关,这种细菌能产生中毒性休克综合征毒素-1或有关外毒素。已在粘膜(鼻咽部,阴道,气管)或坏死分离部位(积脓,脓肿)以及行经妇女的阴道发现此种细菌。由此推测,在阴道内已存在菌落并使用阴道塞的妇女最有危险获中毒性休克综合征。很可能是与阴道塞有关的机械或化学因素导致细菌外毒素的产生增加,而外毒素可通过破损的粘膜或子宫进入血流。

  致病毒素是金黄色葡萄球菌(噬菌体I群)产生的中毒性休克综合征毒素I (TSST-I),以前被认为是葡萄球菌内毒素F或化脓性外毒素C引起,偶尔A组β-溶血性链球菌也可引起本病。

  (二)发病机制

  几乎所有病例均由金黄色葡萄球菌感染。大多数致病菌可从妇女阴道、宫颈黏膜、经期使用的卫生棉塞或身体其他部位的病灶上分离出。早期患者可有症状性阴道炎。此外,也见于鼻整形后鼻填塞的病人和肾、肺或软组织葡萄球菌感染的病人。

  患者的易感性与缺乏对毒素的保护性抗体有关,细胞因子的激活在发病机制中有一定的作用。

症状体征

  起病突然,伴持续高热(39~40.5℃),头痛,咽喉痛,非化脓性结膜炎,深度嗜睡,间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征,呕吐,大量水泻和弥漫性日晒样红皮病。该综合征可在48小时内进展到直立性低血压,昏厥,休克和死亡。在起病后第3日和第7日之间,可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱,尤见于手掌和足底的皮肤。

  其他器官也常受累,可引起轻度非溶血性贫血,以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多。虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生,但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。在疾病的第1周,化验常可发现肝功能异常(肝炎)和横纹肌溶解。心肺受累也可发生,表现为周围水肿和肺水肿(中央静脉压异常低,提示成人呼吸窘迫综合征),尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足,并且几乎都有肾功能异常,其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多。

  中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征(粘膜皮肤淋巴结综合征---参见第265节中的其他感染),但可根据临床表现予以鉴别。Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童,不引起休克,氮质血症或血小板减少,皮疹为斑丘疹。其他还应考虑鉴别的有猩红热,Reye综合征,葡萄球菌性烫伤皮肤综合征,脑膜炎球菌菌血症,落矶山斑疹热,钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病。这些疾病可根据特异性的临床表现,培养和血清学试验加以排除。

  多见于既往体健、月经第1~6天的青年女性,尤其经期应用卫生棉塞者,但也可发生于绝经期妇女、男性及儿童。少数病人发病前有全身不适、低热、肌痛或呕吐等前驱症状。发病急剧,多有突发性高热,体温可高于38.9℃,常伴有畏寒。低血压常于发热72h内发生,成人收缩压低于90mmHg,有直立性晕厥或休克。

  皮疹可发生于第一天,最常见的表现为广泛的红斑,在3天内消退。也可发生猩红热样皮疹和丘脓疱疹,手足明显肿胀。可有广泛的黏膜红斑、结膜下出血、口腔、食道、阴道和膀胱黏膜溃疡。多伴有瘙痒。有时可发生水疱和大疱、斑丘疹、紫癜。脱屑具有高度特征性,发生于起病后10~21天,可局限于指端或累及整个掌跖皮肤或泛发。可逆性斑状脱发或休止期脱发、甲横嵴和甲部分脱失是晚期非特异性表现。

  多器官系统损害出现较多。胃肠系统损害有呕吐、腹泻;肌肉系统损害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高;肾脏系统损害有肾功能衰竭,尿肌酐升高,血尿素氮升高;肝脏损害有胆红素、ALT、AST升高;血液系统损害有血小板小于10万/mm3;中枢系统损害有定向障碍或意识改变等。

  诊断标准:

  1.突发高热。

  2.皮疹常为弥漫性红色斑疹。

  3.发病后1~2周出现皮肤脱屑。

  4.低血压或直立性晕厥。

  5.全身至少有3个或3个以上器官受损。

  6.血、咽拭子、脑脊液细菌培养阴性,亦可阳性。以上各点均符合,可以确诊。缺某一项则视为可疑病例。

  与成人川崎病、葡萄球菌性猩红热鉴别。应做血、阴道及鼻腔分泌物、尿等培养,以观察有无金黄色葡萄球菌,并排除其他病原菌感染的可能。

检查化验

  病原培养和血清学试验是本病诊断的关键。

  白细胞增多,核相左移,部分患者血小板减少,凝血酶原时间延长。可有肝功能或肾功能异常。血、鼻、咽及阴道分泌物培养可分离到凝固酶阴性的金葡菌(噬菌体Ⅰ群)。

  无特征性组织学表现。真皮可有血管周围单个核细胞浸润和乳头层水肿。在有水疱形成的病例,裂隙发生于表皮下。

鉴别诊断

    中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征,但可根据临床表现予以鉴别。Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童,不引起休克,氮质血症或血小板减少,皮疹为斑丘疹。其他还应考虑鉴别的有猩红热,Reye综合征,葡萄球菌性烫伤皮肤综合征,脑膜炎球菌菌血症,落矶山斑疹热,钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病。这些疾病可根据特异性的临床表现,培养和血清学试验加以排除。

并发症

  该综合征可在48小时内进展到直立性低血压,昏厥,休克和死亡。在起病后第3日和第7日之间,可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱,尤见于手掌和足底的皮肤。其他器官也常受累,可引起轻度非溶血性贫血,以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多。虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生,但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。

预防保健

  除根除金黄色葡萄球菌外,尚无其他确切肯定的预防办法(一级预防或二级预防)。但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞,而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施。

  疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞,隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量,低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内,休克可能很深而顽固,因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养;取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。

  1.在易于发生脓皮病的单位(如某些工厂、农机站、小学校等)中广泛进行有关防治化脓性皮肤病的宣传教育工作,定期进行预防检查,尽可能消灭一切发病因素。

  2.注意皮肤卫生,加强身体锻炼,增进皮肤的抵抗力。

  3.保持皮肤机能的完整性。对于皮肤病,尤其是瘙痒性皮肤病,应及时进行合理治疗。防治皮肤损伤,避免搔抓及皮肤摩擦等刺激。

  4.衣帽、毛巾、面盆等禁止公用,防止接触传染,对患者适当进行隔离。患者所用敷料及接触物要严格消毒或焚毁。在患病期间,除应用药液清洗皮损外,禁止用自来水洗涤患部,以防扩延。

  5.发病时应禁饮酒或食辛辣刺激食物。少食厚味食物。

  (一)治疗

  本病的死亡率为8%~15%,但此数据仅依重症病例为基础而得。抗生素是否能改变本病的急性过程尚不清楚。继续应用阴道塞的妇女,在一次发作后的头4个月期间复发的很常见。在疾病急性期用抗生素治疗可消灭葡萄球菌病灶,防止复发。

  除根除金黄色葡萄球菌外,尚无其他确切肯定的预防办法(一级预防或二级预防)。但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞,而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施。

  疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞,隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量,低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内,休克可能很深而顽固,因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养;取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。

  应给予恰当的系统性抗生素治疗及全身支持疗法。首选耐β-内酰胺酶抗生素,如苯唑西林(苯唑青霉素),6~8g/d ;萘夫西林(乙氧萘青霉素),12~20g/d,分次静滴或肌注。亦可选头孢唑林、头孢菌素、氟喹诺酮类、红霉素、庆大霉素,这些抗生素均有较好的抗菌活性,宜联合用药。

  (二)预后

  多器官系统损害,肾脏系统损害有肾功能衰竭。

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